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1、药物不良反应 内 容 提 要n n药药物不良反物不良反应总论应总论n n抗抗结结核核药药物不良反物不良反应应各各论论n nMDR-TB MDR-TB 治治疗疗常常见药见药物不良反物不良反应处应处理思路理思路n n药药物性肝炎物性肝炎n n抗抗结结核核药药物所致肝物所致肝损损害害药物不良反应总论 定 义 n n药药物不良反物不良反应应（Adverse Drug ReactionAdverse Drug Reaction，ADRADR）：）：质质量合格量合格药药品在品在预预防、防、诊诊断、治断、治疗疗或或调节调节生理功能的正常用法用量情况下出生理功能的正常用法用量情况下出现现的与用的与用药药目的无
2、关的或意外的有害反目的无关的或意外的有害反应应。n n不同于：不同于：药药物物滥滥用（吸毒）、超量用（吸毒）、超量误误用、用、伪伪劣劣药药品、差品、差错错事故（未按事故（未按规规定方法用定方法用药药）。）。 介绍几种药物不良反应副作用 n n副副作作用用（Side Side EffectEffect）：在在治治疗疗时时出出现现的与治的与治疗疗目的无关的不适反目的无关的不适反应应。n n这这些些作作用用本本来来也也是是其其药药理理作作用用的的一一部部分分。也也就就是是当当一一种种药药具具有有多多种种作作用用时时，除除治治疗疗作作用用之之外外的的其其他他作作用用，可可认认为为是是副副作作用。用。n
3、 n副副作作用用一一般般都都较较轻轻微微，多多为为一一过过性性可可逆逆的机能的机能变变化。化。 介绍几种药物不良反应毒性作用n n毒性作用（毒性作用（Toxic EffectToxic Effect）：）：药药物引起机体物引起机体发发生生较严较严重的生理、生化机能异常或重的生理、生化机能异常或结结构的病理构的病理变变化的反化的反应应。毒性反毒性反应应可可发发生在人体各生在人体各组织组织、器官。、器官。n n毒性反毒性反应严应严重程度与重程度与药药物物剂剂量有关，量有关，剂剂量越大，毒量越大，毒性反性反应应越越强强。n n药药品毒性反品毒性反应应造成的机能障碍和器造成的机能障碍和器质质性病性病变
4、变在停在停药药后恢复后恢复较较慢，有的慢，有的终终身不愈。例如氨基糖苷身不愈。例如氨基糖苷类类抗生抗生素素对对第第8 8对颅对颅神神经经的的损损害所致的听力减退或永久性耳害所致的听力减退或永久性耳聋聋。介绍几种药物不良反应后遗效应n n后后遗遗效效应应（After EffectAfter Effect）：停）：停药药后血后血药浓药浓度已降至有效度已降至有效浓浓度以下，仍度以下，仍遗遗留的生物学留的生物学效效应应。n n后后遗遗效效应应可能比可能比较较短短暂暂，如服用巴比妥，如服用巴比妥类类催眠催眠药药后次晨的宿醉（后次晨的宿醉（hangover)hangover)现现象；象；也可能比也可能比较
5、较持久，如持久，如长长期期应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素，一旦停激素，一旦停药药后后肾肾上腺皮上腺皮质质功能低下，功能低下，数月内数月内难难以恢复。以恢复。介绍几种药物不良反应继发反应n n继发继发反反应应：不是：不是药药品本身的效品本身的效应应而是而是间间接接结结果。例如：果。例如：大量或大量或长长期使用广期使用广谱谱抗生素造成正常菌群抗生素造成正常菌群失失调调而而发发生的二重感染（生的二重感染（伪伪膜性膜性肠肠炎、真炎、真菌感染）。菌感染）。利尿利尿药噻嗪类药噻嗪类引起的低血引起的低血钾钾可以使患者可以使患者对对强强心心药药地高辛不耐受。地高辛不耐受。青霉素青霉素类类引致的赫氏反引致的赫
6、氏反应应（Herxheimers Herxheimers reactionreaction）。）。介绍几种药物不良反应首剂效应n n首首剂剂效效应应（first dose effectfirst dose effect）又称首）又称首剂综剂综合合征（征（syndrome of first dosesyndrome of first dose）或首）或首剂现剂现象象（first dose phenomenonfirst dose phenomenon），系指一些病人），系指一些病人在初服某种在初服某种药药物物时时，由于肌体，由于肌体对药对药物作用尚物作用尚未适未适应应而引起不可耐受的而引起不可耐
7、受的强强烈反烈反应应。介绍几种药物不良反应药物依赖性n n药药物依物依赖赖性是因反复用一种性是因反复用一种药药品引起的人体品引起的人体生理或心理生理或心理对药对药品的依品的依赖赖状状态态，表，表现为强现为强迫迫性需要性需要连续连续或定期用或定期用药药的反的反应应或行或行为为。n n因反复用某因反复用某药药品后机体达到了一种适品后机体达到了一种适应应的状的状态态，停，停药药后原有症状出后原有症状出现现并出并出现现戒断症状戒断症状不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉药药品用品用于于镇镇痛痛时时可可发发生。生。介绍几种药物不良反应特异质反应n n特特异异质质反反应应：又又称称
