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1、 主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学胸主动脉解剖胸主动脉解剖头臂干主动脉弓左颈总左锁骨下动脉降主动脉腹腔干肠系膜上动脉左锁骨下动脉正面图正面图正面图正面图侧面图侧面图侧面图侧面图正常主动脉解剖正常主动脉解剖解剖异常解剖异常正常胸部正常胸部CT解剖解剖胸骨切迹层面胸骨切迹层面(纵隔窗纵隔窗)胸锁关节层面（胸锁关节层面（+C）主动脉弓上层面主动脉弓上层面主动脉弓层面主动脉弓层面气管分叉层面气管分叉层面断断层层解解剖剖主动脉疾病分类 狭窄性主动脉疾病 先天性 ：瓣上狭窄 、主动脉缩窄 后天性 ：大动脉炎 扩张性主动脉疾病 真性主动脉瘤 假性主动脉瘤 主动脉夹层 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动
2、脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层 （aortic dissection, AD）主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma, IMH）主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer, PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 （acute aortic syndromes, AAS）主动脉夹层动脉瘤主动脉血流通过内主动脉血流通过内主动脉血流通过内主动脉血流通过内膜破裂口进入主动膜破裂口进入主动膜破裂口进入主动膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁脉壁，在主动脉壁脉壁，在主动脉壁脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时内
3、形成血肿，同时内形成血肿，同时内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为将主动脉壁剥离为将主动脉壁剥离为将主动脉壁剥离为内外两层。当主动内外两层。当主动内外两层。当主动内外两层。当主动脉夹层局部不断扩脉夹层局部不断扩脉夹层局部不断扩脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹大，形成主动脉夹大，形成主动脉夹大，形成主动脉夹层动脉瘤层动脉瘤层动脉瘤层动脉瘤真腔真腔真腔真腔假腔假腔假腔假腔l急性期病死率高达急性期病死率高达22.7%22.7%68.0%68.0%；存活转；存活转为慢性期患者，长期随为慢性期患者，长期随访病死率为访病死率为31%31%66%66%l药物治疗只是姑息性疗药物治疗只是姑息性疗法，约有法，约有2
4、0%20%的患者会在的患者会在药物治疗期间死亡，生药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有存出院的患者约有1/31/3的的人面临病情恶化的危险人面临病情恶化的危险夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差病因和病理生理学病因和病理生理学n n典型典型AD:AD:n n病理改变病理改变 ： n n中层囊性坏死中层囊性坏死n n内膜撕裂内膜撕裂n n病理学特点：病理学特点：n n内膜撕裂内膜撕裂n n真假真假“ “双腔双腔” ” ，存在交通，存在交通 n n远段同时存在再破口远段同时存在再破口n n病因：仍不明确病因：仍不明确n n高血压高血压 （ 7070患者）患者）n n
5、遗传因素：遗传因素：MarfanMarfan综合征综合征n n医源性以及外伤医源性以及外伤 n n主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等 分型De Bakey: Type I Type II Type IIIStanford:Type A Type A Type B 病因和病理生理学病因和病理生理学n nIMHIMH：n n发病机制：发病机制：n n主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂n n动脉粥样斑块破裂动脉粥样斑块破裂溃疡溃疡血液渗中膜层血液渗中膜层 病理学特点：病理学特点： 血肿位于中膜与外膜之间血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破裂，无血流交通无内膜破裂，无血流交
6、通 病因：不明确病因：不明确 高血压高血压 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化病因和病理生理学病因和病理生理学n nPAUPAU：n n发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ / 内弹力板内弹力板, ,破破入中膜入中膜病因：病因：高血压高血压粥样硬粥样硬化化分期分期n n急性期：2周n n亚急性期： 24周n n慢性期 ：4周 临床表现临床表现 n n典型表现：典型表现：n n剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛痛n n高血压：部分双上肢血压不同高血压：部分双上肢血压不同n n其它其它n n休克样表现休克样表现( (苍白、冷汗
