高原病人的麻醉——医院

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1、Page 1第33章 高原地区病人的麻醉Page 2定义：高原病(highaltitudesickness)是高原地区（海拔20005500米）独有的特发病，是人体暴露于低氧环境下产生的各种生理病理性反应，引起呼吸、心血管、神经、血液等功能的变化或障碍，造成人体器官和细胞的损伤。Page 3第一节 我国的高原分布及气候特征 在我国生活在高原、高山地区的人群有6000万之多，我国主要有四大高原：青藏高原（20005000 ）、云贵高原（12002000 ）、内蒙古高原（10001500 ）、黄土高原（8001200 ）。 Page 4 随着海拔高度的增高，大气压、氧分压、肺泡氧分压、动脉血氧饱和

2、度均逐步降低，海拔3000米以上大气氧分压进一步降低可造成机体低氧性缺氧，见(表332,3)Page 5高原特点：冬季漫长，气温变化剧烈，低氧、寒冷，气候干燥，易致机体脱水及热量丧失。由于空气稀薄，紫外线和太阳辐射热能高于平原，易发生光敏性皮肤病。强烈的紫外线和高原雪域发射易发生高原紫外线角膜炎（雪盲）及白内障。Page 6第二节 高原低压低氧对机体的影响一一 高原习服与适应高原习服与适应1，高原习服指人和动物进入高原低氧环境后，组织器官所产生的结构和功能上的可逆性改变。这种改变不具有遗传性。2，高原适应指高原人和动物经世代自然选择后所保留的解剖、生理和生活改变，这种改变是不可逆的和具有遗传性

3、。Page 7Page 8Page 94对凝血功能的影响红细胞和血红蛋白有不同程度增高，血液表现为高凝状态，易造成血栓。血小板数量有下降趋势。5高原缺氧可致肾血流量减少，尿蛋白可检出或增高。6高原缺氧使胃溃疡发生率增高，故胃出血及穿孔者较平原为多。7高原缺氧易发生妊娠高血压综合征。高原缺氧使胎儿发育受到影响，新生儿中低体重儿的发生率较平原为高。Page 10第三节常见高原病的处理高原病(mount9inskkncss)是高原低氧环境引起的疾病，是指人体对低压低氧环境产生失习服，使机体产生一系列的生理病理学变化或机能紊乱，并出现各种临床表现的疾病。Page 11一、急性高原病急 性 高 原 病

4、(acutemountainsickness，AMS)是人体急进高原暴露于低压低氧环境下所产生的各种病理性反应。急性高原病又分为急性高原病、高原肺水肿和高原脑水肿。Page 121急性高原病(1)病因：高原低压低氧环境发病率：多发生在进入高原数小时或13天内，发生率在356一929%之间。(2)发病机制：相对性肺泡通气不足； 体液潴留和体液重分配；低氧性脑血管扩张导致颅内压升高。Page 13(3)症状：头痛、失眠、食欲减退、恶心、眩晕、呼吸困难、尿少、呕吐、倦怠、运动失调。(4)体征：紫绀，心率可快可慢，肺动脉瓣区第二音亢进，面部及下肢浮肿。(5)治疗：休息；低流量吸氧；镇静和止痛；利尿剂和

5、皮质激素；阶梯式上山可预防急性高原病。Page 142高原肺水肿(highaltitudepulmonaryedema，HAPE)(1)病因及发病率：是人体因缺氧引起肺小动脉收缩而产生肺高压和相应的临床症候群。(2)发病机制：低氧性肺小动脉收缩导致肺动脉压升高血液重新分布， 肺血流量增加，肺内高灌注，肺毛细血管的机械性损伤，血管通透性增加可能与免疫遗传有关。Page 15(3)症状：以发病急、病情进展迅速的肺水肿为特点。(4)体征及检查：听诊，胸部X线，心电图，实验室检查(5)治疗：早期诊断；保暖；吸人高浓度高流量氧；保持呼吸道通畅；药物；就地简易氧舱或高压氧舱治疗。Page 163高原脑水肿