8、特特异异性性反反应应。是是指指个个体体对对某些某些药药物特有的异常敏感性。物特有的异常敏感性。n n有有些些人人用用某某些些药药后后能能出出现现一一些些与与药药物物本本身身药药理理作作用用无无关关、也也和和一一般般人人群群不不同同的的反反应应，这这些些反反应应的的出出现现往往往往与与其其遗遗传传因因素素有有关关。如如：肝肝细细胞胞缺缺乏乏乙乙酰酰化化酶酶，服服用异烟用异烟肼肼出出现现多多发发性神性神经经炎。炎。介绍几种药物不良反应三致作用n n致畸，致癌，致突变介绍几种药物不良反应变态反应n n变态变态反反应应（Allergic ReactionAllergic Reaction）：又称）：又
9、称过过敏反敏反应应、超敏反、超敏反应应。药药物作物作为为半抗原或全半抗原或全抗原刺激机体而抗原刺激机体而发发生的非正常的免疫反生的非正常的免疫反应应。n n本本质质上是一上是一类类病理性免疫反病理性免疫反应应，这这种反种反应应的的发发生与生与药药物物剂剂量无关或关系甚少，治量无关或关系甚少，治疗疗量或极少量均可量或极少量均可发发生。生。 超敏反应发生机理药药物物( (半抗原半抗原)+)+蛋白蛋白质质全抗原全抗原特特应应机体机体特异性抗体或致敏淋巴特异性抗体或致敏淋巴细细胞。胞。当再次接触同种当再次接触同种药药物即可物即可产产生超敏性反生超敏性反应应。药品严重不良反应n n因服用因服用药药品引起
10、以下品引起以下损损害情形之一的反害情形之一的反应应：引起死亡引起死亡致癌、致畸、致出生缺陷致癌、致畸、致出生缺陷对对生命有危生命有危险险并能并能够导够导致人体永久的或致人体永久的或显显著的著的伤伤残残对对器官功能器官功能产产生永久生永久损伤损伤导导致住院或住院致住院或住院时间时间延延长长ADR与疾病自身如何区别 n nKarch LasagnaKarch Lasagna评定方法评定方法评定方法评定方法n n因果关系：因果关系：肯定肯定可能可能很可能很可能条件的条件的可疑可疑ADR与疾病自身如何区别n n肯定肯定时间顺时间顺序合理序合理与已知的与已知的药药物不良反物不良反应应相符合相符合停停药药
11、后反后反应应停止停止重新开始用重新开始用药药反反应应再再现现n n很可能很可能时间顺时间顺序合理序合理与已知的与已知的药药物不良反物不良反应应相符合相符合停停药药后反后反应应停止停止无法用病人疾病来合理的解无法用病人疾病来合理的解释释 ADR与疾病自身如何区别n n可能可能时间顺时间顺序合理序合理与已知的与已知的药药物不良反物不良反应应符合符合患者疾病或其他治患者疾病或其他治疗疗也可造成也可造成这样这样的的结结果果n n条件的条件的时间顺时间顺序合理序合理与已知的与已知的药药物不良反物不良反应应不符合不符合不能合理地以患者疾病来解不能合理地以患者疾病来解释释n n可疑可疑不符合上述各不符合上述
12、各项标项标准准如何判断药品不良反应 n n根据根据时间顺时间顺序判断序判断n n根据具体症状判断根据具体症状判断 n n根据再激根据再激发现发现象判断象判断如 何 处 理 ADRn n停用可疑停用可疑药药物。物。n n适适当当治治疗疗，及及时时使使用用有有助助于于药药物物从从体体内内排排出出的的药药物及保物及保护护有关有关脏脏器功能的器功能的药药物。物。n n及及时时向本院相关部向本院相关部门报门报告。告。n n根根据据相相关关部部门门意意见见，认认真真填填写写药药品品不不良良反反应应报报告表。告表。合 理 用 药n n有适当的适有适当的适应应症症符合医学原理用符合医学原理用药药n n选择选择
13、适当的适当的药药品品n n适当适当药药品品剂剂量及量及给药给药方法、方法、时间时间、疗疗程程n n适当的适当的观观察，尤其是特殊人群察，尤其是特殊人群合理用药是预防药物不良反应、药源性疾病、用药安全有效的关键。合理用药是预防ADR、药源性疾病、用药安全有效的关键抗结核药物不良反应各论 常用药物的主要不良反应异烟肼n n周周围围神神经经炎：四肢感炎：四肢感觉觉异常，肌肉异常，肌肉痉挛痉挛等。等。n n中枢症状：中枢症状：头头痛、失眠、疲倦、易怒、欣痛、失眠、疲倦、易怒、欣快感、快感、兴奋兴奋、幻、幻觉觉、记忆记忆力减退、抑郁、力减退、抑郁、反射亢反射亢进进、中毒性、中毒性脑脑病、抽搐、病、抽搐、
14、癫痫发癫痫发作作等。等。n n肝肝脏损脏损害：害：转转氨氨酶酶升高，极少有黄疸出升高，极少有黄疸出现现，发发生急性肝坏死或肝萎生急性肝坏死或肝萎缩缩者更者更为为罕罕见见。常用药物的主要不良反应异烟肼n n内分泌失内分泌失调调：男性乳房增大、阳萎；女性月：男性乳房增大、阳萎；女性月经经不不调调、泌乳等。泌乳等。n n血液系血液系统统：贫贫血、白血、白细细胞、血小板减少、嗜酸胞、血小板减少、嗜酸细细胞胞增多、血痰、喀血、鼻出血、眼底出血等。增多、血痰、喀血、鼻出血、眼底出血等。n n过过敏反敏反应应：皮疹，：皮疹，药药物物热热。n n胃胃肠肠道反道反应应：恶恶心，呕吐，腹泻，便秘等。心，呕吐，腹泻
