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1、神经内科肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择吉林大学第一医院神经内科吉林大学第一医院神经内科 王永红王永红神经内科营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 住院期延长 死亡率增加医疗费用增高据统计据统计40%-50%40%-50%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良神经内科v定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险
2、，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营营养养风险风险(Nutritional Risk)神经内科临床营养治疗的意义临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段。 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。神经内科心理心理营养营养医疗医疗护理护理运动运动营养治疗在综合治疗中的地位营养治疗在综合治疗中的地位营养营养神经内科营养支持营养支持“金标准金标准”途径的改变途径的改变20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养“20世
3、纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养“20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用肠内营养”当前 “全营养支持，肠内首选， 肠内肠外联合应用“神经内科肠内营养的概念肠内营养的概念 肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。神经内科肠内营养的优点肠内营养的优点n改善门静脉系统循环n有利于恢复肠功能n有利于维护肠屏障功能n有利于改善肝胆功能n有利于蛋白质合成n有利
4、于肠襻组织的康复n有利于免疫功能的调控n对物质的吸收有一定的选择性 神经内科事例教训神经内科口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术胃、肠造瘘口肠内营养的途径肠内营养的途径神经内科神经内科v肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，如何选择正确的途径则是保证肠内营养安全有效的基本条件，那么怎么样为不同疾病患者的肠内营养治疗提供个体化的选择呢？下面就介绍一下肠内营养途径的选择。神经内科肠内营养途径分为经口营养和管饲营养两种肠内营养途径分为经口营养和管饲营养两种 经口营养 管饲营养途经 神经内科v1.经口营养经口营养：通过
5、正常的经口吞咽途径摄取食物，适合意识清醒吞咽功能正常病情较轻的患者或疾病康复期的患者。v2.管饲营养管饲营养：通过管道将营养物质输注到患者胃肠内，来达到肠内营养支持的目的。神经内科v1）原则）原则：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者的损害；患者舒适和有利于长期带管。v2）常用的管饲营养途径：）常用的管饲营养途径：经鼻胃管途径、经鼻空肠置管喂养、经皮内镜下胃造口（PEG），经皮内镜下空肠造口（PEJ）。神经内科胃造口喂养胃造口喂养 （PEG）胃造口胃造口/空肠喂养空肠喂养 （PEJ） 有 / 无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术 需要肠内营养需要肠内营
6、养短短 期期鼻鼻 饲饲 管管经皮导管经皮导管鼻胃管鼻胃管十二指肠十二指肠/空肠管空肠管 手术空肠管手术空肠管神经内科管饲营养中导管的材质管饲营养中导管的材质 v管饲营养中导管的材质各有不同，现常用的为聚氨酯材料导管，较之前所用的橡胶或聚氯乙烯材料的导管有了更多的优点。 神经内科几种材质导管的对比几种材质导管的对比 神经内科几种材质导管的对比几种材质导管的对比 神经内科“集束型集束型”VS “弹簧型弹簧型”钢丝，便于插管操作钢丝，便于插管操作内外径比例（约内外径比例（约0.62），不易打折堵管），不易打折堵管头部开口加侧孔CH14,110cm; CH10,130cm; CH8,90cm; CH6
7、,60cm神经内科 鼻胃管途径营养鼻胃管途径营养：是指鼻饲管置入胃内给予肠内 营养的方法。鼻胃管途径营养鼻胃管途径营养神经内科v1）适适应应症症：常用于胃肠功能正常但由于各种原因引起的吞咽功能障碍，非昏迷以及经短时间管饲的病人（4周）。v2）禁忌症）禁忌症：频繁呕吐，胃反流。v3）优优点点是是：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。鼻胃管途径营养鼻胃管途径营养神经内科v4）缺点是）缺点是：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。v5）留置方法：）留置方法： 判定喂养管的深度为从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突 的距离一般为55-60。 经鼻腔将胃管置入胃内。 妥善固定。鼻胃管途径营
