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1、 直面直面精神卫生法精神卫生法 江苏省精神卫生中心江苏省精神卫生中心江苏省精神卫生中心江苏省精神卫生中心 南南南南 京京京京 脑脑脑脑 科科科科 医医医医 院院院院 刘三源刘三源刘三源刘三源 2013.04 2013.04 2013.04 2013.04 从没有过精神病史的汪某，被当作精神障碍患者从没有过精神病史的汪某，被当作精神障碍患者当街强行扭送精神病医院，而这一切竟是他前妻当街强行扭送精神病医院，而这一切竟是他前妻“精心安排精心安排”的。汪某几经波折得以的。汪某几经波折得以“出院出院”，后将精神病医院告上法庭。不久前，郑州某法院后将精神病医院告上法庭。不久前，郑州某法院对此案作出判决，涉
2、事医院向汪某赔礼道歉，并对此案作出判决，涉事医院向汪某赔礼道歉，并赔偿其精神抚慰金赔偿其精神抚慰金3 3万元。万元。医院是在履行职责还是涉嫌侵权医院是在履行职责还是涉嫌侵权医院是在履行职责还是涉嫌侵权医院是在履行职责还是涉嫌侵权? ? ? ?医院对精神障碍医院对精神障碍医院对精神障碍医院对精神障碍患者进行诊治需要经过哪些程序才算合法患者进行诊治需要经过哪些程序才算合法患者进行诊治需要经过哪些程序才算合法患者进行诊治需要经过哪些程序才算合法? ? ? ?即将于即将于即将于即将于5 5 5 5月份在全国范围实施的月份在全国范围实施的月份在全国范围实施的月份在全国范围实施的中华人民共和国精神卫中华人
3、民共和国精神卫中华人民共和国精神卫中华人民共和国精神卫生法生法生法生法中中中中，“非自愿住院非自愿住院非自愿住院非自愿住院”的提法已被删除的提法已被删除的提法已被删除的提法已被删除，有，有，有，有人说这只是给人说这只是给人说这只是给人说这只是给“非自愿住院非自愿住院非自愿住院非自愿住院”提供可探讨的余地提供可探讨的余地提供可探讨的余地提供可探讨的余地而已。而已。而已。而已。但有关但有关但有关但有关“非自愿住院非自愿住院非自愿住院非自愿住院”的条件、程序和救的条件、程序和救的条件、程序和救的条件、程序和救济问题却引起广泛的关注，能否平衡好个中利益济问题却引起广泛的关注，能否平衡好个中利益济问题却
4、引起广泛的关注，能否平衡好个中利益济问题却引起广泛的关注，能否平衡好个中利益点对于精神科医师的执业可能产生巨大影响。点对于精神科医师的执业可能产生巨大影响。点对于精神科医师的执业可能产生巨大影响。点对于精神科医师的执业可能产生巨大影响。保障精神障碍患者的权利保障精神障碍患者的权利一是保障患者获得救治、康复的权利。一是保障患者获得救治、康复的权利。 二是保障患者接受教育和就业的权利。二是保障患者接受教育和就业的权利。 三是保障患者知情同意等权利。三是保障患者知情同意等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外,不得限制患者的通讯和会见探访者等权利；自愿住院治疗的患者可以随时要求出院
5、,医疗机构应当同意。四是保障患者申请救济的权利。四是保障患者申请救济的权利。 缺陷和？缺陷和？“法律所确立的各项原则，如能认真执行，法律所确立的各项原则，如能认真执行，法律所确立的各项原则，如能认真执行，法律所确立的各项原则，如能认真执行，对中国对中国对中国对中国精神科医疗界来说，已经是一个有难度的转型要求。精神科医疗界来说，已经是一个有难度的转型要求。精神科医疗界来说，已经是一个有难度的转型要求。精神科医疗界来说，已经是一个有难度的转型要求。法律虽然有这样那样的不足，但是有这个法律，替法律虽然有这样那样的不足，但是有这个法律，替法律虽然有这样那样的不足，但是有这个法律，替法律虽然有这样那样的
6、不足，但是有这个法律，替代现存更落后的零散规则，总是一个进步。代现存更落后的零散规则，总是一个进步。代现存更落后的零散规则，总是一个进步。代现存更落后的零散规则，总是一个进步。” 目前这部法律仍存在的目前这部法律仍存在的目前这部法律仍存在的目前这部法律仍存在的制度性缺陷在于，无法防止制度性缺陷在于，无法防止制度性缺陷在于，无法防止制度性缺陷在于，无法防止近亲属滥用监护权。近亲属滥用监护权。近亲属滥用监护权。近亲属滥用监护权。不少中国精神科的医生，受一不少中国精神科的医生，受一不少中国精神科的医生，受一不少中国精神科的医生，受一些错误法律观点的影响，误以为疑似精神病人都没些错误法律观点的影响，误
7、以为疑似精神病人都没些错误法律观点的影响，误以为疑似精神病人都没些错误法律观点的影响，误以为疑似精神病人都没有自主权，甚至形成了一些不当的潜规则。而已面有自主权，甚至形成了一些不当的潜规则。而已面有自主权，甚至形成了一些不当的潜规则。而已面有自主权，甚至形成了一些不当的潜规则。而已面世的世的世的世的精神卫生法精神卫生法精神卫生法精神卫生法带给社会最大的进步，是明确带给社会最大的进步，是明确带给社会最大的进步，是明确带给社会最大的进步，是明确了了了了“自愿住院原则自愿住院原则自愿住院原则自愿住院原则”。这个立法原则，会替换当前。这个立法原则，会替换当前。这个立法原则，会替换当前。这个立法原则，会
8、替换当前散乱的地方性及部门性的医疗规范，以及一些上不散乱的地方性及部门性的医疗规范，以及一些上不散乱的地方性及部门性的医疗规范，以及一些上不散乱的地方性及部门性的医疗规范，以及一些上不了台面的潜规则，有利于推进医疗界的观念更新。了台面的潜规则，有利于推进医疗界的观念更新。了台面的潜规则，有利于推进医疗界的观念更新。了台面的潜规则，有利于推进医疗界的观念更新。据此原则，除非达到据此原则，除非达到据此原则，除非达到据此原则，除非达到“危险性危险性危险性危险性”程度，精神障碍患程度，精神障碍患程度，精神障碍患程度，精神障碍患者有权拒绝住院。也就是说，者有权拒绝住院。也就是说，者有权拒绝住院。也就是说
9、，者有权拒绝住院。也就是说，精神病人权利限制的精神病人权利限制的精神病人权利限制的精神病人权利限制的标准，已经从医学标准进步为法律标准。标准，已经从医学标准进步为法律标准。标准，已经从医学标准进步为法律标准。标准，已经从医学标准进步为法律标准。 “危险性危险性危险性危险性很难界定很难界定很难界定很难界定”。这一决定权交由医学人士的手。这一决定权交由医学人士的手。这一决定权交由医学人士的手。这一决定权交由医学人士的手中并不合适，中并不合适，中并不合适，中并不合适，“再次诊断时间是多久？一两年吗？这个过再次诊断时间是多久？一两年吗？这个过再次诊断时间是多久？一两年吗？这个过再次诊断时间是多久？一两
10、年吗？这个过程要是把正常人治傻了呢？程要是把正常人治傻了呢？程要是把正常人治傻了呢？程要是把正常人治傻了呢？” 。精神卫生法精神卫生法精神卫生法精神卫生法目前存在目前存在目前存在目前存在的缺陷，主要是法律标准的判断和权利限制的决定权，依的缺陷，主要是法律标准的判断和权利限制的决定权，依的缺陷，主要是法律标准的判断和权利限制的决定权，依的缺陷，主要是法律标准的判断和权利限制的决定权，依然由医学人士掌握，这显然是职能配置上的错误。虽然权然由医学人士掌握，这显然是职能配置上的错误。虽然权然由医学人士掌握，这显然是职能配置上的错误。虽然权然由医学人士掌握，这显然是职能配置上的错误。虽然权利限制已由原来
11、的医学标准进步为法律标准，但法律标准利限制已由原来的医学标准进步为法律标准，但法律标准利限制已由原来的医学标准进步为法律标准，但法律标准利限制已由原来的医学标准进步为法律标准，但法律标准却由医学界去解释和把握。立法进步了半步，却谈不上完却由医学界去解释和把握。立法进步了半步，却谈不上完却由医学界去解释和把握。立法进步了半步，却谈不上完却由医学界去解释和把握。立法进步了半步，却谈不上完整的一步。整的一步。整的一步。整的一步。 其次，作为设计公民人身自由限制的法律，其次，作为设计公民人身自由限制的法律，其次，作为设计公民人身自由限制的法律，其次，作为设计公民人身自由限制的法律，没有使用期限没有使用
12、期限没有使用期限没有使用期限的限制，也没有为权利限制提供必要的司法便利，这两大的限制，也没有为权利限制提供必要的司法便利，这两大的限制，也没有为权利限制提供必要的司法便利，这两大的限制，也没有为权利限制提供必要的司法便利，这两大制度缺陷制度缺陷制度缺陷制度缺陷，仍然是个迫切要解决的问题。，仍然是个迫切要解决的问题。，仍然是个迫切要解决的问题。，仍然是个迫切要解决的问题。 虽然在防止公权力滥用收治机制方面，患方有权申请再诊，虽然在防止公权力滥用收治机制方面，患方有权申请再诊，虽然在防止公权力滥用收治机制方面，患方有权申请再诊，虽然在防止公权力滥用收治机制方面，患方有权申请再诊，有权申请医学鉴定，
13、作为异议机制，比以前的做法有所进有权申请医学鉴定，作为异议机制，比以前的做法有所进有权申请医学鉴定，作为异议机制，比以前的做法有所进有权申请医学鉴定，作为异议机制，比以前的做法有所进步。但亲属认为步。但亲属认为步。但亲属认为步。但亲属认为患者有伤害自己危险的个案，却没有这种患者有伤害自己危险的个案，却没有这种患者有伤害自己危险的个案，却没有这种患者有伤害自己危险的个案，却没有这种制度安排。制度安排。制度安排。制度安排。“ 这样的制度错位，显然暗藏着巨大的风险，不仅普通公民这样的制度错位，显然暗藏着巨大的风险，不仅普通公民这样的制度错位，显然暗藏着巨大的风险，不仅普通公民这样的制度错位，显然暗藏
14、着巨大的风险，不仅普通公民有风险，患方与医生，都面临很大的法律风险。有风险，患方与医生，都面临很大的法律风险。有风险，患方与医生，都面临很大的法律风险。有风险，患方与医生，都面临很大的法律风险。”刑事诉刑事诉刑事诉刑事诉讼法中的强制收治问题已经基本解决，但精神卫生法规定讼法中的强制收治问题已经基本解决，但精神卫生法规定讼法中的强制收治问题已经基本解决，但精神卫生法规定讼法中的强制收治问题已经基本解决，但精神卫生法规定的民事收治，依然无法可依，精神病人的监护权依然存在的民事收治，依然无法可依，精神病人的监护权依然存在的民事收治，依然无法可依，精神病人的监护权依然存在的民事收治，依然无法可依，精神
15、病人的监护权依然存在随意设置的情况。随意设置的情况。随意设置的情况。随意设置的情况。学习学习 转型转型 禁止性规定禁止性规定 3 3个禁止个禁止强制性规定强制性规定 11 11个不得个不得 5050个应当个应当领悟法律精神恪守法律条款服务理念转型修订相关制度精神卫生法精神卫生法培训宗旨培训宗旨更新观念、更新观念、主动适应、主动适应、深入理解、深入理解、积极执行积极执行“照猫画虎照猫画虎”建立一个制度相对容易，如何贯彻落建立一个制度相对容易，如何贯彻落实才是关键。实才是关键。 精神卫生法精神卫生法第三章第三章 精神障碍的诊断与治疗精神障碍的诊断与治疗 医务人员培训卫生部疾病预防控制局目目目目 录
16、录录录第一章 总则第二章心理健康促进和精神障碍预防 第三章精神障碍的诊断和治疗第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复 第五章保障措施 第六章法律责任第七章附则 中华人民共和国中华人民共和国精神卫生法精神卫生法中中国国法法制制出出版版社社内容提纲内容提纲第一节第一节 概述、重要概念与定义概述、重要概念与定义第二节第二节 自愿医疗自愿医疗第三节第三节 非自愿医疗非自愿医疗第四节第四节 非自愿住院治疗中的权益保障非自愿住院治疗中的权益保障第五节第五节 其他相关问题其他相关问题第一节 概述/重要概念与定义立法背景立法背景全章结构全章结构焦点问题焦点问题概述的主要内容概述的主要内容一、立法背景一