15、，便秘等。常用药物的主要不良反应利福平n n肝肝损损害：多害：多为为一一过过性性转转氨氨酶酶升高，可出升高，可出现现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。n n胃胃肠肠道反道反应应：恶恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。心，呕吐，腹痛，腹泻等。n n过过敏反敏反应应：间间歇歇疗疗法或治法或治疗间疗间断后再用断后再用药药时时易易发发生生过过敏反敏反应应。表。表现为现为流感流感样综样综合征合征等。等。常用药物的主要不良反应利福平n n血液系血液系统统反反应应：骨髓抑制，白：骨髓抑制，白细细胞、血小板减少；胞、血小板减少；急性溶血性急性溶血性贫贫血。血。n n神神经经系系统统：头晕头晕，
16、头头痛，疲倦等，个痛，疲倦等，个别发别发生生视视力力障碍。障碍。n n急性急性肾肾衰衰多于再度服用利福平多于再度服用利福平时时出出现现。n n其它副反其它副反应应：血：血压压升高，心律失常，关升高，心律失常，关节肿胀节肿胀、皮肤潮皮肤潮红红、瘙痒、皮疹、胰腺炎。、瘙痒、皮疹、胰腺炎。利福平与其他药物的相互作用n nRFPRFP有有酶诱导酶诱导作用，降低口服避孕作用，降低口服避孕药药、口服降糖、口服降糖药药、口服、口服抗凝血抗凝血药药、皮、皮质质激素和氨苯激素和氨苯砜砜的作用。的作用。n nPASPAS中的硅酸中的硅酸铝铝能减少能减少RFPRFP吸收并增加肝毒性。吸收并增加肝毒性。n n与与EB
17、EB合用可增加合用可增加视视力力损损害程度。害程度。n n与与INHINH合用合用，加速其代加速其代谢为谢为乙乙酰酰胺，加胺，加强强肝肝脏脏毒性。毒性。n n与治与治疗疗AIDSAIDS药药物的相互作用。物的相互作用。常用药物的主要不良反应吡嗪酰胺n n肝肝损损害：害：PZAPZA的肝毒性与的肝毒性与剂剂量、量、疗疗程有关。程有关。用量大、用量大、疗疗程程长长不良反不良反应较应较多多见见。表。表现为现为肝肝肿肿大，大，压压痛，痛，转转氨氨酶酶升高，偶可因肝坏升高，偶可因肝坏死而造成死亡。死而造成死亡。n n关关节节痛：痛：PZAPZA的代的代谢产谢产物吡物吡嗪嗪酸能抑制酸能抑制肾肾小管小管对对
18、尿酸的清除作用，使尿酸升高。症尿酸的清除作用，使尿酸升高。症状如痛状如痛风风，痛，痛风风患者禁用。患者禁用。常用药物的主要不良反应吡嗪酰胺n n胃胃肠肠道反道反应应：食欲不振，：食欲不振，恶恶心，呕吐。心，呕吐。n n过过敏反敏反应应：偶：偶见发热见发热、皮疹、光敏反、皮疹、光敏反应应、皮肤暴露部位呈皮肤暴露部位呈鲜红鲜红色。色。常用药物的主要不良反应乙胺丁醇n n视视神神经经炎：是炎：是EMBEMB最多最多见见的副反的副反应应。表。表现为视现为视力下降，力下降，视视野野缩缩小，眼球运小，眼球运动动疼疼痛，干燥感，异物感，辨色力减弱等。痛，干燥感，异物感，辨色力减弱等。宜每月宜每月检查视检查视
19、敏度（包括敏度（包括视视力、力、视视野、野、色色视视及眼底）。及眼底）。n n其他神其他神经经系系统统反反应应：周：周围围神神经经炎，表炎，表现现为为下肢麻木，异物爬行感，感下肢麻木，异物爬行感，感觉过觉过敏及敏及活活动动障碍，个障碍，个别别可出可出现现听神听神经损经损害，听害，听力障碍，声力障碍，声带带麻痹等。麻痹等。常用药物的主要不良反应乙胺丁醇n n过过敏反敏反应应：皮疹，：皮疹，严严重可到剥脱性皮炎，重可到剥脱性皮炎，血小板减少性紫癜，支气管血小板减少性紫癜，支气管痉挛导痉挛导致呼吸致呼吸困困难难、过过敏性休克等。敏性休克等。n n其他副反其他副反应应：关：关节节痛，粒痛，粒细细胞减少
20、、精神胞减少、精神症状、高尿酸血症、低症状、高尿酸血症、低钙钙血症，消化道反血症，消化道反应应，阿斯，阿斯综综合征，帕金森氏病等。合征，帕金森氏病等。常用药物的主要不良反应链霉素n n耳毒性：以前庭耳毒性：以前庭损损害害较较多多见见，耳，耳蜗损蜗损害害较迟发较迟发生。生。表表现为现为眩眩晕晕，共，共济济失失调调，耳，耳鸣鸣，耳，耳聋聋。n n肾肾毒性：多毒性：多见见蛋白尿，管型尿，少数出蛋白尿，管型尿，少数出现肾现肾功能功能减退。减退。n n过过敏反敏反应应：皮疹，：皮疹，发热发热，嗜酸性粒，嗜酸性粒细细胞增多，血胞增多，血管神管神经经性水性水肿肿，剥脱性皮炎，剥脱性皮炎，过过敏性休克等。敏性