6、(high alt ude cercbraledema，HACE)(1)病因及发病率：由于严重的缺氧使脑细胞损伤，脑循环障碍而发生脑水肿。(2)发病机制：主要病理变化为缺氧引起的脑间质水肿和脑细胞肿胀。(3)症状：头痛、呕吐、嗜睡和惊厥。并有呼吸困难，可出现意识丧失或昏迷。Page 17(4)体征及检查：紫绀，心率增快，瞳孔对光反射迟钝或消失，眼底检查为视网膜水肿和出血，视神经乳头水肿，脑脊液压力增高，CT和MRI检查为大脑白质水肿。(5)治疗：早期诊断；快速下降海拔高度；绝对卧床休息，高浓度、高流量吸氧；降低颅内压，改善脑循环；降低脑代谢；高压氧舱。Page 18二、，慢性高原病慢 性 高

7、原 病 (chronicmountainsickness，CMS)是长期居住在海拔3000米以上的高原居民对低氧环境丧失习服的临床综合征，病程缓慢，逐步发展为红细胞增多，肺动脉高压。Page 191高原红细胞增多症(儿High altitudepolycythesmia，HAP)(1)病因及发病率：高红症是指长期生活在高原的人对低氧失习服引起的红细胞增生过度。(2)发病机制：高原人体较严重的低氧血症和相对高碳酸血症，红细胞增生过度。慢性缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素引起骨髓红细胞生成增加。血红蛋白氧亲和力降低Page 20(3)症状：头痛、心悸、气短、胸闷、乏力。(4)体征及检查：紫绀是主要征象

8、；Hb200gL，HCT065LLl红细胞数650万mm3；血气分析为严重低氧血症和相对高碳酸血症。(5)治疗：间断吸氧；放血疗法，血液稀释；综合疗法：口服己烯雌酚，复方丹参及红景天等中藏药。小剂量肝素，输入低分子右旋糖酐用于抗凝和抗栓治疗。Page 21高原心脏病(Highaltitudeheartdisease，HAHD)(1)病因：高原心脏病主要是因慢性缺氧使肺动脉压升高，而使右心功能受损。(2)发病机制：低氧肺 血管收缩、肺血管出现形态学改变-肺动脉高压 右心衰竭 缺氧损伤心肌细胞右心衰竭Page 22(3)症状：小儿发病早，进展快。成人发病缓慢，均为右心功能不全的表现。(4)体征及检

9、查：紫绀，心率增快，心界扩大。心电图有肺型P波。超声心动图为右室流出道扩张。胸X线为肺血增多，右心房或右心室增大。Page 23(5)治疗：卧床休息；低流量吸氧；纠正心衰，强心利尿；降低肺动脉压，血液稀释；抗感染；小儿补充营养和纠正贫血；心功能不全者转移到平原或低海拔处进行治疗，多数能恢复。Page 243混合型慢性高原病混合型慢性高原病既有高原红细胞增多症的特点，又有肺动脉高压引起的高原心脏病的特点，国外又称蒙赫病(MongcsDiscgse)。混合性慢性高原病病人返回平原后病情可逐渐好转。Page 25第四节 高原地区手术病人的麻醉高原地区的手术麻醉是在低氧环境下实施的，高原低氧是导致麻醉

10、意外的高危因素，应采取防范措施，防止低氧血症的发生，提高麻醉的安全性。Page 26一、麻醉前准备1麻醉前病情估计高原地区手术病人的麻醉要紧密结合高原低压低氧环境对人体各系统器官的影响。对此，须选择恰当的麻醉方法，加强麻醉中监测和处理，麻醉中对低氧血症，低血压及时处理，降低围手术期发生意外的几率。高原地区对老年手术病人的麻醉选择及处理更要慎重。Page 272麻醉前用药基本上与平原地区相同。3麻醉前要充分准备供氧设备（麻醉机、简易呼吸器、面罩、气管插管、吸引装置、监测仪器及常用急救药品）。术前检查（心电图、血常规、肝功能、肾功能、肺功能、凝血功能）必须完善。Page 284.术前有低氧血症者应