17、、立法背景国际早期的国际早期的相关相关立法立法重点是重点是管理与监护管理与监护18001800年在英国诞生的精神错乱者条例主要规定对精神年在英国诞生的精神错乱者条例主要规定对精神病患者的收容和监护措施病患者的收容和监护措施19001900年日本的精神病人监护法和年日本的精神病人监护法和19191919年的精神病院年的精神病院法，也主要法，也主要是是关于患者的监护与管理关于患者的监护与管理精神卫生立法的内容逐渐扩展与完善体现社会进步精神卫生立法的内容逐渐扩展与完善体现社会进步英国法律英国法律18901890年修订时增加治疗和保护患者权益的内容年修订时增加治疗和保护患者权益的内容19381938年
18、法国颁布世界上首次命名为精神卫生法的法律年法国颁布世界上首次命名为精神卫生法的法律以来，精神卫生立法逐渐增加患者权益保障、治疗和康复、以来，精神卫生立法逐渐增加患者权益保障、治疗和康复、公民精神健康等方面内容公民精神健康等方面内容精神障碍的精神障碍的诊断诊断、治疗治疗，始终是始终是立法的立法的重重点点和核心内容和核心内容我国我国精神卫生法第三章的内容精神卫生法第三章的内容，体现了国际体现了国际精神卫生立法的基本原则精神卫生立法的基本原则和发展水平和发展水平，也，也是是国内国内精神卫生立法精神卫生立法相关问题的阶段性结论相关问题的阶段性结论立法背景（续）立法背景（续）二、全章概览二、全章概览立法
19、宗旨立法宗旨“规范精神卫生服务规范精神卫生服务”和和 “维护精维护精神障碍患者合法权益神障碍患者合法权益”的集中的集中、实际、实际落脚点落脚点条款最多的一章（共二十九条）条款最多的一章（共二十九条）立法焦点问题最立法焦点问题最突出突出（如非自愿住院（如非自愿住院治疗治疗）充分体现充分体现国际精神卫生立法的基本原则（如国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则）自愿住院原则）与精神卫生机构的日常工作直接相关与精神卫生机构的日常工作直接相关总体框架总体框架三大部分三大部分原则、程序与标准、权益保障与救济原则、程序与标准、权益保障与救济第一部分第一部分第二十五条至二十七条第二十五条至二十七条规定了开
20、展精神障碍诊疗活动的基本条件规定了开展精神障碍诊疗活动的基本条件和应当遵循的基本准则和应当遵循的基本准则这些准则与国际原则完全一致这些准则与国际原则完全一致第二部分第二部分程序与标准程序与标准第二十八条至第四十五条第二十八条至第四十五条是整部法律是整部法律的的最重要最重要部分部分对精神障碍者就诊过程中的对精神障碍者就诊过程中的四个四个关键步骤关键步骤“送送”、“诊诊”、“治治”、“出出”的标准（条件）和程的标准（条件）和程序进行了明确规定序进行了明确规定使我国精神卫生机构的日常工作第一次使我国精神卫生机构的日常工作第一次“有法可有法可依依”规范工作、约束行为、法律保障规范工作、约束行为、法律保
21、障总体框架（续）总体框架（续）第三部分第三部分权益保障与救济权益保障与救济第四十六条至五十三条第四十六条至五十三条主要是患者权益保护和法律救济的有关规定主要是患者权益保护和法律救济的有关规定也有也有监护人、医疗机构、政府职责的规定监护人、医疗机构、政府职责的规定对开展心理治疗的地点和人员资质进行了原对开展心理治疗的地点和人员资质进行了原则性的规定则性的规定总体框架（续）总体框架（续）三、诊治中的焦点问题三、诊治中的焦点问题1.1.精神障碍诊断的依据精神障碍诊断的依据 2.2.由谁做诊断由谁做诊断 3.3.自愿原则自愿原则4.4.非自愿住院非自愿住院治疗治疗的标准的标准5.5.非自愿住院治疗的非
22、自愿住院治疗的程序程序要素要素6.6.权益保障与救济权益保障与救济1.1.精神障碍诊断的依据精神障碍诊断的依据 联合国大会决议联合国大会决议46/11946/119保护精神病患者权益和改善精神保健的原则的保护精神病患者权益和改善精神保健的原则的第四条原则关于第四条原则关于“精神病的确定精神病的确定”的原则如下：的原则如下：(1)(1)确定一人是否患有精神病，应以确定一人是否患有精神病，应以国际接受的医疗标准国际接受的医疗标准为依据为依据(2)(2)确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与
23、精神健康状况无直接关系的其他任何理由个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据为依据(3)(3)家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素(4)(4)过去作为患者的治疗或住院背景本身不得作为目前或今后对精神病的过去作为患者的治疗或住院背景本身不得作为目前或今后对精神病的任何确定的理由任何确定的理由(5)(5)除与精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不除与
24、精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者对国际原则的理解对国际原则的理解“国际接受的医疗标准国际接受的医疗标准”ICDICD分类与诊断要点分类与诊断要点政治、文化、种族政治、文化、种族、宗教宗教的的“差异差异”，家庭矛盾导，家庭矛盾导致的致的“异常行为异常行为”，以及，以及“扰乱治安扰乱治安”等，本身不等，本身不应作为诊断理由应作为诊断理由国内外均有深刻教训国内外均有深刻教训精神症状的精神症状的“文化塑型文化塑型”要与文化差异本身鉴别要与文化差异本身鉴
25、别要明确：要明确：“异常行为异常行为”是否确证为某个精神症状？是否确证为某个精神症状？既往既往治疗或住院治疗或住院经历经历本身不得作为目前本身不得作为目前诊断依据诊断依据固有观念和做法应予以纠正固有观念和做法应予以纠正精神卫生精神卫生法法的规定的规定第二十六条精神障碍的诊断、治疗，应当第二十六条精神障碍的诊断、治疗，应当遵循遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务精神卫生服务精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定国务
26、院卫生行政部门组织制定第二十七条精神障碍的诊断应当以第二十七条精神障碍的诊断应当以精神健精神健康状况康状况为依据为依据精神健康状况精神健康状况难以定量但可以定性的状态难以定量但可以定性的状态“精神症状精神症状”的性质和病程，是基本标准的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指导严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指导处理措施的依据处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果确定精神状况
27、，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助做为首要依据，以其他来源信息作为辅助“精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范”第二条第二条 精神障碍的诊断、再次诊断和医学精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码类与代码(GB/T14396-2001)(GB/T14396-2001)中中F01-F99F01-F99分类分类（及代码），以及现行国际疾病分类（及代码），以及现行国际疾病分类（ICDICD）中）中“精神与行为障碍精神与行为障碍”的临床描述的临床描述与诊断要点作出与诊断要点作出第三条第三条
28、医师做出精神障碍的诊断前，应当医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。解病史。对患者本人的各种检查结果应当对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据息，但不应当做为当前诊断的唯一证据“工作规范工作规范”(续)2.2.由谁做诊断由谁做诊断 国内外一直存在一些非主流观点国内外一直存在一些非主流观点精神卫生法精神卫生法第二十九条：第二十九条：“精神障碍的精神障碍的诊断应
29、当由精神科执业医师作出诊断应当由精神科执业医师作出”精神卫生法精神卫生法第六十五条：第六十五条：“综合性医疗综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力障碍预防、诊断、治疗能力”解决实际问题的建议解决实际问题的建议正视现实：精神卫生服务的巨大需求、精神卫生资正视现实：精神卫生服务的巨大需求、精神卫生资源的严重不足、综合医院和社区开展精神卫生服务源的严重不足、综合医院和社区开展精神卫生服务的现实与发展趋势的现实与发展趋势长远之计：执行法律规定，在综合医院建
30、立精神科长远之计：执行法律规定，在综合医院建立精神科当前缓冲：当前缓冲：相关相关科室的医师科室的医师取得对综取得对综合医院最常见的几种精神障碍合医院最常见的几种精神障碍的的诊治诊治资格资格允许允许综合医院治疗经精神科诊断的综合医院治疗经精神科诊断的几种几种精神障碍精神障碍全科医生全科医生初步处理规范化初步处理规范化培训内容培训内容中的精神障碍中的精神障碍坚守底线：非精神科医生不出具精神障碍的医学诊坚守底线：非精神科医生不出具精神障碍的医学诊断证明，不治疗严重精神障碍断证明，不治疗严重精神障碍3.3.自愿原则自愿原则 尊重患者的自我决定是尊重患者的自我决定是基本的基本的医学伦理准则医学伦理准则我
31、国精神医学界对此尤其需要更新观念我国精神医学界对此尤其需要更新观念联合国大会决议联合国大会决议46/11946/119的的原则原则1515：“如患者如患者需要在精神病院接受治疗需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避应尽一切努力避免非自愿住院免非自愿住院”旨在通过尽量自愿住院，减少非自愿住院，旨在通过尽量自愿住院，减少非自愿住院，体现体现尊重人权、保护患者权利尊重人权、保护患者权利WHOWHO的的十项基本原则十项基本原则-5-5（1 1）推定患者能推定患者能自己作出决定，除非其他情自己作出决定，除非其他情况证实他不能况证实他不能（2 2）确信确信精神卫生保健精神卫生保健工作者不是常规认为工作者不
32、是常规认为精神障碍患者不能自己作决定精神障碍患者不能自己作决定（3 3）不因不因发现患者对某一方面不能作出自我发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）疗的许可）（4 4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释（5 5）在采取影响患者完整性或自由的举