21、休克等。n n口唇、面或四肢麻木，与口唇、面或四肢麻木，与SMSM所含所含杂质杂质有关。有关。常用药物的主要不良反应链霉素n n骨髓抑制：粒骨髓抑制：粒细细胞、血小板减少，再生障碍性胞、血小板减少，再生障碍性贫贫血。血。n n神神经经肌肉接肌肉接头头阻滞作用：阻滞作用：SMSM对对神神经经肌肉机制肌肉机制正常者的阻滞作用不正常者的阻滞作用不强强，但在同，但在同时应时应用肌肉松用肌肉松弛弛剂剂或麻醉或麻醉剂剂者，者，则则可能可能发发生神生神经经肌肉接肌肉接头头阻阻滞滞现现象，表象，表现为现为呼吸呼吸骤骤停。停。n n其他反其他反应应：口炎，阴囊炎，腹泻，凝血：口炎，阴囊炎，腹泻，凝血酶时间酶时间
22、延延长长。常用药物的主要不良反应卡那霉素与丁胺卡那霉素n n耳毒性：很少耳毒性：很少损损害前庭器，主要害前庭器，主要损损害耳害耳蜗蜗，听力减退，耳听力减退，耳聋聋多多为为双双侧侧，少数，少数为为永久性永久性耳耳聋聋。n n肾肾毒性：毒性：KMKM应应用早期即可出用早期即可出现现，常持，常持续续存存在，停在，停药药后可迅速消失。后可迅速消失。常用药物的主要不良反应卡那霉素与丁胺卡那霉素n n过过敏反敏反应应：嗜酸：嗜酸细细胞增多胞增多较为较为多多见见，药药物物热热、皮疹不常、皮疹不常见见，偶可，偶可见过见过敏性休克。敏性休克。n n其他副反其他副反应应 ：KMKM可可暂时损暂时损害舌咽神害舌咽神
23、经经，表表现为现为舌后舌后1/31/3味味觉丧觉丧失，也有可能阻滞失，也有可能阻滞神神经经肌肉接肌肉接头头，偶可引起白，偶可引起白细细胞减少，胞减少，凝血凝血酶时间酶时间延延长长。常用药物的主要不良反应卷曲霉素n n听神听神经损经损害：耳害：耳鸣鸣，听力下降，耳，听力下降，耳聋聋，很，很少影响前庭功能。少影响前庭功能。n n肾肾毒性：表毒性：表现为现为蛋白尿、血尿、尿中白蛋白尿、血尿、尿中白细细胞增多、胞增多、BUNBUN、肌、肌酐酐升高，升高，肾损肾损害害为为可逆可逆性。性。常用药物的主要不良反应卷曲霉素n n电电解解质质紊乱：紊乱：顽顽固性低血固性低血钾钾，低血，低血镁镁，低，低血血钙钙，
24、碱中毒。，碱中毒。n n其他副反其他副反应应：麻木，：麻木，恶恶心，呕吐，食欲减心，呕吐，食欲减退，一退，一过过性性转转氨氨酶酶升高，皮疹，升高，皮疹，过过敏性休敏性休克，神克，神经经肌肉接肌肉接头头阻滞作用等。阻滞作用等。常用药物的不良反应对氨基水杨酸钠n n胃胃肠肠道反道反应应：恶恶心，呕吐，食欲不振，上心，呕吐，食欲不振，上腹疼痛或灼腹疼痛或灼热热感，腹感，腹胀胀，腹泻，甚至胃，腹泻，甚至胃溃溃疡疡及出血。及出血。n n过过敏反敏反应应：皮疹，：皮疹，药药物物热热，剥脱性皮炎，剥脱性皮炎，流感流感样综样综合征，淋巴合征，淋巴结肿结肿大，大，过过敏性肺炎，敏性肺炎，过过敏性休克，嗜酸敏性休
25、克，嗜酸细细胞增多，白胞增多，白细细胞增多胞增多或或类类白血病反白血病反应应，肺，肺结结核病灶周核病灶周围围炎等。炎等。常用药物的不良反应对氨基水杨酸钠n n肝、肝、肾损肾损害：害：转转氨氨酶轻酶轻、中度升高，、中度升高，严严重可引重可引起急性肝坏死。蛋白尿，腰痛，尿起急性肝坏死。蛋白尿，腰痛，尿频频，尿痛，尿痛，少数出少数出现肾现肾功能衰竭。功能衰竭。n n内分泌障碍：甲状腺机能减退，粘液性水内分泌障碍：甲状腺机能减退，粘液性水肿肿，甲状腺代甲状腺代偿偿性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。n n大大剂剂量能抑制凝血量能抑制凝血酶酶原生成，凝血原生成，凝血时间时间延
26、延长长，可使用可使用维维生素生素K K防治。防治。对氨基水杨酸钠与其他药物的相互作用n n与异烟与异烟肼肼合用，减少异烟合用，减少异烟肼肼在肝在肝脏脏的乙的乙酰酰化，使异烟化，使异烟肼肼血中血中浓浓度增高，使慢型乙度增高，使慢型乙酰酰化患者不良反化患者不良反应应增多。增多。n n干干扰扰利福平吸收，利福平吸收，间间隔隔6-86-8小小时时使用。使用。常用药物的主要不良反应丙硫异烟胺n n消化道反消化道反应应：口腔有金属味道，：口腔有金属味道，恶恶心，呕心，呕吐，腹泻，口角炎，舌炎及肝功能障碍。吐，腹泻，口角炎，舌炎及肝功能障碍。n n精神神精神神经经系系统统副反副反应应：抑郁，自：抑郁，自杀杀
27、企企图图，失眠，皮肤失眠，皮肤蚁蚁走感，周走感，周围围神神经经炎，复炎，复视视。常用药物的主要不良反应丙硫异烟胺n n皮肤黏膜副反皮肤黏膜副反应应：痤：痤疮疮，脱，脱发发，皮疹，皮疹，色素沉着。色素沉着。n n内分泌改内分泌改变变：男性乳房女性化，甲状腺：男性乳房女性化，甲状腺增生，月增生，月经经紊乱，低血紊乱，低血钾钾，阳萎。，阳萎。n n其他：体位性低血其他：体位性低血压压，粒，粒细细胞减少。胞减少。常用药物的主要不良反应氟喹诺酮类药物n n胃胃肠肠道反道反应应：恶恶心，呕吐，腹部不适或心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。腹痛、腹泻等。n n神神经经系系统统反反应应：头头痛，痛，头晕头晕，失
