《间质性肺疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《间质性肺疾病（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、间质性肺疾病几个概念定义：间质性肺疾病（Interstitial Lung Disease，ILD)是一组累及肺间质、肺泡和/或细支气管的肺弥漫性疾病。肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。肺实质：各级支气管和肺泡结构。肺间质成分间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞等胞及血管周细胞等 炎症及免疫细胞（活性细胞）：单核巨噬细胞、炎症及免疫细胞（活性细胞）：单核巨噬细胞、 淋巴细胞淋巴细胞 细胞成分细胞外基质细胞外基质 基底膜、糖蛋白、纤维连接蛋白基底膜、糖蛋白、纤维连接蛋白结缔组织纤维成分：胶原纤维、结缔组
2、织纤维成分：胶原纤维、 弹性纤维弹性纤维ILD的共同特征以弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理病变。以活动性呼吸困难为主要症状。影像学表现为双肺弥漫性浸润阴影。肺功能表现为限制性通气障碍和弥散功能降低。四、分类间质性肺疾病大约包括180个病种，大约1/3病因已明确，另2/3仍属病因不明类。（一）按发病的缓急可分：1、急性（病理上主要表现为弥漫性肺泡损伤，该型又分为急性期和机化期。属于这一型的代表性疾病有：急性间质性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。）2、亚急性（病理上属息肉状肺泡腔内纤维化。对激素治疗有效，纤维化有可逆性。这一型的代表性疾病有过敏肺泡炎（IAA），闭塞性
3、细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）3、慢性（病理过程进展缓慢的肺泡腔内的纤维化及发展为蜂窝肺），其主要代表疾病是特发性肺间质纤维化（IPF）。发病机制致病因子对肺间质的损伤肺泡炎(可自限或治愈、好转)；机体对损伤的修复(失控)肺纤维化(无法逆转/继续发展)。 病因已明病因已明病因未明病因未明 吸入无机粉吸入无机粉尘特特发性肺性肺纤维化化二氧化硅、石棉、滑石、煤、二氧化硅、石棉、滑石、煤、铝、脱屑性脱屑性问质性肺炎性肺炎锡、钡、铁胶原血管疾病胶原血管疾病 吸入有机粉吸入有机粉尘SLE、类风湿性关湿性关节炎、炎、强直性脊椎直性脊椎霉草霉草尘、蔗、蔗尘、蘑菇肺、蘑菇肺、饲鸽者病者病炎、多炎、多发性肌
4、炎性肌炎皮肌炎、干燥皮肌炎、干燥综合征合征放射放射线损伤结节病病微生物感染微生物感染组织细胞增多症胞增多症X 病毒、病毒、细菌、真菌、卡氏肺菌、真菌、卡氏肺孢子虫病子虫病肺肺肾出血出血综合征合征药物物特特发性肺含性肺含铁血黄素沉着症血黄素沉着症细胞毒化胞毒化疗药物物Wegener肉芽肉芽肿癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎慢性嗜酸粒慢性嗜酸粒细胞肺炎胞肺炎肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症遗传性肺性肺纤维化化结节性硬化症、神性硬化症、神经纤维瘤瘤肺血管床肺血管床间质性肺病性肺病ILDILD分类病因分类分类病因分类 Group 1 Group 2 IPF* 30/100 30.0(18/60)ILD (胶原性疾
5、病) 17 /100 10.0(6 /60) SLE 5 /100 5.0(3 /60) RA 7 /100 3.3(2 /60) 硬皮病 3 /100 1.7(1 /60) 皮肌炎 2 /100 肉芽肿ILD 42 /100 41.7(25 /60) 结节病 19 /100 21.7(13 /60) 嗜酸细胞肉芽肿 11 /100 5.0(3 /60) 高反应性肺炎 8 /100 6.7(4 /60) 血管炎 4 /100 8.3(5 /60) 药物反应 1 /100 10.0(6 /60)石棉、硅盐 6 /100 5.0(3 /60) 3.3(2 /60)其它 /100 Spectrum