33、措之前，）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑不要考虑其同意的能力；其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定的合法关注，而且这可促进其作出自我决定（6 6）尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿WHOWHO的的十项基本原则十项基本原则-5-5（续）对国际原则的理解对国际原则的理解自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性自
34、愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提前提首先推定患者能够自己做决定，并确信医生首先推定患者能够自己做决定，并确信医生不是常规地认为患者不能自我决定不是常规地认为患者不能自我决定患者有无行为能力，不是医生的决定范畴患者有无行为能力，不是医生的决定范畴自知力和决定能力的关系在确认前，不应自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然自然地地”联系在一起联系在一起“不能同意不能同意”的患者的意见，也要受到尊重的患者的意见，也要受到尊重 精神卫生法精神卫生法的自愿原则条款的自愿原则条款第二十七条：第二十七条：“除法律另有规定外
35、除法律另有规定外，不得违背本人，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”第二十八条：第二十八条：“除个人自行除个人自行到医疗机构到医疗机构”第三十条：第三十条：“精神障碍的住院治疗实行精神障碍的住院治疗实行自愿原则自愿原则”第四十四条：第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从以上规定从 “送送”、“诊诊”、治、治”、“出出”四个四个关键环节全面体现了自愿原则关键环节全面体现了自愿原则实践中应注意的事项实践中应注意的事项除非法律另有规定的
36、情形，除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病看病”依依“重性精神病管理治疗工作规范重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定相关法律规定以亲友、朋友身份给人以亲友、朋友身份给人“咨询咨询”的任何行为和意的任何行为和意见，都必须和见，都必须和“医疗医疗”和和“医生医生”脱离关系脱离关系4.4.非自愿住院的标准非自愿住院的标准联
37、合国大会决议联合国大会决议46/11946/119的原则的原则1616：“根据原则四确定该人患有精神病，并认为根据原则四确定该人患有精神病，并认为：因患有精神病，很可能即是或即将对他本人或因患有精神病，很可能即是或即将对他本人或他人造成伤害；或他人造成伤害；或一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。精神病院才可给予的治疗。”“伤害伤害”和和“疾病严重疾病严重”二者或
38、一的标准二者或一的标准非自愿住院的标准非自愿住院的标准（续）“伤害标准伤害标准”一般有两种情况一般有两种情况实际的伤害行为实际的伤害行为迫在眉睫或极有可能发生的伤害迫在眉睫或极有可能发生的伤害“疾病严重性标准疾病严重性标准”的的几种表述几种表述疾病严重需要被扣留进行治疗（英）疾病严重需要被扣留进行治疗（英）；或基于或基于精神病院治疗的需要（法）；精神病院治疗的需要（法）；疾病造成残疾或无能力照顾自己的（美国印第疾病造成残疾或无能力照顾自己的（美国印第安纳州、印度等）安纳州、印度等）被忽视、或被残酷对待（澳、印、巴基斯坦）被忽视、或被残酷对待（澳、印、巴基斯坦）精神卫生法精神卫生法采用的标准采用
39、的标准精神卫生法精神卫生法第三十条规定须同时满足两条标准第三十条规定须同时满足两条标准1 1、确诊严重精神障碍、确诊严重精神障碍2 2、伤害自身、伤害自身/ /危害他人的行为或危险危害他人的行为或危险从表述上看属于比较严格的从表述上看属于比较严格的“伤害标准伤害标准”即即“无伤害无伤害/ /危害，无非自愿危害，无非自愿”原则原则应深入应深入理解理解，掌握原则，具体问题具体操作，掌握原则，具体问题具体操作深入理解深入理解“伤害标准伤害标准”的双刃剑作用的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的对伤害自身和危害他人安全的“危险性危险性”，应应从专业上从专业上予以科学、谨慎地界定予以科学、谨慎地界定（见
40、后（见后“危险性危险性”的讨论）的讨论）5.5.非自愿住院治疗的程序要素非自愿住院治疗的程序要素背景条件（标准）背景条件（标准）申请人申请人决定人决定人住院时间的规定住院时间的规定异议处理程序异议处理程序监督机制监督机制解除标准和程序解除标准和程序申请人申请人国际上对于申请人的规定相对广泛国际上对于申请人的规定相对广泛日本日本：任何人任何人印度：印度：配偶配偶,亲戚或亲戚或其其他人他人/警察警察/律师律师英国：英国：最亲近的亲属最亲近的亲属/精神卫生精神卫生工作者工作者/社社工工美国：美国：卫生工作者，警务人员，朋友，亲属，配卫生工作者，警务人员，朋友，亲属，配偶，或医院负责人偶，或医院负责人
41、澳大利亚：澳大利亚：警务人员警务人员/法官法官/某些人某些人中国：没有申请者的表述，而有中国：没有申请者的表述，而有“送诊者送诊者”近亲属近亲属/单位单位/警察警察决定人决定人申请人申请人决定人决定人国际法律的国际法律的决定人决定人中，均没有监护人中，均没有监护人美国美国、澳大利亚：法院、澳大利亚：法院日本日本：地方：地方行政官员行政官员印度：地方官员印度：地方官员/ /法庭法庭英国英国：医院管理者医院管理者中国非自愿住院治疗的决定人中国非自愿住院治疗的决定人监护人监护人/ /医院医院（后面详细讨论）（后面详细讨论）我国的我国的“决定人决定人”符合国情符合国情家庭在精神障碍治疗过程中的传统作用
42、家庭在精神障碍治疗过程中的传统作用监护人责任和权利要有恰当的平衡监护人责任和权利要有恰当的平衡法律赋予监护人较大、较多责任法律赋予监护人较大、较多责任由医院决定非自愿住院治疗，有国际先例由医院决定非自愿住院治疗，有国际先例由法院决定非自愿住院治疗，困难很大由法院决定非自愿住院治疗，困难很大缺乏可操作性缺乏可操作性可能出现更大的新问题（有国际经验和教训）可能出现更大的新问题（有国际经验和教训）精神卫生法有救济措施以防范可能的问题精神卫生法有救济措施以防范可能的问题其他要素（续）其他要素（续）住院时间的规定、异议处理程序、监住院时间的规定、异议处理程序、监督机制、解除标准和程序等，详见本督机制、解
43、除标准和程序等，详见本章第三、四节的内容章第三、四节的内容诊治的总原则诊治的总原则坚持坚持自愿自愿原则原则尽量减少非自愿尽量减少非自愿“无伤害无伤害/危害，无非自愿危害，无非自愿”6.6.权益保障与救济权益保障与救济知情同意、免受伤害、享受现有条件下的最知情同意、免受伤害、享受现有条件下的最佳服务、通讯与会见、查阅与复制病历佳服务、通讯与会见、查阅与复制病历对非自愿住院治疗的异议的处理对非自愿住院治疗的异议的处理再次诊断、医学鉴定、法律诉讼再次诊断、医学鉴定、法律诉讼监护人、医院、政府的责任监护人、医院、政府的责任特殊问题的处理特殊问题的处理以上均在第四、五节讨论以上均在第四、五节讨论重要概念
44、与定义重要概念与定义严重精神障碍严重精神障碍伤害伤害/ /危害的危险危害的危险监护人监护人1 1、严重精神障碍的定义、严重精神障碍的定义第八十三条：第八十三条：“本本法所称严重精神障碍，是指疾病法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍能处理自身事务的精神障碍”“严重精神障碍严重精神障碍”不是不是一个一个医学诊断医学诊断名词名词，也不等也不等同于专业上的同于专业上的“重性精神病重性精神病”要以要以疾病症状严重程
45、度为基础，结合社会功能损害疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自程度、自知力、知力、处理自身事务的能力进行综合评估处理自身事务的能力进行综合评估操作范畴操作范畴第一类：意味着要按照第一类：意味着要按照精神卫生精神卫生法第法第2424条（发病报条（发病报告制度）、第告制度）、第5555条（基本药物维持治疗）、第条（基本药物维持治疗）、第6868条条（免费提供基本公共卫生服务）、第（免费提供基本公共卫生服务）、第6969条（纳入最条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可低生活保障）的规定执行，并可以按照以按照第第3030条第二条第二款第二种情况款第二种情况实施实施“非自愿住院非自愿住院”的
46、的，包含以下六，包含以下六种精神障碍：种精神障碍：精神精神分裂症，妄想性障碍（分裂症，妄想性障碍（ 偏执性精神病偏执性精神病）、癫痫所致的精神病、分裂情感癫痫所致的精神病、分裂情感性性障碍、双相障碍、双相精神精神障碍、精神发育迟滞障碍、精神发育迟滞操作范畴（续）操作范畴（续）第二类：符合第二类：符合精神卫生法精神卫生法第第八十三八十三条条“严重精神障严重精神障碍碍”的定义，的定义，并并可以按照第三十条第二款进行非自可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的愿住院治疗的，标准是，标准是同时符合下列两种情况同时符合下列两种情况：具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的具有明确的精神病性症状（幻觉
47、、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍行为障碍因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗绝治疗2 2、危险性、危险性“危险性危险性”评估是评估是学术热点和难题学术热点和难题1 1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险自杀、自
48、伤、伤人、毁物的危险2 2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、 生活生活无法自理等无法自理等国际上有国际上有“危险性的危险危险性的危险”之争论之争论 应应避免避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理过严和过宽，根据具体情况妥善处理科学评估，设定限制条件科学评估，设定限制条件2.1 2.1 暴力风险暴力风险根据病史及目前状况，评估冲动和暴力行根据病史及目前状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估评估临床评估要考虑的因素临床评估要考虑的因素临床因素临床因素环境因素环境因素人口学因素人口学因素2.1.1 2.1.