28、眠等。，失眠等。n n超敏反超敏反应应：皮疹，瘙痒，：皮疹，瘙痒，药药物物热热等。等。常用药物的主要不良反应氟喹诺酮类药物n n骨骼肌肉系骨骼肌肉系统统：主要表：主要表现为现为肌肉酸痛、肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨骺骺形成，形成，故儿童、孕故儿童、孕妇妇禁用。禁用。n n光敏反光敏反应应常用药物的主要不良反应环丝氨酸n n外周神经炎n n精神症状n n抑郁症n n惊厥药物不良反应治疗常规 n n使用激素使用激素n n使用抗使用抗组组胺胺药药物物n n解毒、解毒、对对症症n n促促进进排泄排泄抗结核治疗常见不良反应及可疑药物 常见不良反应及可疑药物n n恶恶心、
29、呕吐心、呕吐心、呕吐心、呕吐 1321TH, PAS, EB, PZA1321TH, PAS, EB, PZAn n胃炎胃炎胃炎胃炎 PAS,1321THPAS,1321THn n电电解解解解质质紊乱紊乱紊乱紊乱 Cm, AK, SMCm, AK, SM常见不良反应及可疑药物n n外周神外周神外周神外周神经经炎炎炎炎 Cs, INH, FQ, SM, AMK, Cm, EB,1321THCs, INH, FQ, SM, AMK, Cm, EB,1321THn n耳毒性（听力耳毒性（听力耳毒性（听力耳毒性（听力丧丧失）失）失）失） SM, AMK, CmSM, AMK, Cmn n精神症状精神症
30、状精神症状精神症状 Cs, INH,FQ, 1321THCs, INH,FQ, 1321TH常见不良反应及可疑药物n n抑郁抑郁抑郁抑郁 Cs,FQ, 1321THCs,FQ, 1321THn n甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 PAS, 1321THPAS, 1321THn n惊厥惊厥惊厥惊厥 Cs, INH,FQCs, INH,FQ常见不良反应及可疑药物n n肝肝肝肝脏脏毒性毒性毒性毒性 PZA, PAS, 1321TH, EB,FQPZA, PAS, 1321TH, EB,FQn n肾肾毒性毒性毒性毒性 SM, AMK, CmSM, AMK, Cmn n视
31、视神神神神经经炎炎炎炎 EBEBn n关关关关节节痛痛痛痛 PZA,FQPZA,FQ常见药物不良反应处理思路 恶心、呕吐原因：原因：n n抗抗痨药痨药物致胃物致胃肠肠道反道反应应n n药药物性肝物性肝损损害害n n各型肝炎各型肝炎n n结脑结脑n n胃胃肠肠炎炎恶心、呕吐处处理：理：n n复复查查肝功能肝功能n n调调整用整用药时间药时间：分次服用、睡前服用：分次服用、睡前服用n n对对症治症治疗疗：止吐：止吐药药物、物、镇镇静静药药物、物、补补 充充电电解解质质腹 泻原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致物所致n n肠结肠结核核n n胃胃肠肠炎炎腹 泻处处理：理：n n便常便常规检查规检查n
32、n腹泻程度腹泻程度轻轻者无需者无需处处理理重者止泻重者止泻剂剂、补补充充电电解解质质、调调整用整用药药头 痛原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致物所致n n结脑结脑或其他或其他脑脑膜炎膜炎n n其他中枢系其他中枢系统统疾患疾患n n偏偏头头痛痛头 痛处处理：理：n n腰穿、核磁、腰穿、核磁、CTCTn n对对症症处处理理非甾体抗炎非甾体抗炎药药物物对对已已酰酰氨基酚氨基酚适当适当剂剂量量维维生素生素B6B6 三三环类环类抗抑郁抗抑郁药药：阿米替林：阿米替林n n减少减少环丝环丝氨酸氨酸剂剂量量低 钾 血 症原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致（氨基糖物所致（氨基糖甙类甙类、Cm)Cm)n n各
33、种原因所致各种原因所致严严重呕吐、腹泻重呕吐、腹泻低 钾 血 症处处理：理：n n应应用卷曲霉素用卷曲霉素时应监测电时应监测电解解质质n n呕吐呕吐剧剧烈、烈、进进食差的患者食差的患者应监测电应监测电解解质质n n顽顽固性低固性低钾钾血症血症时应时应注意注意补镁补镁n n补钾补钾胃 炎原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致物所致n n感染（幽感染（幽门门螺旋杆菌）螺旋杆菌）n n饮饮酒酒n n饮饮食不当食不当n n既往疾患既往疾患胃 炎处处理：理：n n判断判断严严重程度重程度n n明确有无明确有无溃疡溃疡和出血和出血n n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H2H2受体拮抗受体拮抗剂剂或其他或其他n n改