6、of Patient Diagnoses With ILD几个容易混淆的概念ILD (Interstitial Lung Disease)IIP (Idiopathic interstitia pneumonia,)IPF(Idiopathic pulmonary fibrosis)诊断方法病史：职业接触史，既往病史。胸部X线检查：双肺弥漫性磨玻璃样、网格条索状、结节状或片状阴影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通气功能障碍为主，伴弥散功能障碍。支气管肺泡灌洗细胞分类计数。肺活检：确诊重要手段全身检查了解是否是其他系统疾病的肺部表现。ATS/ERS. Am J Respir Crit
7、 Care Med. 2000;161:646.CLASSIFICATION OF IIP(IMMUNOCOMPETENT HOST)Idiopathic pulmonaryfibrosis/Usualinterstitial pneumonia(UIP)Desquamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-associatedinterstitial lung disease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSI
8、P)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP)IPF特特发发性肺性肺纤维纤维化化(IPF) 亦称亦称隐隐源性致源性致纤维纤维化肺泡炎（化肺泡炎（cryptogenic fibrosing alveolitis, CFA），），为为ILD的代表性疾病。的代表性疾病。Hamman和和Rich分分别别于于35年和年和44年首先年首先报报道。道。 发发病年病年龄龄：40-70岁岁。2/3的的发发病年病年龄龄超超过过60岁岁。男性稍多于女性，。男性稍多于女性，绝绝大大多数多数为为慢性型。慢性型。美国每年的美国每年的发发病率病率为为：男性：男性：10.7/100,000, 女
9、性：女性：7.4/100,000, 估估计计其其总总的的发发病率病率为为：3-6/100,000预预后差，平均存活后差，平均存活4-6年年，5年生存率年生存率30-50%定 义:IPF是一种与是一种与UIP有关的慢性肺有关的慢性肺间质纤维间质纤维化的特定的疾病化的特定的疾病类类型，型，病因未知。病因未知。诊诊断需有病理活断需有病理活检检表表现为现为UIP的的证证据，并包括以下据，并包括以下临临床特征：床特征：l除外其它已知病因的除外其它已知病因的ILD，如，如药药物性等。物性等。l肺功能异常：肺功能异常：VC降低、降低、FEV1/FVC升高、升高、DLCO降低降低l胸片、胸片、HRCT改改变变
10、 -ATS&ERS 1999病理普通型普通型间质间质性肺炎性肺炎(UIP)是是IPF基本的基本的组织组织病理改病理改变变。IPF不包括不包括：脱屑型脱屑型间质间质性肺炎（性肺炎（DIP）呼吸性呼吸性细细支气管相关性的支气管相关性的间质间质性肺炎（性肺炎（RBILD）非特异性非特异性间质间质性肺炎（性肺炎（NSIP）淋巴性淋巴性间质间质性肺炎（性肺炎（LIP）急性急性间质间质性肺炎（性肺炎（AIP）隐隐源性机化性肺炎（源性机化性肺炎（COP) -1999,ATS&ERS发病的危险因素吸烟吸烟药药物物慢性的食道胃反流慢性的食道胃反流环环境因素境因素感染感染遗传背景背景病理:普通性间质性肺炎（UIP
11、)UIP是是诊诊断断IPF的基本病理的基本病理类类型型UIP的病理特点病理改病理改变变具有异具有异质质性性,“轻轻重不一，新老并存重不一，新老并存”。 病理表病理表现为现为：肺：肺间质间质炎症、炎症、纤维纤维化和蜂化和蜂窝样窝样病理改病理改变变以肺外周和胸膜下最以肺外周和胸膜下最严严重重病理:普通性间质性肺炎（UIP) 高倍镜观察，显示肺泡上皮增生，其下的纤维母细胞灶高倍镜观察，显示肺泡上皮增生，其下的纤维母细胞灶形成形成IPF病理改变纤维母细胞形成，有淡蓝色的粘液背景，示病变（纤维化）进展IPF病理改变肺泡间隔纤维性增厚，胶原沉积和片状的疤痕灶X ray胸片：常常在出胸片：常常在出现现症状以