49、1 临床因素临床因素疾病和症状疾病和症状器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）、低智商人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）、低智商以前有暴力行为以前有暴力行为最好的预测指标之一最好的预测指标之一1 1个月内曾有的，危险性高；个月内曾有的，危险性高；既往有非自愿住院，出院内既往有非自愿住院，出院内1 1年的风险高年的风险高治疗依从性差的，危险高治疗依从性差的，危险高合并酒精和药物滥用合
50、并酒精和药物滥用+ +人格障碍者，风险尤其高人格障碍者，风险尤其高502.1.2 2.1.2 环境因素环境因素不稳定的家庭不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力伙伴群体偏好暴力有能够接触到的武器有能够接触到的武器有明确的受害者有明确的受害者512.1.3 2.1.3 人口学因素人口学因素性别（如在美国，男、女性之比为性别（如在美国，男、女性之比为1010：1 1）年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性）年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）工作和居住不稳定工作和居住不稳定有儿童期
51、被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史522.1.4 2.1.4 危险性评估常用工具危险性评估常用工具 行为状态目录行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) BrosetBroset暴力清单暴力清单，Broset Violence Checklist 敌敌意意临临床床风风险险2020（第第二二版版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) 外显攻击量表外显攻击量表，Overt Aggression Scale（OAS，MOAS） 精神病态清单精神病态清单，Psychopathy Checkl
52、ist (PCL)风风险险评评估估管管理理和和审审查查系系统统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS)暴暴力力风风险险评评估估指指南南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS) 532.1.5 2.1.5 管理规范中的危险性评估管理规范中的危险性评估0级：无符合以下级：无符合以下1-5级中的任何行为。级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财
53、物。能被劝说级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。等行为。无论在家里还是公共场合。542.2 2.2 自杀风险自杀风险临床因素临床因素疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、疾
54、病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）人格障碍边缘型（冲动型）人格障碍自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素合并严重或慢性躯体疾病合并严重或慢性躯体疾病环境因素环境因素最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素人口学因素人口学因素56关于应用关于应用“危险性危险性”的建议的建议设定设定“即将发生即将发生”和和“后果严重后果严重”的前提的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合在医生自我保
55、护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、法律的平衡点职业道德、伦理、法律的平衡点3 3、监护人、监护人一个法律概念，也是一个操作上的难题一个法律概念，也是一个操作上的难题民法通则民法通则第十九条第十九条的规定：的规定：“精神病人的利精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人无民事行为能力人或者限制民事行为能力人”即，只有人民法院才能决定谁是监护人即，只有人民法院才能决定谁是监护人民法通则民法通则第十七条第十七条的规定：的规定：“无民事行为能无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人力或
56、者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶员担任监护人：配偶、父母父母、成年子女成年子女、其他近其他近亲属亲属、关系密切的其他亲属、朋友关系密切的其他亲属、朋友”即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人属于无行为能力或限制行为能力的人3.1 3.1 我国精神病人监护人的现实情况我国精神病人监护人的现实情况某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，只有在
57、该患者进行了民事者限制民事行为能力人，只有在该患者进行了民事法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人力或者限制民事行为能力人我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是这么做的。这么做的。现实情况（续）现实情况（续）民法
58、通则民法通则第十七条虽然规定了监护人的范围和第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人最高人民法院最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行年发布的关于贯彻执行民法通则民法通则若干问题的意见（修改稿）第若干问题的意见（修改稿）第15条规定，条规定，允许有监护资允许有监护资格的人之间协议确定监护人，格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任护人承担监护责任以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的
59、诊断结论推定为无民事行为能力或者限而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民商确定的，由患者所在单位或居民/村民委员会在近亲属村民委员会在近亲属中指定。对指定不服的，才由人民法院指定中指定。对指定不服的，才由人民法院指定3.2 3.2 与其他国家和地区的比较与其他国家和地区的比较我国对成年精神病人的监护制度与大陆法系国家或我国对成年精神病人的监护制度与大陆法系国家或地区的通行做法有三点较大区别地区的通行做法有三点较大区别1、我国对成年精神病人的行为能力采用推
60、定制度，而、我国对成年精神病人的行为能力采用推定制度，而大陆法系国家或地区的通行做法是法院认定大陆法系国家或地区的通行做法是法院认定2、我国成年精神病人的监护人是近亲属协商产生，而、我国成年精神病人的监护人是近亲属协商产生，而大陆法系国家或地区的通行做法是法院指定大陆法系国家或地区的通行做法是法院指定3、我国对限制行为能力的成年精神病人也设定监护人，、我国对限制行为能力的成年精神病人也设定监护人，而大陆法系国家或地区的通行做法是对限制行为能力的成而大陆法系国家或地区的通行做法是对限制行为能力的成年精神病人不适用监护制度，而是适用保佐制度，即给限年精神病人不适用监护制度，而是适用保佐制度，即给限
61、制行为能力的成年精神病人指定保佐人制行为能力的成年精神病人指定保佐人3.2.1 3.2.1 德国的德国的“照管人照管人”制度制度1990年通过、年通过、1992年施行、年施行、1998修改修改照管照管法法照管法照管法废除了对成年人的监护制度并代之以废除了对成年人的监护制度并代之以照管制度，并将其与未成年人的监护制度并列照管制度，并将其与未成年人的监护制度并列照管制度的核心是废除对成年精神病人的禁治产照管制度的核心是废除对成年精神病人的禁治产制度，被照管者的行为能力不因法律上的照管而制度，被照管者的行为能力不因法律上的照管而当然丧失或受到限制当然丧失或受到限制照管人只是被照管人的生活辅助人，即负
62、责处理照管人只是被照管人的生活辅助人，即负责处理被照管人法律方面的事务，法院不授予其干预被被照管人法律方面的事务，法院不授予其干预被监管人的婚姻，性伴侣、遗嘱、赠予等的权利监管人的婚姻，性伴侣、遗嘱、赠予等的权利3.2.2 3.2.2 我国台湾的保护人制度我国台湾的保护人制度我国台湾地区民法典为无民事行为能力的成我国台湾地区民法典为无民事行为能力的成年精神病人设计了监护宣告制度。但由于法年精神病人设计了监护宣告制度。但由于法院对无民事行为能力的认定以及对监护人的院对无民事行为能力的认定以及对监护人的指定需要一个过程，而为了让严重精神病人指定需要一个过程，而为了让严重精神病人及时获得有效治疗和康
63、复，所以我国台湾地及时获得有效治疗和康复，所以我国台湾地区为严重精神病人设计了保护人制度区为严重精神病人设计了保护人制度保护人的职责是协助严重病人就医和治疗保护人的职责是协助严重病人就医和治疗台湾精神卫生法第十九条规定台湾精神卫生法第十九条规定“经专科医师诊断或鉴定属严重病人者，应置经专科医师诊断或鉴定属严重病人者，应置保护保护人人一人，专科医师并应开具诊断证明书交付保护人。一人，专科医师并应开具诊断证明书交付保护人。前项保护人，应考量严重病人利益由监护人、法定前项保护人，应考量严重病人利益由监护人、法定代理人、配偶、父母、家属等互推一人为之。严重代理人、配偶、父母、家属等互推一人为之。严重病
64、人无保护人者，应由其户籍所在地之直辖市或县病人无保护人者，应由其户籍所在地之直辖市或县（市）主管机关另行选定适当人员、机构或团体为（市）主管机关另行选定适当人员、机构或团体为保护人；户籍所在地不明者，由其住（居）所或所保护人；户籍所在地不明者，由其住（居）所或所在地之直辖市或县（市）主管机关为之。在地之直辖市或县（市）主管机关为之。”3.3 3.3 我国精神卫生法对监护人的规定我国精神卫生法对监护人的规定第八十三条第三款：第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以可以担任监护人的人担任监护人的人”这一
65、规定具有重大进步意义这一规定具有重大进步意义我国精神卫生法我国精神卫生法所使用的所使用的“监护人监护人”并不是依照民法通则所确定并不是依照民法通则所确定的监护人，而是具有可担任监护人资格的人。从的监护人，而是具有可担任监护人资格的人。从这个意义上说，这个意义上说，精神卫生法所使用的精神卫生法所使用的“监护人监护人”就具有了就具有了“保护人保护人”的色彩，的色彩，从而避免了精神障从而避免了精神障碍患者未经法院认定并指定就有了监护人的漏洞碍患者未经法院认定并指定就有了监护人的漏洞3.4 3.4 对实践操作的建议对实践操作的建议在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的在由法院确定监护人之前，严重精神障
66、碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人任监护人为避免风险，一般情况下仍然按照为避免风险，一般情况下仍然按照民法通民法通则则所规定的监护人次序，确定非自愿住院所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的签字人治疗、紧急住院观察等情况的签字人特殊情况下，本着特殊情况下，本着“患者利益至上患者利益至上”的原则，依的原则，依照精神卫生法第八十三条的规定，可以不按照精神卫生法第八十三条的规定，可以不按民民法通则法通则的监护人次序决定签字人。如绕开不负的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗责任的配偶，让父母决
67、定非自愿住院治疗第二节 自愿医疗主要内容主要内容概述概述重点问题重点问题实务指南实务指南典型案例典型案例一、概述一、概述概念：概念：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利由表达意愿和自主做出选择的充分权利适用范围：适用范围：所有精神障碍患者，所有精神障碍患者，而而不因不因疾病种类疾病种类而而改变，也不以患者的同意能力为前提改变，也不以患者的同意能力为前提除非除非法律另有规定才能例外法律另有规定才能例外（即非自愿的相关规定）（即非自愿的相
68、关规定）对非对非自愿住院患者自愿住院患者的的治疗也应尽可能取得本人知情同意治疗也应尽可能取得本人知情同意，只有在自愿治疗成为不可能时，才由监护人代理决定只有在自愿治疗成为不可能时，才由监护人代理决定第三十七条第三十七条至至第四十三条中所规定的患者权利和医务人第四十三条中所规定的患者权利和医务人员的告知义务，员的告知义务，同样同样适用于所有患者适用于所有患者二、重点问题二、重点问题实际上只是更新观念的问题实际上只是更新观念的问题1 1、严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力人，能否人，能否“自我决定自我决定”？2 2、自知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自自
69、知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自愿医疗？愿医疗？3 3、实施治疗的前提是知情同意，如果患者没有实施治疗的前提是知情同意，如果患者没有知情同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？知情同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？2.1 2.1 行为能力与自我决定行为能力与自我决定精神卫生法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，精神卫生法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于司法判断问题不属于司法判断问题，而且医生也不能判断和决定，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力患者是否有行为能力只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗属于自愿医疗医生应当