34、改变变用用药时间药时间或减少抗或减少抗结结核核药药物物剂剂量量n n调调整抗整抗结结核治核治疗疗方案方案外周神经炎原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致（物所致（INHINH、Cs, 1321TH, Cs, 1321TH, 氨基糖氨基糖甙类甙类）n n酒精中毒酒精中毒n n糖尿病糖尿病n n维维生素缺乏生素缺乏n n艾滋病艾滋病n n甲状腺功能减退甲状腺功能减退n n尿毒症尿毒症外周神经炎处处理：理：n n对对症治症治疗疗对对已已酰酰氨基酚或其他非甾氨基酚或其他非甾体体类类解解热镇热镇痛痛药药物物n n神神经经科会科会诊诊n n调调整抗整抗结结核核药药物物抑 郁 症原因：原因：n n抗抗痨药痨药
35、物所致（物所致（INHINH、Cs)Cs)n n精神疾病精神疾病n n甲亢或甲减甲亢或甲减n n家族史家族史n n个人性格特征个人性格特征抑 郁 症处处理：理：n n注意宣教，主注意宣教，主动发现动发现n n与甲状腺功能低下与甲状腺功能低下鉴别鉴别n n精神精神专专科医生会科医生会诊诊n n抗抑郁治抗抑郁治疗疗n n调调整抗整抗结结核核药药物物过 敏 反 应原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致物所致n n其他其他药药物物n n食物食物n n化学物化学物质质n n蚊虫叮咬蚊虫叮咬过 敏 反 应处处理：理：n n肾肾上腺素上腺素0.2-0.5mg0.2-0.5mg皮下注射皮下注射n n皮皮质类质类
36、固醇激素固醇激素n n抗抗组组胺胺类药类药物物n n补补充血容量，充血容量，纠纠正休克正休克n n气管插管，开放气道气管插管，开放气道惊 厥原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致（物所致（INHINH、FQFQ、CsCs）n n脑脑炎、炎、脑脑膜炎膜炎n n癫痫癫痫n n酒精中毒酒精中毒n n低血糖低血糖n n电电解解质质紊乱（紊乱（NaNa，Ca )Ca )n n脑脑血管意外血管意外n n颅颅内占位性病内占位性病变变n n严严重肝重肝肾损肾损害害惊 厥处处理：理：n n腰穿、核磁、腰穿、核磁、CTCTn n神神经经科医生会科医生会诊诊n n调调整抗整抗结结核核药药物物n n急性急性发发作作时应
37、时应急急处处理理甲状腺功能减退症原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致（物所致（1321TH+PAS1321TH+PAS）n n原有疾病原有疾病症状：疲症状：疲劳劳、甲状腺、甲状腺肿肿大、乏力、虚弱、抑大、乏力、虚弱、抑 郁、便秘、畏寒、注意力不集中、食欲郁、便秘、畏寒、注意力不集中、食欲 减退、体重减减退、体重减轻轻、皮肤干燥、皮肤干燥、头发头发干枯干枯甲状腺功能减退症处处理：理：n n检查检查TSHTSHn n与抑郁症与抑郁症鉴别鉴别n n左旋甲状腺素替代治左旋甲状腺素替代治疗疗n n继续继续抗抗结结核治核治疗疗n nTSHTSH监测监测：每月复：每月复查查精 神 症 状原因：原因：n n抗
38、抗痨药痨药物所致（物所致（INHINH、Cs)Cs)n n精神疾病精神疾病肝 脏 毒 性原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致物所致n n各型肝炎各型肝炎n n肝硬化肝硬化n n感染（病毒、阿米巴）感染（病毒、阿米巴）n n自身免疫性疾病自身免疫性疾病n n酒精中毒酒精中毒n n高危人群：高高危人群：高龄龄、酗酒、病毒性肝炎、慢、酗酒、病毒性肝炎、慢性疾患、性疾患、营营养不良养不良肝 脏 毒 性处处理：理：n n用用药药前前评评价价n n用用药药后后监测监测n n保肝治保肝治疗疗n n必要必要时调时调整或停用抗整或停用抗结结核核药药物物肾 毒 性原因：原因：n n抗抗痨药痨药物所致（氨基糖物所致
39、（氨基糖甙类甙类、利福、利福类类、Cm)Cm)n n肾结肾结核核n n各各类肾类肾炎炎n n糖尿病糖尿病n n高血高血压压病病n n血容量不足（胃血容量不足（胃肠肠道道丢丢失、皮肤失、皮肤丢丢失、失、肾脏肾脏丢丢失、出血）失、出血）n n心排血量减少（心衰、心律失常、心排血量减少（心衰、心律失常、过过敏性休敏性休克）克）n n尿路梗阻（尿路尿路梗阻（尿路结结石、前列腺增生或石、前列腺增生或肿肿瘤）瘤）肾 毒 性n n高危人群：高高危人群：高龄龄、糖尿病、脱水状、糖尿病、脱水状态态、其他其他损损害害肾脏肾脏的的药药物同用物同用n n监测监测：尿常：尿常规规、肾肾功能功能肾 毒 性处处理：理：n
40、n停用停用肾肾毒性毒性药药物，或所有物，或所有药药物物n n维维持体液平衡，持体液平衡，纠纠正正电电解解质质紊乱紊乱n n血液、腹膜透析血液、腹膜透析n n更更换换无无肾肾毒性毒性药药物物n n根据肌根据肌酐酐清除率，清除率，调调整所有整所有药药物物剂剂量量药 物 性 肝 炎 定 义 n n由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害，称为药物性肝炎。 产 生 机 制n n直接毒性作用直接毒性作用n n干干扰细扰细胞代胞代谢谢n n酶诱导酶诱导与与酶酶抑制抑制n n过过敏反敏反应应临 床 分 型n n肝肝细细胞型胞型损伤损伤n n淤胆型肝淤胆型肝损伤损伤n n混合型肝混合型肝损伤损伤诊 断 依 据n