12、前，胸片可以有双肺底的网状改症状以前，胸片可以有双肺底的网状改变变。但胸片。但胸片正常，不能除外早期的正常，不能除外早期的UIP改改变变。高分辨高分辨 CT（HRCT）：）：1-2mm厚的厚的扫扫描，可以早期描，可以早期诊诊断断IPF磨砂玻璃磨砂玻璃样样改改变变；早期肺泡炎的改；早期肺泡炎的改变变网格状影；网格状影；纤维纤维化改化改变变结节结节或小片状影：增生（肉芽或小片状影：增生（肉芽肿肿）和肺泡炎）和肺泡炎蜂蜂窝肺肺晚期改晚期改变这些改些改变可以混合存在可以混合存在IPF的CT征象 IPF的HRCT征象Slide courtesy of G Raghu, MD.肺功能: 限制性的肺功能限制
13、性的肺功能损损害：害：VC、TLC、FRC、RV减低减低FVC、FEV1减低减低FVC/FEV1正常或增加正常或增加DLCO 降低比降低比VC降低更早、更明降低更早、更明显显肺毛肺毛细细血管床减少血管床减少通气通气/血流比例失血流比例失调调弥散功能障碍弥散功能障碍血气 低氧和低碳酸血症改低氧和低碳酸血症改变变；主要原因：通气；主要原因：通气/血流比例失血流比例失调调。晚期晚期CO2潴留。潴留。BAL其其诊断价断价值有限有限间质性肺病患者的效性肺病患者的效应细胞胞总数可达正常的数可达正常的2-3倍，倍，细胞胞类型的比例亦根据病种不同而异，如型的比例亦根据病种不同而异，如结节病淋巴病淋巴细胞增加；
14、特胞增加；特发性肺性肺纤维化化则中性粒中性粒细胞占多数。胞占多数。 70-90% 中型粒中型粒细细胞增加胞增加5%，40-60% 嗜酸嗜酸细细胞增加胞增加5%。10-20% 淋巴淋巴细细胞增加。但孤立性的淋巴胞增加。但孤立性的淋巴细细胞增多少胞增多少见见（10%）。）。肺活检胸腔胸腔镜肺活肺活检(TGLB) 优先考先考虑采用采用开胸肺活开胸肺活检(OLB)：创伤较大，但多数可确大，但多数可确诊。 经纤支支镜肺活肺活检（TBLB）：）：创伤小、阳性率小、阳性率较低。不能确定低。不能确定UIP实验室检查 对诊对诊断意断意义义不大不大血沉增快血沉增快血清免疫球蛋白增多血清免疫球蛋白增多LDH增高增高
15、放射性核素扫描用用67镓镓聚集于慢性炎性聚集于慢性炎性组织组织，其敏感性可达，其敏感性可达90，但特异，但特异性性较低。低。 系无系无创伤性，性，结合其他合其他检查，如肺活，如肺活检和支气管和支气管肺泡灌洗，肺泡灌洗，对肺泡炎的肺泡炎的发现及及疗效考核有一定价效考核有一定价值。 诊断确诊（ ATS&ERS,2000）依靠病理活依靠病理活检检，病理改，病理改变变符合符合UIP，排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起ILD的疾病的疾病肺功能肺功能检查检查提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低胸片、胸片、HRCT显显示双肺网状或示双肺网状或/和蜂和蜂窝窝肺及肺及/
16、或毛玻璃或毛玻璃样样的改的改变变。满满足以下足以下4条主要条主要标标准及的次要准及的次要标标准准 诊断临床诊断（ ATS&ERS,2000） 主要标准1、除外其它、除外其它ILD，如，如药药物性等物性等2、肺功能异常：、肺功能异常：VC降低、降低、FEV1/FVC升高、升高、DLCO降低。降低。3、胸片、胸片、HRCT显显示双肺网状或示双肺网状或/和蜂和蜂窝窝肺及肺及/或毛玻璃或毛玻璃样样的改的改变变。4、TBLB或或BAL显示没有其它疾病的特征。示没有其它疾病的特征。 次要标准1、年年龄龄50岁岁2、逐逐渐发渐发展的无原因的呼吸困展的无原因的呼吸困难难。3、病程病程3月月4、双肺吸气相的双肺
17、吸气相的罗罗音（干音（干罗罗音或音或veclro罗音）。音）。综合病史、体征、合病史、体征、X线线、BAL、肺活、肺活检进行。行。鉴别诊断 以下疾病的以下疾病的临临床表床表现现与与UIP相似，但病理改相似，但病理改变变有差有差别别脱屑型脱屑型间质间质性肺炎（性肺炎（DIP）呼吸性呼吸性细细支气管相关性的支气管相关性的间质间质性肺炎（性肺炎（RBILD）非特异性非特异性间质间质性肺炎（性肺炎（NSIP）淋巴性淋巴性间质间质性肺炎（性肺炎（LIP）急性急性间质间质性肺炎（性肺炎（AIP）隐隐源性机化性肺炎（源性机化性肺炎（COP） 急性间质性肺炎（AIP）罕罕见见的爆的爆发发性肺性肺损伤损伤:特特
18、发发性性ARDS？发发病急病急骤骤（数天（数天-数周）数周）发热发热、咳嗽、气短、咳嗽、气短病理：病理：肺水肺水肿肿、肺泡透明膜形成及弥漫性肺、肺泡透明膜形成及弥漫性肺、间质纤维组织间质纤维组织增生增生弥漫性肺泡弥漫性肺泡损伤损伤（DAD）高死亡率（高死亡率（60%患者在患者在6月内死亡）月内死亡）急性间质性肺炎（AIP）胸片早期多胸片早期多为为双肺中、下野多数点片或斑片影；后期双肺中、下野多数点片或斑片影；后期为为弥漫性网状、弥漫性网状、条索状及斑点状影，并逐条索状及斑点状影，并逐渐扩渐扩展至中、上肺野，尤以外展至中、上肺野，尤以外带为带为明明显显。 偶偶见见气胸，胸腔气胸，胸腔积积液和胸膜