70、尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案防止防止任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的2.2 2.2 自知力与自愿医疗自知力与自愿医疗自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能乏或不全的患者完全可能自愿自愿住院住院应遵照应遵照WHO所推荐的指导性建议所推荐的指导性建议，即，即首先首
71、先“推推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能能”，同时确信同时确信医生医生自己不是常规认为精神障碍自己不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定患者不能自己作决定不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定2.3 2.3 没有同意能力者的没有同意能力者的“同意同意”治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变问题，并不因患者有无同意能力而改变用通俗言语告知患者有关治
72、疗的全面信息，尤其用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，是治疗的必要性和利弊，“请患者发表自己的意请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力”“尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿”，必要时参与患者和监护人之间的沟通必要时参与患者和监护人之间的沟通如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何“合适合适的治疗的治疗”依然具有专业上的正确性，但却不能实依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者施于自愿住院的患者三、实务指南三、实务指南启动启动诊
73、断诊断门诊治疗门诊治疗自愿住院治疗自愿住院治疗自愿出院自愿出院自愿医疗中的几种特殊情况自愿医疗中的几种特殊情况典型案例典型案例3.1 3.1 自愿医疗的启动自愿医疗的启动1）自愿来、自己来自愿来、自己来本人本人主动、自愿地主动、自愿地自行就自行就诊，多诊，多数数为各类神经症患者、为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数，少数严重严重精神障碍患者精神障碍患者2）协助来、陪伴来协助来、陪伴来个人主动就诊的个人主动就诊的意愿意愿不足，在相关人员的督促下来诊不足，在相关人员的督促下来诊来诊来诊即表明即表明了个人决定，因此也属于自愿就诊了个人决
74、定，因此也属于自愿就诊注意保密原则注意保密原则，征求患者意见是否允许，征求患者意见是否允许伴诊者伴诊者在场在场3）由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类乞讨人员也属于此类精神卫生法的规定精神卫生法的规定第二十八条第二十八条第一款：第一款：“除个人除个人自行自行到医疗到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属患者的近亲属可以可以将其将其送送往医疗机构进行往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有乞讨疑似精神障碍
75、患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，关部门按照职责分工，帮助送帮助送往医疗机构往医疗机构进行精神障碍诊断。进行精神障碍诊断。”自愿就诊中的特殊情况自愿就诊中的特殊情况发现发现自行来诊的自行来诊的患者有明显的自杀观念或患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图危害他人安全的意图应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系自身和他人的利益之间的关系耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况难的情况必要时和近亲属联系，打破信息保密必要时和近亲属联系，打破信息保密记录所有过程记录所有过程3.2
76、 3.2 诊断诊断由精神科执业医师遵循由精神科执业医师遵循精神卫生法精神卫生法第第二十六条和第二十七条的规定作出诊断二十六条和第二十七条的规定作出诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断出诊断3.3 3.3 门诊门诊治疗治疗自愿就诊者自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式自愿决定治疗地点和方式患者选择患者选择门诊治疗，门诊治疗，并并不妨碍医生根据患者不妨碍医生根据患者的具体情况提出住院治疗的建议的具体情况提出
77、住院治疗的建议如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治疗有难度门诊治疗有难度和和风险，本着风险，本着“最小限制条件下最小限制条件下的治疗的治疗”的原则，可以向患者的原则，可以向患者建议建议在开放病房住在开放病房住院治疗院治疗如如已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于于符合符合非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿住院治疗的程序要转入非自愿住院治疗的程序3.4 3.4 自愿自愿住院治疗住院治疗自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治自愿住院治疗的患者自主选择病
78、房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权权既然既然“推定患者有决定能力推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守知情同意和病房的规章制度，共同遵守知情同意的内容的内容和和协商后达成一致的诊疗方案协商后达成一致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，下，同样同样应当遵守规章、遵循治疗方案应当遵守规章、遵循治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系3.5 3.5 自愿住院治疗患者的自愿住院治疗患者的出院出
79、院 精神卫生法第四十四条精神卫生法第四十四条第一款第一款规定：规定：“自愿自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意医疗机构应当同意”第三款规定：第三款规定：“医疗机构认为医疗机构认为患者不宜患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者出院的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求出院的，执业医师应当在病历资仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者的医学建议，患者应当签字确认应当签字确认”3.6 3.6 自愿住院治疗中的特殊情况自愿住院治疗中的特殊情况自愿
80、住院治疗的自愿住院治疗的患者患者在住院期间发生伤害行在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院愿住院治疗治疗？若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利追究法律责任的权利若为若为严重精神严重精神障碍，则障碍，则符合精神卫生法规定的非符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要自愿住院治疗的患者在住院期间
81、发生或将要发生伤害发生伤害/危害危害行为时，是否可以约束？行为时，是否可以约束？精神卫生法第四十条精神卫生法第四十条有关医院内保护性约束的规有关医院内保护性约束的规定，定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当住院治疗患者，但是应当注意：注意：1、更加谨慎，尽量少用或者不用更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治自愿住院治疗的患者很少出现疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况没有其他可替代措施的情况”2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人、按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属近亲属特殊情况特殊情况( (续续) )四、四、典型案例典
82、型案例女，女，22岁，大学生，在母亲和老师陪伴下来精神科岁，大学生，在母亲和老师陪伴下来精神科门诊，诊断为门诊，诊断为“抑郁状态抑郁状态”，有自杀观念但无具体行，有自杀观念但无具体行为为，自愿住入开放病房。入院第三天确诊为自愿住入开放病房。入院第三天确诊为“双相障双相障碍，抑郁相碍，抑郁相”。入院第三周出现明显的兴奋话多，管。入院第三周出现明显的兴奋话多，管闲事，因与病友发生冲突，打伤病友，并要求出院。闲事，因与病友发生冲突，打伤病友，并要求出院。医生认为其不宜出院，将病情变化和继续住院的必医生认为其不宜出院，将病情变化和继续住院的必要性告知患者及其母亲，患者母亲表示让其继续住要性告知患者及其
83、母亲，患者母亲表示让其继续住院，但患者虽经反复劝说仍然要求出院院，但患者虽经反复劝说仍然要求出院，患者母亲患者母亲签字转为非自愿住院，并转入封闭病房继续治疗，签字转为非自愿住院，并转入封闭病房继续治疗，经患者母亲同意，采用经患者母亲同意，采用MECT治疗，两周后病情明治疗，两周后病情明显好转。住院六周以临床痊愈出院显好转。住院六周以临床痊愈出院。第三节 非自愿医疗主要内容概述重点问题实务指南概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括或治疗。包括非
84、自愿就诊和接受医学检查非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿入院观察非自愿住院治疗非自愿住院治疗实施保护性医疗措施实施保护性医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格格加以适用范围、加以适用范围、程序和标准程序和标准的限制的限制，避免滥用，避免滥用88精神障碍的特殊性精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神
85、卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案90各国非自愿住院状况比较各国非自愿住院状况比较国家国家年份年份非自愿住院非自愿住院调查例数调查例数占入院比例占入院比例 每万人口比例每万人口比例丹麦 200017924.634比利时 199847995.847法国 19996106312.511荷兰 1999700013.244英国19992382213.548德国200016355117.7175瑞典19981010430.0114中国2002233381.5-911990年代非自愿住院率的变化年代非自愿住院率的变化1992 1993 19941995199619971998199
86、92000英格兰英格兰9.2 9.2 9.2 9.2 9.8 9.8 10.4 10.4 10.5 10.5 10.0110.01121213.613.613.513.5德国德国13.5 13.5 14 14 14.2 14.2 14.9 14.9 15.4 15.4 15.15.4 4 15.915.917.717.792我国患者非自愿入院的主要原因我国患者非自愿入院的主要原因 变量变量B BWaldWaldP POROR生活不能自理生活不能自理0.69513.940.0002.000暴力攻击暴力攻击0.8398.710.0032.314危害社会危害社会1.65814.650.0005.25
87、0出走出走1.23010.320.0013.422自知力缺乏自知力缺乏1.928160.470.0006.877抗拒服药抗拒服药0.83116.100.0002.29393一些国家约束隔离的使用情况一些国家约束隔离的使用情况国家国家约束约束隔离隔离平均时间平均时间德国德国10.47.8瑞士瑞士6.617.8加拿大加拿大27.790.3小时小时澳大利亚澳大利亚23英国英国15.385分钟分钟94我国我国500例住院病人的调查例住院病人的调查约束使用率约束使用率42.6%42.6%（入院（入院2 2周内占周内占78.4%78.4%）隔离使用率隔离使用率11.7%11.7%精神分裂症精神分裂症/ /
88、分裂样精神障碍分裂样精神障碍87.6%87.6%情感性精神障碍情感性精神障碍5.4%5.4%约束隔离方式：约束隔离方式： 完全限制活动完全限制活动36.13%36.13% 部分限制活动部分限制活动52.11%52.11%95非自愿医疗立法目标非自愿医疗立法目标平衡以下（常常相互冲突的）利益平衡以下（常常相互冲突的）利益: :l患者的自主权患者的自主权l公共安全公共安全l患者的医疗权（治疗需要）患者的医疗权（治疗需要）l正常公民人身自由？正常公民人身自由？ 96非自愿医疗的核心问题非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对哪些患者采取非自愿医疗（对象/ /标准）在哪里提供非自愿医疗（在哪里
89、提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（费用如何解决（保障）出口如何解决（出口如何解决（危险评估和预测/ /社会服务） 97国际上主要的非自愿住院标准国际上主要的非自愿住院标准存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院） 精神卫生法规定的适用对象精神卫生法规定的适用对象第二十八条第二十八条对对疑似患者疑似患者的的非自愿送诊非自愿送诊第二十九条第二十九条对疑似患者实施住院留观以