41、 n发发病前有明确的服病前有明确的服药药史史n n用用药药后后肝肝功功能能检检查查ALTALT或或BILBIL单单项项升升高高，并并超超过过正常上限的正常上限的2 2倍倍n n或或ASTAST、ALPALP和和BILBIL均均升升高高，而而其其中中有有一一项项超超过过正常上限的正常上限的2 2倍倍n n排排除除甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊型型肝肝炎炎、巨巨细细胞胞病病毒毒性性肝肝炎炎、EBEB病病毒毒性性肝肝炎炎、酒酒精精性性肝肝炎炎、脂脂肪肪肝肝等等诊 断 依 据n n排排除除心心功功能能不不全全或或其其他他原原因因所所致致肝肝功功能能损损害害n n原原有有病病毒毒性性肝肝炎炎史史或或肝肝炎
42、炎病病毒毒血血清清学学标标志志物物阳阳性性者者，用用药药前前无无症症状状且且肝肝功功能正常能正常诊 断 标 准 服服药药开始后开始后1-41-4周内出周内出现现肝功障碍肝功障碍首首发发症症状状主主要要为为：发发热热、皮皮疹疹、皮皮肤肤瘙瘙痒痒、黄疸黄疸发发病初期外周血嗜酸病初期外周血嗜酸细细胞胞计计数增加（数增加（6%6%）或白）或白细细胞增多胞增多 诊 断 标 准药药物物敏敏感感试试验验（淋淋巴巴细细胞胞培培养养试试验验、皮肤皮肤试验试验）为为阳性阳性再次用再次用药时药时可再引起肝病可再引起肝病n n确确诊诊：+ +；+ +n n拟诊拟诊：+ +；+ + 鉴 别 诊 断 n n病毒性肝炎病毒
43、性肝炎n n全身性感染全身性感染n n术术后肝内胆汁淤后肝内胆汁淤积积n n胆胆总总管炎伴管炎伴/ /或急性胰腺炎或急性胰腺炎鉴 别 诊 断n n胆管胆管损损害害n n充血性心衰充血性心衰n n慢性肝病肝功能慢性肝病肝功能恶恶化化预 防 措 施 n n用用药药前了解患者基本情况前了解患者基本情况 （既往用（既往用药药史、史、特异性体特异性体质质、原有疾病、肝、原有疾病、肝肾肾功能）功能）n n熟熟练练掌握所掌握所选药选药物物 n n尽量减少多尽量减少多药药并用并用 预 防 措 施n n加加强强用用药过药过程中的程中的监护监护 n n及及时发现时发现，早期治，早期治疗疗 n n对对病人病人进进行
44、宣行宣传传教育，尊重患者的知情教育，尊重患者的知情权权 抗结核药物所致肝损害 危 险 因 素n n老老年年、女女性性、营营养养不不良良、嗜嗜酒酒、慢慢乙乙酰酰化化型型、严严重重结结核核病病患患者者、乙乙肝肝病病毒毒携携带带者、既往有肝病者。者、既往有肝病者。n nINHINH、RFPRFP与乙与乙酰酰氨基酚（扑氨基酚（扑热热息痛）合息痛）合用，可能是招致肝用，可能是招致肝损损害明害明显显加重的潜在加重的潜在原因。原因。 临 床 表 现n n缺乏特异性缺乏特异性n n一些患者可出一些患者可出现现肝炎的典型表肝炎的典型表现现，如：，如：恶恶心、心、厌厌油、乏力、黄疸、肝油、乏力、黄疸、肝脏肿脏肿大
45、、肝区大、肝区痛痛n n另一些患者全无症状，只是在做肝功能另一些患者全无症状，只是在做肝功能检检查时发现查时发现异常异常临 床 表 现n nASTAST2ULN2ULN（正常上限），即可（正常上限），即可认为认为存存在肝功能在肝功能损损害害n n如果患者出如果患者出现现黄疸、肝性黄疸、肝性脑脑病或凝血病或凝血酶酶原原时间时间在治在治疗过疗过程中降低程中降低50%50%，则为严则为严重肝重肝损损害。害。临 床 表 现n n抗抗结结核核药药物引起的肝物引起的肝损损害，若伴有全身害，若伴有全身变变态态反反应应，如：，如：发热发热、皮疹、关、皮疹、关节节炎、嗜酸炎、嗜酸细细胞增多、或胞增多、或应应用小
46、用小剂剂量致敏量致敏药诱发药诱发症状症状复复现时现时，可确定，可确定为过为过敏性肝敏性肝损损害。害。临 床 表 现n n当患者存在明当患者存在明显显肝疾患、肝疾患、营营养不良、酗养不良、酗酒、或者系高酒、或者系高龄龄老人、乳幼儿及老人、乳幼儿及应应用用剂剂量量过过大，同大，同时时又没有全身又没有全身变态变态反反应应表表现现时时，应应考考虑虑中毒性肝中毒性肝损损害的可能。害的可能。有肝脏疾患时抗痨方案的选择 n n当当有有肝肝脏脏疾疾患患时时，应应常常规规加加强强保保肝肝治治疗疗并并强强化化监监测测肝肝功功能能，最最初初2 2个个月月每每周周1 1次次，以以后后每每2 2周周1 1次次 n n应
47、应选选用用对对肝肝无无明明显显影影响响的的氨氨基基糖糖甙甙类类药药物物和和乙乙胺胺丁丁醇醇，而而RFPRFP、PZAPZA、对对氨氨柳柳酸酸钠钠、乙乙（丙丙）硫异烟胺、氨硫硫异烟胺、氨硫脲应脲应避免使用避免使用有肝脏疾患时抗痨方案的选择n n如如果果情情况况允允许许，对对肝肝损损害害较较轻轻、发发生生机机率率较较低低的的个个别别药药物物（如如异异烟烟肼肼、喹喹诺诺酮酮类类等等），可可减减少少剂剂量量或或间间歇歇使使用用，以以减减轻轻肝肝损损害害，保保持持结结核核病病化化疗疗效果。效果。n n如如果果对对患患者者进进行行血血药药浓浓度度监监测测，结结合合临临床床决决定定给给药药方案是比方案是比较