19、增厚。液和胸膜增厚。CT: 双肺双肺纹纹理增粗，理增粗，结结构紊乱及斑片状阴影和支气管气影征，或双肺构紊乱及斑片状阴影和支气管气影征，或双肺满满布布线线状、网状、小状、网状、小结节结节状、小蜂状、小蜂窝样窝样影及支气管影及支气管扩张扩张影像影像几种肺间质性肺炎的病理特点特发性间质性肺炎Idiopathic interstitial pneumonias, ILP 特特发发性性IIP按病程分按病程分类类急性：病理学符合急性：病理学符合DAD，临临床床见见于于AIP亚亚急性：病理改急性：病理改变变以肉芽型以肉芽型为为主，主，临临床床见见于于BOOP、NSIP、过过敏性肺泡炎等。敏性肺泡炎等。慢性慢
20、性: IPF/UIP治疗糖皮糖皮质质激素激素免疫抑制免疫抑制剂剂细细胞毒性胞毒性药药物物干干扰扰素素肺移植肺移植 ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646IPF治疗糖皮质激素其他免疫抑制剂硫做嘌玲环磷仙胺抗纤维化药秋水仙碱D-盐酸青霉胺IFN- IFN- 甲苯吡啶酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒细胞黏附抑制纤维化因子 激素激素 口服口服强强的松的松1 mg/kg剂剂量量(5060 mg/d)，若，若临临床有效可床有效可维维持持8周左右，然后逐周左右，然后逐渐缓渐缓慢撤至慢撤至维维持量即持量即0.25 mg/kg/d，降至，降
21、至维维持持量需数月量需数月时间时间，维维持量也常持量也常经经数月之久，于是数月之久，于是总疗总疗程多在半年程多在半年至一年或更至一年或更长长。激素治激素治疗疗的有效率的有效率仅仅10-30% 治疗治疗治疗不适合激素治不适合激素治疗疗的指征：的指征：年年龄龄大于大于6065岁岁合并冠状合并冠状动动脉心脉心脏脏病、糖尿病、病、糖尿病、溃疡溃疡病、骨病、骨质质疏松等疏松等IPF终终末期（蜂末期（蜂窝窝肺）肺） 若患者年若患者年龄龄大于大于6065岁岁，病情不，病情不稳稳定者使用低定者使用低剂剂量口服激量口服激素素+吸入激素治吸入激素治疗疗治疗激素治激素治疗疗失失败败者改用其它免疫抑制者改用其它免疫抑
22、制药药物如物如环环磷磷酰酰胺，氨甲喋呤胺，氨甲喋呤(MTX)等。等。免疫抑制免疫抑制剂剂 环环磷磷酰酰胺，氨甲喋呤等，其胺，氨甲喋呤等，其疗疗效仍有待确定。效仍有待确定。肺移植肺移植IPF是可以采用肺移植手是可以采用肺移植手术术治治疗疗的疾患。自的疾患。自1980年以来已有年以来已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前年以上，目前2年存活率年存活率达达60%65%，5年存活年存活 约为约为40%。 结节病 (Sarcoidosis)一）概述是是一一种种病病因因末末明明、多多器器官官受受累累的的肉肉芽芽肿肿性性疾疾病病。以以肺肺脏脏和和双双侧侧肺
23、肺门门淋淋巴巴结受累最常见结受累最常见特特征征性性的的病病理理所所见见为为淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核- -巨巨噬噬细细胞胞集集聚聚及及非非干干酪酪性性类类上上皮皮肉芽肿形成肉芽肿形成多见于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地区较多多见于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地区较多多多呈呈自自限限性性，预预后后多多良良好好；出出现现器器官官衰衰竭竭危危险险或或呈呈慢慢性性进进展展时时，糖糖皮皮质质激素是主要治疗手段激素是主要治疗手段二）病因和发病机制：不清楚三）临床表现（Clinical features）是是多多系系统统性性疾疾病病，表表现现与与受受累累脏脏器器有有关关，急急性性少少见见，隐隐匿匿