7、苍白、冷汗) )：30305050 n n晕厥：高血压危象、累及颈总动脉晕厥：高血压危象、累及颈总动脉n n心包填塞、主动脉瓣关闭不全：心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A A型型AD AD n n分支受累缺血表现：分支受累缺血表现：n n心绞痛、无脉或搏动减弱心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能、急腹征表现、肾功能不全不全 、双下肢缺血等、双下肢缺血等n n约约5 5的病人无症状。的病人无症状。辅助检查辅助检查n n心电图:n nX线平片：n n超声心动图：n nCTA： n nMRI： n n血管造影:n n An n敏感性:90%n n特异性接近100% n n优点：n n扫描快，适合
8、急诊患者n n多层面、多角度、立体、直观n n不足：n n不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。 首选检查方法首选检查方法n n上世纪60年至80年代首要技术和金标准n n不作为首选方法 n n监测和指导主动脉介入治疗的必要手段 型，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和 中段PAUAD AD 的的CTCT征象征象n n真假双腔n n内膜片及内膜破口n n主要分支受累情况 n n急症指征 ：n n心包积血n n胸腔积血破口破口内膜片及内膜破口内膜片及内膜破口破口.判断累及分支的真、假腔供血判断累及分支的真、假腔供血 主要分支受累表现主要分支受累表现n n主要分支受累缺血分型主要分支受累缺血分型
9、n n动力型：动力型：n n真腔狭窄、塌陷真腔狭窄、塌陷n n静力型：静力型：n n内膜片剥离至分支开口或内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支腔内n n分支起自假腔；分支起自假腔；n n分支夹层分支夹层SSDD：动力型；：静力型：动力型；：静力型左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。头臂动脉受累肋间动脉受累假腔腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹腔干起自真腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄ABCACAA,B：
10、术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔型，中等量较高密度心包积液，值u。急症指征急症指征心包积液（血）型，降主动脉真腔（示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血，应警惕外穿。急症指征胸腔积血读片要点读片要点n n高质量的CT图像：前提n n主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉近段n n薄层：0.625MMn n合适的窗宽、窗位n n有断层图像、有标尺读片要点读片要点n n升主动脉升主动脉 股动脉的横断图像股动脉的横断图像n
11、n真、假腔真、假腔n n内膜破口部位内膜破口部位n n近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离? ?大大弯侧弯侧? ?小弯侧小弯侧? ?）n n降主动脉内膜破口：勿漏诊降主动脉内膜破口：勿漏诊n n远端破口：腹腔动脉开口部远端破口：腹腔动脉开口部n n内膜片：支架两端内膜片完整？内膜片：支架两端内膜片完整？n n分支受累情况分支受累情况n n测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径n n 34mmTALENT主动脉覆膜支架29mmIMHIMH的影像学征象的影像学征象n n主动脉壁呈新月或环形增厚，主动脉壁呈新月或环形增厚，5m
12、m 5mm n n无内膜片无内膜片 n n主动脉管腔主动脉管腔: :正常正常 or or 轻度受压轻度受压 n n内膜钙化移位内膜钙化移位n n壁内血肿厚度动态变化壁内血肿厚度动态变化 主动脉弓降部溃疡，型，左侧量胸腔积液。CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收PAUPAU的影像学征象的影像学征象n n主动脉腔外“龛影”n n常伴周围壁内血肿 CT 示：B 型PAU 伴 IMH A型 “蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液 降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.不同形态的主动脉壁溃疡主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉溃疡，伴外膜下血