48、较理想的。理想的。中 止 化 疗 n n无无症症状状单单项项转转氨氨酶酶轻轻中中度度升升高高肝肝损损害害，在在继继续续使使用原抗用原抗结结核核药药物物过过程中，肝功能可恢复正常。程中，肝功能可恢复正常。n n转转氨氨酶酶升升高高若若伴伴有有持持续续恶恶心心、呕呕吐吐、乏乏力力、黄黄疸疸，应应停停药药。n n肝功能异常伴肝功能异常伴发热发热、皮疹、关、皮疹、关节节炎、嗜酸炎、嗜酸细细胞增胞增多等全身多等全身变态变态反反应应者，者，应应停停药药。 中 止 化 疗n n临临床床上上无无明明显显黄黄疸疸，仅仅有有肝肝功功能能化化验验异异常常时时试试行行如下方案：如下方案：具具备备转转氨氨酶酶为为正正常
49、常上上限限3 3倍倍、碱碱性性磷磷酸酸酶酶为为正正常常值值1.251.25倍倍及及总总胆胆红红素素为为正正常常上上限限1.51.5倍倍之之一一者者，应应在在7272小小时时至至一一周周内内复复查查，仍仍超超过过上上述述值值时时应应停停药药。具具备转备转氨氨酶为酶为正常上限正常上限值值5 5倍、碱性磷酸倍、碱性磷酸酶为酶为正正常上限常上限值值1.51.5倍及倍及总总胆胆红红素素为为正常上限正常上限值值2 2倍之一倍之一者，者，应应立即停立即停药药。 保肝药物分类n n对对抗肝抗肝细细胞坏死，促胞坏死，促进进肝肝细细胞再生胞再生n n保肝降保肝降酶药酶药物物n n保肝退黄保肝退黄药药物物保肝药物的
50、临床应用n n对对抗肝抗肝细细胞坏死，促胞坏死，促进进肝肝细细胞再生胞再生 促肝促肝细细胞生胞生长长素素 胰高糖素胰高糖素- -胰胰岛岛素素疗疗法法 前列腺素前列腺素E E 葡萄糖胰葡萄糖胰岛岛素素疗疗法法 保肝药物的临床应用n n保肝降保肝降酶药酶药物物联联苯双苯双酯酯 百百赛诺赛诺（双（双环环醇片）醇片）水水飞蓟飞蓟素素 甘草甜素甘草甜素 保肝药物的临床应用n n保肝退黄保肝退黄药药物物 有有黄黄疸疸者者，如如血血清清胆胆红红素素轻轻度度升升高高（5mg/dl5mg/dl），可可任任选选下下列列一一种种口口服服药药：清清开开灵灵口口服服液液、金金钱钱草草冲冲剂剂、去去氢氢胆胆酸酸、利利胆胆
51、丸丸、复复方方胆胆通通、熊熊胆胆胶胶囊囊、熊熊去去氧氧胆胆酸酸、门门冬冬钾钾镁镁片片、茵茵栀栀黄口服液黄口服液。 保肝药物的临床应用静脉制静脉制剂剂多用于黄疸多用于黄疸较较深者深者门门冬氨酸冬氨酸钾镁钾镁注射液、复方丹参注射液、注射液、复方丹参注射液、强强力宁注射液、甘利欣注射液、茵力宁注射液、甘利欣注射液、茵栀栀黄注黄注射液、川芎射液、川芎嗪嗪注射液、苦黄注射液。注射液、苦黄注射液。有胆汁淤有胆汁淤积积者（可伴黄疸有或无黄疸）者（可伴黄疸有或无黄疸）苯苯巴巴比比妥妥（鲁鲁米米那那）、肝肝素素、熊熊去去氧氧胆胆酸酸、腺苷蛋氨酸、腺苷蛋氨酸、654-2654-2。保肝药物的临床应用n n腺苷蛋氨
52、酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）可用于各种原因引起的可用于各种原因引起的胆汁淤胆汁淤积积症。症。n n作用机理作用机理通通过过磷脂的甲基化从而磷脂的甲基化从而调节调节肝肝脏细脏细胞胞膜的流膜的流动动性来改善胆汁淤性来改善胆汁淤积积。其次是通。其次是通过转过转硫基硫基反反应应促促进进解毒解毒过过程中硫化程中硫化产产物的合成。物的合成。n n用法用法初始治初始治疗时疗时500-1000mg500-1000mg，肌肉或静脉注，肌肉或静脉注射，射，2 2周左右或更周左右或更长疗长疗程。程。维维持治持治疗时疗时，1000-1000-2000mg 2000mg 口服。常在用口服。常在用药药的第的第2 2周
53、左右起效。周左右起效。保肝药物的临床应用n n可能具有去脂或改善肝可能具有去脂或改善肝脏脏蛋白代蛋白代谢谢的的药药物物 硫普硫普罗罗宁（宁（凯凯西莱）西莱） 易善复（肝得健）易善复（肝得健） n n乌鸡乌鸡白白凤凤丸、复方氨基酸片、肝安干糖丸、复方氨基酸片、肝安干糖浆浆、水林佳片。、水林佳片。 保肝药物的临床应用n n其他其他药药物物 肌苷、三磷酸腺苷、肌苷、三磷酸腺苷、辅酶辅酶A A、葡萄糖、葡萄糖 醛醛酸内酸内酯酯、谷胱苷、谷胱苷肽肽 苦参碱苦参碱 秋水仙碱秋水仙碱 保肝药物的临床应用n n辅辅助治助治疗疗 n n治治标标不治本不治本 n n选选用用1-21-2种种n n疗疗效与价格无关效与价格无关 结 束 语n n没有安全的药物n n只有安全的医师There are no really “safe” biologically active drugs. There are only “safe” physicians. Harold A. Kaminetzsky