90、对疑似患者实施住院留观以确诊确诊第三十条第三十条对已经确诊的严重精神障碍对已经确诊的严重精神障碍患患者者实施非自愿住院治疗实施非自愿住院治疗第四十条第四十条对在院精神障碍患者实施约束、对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施隔离等保护性医疗措施标准标准有关的学术讨论参阅第一节有关的学术讨论参阅第一节无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件神卫生法都规定必须同时满足两个条件疑似精神障碍者疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤发生伤害自身、危害他人安全的行为，或
91、者有伤害自身、危害他人安全的危险害自身、危害他人安全的危险标准实施保护性医疗措施须满足三个条件实施保护性医疗措施须满足三个条件在医疗机构内的精神障碍患者在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为医疗秩序行为没有其他可替代措施没有其他可替代措施提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续102国际上非自愿入院的一般程序国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政
92、府指定人员家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）（如社会工作者等） 检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构审议委员会等独立机构 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼途径诉讼 精神卫生法的相关条款“送送”：第二十八条：第
93、二十八条“诊诊”：第二十九条：第二十九条“治治”：第三十条：第三十条-四十三条四十三条“出出”：第四十四条：第四十四条-四十五条四十五条送诊主体送诊主体近亲属：近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近近亲亲属属、所所在在单单位位、当当地地公公安安机机关关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都无论亲属还是单位，都应当应当“立即制止立即制止”，都有权，都有权请求请求公安机关予以协助公安机关予以协助监护人：监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）疑似精神障碍患者的定义精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者精神卫生法中未明确界定疑似精神障
94、碍者“疑似疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常不符的异常言语言语和和/ /或或行为异常表现行为异常表现的，均可能的，均可能被被认为是认为是“疑似精神障碍者疑似精神障碍者”虽虽有精神病史有精神病史，但，但当时无法获取相关诊断信息当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑
95、似疑似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据既往病历和诊断不能单独作为诊断依据接诊主体接诊主体医疗机构医疗机构职责职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目目标标：确确诊诊有有无无精精神神障障碍碍以以及及何何种种精精神神障障碍碍，评评估估严重程度以及是否需要严重程度以及是否需要非自愿住院治疗非自愿住院治疗接诊后如何履行职责接诊后如何履行职责检查评估检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务告
96、知相关权利义务患者姓名患者姓名性性别别年年龄龄病病历历号号尊敬的患者、患者家属：患者 作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院住院时时限限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限
97、内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊诊断与治断与治疗疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。紧急住院观察入院同意书信息公开信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病
98、历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：1.疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。2.疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。3.参加与精神障碍治疗有关
99、的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。4.接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。5.有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。6.对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：1.因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。2.告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。3.疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。紧急住院观察入院同意书隐隐私保私保护护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：
100、1.疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。2.疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3.疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4.疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：1.当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。2.当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。3.如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能
101、暂时性受到限制。约约束与隔离束与隔离疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事其他事项项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此（此处处各医院自己定）各医院自己定）紧急住院观察入院同意书（续）为为了了您您能能尽尽快快熟熟悉悉我我院院病病区区环环境境，积积极极配配合合治治疗疗，早早日日康康复复，特特此此为为您您介介绍绍病病区区管管理理的的规规章制度，请
102、予合作。章制度，请予合作。（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：患方意见：本人（监护人或送诊者姓名） 已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共 页）提供的信息，同意（疑似患者姓名） 自 年 月 日起在 医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体） 患者签名 日期 患者家属或监护人姓名（打印体） 患者家属或监护人签名 日期 其他代理决定人姓名（打印体） 单位 其他代理决定人签名 日期 医护人员陈述：医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与
103、注意事项向患者以及（监护人，近亲属，其他代理决定人）详细告知。医护人员签名 签名日期 年 月 日紧急住院观察入院同意书（续）解读第二十九条第二款对对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生似精神障碍患者，法律赋予医院和医生1、暂时滞留权、暂时滞留权2、违背本人意愿进行精神检查的权利、违背本人意愿进行精神检查的权利3、及时及时出具诊断结论的义务出具诊断结论的义务实际属于实际属于“紧急观察住院紧急观察住院”的范畴。留院的的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自
104、愿住院治疗，目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而而不是治疗不是治疗对“及时”诊断的理解“紧急观察住院紧急观察住院”的国际通用时限为的国际通用时限为24-72小时小时我国香港特别行政区规定为我国香港特别行政区规定为7天天“精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条第十七条规定：规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时小时内作出诊内作出诊断结论。断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以
105、延期至延期至14日内日内做出诊断结论做出诊断结论如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。第三十条：非自愿住院治疗的标准“诊断诊断结论、病情结论、病情评估评估表明，就诊者为严重表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者（二）已经发生
106、危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。有危害他人安全的危险的。”解读：解读：诊断疾病，评估病情和危险性诊断疾病，评估病情和危险性非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容院通知中的必需内容必须符合必须符合“严重精神障碍严重精神障碍”和和“伤害伤害/危害危害”两个两个基本标准基本标准在在“危险性危险性
107、”的判断中，要妥善把握的判断中，要妥善把握“即将发生即将发生”和和“后果严重后果严重”两个原则两个原则116危险性（风险）评估方法危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）117风险评估工具举例风险评估工具举例行为状态目录行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) 历历史史临临床床风风险险2020项项（第第二二版版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) NovacoNovaco愤怒量表愤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病态清单精神病态清
108、单，Psychopathy Checklist (PCL)风风险险评评估估管管理理和和审审查查系系统统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS)暴力风险评估指南暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS) 必要性判断实例例一例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中风险：
109、患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分分第三十一条：非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医对患者实施住
110、院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：解读：对伤害自身对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责非自愿住院的决定人之二精神卫生法第三十二条第一款、第三十五精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予联合赋予精神
111、卫生机构有非自愿住院的决精神卫生机构有非自愿住院的决定权定权适用对象是适用对象是“已经发生已经发生危害他人安全危害他人安全的行的行为，或者有危害他人安全的危险的为，或者有危害他人安全的危险的”严重严重精神障碍患者精神障碍患者实际类似英国的实际类似英国的“医院管理者医院管理者”决定决定第三十二条第一款“精神障碍患者有本法第三十条第二精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定求再次诊断和鉴定。”第三十五条
112、第二、三款“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其其监护人应当同意监护人应当同意对患者实施住院治疗。监对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采可以由公安机关协助医疗机构采取措施取措施对患者实施住院治疗。对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范
113、的要求对患者实施住院治疗诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”第三十六条第二款“精神障碍患者有本法第三十条第二款第精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。病历中予以记录。”非自愿住院治疗程序小结疑似疑似+ +危险的，紧急入院观察，及时作出诊断危险的，紧急入院观察，及时作出诊断确诊严重精神障碍患者确诊严重精神障碍患者+ +危险的危险的伤伤害自身害自身/ /危险危险的，由监护人决