11、查明原因，积极治疗。5. 对已诊断有高原病而需要手术者，术前给予相应的治疗以提高麻醉安全性。Page 296特殊处理。(1)禁食：高原地区居民习惯高脂肪的饮食，胃排空的时间长，择期手术的病人应严格禁食。(2)保暖：手术室应有较好保暖设备，输入液体、血液应加温。(3)输血：高原地区血源常有困难，可采用自身储血和血液稀释以节约用血。对患有高红症的手术病人麻醉中可采用放血疗法和血液稀释。Page 30二、麻醉选择及实施1监测必须重视麻醉期间的监测，如心电图、血压、Sp()2、PETC()2、体温、尿量、动脉血气，麻醉深度监测及肌松监测等。Page 312全身麻醉(1)在高原地区进行各类手术的麻醉，为

12、充分供氧，气管内插管全身麻醉为首选术中机械通气可消除或减轻呼吸做功、减少氧耗，改善氧合。(2)全身麻醉可选用静吸复合麻醉，但吸人麻醉浓度不宜过高，氧化亚氮应慎用或不用。静脉麻醉药丙泊酚，依托咪酯，芬太尼等应注意用量。肌肉松弛药必须考虑肝脏代谢及肾排泄因素。Page 32(3)麻醉期间防止血压剧烈波动；术中防止缺氧和二氧化碳蓄积；全麻诱导及麻醉中注意心率和心律变化。心动过缓应查明原因，积极处理。(4)危重病人在麻醉中应常规做血气检查。(5)全麻术后应监测通气功能，必须严格拔管指征（脱机后在吸氧的情况下Sp02维持在9395以上，意识完全清醒，循环功能稳定）。(6)术后疼痛及烦闹可增加氧耗及术后并

13、发症的发生，要重视术后镇痛。Page 333神经阻滞神经阻滞方法简便，对呼吸和循环影响较小，在高原地区有一定的优点，但在镇痛不全时慎用辅助药，以免抑制呼吸。术中高流量吸氧。Page 344椎管内麻醉(1)在高原地区可选用椎管内麻醉，但严防平面过高，须有呼吸支持的准备。高原地区选择硬膜外阻滞联合气管插管全身麻醉更为妥当。(2)麻醉中持续高流量吸氧4升分。(3)病人血小板计数较平原低，有出血并发血肿的顾虑，故血小板计数低及凝血功能异常的手术病人应选择全身麻醉。Page 355低温全麻体外循环心内直视手术在青藏高原已成功实施。在麻醉方面采用以麻醉性镇痛药芬太尼为主的静脉麻醉，体外循环转流中采用血液稀

14、释，高流量灌注的方法。术后给予一定时间的机械通气可降低高原低氧环境对心脏手术后的不利影响。高原地区动脉导管未闭患病率较平原高，在常温全麻下为提高动脉导管未闭手术的安全可采用控制性降压。Page 36三、手术麻醉后的处理高原低氧环境对手术麻醉后的病人极为不利，术后发生低氧血症的几率明显高于平原地区，因此术后必须加强呼吸和循环功能的监测与管理，术后常规吸氧。对危重病人、老年病人和术后呼吸和循环功能不稳定的病人不宜早期拔除气管导管，应送麻醉恢复室或ICU继续机械通气治疗，使病人安全度过围术期。Page 37总之，高原地区麻醉更应注意麻醉方法选择（气管插管全身麻醉为首选），麻醉设备保障，麻醉深度和监测，呼吸功能，供氧氧耗平衡，血流动力学稳定，确保手术麻醉病人的安全。