13、肿破溃可能。病程演变病程演变IMH主动脉夹层主动脉夹层假假/真性动脉瘤真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限 于中层AASAAS1.吸收2.稳定3.进展 预后首次CT示降主动脉IMH形成 10个月后CT复查示主动脉壁形成一大溃疡，IMH吸收 case1CT示主动脉弓部小溃疡形成1月后CT复查示溃疡增大case2治疗方法治疗方法n n内科治疗内科治疗n n控制血压控制血压 控制左室射血速率控制左室射血速率n n硝普钠硝普钠 BP100110 mmHg BP100110 mmHg ；受体阻滞剂心率受体阻滞剂心率6060次次/ /分分n n对症治疗对症治疗n n镇静止痛，镇
14、咳，控制左心衰镇静止痛，镇咳，控制左心衰n n一般支持治疗一般支持治疗n n防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥n n外科手术治疗外科手术治疗n nA A型病变的主要治疗手段型病变的主要治疗手段 n n防治主动脉破裂防治主动脉破裂 n n介入治疗介入治疗 l l封堵夹层破口，使假封堵夹层破口，使假封堵夹层破口，使假封堵夹层破口，使假 l l 腔内血流失去交通腔内血流失去交通腔内血流失去交通腔内血流失去交通l l降低假腔内压力降低假腔内压力降低假腔内压力降低假腔内压力, , 诱诱诱诱l l 发血栓形成发血栓形成发血栓形成发血栓形成 l l减少主动脉扩张或破减少主动脉扩
15、张或破减少主动脉扩张或破减少主动脉扩张或破l l 裂的危险裂的危险裂的危险裂的危险l l同时真腔扩大同时真腔扩大同时真腔扩大同时真腔扩大, ,改善分改善分改善分改善分l l 支血管灌注支血管灌注支血管灌注支血管灌注, ,从而稳从而稳从而稳从而稳定定定定l l 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层l l主要用于胸降主动脉主要用于胸降主动脉主要用于胸降主动脉主要用于胸降主动脉l l 夹层夹层夹层夹层Stanford BStanford B型型型型的的的的l l 治疗治疗治疗治疗置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡介入治疗介入治疗 n n经皮内膜开窗术经皮内膜开窗术
16、n n19901990年年WilliamsWilliams首次报道首次报道 n n覆膜支架腔内修复术（覆膜支架腔内修复术（ TSGP TSGP ）n n19911991年年ParodiParodi等等 治疗腹主动脉治疗腹主动脉瘤瘤n n19941994年年DakeDake等治疗胸降主动脉等治疗胸降主动脉瘤瘤n n19991999年年NienaberNienaber与与DakeDake治疗治疗B B型主动脉型主动脉夹层夹层 n n分支血管支架置入术分支血管支架置入术 n n针对分支血管受累的静力型和混合型缺血针对分支血管受累的静力型和混合型缺血介入治疗的适应证n n推荐推荐推荐推荐I I I I
17、n n1 1 1 1B B B B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向型主动脉夹层破裂或具破裂倾向型主动脉夹层破裂或具破裂倾向型主动脉夹层破裂或具破裂倾向n n2 2 2 2B B B B型主动脉夹层直径大于型主动脉夹层直径大于型主动脉夹层直径大于型主动脉夹层直径大于5cm5cm5cm5cm或随访增大或随访增大或随访增大或随访增大0.5cm/60.5cm/60.5cm/60.5cm/6月月月月n n3 3 3 3B B B B型主动脉夹层腹部或下肢缺血型主动脉夹层腹部或下肢缺血型主动脉夹层腹部或下肢缺血型主动脉夹层腹部或下肢缺血n n4 4 4 4B B B B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压
18、药型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制物无法控制物无法控制物无法控制n n5. 5. 5. 5. 主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡(PAU)(PAU)(PAU)(PAU)n n6. 6. 6. 6. 锚定区锚定区锚定区锚定区1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm且锚定区正常主动脉直径且锚定区正常主动脉直径且锚定区正常主动脉直径且锚定区正常主动脉直径38cm38cm38cm38cmn n7. 7. 7. 7. 髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入髂股动脉无高
19、度扭曲或狭窄适合支架系统的置入髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入n n推荐推荐推荐推荐II II II II n n8 8 8 8B B B B型主动脉夹层无上述型主动脉夹层无上述型主动脉夹层无上述型主动脉夹层无上述1 1 1 14 4 4 4指征；指征；指征；指征；n n9 9 9 9锚定区锚定区锚定区锚定区1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm且非左优势型椎动脉；且非左优势型椎动脉；且非左优势型椎动脉；且非左优势型椎动脉；n n10.10.10.10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口腹腔主要