114、定是否住院；的，由监护人决定是否住院；危害他人危害他人/ /危险危险的，的，如评估为如评估为必须必须非自愿非自愿住院，住院，监护人原则上应当同意；监护人原则上应当同意；如如不同意不同意者者可以申请再可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意监护人必须同意并办理住院手续并办理住院手续；如果监护人；如果监护人阻阻碍碍，由公安机关协助医疗机构采取措施，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会人不办理住院手续，由单位或居委会/ /村委会办村委会办理理125自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或
115、具有危险发生危害他人安全行为或具有危险严重患者监护人同意监护人同意监护人不同意单位/村、居委会办理办理住院手续办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理特例强制住院触犯刑法/治安法非自愿住院治疗的适用界限如果精神障碍者的危如果精神障碍者的危害害行为触犯刑法应按照行为触犯刑法应按照精神卫生精神卫生法第五十三条的规定，法第五十三条的规定，“依照相关法律依照相关法律的规定处理的规定处理”按刑法第十八条按刑法第十八条和和2013年年1月月1日开始实行的刑日开始实行的刑事诉讼法专设第四章事诉讼法专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人依法不负刑事责任的精
116、神病人的强制医疗程序的强制医疗程序”进行处理（进行处理（最高人民法院最高人民法院“新刑诉法新刑诉法司法解释司法解释”专设第二十三章专设第二十三章）如果如果精神障碍者的危精神障碍者的危害害行为触犯治安管理处罚行为触犯治安管理处罚法，法，原则上也要依据该法进行处理原则上也要依据该法进行处理具体执行中的界限，可能具体执行中的界限，可能“具体情况具体分析具体情况具体分析”警察法警察法第十四条也是相关法律第十四条也是相关法律刑法刑法第十八条第十八条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗在必要的时候，由政府强
117、制医疗127警察法警察法第十四条第十四条公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人128刑事诉讼法修正案第二百八十四条刑事诉讼法修正案第二百八十四条实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗129刑事诉讼法修正案第二百八十五条刑事诉讼法修正案第二百八十五条根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人
118、民检察院人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院可以作出强制医疗的决定对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施130强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗刑事诉讼法修正案第二百八十八条刑事诉讼法修正案第二百八十八条131何为强制住院？何为强制住院？对象对象对象对象实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的申请和移送申
119、请和移送申请和移送申请和移送公安申请并送检察院，检察院向法院申请决定者决定者决定者决定者人民法院临时保护性约束措施临时保护性约束措施临时保护性约束措施临时保护性约束措施法院决定之前，由公安采取诊断评估诊断评估诊断评估诊断评估医疗机构定期进行建议解除建议解除建议解除建议解除医疗机构对不具人身危险性、不需继续强制医疗的，应及时提出解除意见申请解除申请解除申请解除申请解除被强制医疗的人及其近亲属解除决定者解除决定者解除决定者解除决定者人民法院132刑事诉讼法刑事诉讼法（2012年修正案）133保护性医疗措施保护性医疗措施约束通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行
120、为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法134保护性医疗措施保护性医疗措施隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为住院期间的保护性医疗措施住院期间的保护性医疗措施实施前实施前实施中实施中实施后实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱告知患者本人采取的理由在病历上纪录理由和告知及观察等过程告知患者的监护人必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人或他人
121、的安全没有其他可以替代的措施应尽最大努力劝说和避免需要进一步明确的问题需要进一步明确的问题如何下医嘱？如何通知监护人？约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？实施者资质有无限制？136137解决解决“出口出口”问题的关键问题的关键对病情的判断和对危险行为（风险）的科学评估 社区非自愿医疗制度 服务和保障体系的完善偿付制度的引导出院相关问题出院相关问题自愿出院自愿出院自愿出院自愿出院自愿住院治疗的患者，自己可以随时要求监护人要求出院监护人要求出院监护人要求出院监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时要求不宜出院不宜出院不宜出院不宜出院医疗机构认为不宜出院的，应告知理由自动出院自动出院自动出院
122、自动出院不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认通知出院通知出院通知出院通知出院伤害他人的患者，医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人办理出院手续办理出院手续办理出院手续办理出院手续患者本人没有能力办理的，由监护人办理138“不宜出院不宜出院”的情形的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，甚至加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断或者病情改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情
123、恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论第四十五条：出院手续“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续院手续的，监护人应当为其办理出院手续”解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可以解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可以自己办理出院手续自己办理出院手续此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律依据依据有能力办理的患者，自己办理；无能力有能力办理的患者，自己办理；无能力办理的，医院可以起诉监护人办理的，医院可以
124、起诉监护人需要讨论的缺陷和应对按按第三十五条第三款的规定第三十五条第三款的规定，在再次诊断结论、鉴在再次诊断结论、鉴定报告前，定报告前，医疗机构医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗者实施住院治疗；而；而第三十五条第一款第三十五条第一款同时同时规定：规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”问题在于：问题在于：如果再次诊断和评估的结论与最初的诊如果再次诊
125、断和评估的结论与最初的诊断不符，但此期间的治疗行为已经依照本条法律的断不符，但此期间的治疗行为已经依照本条法律的第三款进行，法律在这里形成一个结；如果此期间第三款进行，法律在这里形成一个结；如果此期间的治疗造成了不良后果，医院可能面临法律诉讼，的治疗造成了不良后果，医院可能面临法律诉讼，这对临床的确诊率提出了最高标准的挑战。这对临床的确诊率提出了最高标准的挑战。医护人员是否可以参与送诊按按精神卫生法第二十八条精神卫生法第二十八条的的规定，规定，“疑似精疑似精神障碍患者神障碍患者”的送诊有两种情况的送诊有两种情况1、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属
126、或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊2、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊非自愿的送诊因此，医护人员不能参与送诊因此，医护人员不能参与送诊无伤害/危害行为的严重精神障碍者，拒绝治疗，是否非自愿住院治疗？实际上涉及如何评估实际上涉及如何评估“伤害伤害/危害危险的危害危险的”1、避免过宽避免过宽或过严或过严的危险性评估的危险性评估2、具体问题具体分析、具体问题具体分析3、始终、始终牢记自愿原则是第一原则牢记自愿原则是第一原则并非所并非所有有严重严重精神精神障碍障碍患者都需要非自愿住院治疗，患者都需要非自愿住院治疗
127、，多数患者可以在门诊接受治疗，不少患者甚至多数患者可以在门诊接受治疗，不少患者甚至可以自愿住院治疗可以自愿住院治疗疑似精神障碍者是否可拒绝就诊？精神卫生法第二十七条规定精神卫生法第二十七条规定，除法律另有规定外，不得违除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。虽然第二十八条第一款规定近亲属、民政部门可以送虽然第二十八条第一款规定近亲属、民政部门可以送疑似疑似精神障碍患者精神障碍患者就诊，但是与自愿就诊放在一起表述的。就诊，但是与自愿就诊放在一起表述的。按照按照第二十八条第二款规定第二十八条第二款规定，只有发生伤害自身
128、、危害他只有发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的疑似精神障碍患者疑似精神障碍患者，才才可以由可以由近亲属、所在单位、当地公近亲属、所在单位、当地公安机关采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神安机关采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断障碍诊断因此，没因此，没有有伤害伤害/危害的行为危害的行为或者危险或者危险的疑似精神障碍者的疑似精神障碍者，可以拒绝前往医疗机构就诊。可以拒绝前往医疗机构就诊。非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？精神卫生法第二十八、二十九条规定中，对精神
129、卫生法第二十八、二十九条规定中，对疑似精神障碍者疑似精神障碍者送诊送诊到医疗机构的目的到医疗机构的目的均为均为确定确定诊断诊断，均未提及治疗均未提及治疗，因此在确诊前，因此在确诊前，原则上是不能使用药物的原则上是不能使用药物的如果必须使用应当取得其本人同意如果必须使用应当取得其本人同意在征得近亲属知情同意的情况下，可以在特在征得近亲属知情同意的情况下，可以在特殊情况下为治疗躯体疾病或损伤、防止健康殊情况下为治疗躯体疾病或损伤、防止健康状况恶化而临时使用药物等干预措施状况恶化而临时使用药物等干预措施非自愿住院治疗患者在入院后承诺自我控制，配合治疗，是否可以转为自愿住院治疗？原则：原则：为了保障患
130、者权利，为了保障患者权利，对于对于符合非自愿符合非自愿住院标准的精神障碍者，如果其危险行为住院标准的精神障碍者，如果其危险行为的的风险较低，为确保非自愿住院的必要性，风险较低，为确保非自愿住院的必要性，可可以以先尝试自愿住院治疗方式先尝试自愿住院治疗方式操作：具体问题具体处理操作：具体问题具体处理伤害自身的患者，由监护人决定伤害自身的患者，由监护人决定危害他人的患者，严格风险评估后决定危害他人的患者，严格风险评估后决定疗效欠佳，危险评估达不到出院标准的非自愿住院治疗，是否需要长期住院治疗？因伤害自身因伤害自身/危险而非自愿住院治疗的，由监危险而非自愿住院治疗的，由监护人决定，哪怕医生认为不宜出
131、院护人决定，哪怕医生认为不宜出院因危害他人因危害他人/危险而非自愿住院治疗的，危险而非自愿住院治疗的，取决取决于医生对患者病情和危险性的定期评估结果。于医生对患者病情和危险性的定期评估结果。只有医疗机构认为患者可以出院的，才可以只有医疗机构认为患者可以出院的，才可以通知患者及其监护人办理出院手续。通知患者及其监护人办理出院手续。患者即患者即监护人可以依法提出重新诊断和医学鉴定，监护人可以依法提出重新诊断和医学鉴定，直至提起诉讼直至提起诉讼第四节 非自愿住院治疗中的合法权益保障主要内容主要内容再次诊断与医学鉴定（再次诊断与医学鉴定（第三十二条至第三十第三十二条至第三十五条五条）医疗机构检查评估医
132、疗机构检查评估（第四十四条第五款第四十四条第五款）行政部门定期检查行政部门定期检查（第五十条第五十条）司法救济司法救济（第八十二条第八十二条）一、再次诊断与医学鉴定一、再次诊断与医学鉴定再次诊断的相关规定再次诊断的相关规定医学鉴定的相关规定医学鉴定的相关规定医学鉴定的性质与内容医学鉴定的性质与内容实践中的建议实践中的建议1.1 1.1 精神卫生法对再次诊断的规定精神卫生法对再次诊断的规定第三十二条精神障碍患者有本法第三十条第二款第第三十二条精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住
133、院治疗的，可以要结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。求再次诊断和鉴定。 依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派到再次诊断要求后指派二名二名初次诊断医师以外的精神初次诊断医师以外的精神科执业医师科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医
134、疗机构承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。精神卫生法第三十二条第三款规定：精神卫生法第三十二条第三款规定： “对再次诊断结论有异议的，可以自主对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴项执业资格的