24、亚亚急急性性或或慢性起病常见慢性起病常见缺乏特异性，约缺乏特异性，约2/32/3无症状，体检发现无症状，体检发现全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等胸胸内内结结节节病病 肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结及及肺肺实实质质受受累累最最常常见见，占占90%90%以以上上。表表现现为为咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、胸胸闷闷、血血痰痰等等。可可有有活活动动后后气气短短，甚甚至至发发绀绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸广泛肺气肿可并发自发性气胸肺外结节病器官器官/ /系统系统 发生率发生率(%)(%) 主要临床表现主要临床表现 眼眼 202025 25 虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎虹膜睫
25、状体炎，角膜、结膜炎 皮肤皮肤 202025 25 结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹 浅表淋巴结浅表淋巴结 202030 30 多为轻度肿大，活动佳，无触痛多为轻度肿大，活动佳，无触痛 肝脾肝脾 101020 20 肝肿大、脾肿大肝肿大、脾肿大 神经系统神经系统 10 10 脑神经麻痹，神经肌病，脑肿瘤，脑膜炎脑神经麻痹，神经肌病，脑肿瘤，脑膜炎 骨关节骨关节 5 510 10 多发性关节炎、指骨囊性变多发性关节炎、指骨囊性变 心脏心脏 5 1010等和等和6767GaGa肺扫描阳性，提示属于活动期肺扫描阳性，提示属于活动期六）鉴别诊断结节病需与下列疾病进行鉴别结节
26、病需与下列疾病进行鉴别 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 淋巴瘤淋巴瘤 肺门转移性肿瘤肺门转移性肿瘤 其他肉芽肿性疾病其他肉芽肿性疾病七）治疗胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常I I期、期、期和期和期患者，每期患者，每3 3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，没有成其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，没有成熟的治疗经验，仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例熟的治疗经验，仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例恶化或症状明显胸内型及胸外型结节病患者，可
27、用糖皮质激素治恶化或症状明显胸内型及胸外型结节病患者，可用糖皮质激素治疗疗累及重要器官者，常用泼尼松累及重要器官者，常用泼尼松404060mg/ d60mg/ d，每，每4 4周将每天量减少周将每天量减少l0mgl0mg，减量至减量至20 mg/d20 mg/d后，缓慢减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程后，缓慢减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程一年以上一年以上未累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起始剂量为泼尼松未累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起始剂量为泼尼松303040mg/d40mg/d，在，在2 2个月内逐渐减量至个月内逐渐减量至20mg/d20mg/d，随后缓慢减量，随后缓慢减量八）预后急性起病急性起病，经治疗或自行缓解，经治疗或自行缓解，预后较好预后较好慢性进行性慢性进行性，侵犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤维化等患者，侵犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤维化等患者则则预后较差预后较差死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。有报道平均。有报道平均5 5年年随访随访3434的病例完全恢复，的病例完全恢复，3030改善，改善，2020不变，病情恶化和死亡不变，病情恶化和死亡各占各占8 8