8、养鼻胃管途径营养神经内科 留置鼻胃管过程留置鼻胃管过程神经内科经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养 经鼻空肠置管喂养：经鼻空肠置管喂养： 是指将鼻饲管置入十二指肠 或空肠给予肠内营养的方法 神经内科v1）适应症：）适应症：鼻肠管主要针对有吞咽障碍的不能经口进食的危重病人，或肠道功能基本正常而胃功能受损，以及吸入风险增高的病人，或手术早期阶段，非昏迷以及经短时间管饲的病人（4周）。v2）禁忌症：）禁忌症：小肠运动障碍，小肠吸收不良。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养 神经内科v3）优点：）优点：鼻肠管通过鼻饲直接进入十二指肠或空肠，迅速建立肠内营养通道，解决患者营养的供给，鼻肠管相对鼻胃管细、长和软，
9、不易脱管，食物到达十二指肠后不易返流，对患者而言也可以增加置管的舒适度，大大减少痛苦。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。v4）缺点）缺点：胃动力差的进入空肠的几率小，留置过程时间长。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养 神经内科v5）留置方法：）留置方法： 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内，让患者转为右侧卧位。喂养管通过幽门的操作方法：a.利用管端金属头的重量，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b.利用金属导丝在透视下推行通过幽门；c.置管前给予加速胃排空药物，利于导管通过幽门。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养 神经内科经皮内镜下胃造口营养支持经皮内镜下胃造口营养支持 v经经皮内皮内
10、镜镜下胃造口下胃造口营营养支持（养支持（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）：）：是无须外科手术及全身麻醉的胃造口术。在患者难以承受剖腹手术的情况下，采用PEG重建消化道营养通道，具有重要的临床意义。该方法操作简便易行、安全快捷，并发症少，已成为胃造口管饲营养的首选方法 神经内科v1）适应症：）适应症： 各种神经系统疾病导致长期丧失吞咽功能（如脑干炎症、变性、肿瘤所致的咽肌麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或颅脑手术后意识不清）不能经口或鼻饲营养者，各种肌病所致的吞咽困难（如重症肌无力、系统性硬化病）以及完全不能进食的神经性厌食者。 经皮内镜下胃造口营养支
11、持经皮内镜下胃造口营养支持 神经内科 全身性疾病致严重营养不良，需要长期营养支持者（4周）， 但不能耐受手术造口者。口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。外伤或肿瘤造成进食困难者。食管穿孔、食管气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。严重的胆外瘘，须将胆汁引回胃肠道以助消化者。经皮内镜下胃造口营养支持经皮内镜下胃造口营养支持 神经内科v2）禁忌症：）禁忌症： 内镜通过困难的咽部、食管及贲门狭窄。严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者。大量腹水，过度肥胖者，全身情况差，不合作者。胃部疾患，尤其是胃前壁病变影响手术操作者。胃大部切除术后残胃太小，无法从上腹穿刺进入胃腔者。器官变异，妨碍穿刺
12、造口者。同上消化道内镜检查的禁忌证。经皮内镜下胃造口营养支持经皮内镜下胃造口营养支持 神经内科v 3）优点：）优点：PEG具有操作简单(515 min)，可在患者床边放置，只需局部麻醉，安全，造瘘管留置时间长，可达6 个月以上，并发症少的优点。v4）缺点：）缺点：价格昂贵，不易接受。经皮内镜下胃造口营养支持经皮内镜下胃造口营养支持 神经内科经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术神经内科经经皮内皮内镜镜下空下空肠肠造口造口术术（PEJ） v1）适适应应症症：适用于各种原因导致的幽门不全梗阻，但通过内镜能将导丝放至十二指肠降段者。其目的为胃内减压；需要长期营养支持者（4周）。神经内科v2）优点：）优
13、点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 v3）缺点：）缺点：同PEG经经皮内皮内镜镜下空下空肠肠造口造口术术（PEJ） 神经内科v4）操作方法：）操作方法：v经皮内镜胃造口成功后，再经胃造口管插入导丝，在内镜直视下将导丝置于十二指肠降段； 肠内营养管沿导丝置入十二指肠降段； 缓慢抽出导丝后留置肠内营养管即可。神经内科v无论是选择经口营养或是管饲营养，都是以为患者提供最为合理的肠内营养支持为目的，根据不同患者需要，采取个性化管饲途径可以为患者有效获得肠内营养支持，减少并发症的发生，促进患者康复。神经内科神经内科