135、二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。定，并及时出具鉴定报告。” 1.2 1.2 精神卫生法对医学鉴定的规定精神卫生法对医学鉴定的规定1.3.1 1.3.1 医学鉴定的性质医学鉴定的性质由依法取得资质的司法精神病鉴定机由依法取得资质的司法精神病鉴定机构，按照司法鉴定的程序，组织构，按照司法鉴定的程序，组织依法依法取得司法鉴定人执业证的鉴定人取得司法鉴定人执业证的鉴定人，对非自愿住院治疗的患者进行对非自愿住院治疗的患者进行医学鉴医学鉴定定1.3.2 1.3.2 医学鉴定的内容医学鉴定的内容1、精神障碍的、精神障碍的医学诊断医学诊断2、是否符合、是否符合精神卫生法精神卫生法规定的非自愿住
136、规定的非自愿住院的条件院的条件是否是否“严重精神障碍严重精神障碍”是否有精神卫生法第三十条第二款规定的是否有精神卫生法第三十条第二款规定的情形之情形之一一即：即：已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；身的危险的；已经已经发生危害他人安全的行为，或发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。者有危害他人安全的危险的。3、进行或继续进行非自愿住院治疗的必要性、进行或继续进行非自愿住院治疗的必要性1.3.3 1.3.3 医学鉴定的时限与收费医学鉴定的时限与收费鉴定的时限鉴定的时限精神卫生法未具体规定鉴定时限。精神卫生法未具体规定鉴定时限。具体时限
137、可参照司法鉴定程序通则执行具体时限可参照司法鉴定程序通则执行收费收费目前目前尚无尚无标准，标准，但从鉴定收费角度看，至少但从鉴定收费角度看，至少包括包括精神状态，文证审查，外出鉴定服务等费用精神状态，文证审查，外出鉴定服务等费用，还，还应当增加应当增加“危险性评估危险性评估”和和“住院必要性评估住院必要性评估”的收费的收费鉴定费由委托人缴纳鉴定费由委托人缴纳1.3.4 1.3.4 医学医学鉴定鉴定结论的结论的法律效力法律效力具有卫生行政效力具有卫生行政效力精神卫生法精神卫生法第三十五条第一款第三十五条第一款规定：规定：“鉴定报告鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或表明，不能确定就
138、诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。施住院治疗。”异议处理机制异议处理机制不进行重新鉴定不进行重新鉴定鉴定意见不经法庭质证，所以不存在鉴定人出庭鉴定意见不经法庭质证，所以不存在鉴定人出庭的问题的问题1.4 1.4 实践中的建议实践中的建议非自愿住院患者本人随时可以要求再次诊断非自愿住院患者本人随时可以要求再次诊断按照按照精神卫生法精神卫生法的规定，只能提出一次的规定，只能提出一次医院成立医院成立“再次诊断工作程序再次诊断工作程序”和专家库和专家库建立区域内医院之间的协调机制建立区域内医院之间的协调机制司法鉴定
139、机构的鉴定人水平问题司法鉴定机构的鉴定人水平问题建立协调机制建立协调机制精神科医生背景的鉴定人到社会鉴定机构兼职精神科医生背景的鉴定人到社会鉴定机构兼职二、二、医疗机构医疗机构的的检查评估检查评估精神卫生法的相关规定精神卫生法的相关规定检查评估的内容及标准检查评估的内容及标准检查评估的实施及建议检查评估的实施及建议2.1 2.1 精神卫生法的相关规定精神卫生法的相关规定第四十四条第五款规定：第四十四条第五款规定：“医疗机构应当根医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师医师对依照本法第三十条第二款规定实施住对依照本法第三十条第二款规定实施住院
140、治疗的患者进行检查评估院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。立即通知患者及其监护人。”2.2 2.2 检查评估内容及标准检查评估内容及标准核心内容是核心内容是“继续继续非自愿住院治疗非自愿住院治疗的的必要性必要性”非自愿住院治疗必要性非自愿住院治疗必要性的的两两个个要要素素1）符合）符合“严重精神障碍严重精神障碍”的标准的标准2）具有本法第三十条第二款第二项规定的情形具有本法第三十条第二款第二项规定的情形（重点是危险性）（重点是危险性）“非自愿住院治疗必要性非自愿住院治疗必要性”与
141、传统的出院与传统的出院标准标准是不同的是不同的2.3.1 2.3.1 检查评估的实施检查评估的实施“精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范”草案草案医疗机构至少医疗机构至少每每7天天应当对按照本规范第十应当对按照本规范第十三条入院的患者进行一次全面检查评估，内容包三条入院的患者进行一次全面检查评估，内容包括患者的括患者的症状、危险性症状、危险性等。患者出院前，医疗机等。患者出院前，医疗机构应当组织至少包括分管该患者床位的精神科执构应当组织至少包括分管该患者床位的精神科执业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检查业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检查评估，讨论是否符合出院条件，
142、并在病历中予以评估，讨论是否符合出院条件，并在病历中予以记录。记录。经评估后确定该患者可以出院时，医疗机构应当经评估后确定该患者可以出院时，医疗机构应当口头或者书面通知其监护人。口头或者书面通知其监护人。2.3.2 2.3.2 实施建议实施建议完善、补充完善、补充三级查房三级查房制度制度目前三级查房目前三级查房是医院日常医疗质量管理的重要内是医院日常医疗质量管理的重要内容和形式，但不针对非自愿住院的必要性容和形式，但不针对非自愿住院的必要性准确把握患者的病情是两者之间的共同点准确把握患者的病情是两者之间的共同点将将“非自愿住院治疗必要性非自愿住院治疗必要性”的的检查评估检查评估融入目融入目前的
143、前的三级查房制度中三级查房制度中，节省资源和时间，节省资源和时间三、行政部门定期检查三、行政部门定期检查第五十条规定：第五十条规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期就下列事项对本行政区域内从事精神障碍诊断、应当定期就下列事项对本行政区域内从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构进行检查：治疗的医疗机构进行检查：相关人员、设施、设备是否符合本法要求相关人员、设施、设备是否符合本法要求诊疗行为是否符合本法以及诊断标准、治疗规范的规定诊疗行为是否符合本法以及诊断标准、治疗规范的规定对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符合本法规定对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符
144、合本法规定是否依法维护精神障碍患者的合法权益是否依法维护精神障碍患者的合法权益县级以上地方人民政府卫生行政部门进行前款规定的检查，县级以上地方人民政府卫生行政部门进行前款规定的检查，应当听取精神障碍患者及其监护人的意见；发现存在违反应当听取精神障碍患者及其监护人的意见；发现存在违反本法行为的，应当立即制止或者责令改正，并依法作出处本法行为的，应当立即制止或者责令改正，并依法作出处理理”四、司法救济四、司法救济第八十二条第八十二条：“精神障碍患者或者其精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本机构或者其他有关单位和个人违反本
145、法规定侵害患者合法权益的，可以依法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。法提起诉讼。”第五节第五节 其他规定其他规定相关法律条款相关法律条款第四十六条第四十六条，规定了精神障碍患者在住院规定了精神障碍患者在住院期间的通讯和会见探访者权利；期间的通讯和会见探访者权利；第四十七条第四十七条，规定了病历的书写、保管和规定了病历的书写、保管和复制问题；复制问题；第四十八条第四十八条，规定医疗机构不得因就诊者规定医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病；属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病；第四十九条第四十九条，规定了监
146、护人的看护职责；规定了监护人的看护职责；第五十二条第五十二条，要求监狱、强制隔离戒毒所等要求监狱、强制隔离戒毒所等场所应当保证患病的被监管人员获得治疗；场所应当保证患病的被监管人员获得治疗；第五十三条第五十三条，特别规定了已违反治安管理处特别规定了已违反治安管理处罚法或者触犯刑法的特定精神障碍患者的强罚法或者触犯刑法的特定精神障碍患者的强制治疗问题制治疗问题续续一、一、通讯和会见探访者权通讯和会见探访者权精神卫生法精神卫生法第四十六条第四十六条：“医疗机构及其医医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了
147、避免妨探访者等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利和会见探访者等权利”解读：解读：部分处于急性发病期的患者在会见探访者时可部分处于急性发病期的患者在会见探访者时可能会出现冲动、伤人、毁物等行为，危及自身和他人能会出现冲动、伤人、毁物等行为，危及自身和他人人身安全人身安全部分处于严重抑郁、偏执状态的患者与他人的通讯可部分处于严重抑郁、偏执状态的患者与他人的通讯可能不利于甚至妨碍其疾病的治疗能不利于甚至妨碍其疾病的治疗二、二、病历的书写、保存和查阅、复制病历的书写、保存和查阅、复制精神卫生法精神卫生
148、法第四十七条第四十七条：“医疗机构医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。三十年。”三、三、医疗机构医疗机构的的如实记录
149、义务和告知义务如实记录义务和告知义务第三十七条规定：第三十七条规定：“医疗机构及其医务人员应当医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人告知患者或者其监护人”第三十九条规定：第三十九条规定：“医疗机构及其医务人员应当医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果案和治疗方法、目的以及可能产生的后果”第四十条规定：第四十条规定：
150、“实施保护性医疗措施应当遵循实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人护人”四、四、不得推诿拒绝治疗其他疾病不得推诿拒绝治疗其他疾病精神卫生法第四十八条规定：精神卫生法第四十八条规定：“医疗机构不得因就医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。本医疗机构诊疗范围的其他疾病。”解读：解读：本条的本条的“医疗机构医疗机构”，主要涉及主要涉及精神专科医精神专科医疗机构外的其他医疗机构疗机构外的其他医疗机构“其他疾病其他疾病”，指除精神障碍
151、以外的其他任何躯体指除精神障碍以外的其他任何躯体疾病疾病“推诿推诿”，指以各种理由拒绝收治精神障碍患者，指以各种理由拒绝收治精神障碍患者所所患的患的其他疾病其他疾病五、五、监护人的看护职责监护人的看护职责精神卫生法第四十九条规定：精神卫生法第四十九条规定：“精神障碍患者的监护精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。村民委员会、居民委按时服药、接受随访或者治疗。村民委员会、居民委员会、患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请员会、患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请求，对监护人看护患者提供必要的
152、帮助求，对监护人看护患者提供必要的帮助”解读：精解读：精神障碍患者的监护人除依法履行其法神障碍患者的监护人除依法履行其法定职责之外，还应履行下述两项特殊职责：定职责之外，还应履行下述两项特殊职责：1）妥善看护未住院治疗的患者妥善看护未住院治疗的患者2）按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗六、六、强制治疗问题强制治疗问题精神卫生精神卫生法第五十三条的规定法第五十三条的规定：“精神障碍患者违精神障碍患者违反治安管理处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律反治安管理处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理。的规定处理。”解读：非自愿住院治疗对象的界限解读：非
153、自愿住院治疗对象的界限按刑法第十八条按刑法第十八条和和20132013年年1 1月月1 1日开始实行的刑事诉日开始实行的刑事诉讼法专设第四章讼法专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序医疗程序”进行处理（进行处理（最高人民法院最高人民法院“新刑诉法司法解释新刑诉法司法解释”专设第二十三章专设第二十三章）如果如果精神障碍者的危精神障碍者的危害害行为触犯治安管理处罚法，行为触犯治安管理处罚法，原原则上也要依据该法进行处理，但具体执行中的界限可能相则上也要依据该法进行处理，但具体执行中的界限可能相对含糊，需要对含糊，需要“具体情况具体分析具体情况具体分析”
154、绿色代表健康，使人对绿色代表健康，使人对健康的人生与生命的活力充健康的人生与生命的活力充满无限希望；满无限希望；绿丝带寓意爱心，既是绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对精神病人的理社会和公众对精神病人的理解与爱心的表达，更是一种解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不倾力支持精神卫生工作和不断完善自身精神健康、共创断完善自身精神健康、共创和谐社会的行动标志；和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的心情，是征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美我们实现生命价值、创造美好生活的生生不息的源泉。好生活的生生不息的源泉。飘扬的绿丝带飘扬的绿丝带 中国精神卫生标志中国精神卫生标志