20、血管起自假腔但附近存在较大再破口腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口 介入治疗适应证介入治疗适应证n nB型 PAU n n溃疡直径 20mm or 深度 10mmn n破裂倾向n n 血流动力学不稳定n n动脉瘤形成或夹层形成n n单纯IMH： 密切随访腔内支架手术过腔内支架手术过程一览程一览穿刺左桡动脉或左肱穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度动脉，送刻度5F猪尾猪尾导管至升主动脉造影导管至升主动脉造影切开腹股沟小的切口切开腹股沟小的切口暴露股动脉暴露股动脉n n插入导丝插入导丝n n送入导管鞘送入导管鞘n n送入猪尾导管送入猪尾导管 分别分别行腹主、降主、升行腹主、降主、升主动脉造影主动脉
21、造影n n选择支架选择支架n n近端锚定区直径近端锚定区直径10-2010-20n n送入加硬导丝送入加硬导丝Talent Device Preparationn n送入输送导管送入输送导管支撑型人工血管植支撑型人工血管植支撑型人工血管植支撑型人工血管植入术操作示意图入术操作示意图入术操作示意图入术操作示意图收缩压降至收缩压降至收缩压降至收缩压降至100100 mmHg mmHg以下以下以下以下释放：稳、准、快释放：稳、准、快释放：稳、准、快释放：稳、准、快术中肝素化100U/kg。 左锁骨下动脉的处理n n近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）女性n n发病率：n
22、n欧美地区发病率高：24 （60岁）n n国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 n n破裂后死亡率高n n自然病程五年的存活率：19.6 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 肾下型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤临床表现临床表现n n多数无症状n n腹部不适 搏动包块n n下肢动脉栓塞 n n不全肠梗阻表现 检查方法检查方法n n推荐推荐In n1腹部超声检查腹部超声检查 (肾动脉水平下腹主动脉肾动脉水平下腹主动脉瘤瘤) ；n n2CTA；n n3MRA；n n推荐推荐IIn n4. DSA( 仅适用于介入治疗病人仅适用于介入治疗病人) 测量与支架选择测量与支架选择n n测量：n n肾下腹主
23、直径：21mmn nH1: 4.5cmn nH3: 12cmn nH4a: 15.7cmn nH4b: 15.7cmn n选择支架：n n主体24/12 mmn n侧支：12mm治疗方法治疗方法内科保守介入治疗外科手术介入治疗的适应证n n推荐推荐推荐推荐n n1 1肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平开口水平开口水平开口水平1.5cm1.5cm；n n2. 2. 肾动脉开口下水平腹主动脉直径肾动脉开口下水平腹主动脉直径肾动脉开口下水平腹主动脉直径肾动脉开口下水平腹主动脉直径28
24、mm28mm；n n3 3男性腹主动脉瘤瘤体直径男性腹主动脉瘤瘤体直径男性腹主动脉瘤瘤体直径男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm5cm，女性腹，女性腹，女性腹，女性腹主动脉瘤直径主动脉瘤直径主动脉瘤直径主动脉瘤直径4.5cm4.5cm；n n4 4随访过程中瘤体直径增大随访过程中瘤体直径增大随访过程中瘤体直径增大随访过程中瘤体直径增大0.5cm/0.5cm/年；年；年；年；n n5. 5. 外科手术高危患者；外科手术高危患者；外科手术高危患者；外科手术高危患者；n n不推荐不推荐不推荐不推荐n n5. 5. 瘤颈过度钙化和附壁血栓瘤颈过度钙化和附壁血栓瘤颈过度钙化和附壁血栓瘤颈过度钙化和附壁血栓 ；n
25、 n6. 6. 近端瘤颈与瘤体的角度近端瘤颈与瘤体的角度近端瘤颈与瘤体的角度近端瘤颈与瘤体的角度120120度；度；度；度；n n7. 7. 髂动脉的扭曲角度髂动脉的扭曲角度髂动脉的扭曲角度髂动脉的扭曲角度9090度。度。度。度。介入操作要点n n穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；n n测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；脉长度、髂动脉长度和直径；n n选择近端直径较瘤颈大选择近端直径较瘤颈大20%20%的覆膜支架；的覆膜支架；n n切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉
26、，沿导丝切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；n n定位后释放覆膜支架主体和侧支；定位后释放覆膜支架主体和侧支；n n切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持10mm10mm的的重叠；重叠；n n重复腹主动脉造影；重复腹主动脉造影；n n外科缝合股动脉；外科缝合股动脉；n n术中肝素化术中肝素化100U/kg100U/kg。并发症n n1重要内漏发生；n n2移植覆膜支架血管内闭塞；n n3主动脉颈部扩张。致致 谢谢
