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1、VTE的治疗2010年2月3日B12业务学习王臻ACCPACCP抗栓溶栓指南抗栓溶栓指南2008年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)1986年年发发表表第第一一次次指指南南，每每3年年左左右右更更新新一一次次，2008年年6月月发发表表第第八八次指南；次指南；与与2004年发表的第七次指南相比较：年发表的第七次指南相比较：1A证据由证据由123条增加到条增加到182条条充分考虑了资源整合和成本效益问题充分考虑了资源整合和成本效益问题充分关注新型抗凝药物充分关注新型抗凝药物肝素引起的血小板减少问题肝素引起的血小板减少问题抗凝治疗患者需要其他有创操作时的过渡治疗问题抗凝治疗患者需要其他
2、有创操作时的过渡治疗问题儿童以及孕期抗栓的有关问题儿童以及孕期抗栓的有关问题 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)主要内容主要内容抗凝药物抗凝药物HIT关于关于VTE预防的推荐建议预防的推荐建议关于关于VTE治疗的推荐建议治疗的推荐建议抗凝治疗患者的围手术期管理问题抗凝治疗患者的围手术期管理问题抗凝药物抗凝药物间接抗凝药物间接抗凝药物普通肝素、普通肝素、LMWH、
3、 VKA、 fondaparinux磺达肝癸磺达肝癸钠钠 、生物素化依达肝素、生物素化依达肝素直接抗凝药物直接抗凝药物直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂lhirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂lRivaroxaban、Apixaban普通肝素普通肝素Reprint from Rosenberg R, et al. Chest, 1998普通肝素普通肝素Reprint from ChestLMWHLMWH普通肝素分子量普通肝素分子量300030000，只有，只有1/3的肝素分子具有的肝素分子具有戊多糖序列。戊多糖序列。
4、LMWH与普通肝素比较：与普通肝素比较：分子链短，不能同时与分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗、凝血酶结合，抗X/II增加；增加；与与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；抗凝无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经主要经肾清除；肾清除；与血小板、与血小板、PF4结合减少，因此，结合减少，因此，HIT发生率更低；发生率更低；与成骨细胞结合减少，与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；骨质疏松发生率更低； FondaparinuxFondapari
5、nux安卓安卓合成戊多糖合成戊多糖在在VTE的初始治疗和预防中，至少与的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有、普通肝素一样的有效性和安全性；效性和安全性；可用于可用于HIT患者，患者，肾功能不全者（肾功能不全者（CCr30ml/min）禁用）禁用固定剂量，每天一次注射固定剂量，每天一次注射,无需监测无需监测VTE预防：预防：2.5mg SC QD；VTE治疗：治疗：l体重体重50100kg者：者：7.5mg SC QDl体重体重100kg者：者：10mg SC QD直接抗凝药物直接抗凝药物直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂Hirudin, bivalirudin, argatrob
6、an、dabigatran直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性被批准用于被批准用于HIT患者患者直接直接X因子抑制剂因子抑制剂Rivaroxaban、 ApixabanHIT什么是什么是HIT？是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为：是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为：l肝素依赖性抗体的产生肝素依赖性抗体的产生l血小板减少血小板减少l血栓栓塞事件发生血栓栓塞事件发生发生机制是什么？发生机制是什么？肝素依赖性抗体与血小板表面的肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除受体结合，血小板被清除；抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝
7、血因子抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生 HIT如何诊断如何诊断HIT？存在存在HIT抗体抗体同时存在以下条件之一：同时存在以下条件之一：l血小板较基础值血小板较基础值下降超过下降超过30%，即使血小板绝对值仍即使血小板绝对值仍150109，且不能用，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高周内血小板计数的最高值）值）l静脉或动脉血栓栓塞；（约静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的的HIT患者，出现在血小板减少之前
8、患者，出现在血小板减少之前 ）l肝素注射部位的坏死样皮损；肝素注射部位的坏死样皮损；l注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等；困难等；注意：单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单注意：单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。 HIT如何检测如何检测HIT抗体？抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生哪些患者容易发生HI
9、T？主要危险因素包括：主要危险因素包括：l应用普通肝素应用普通肝素4d；l近近3月内曾应用普通肝素；月内曾应用普通肝素；l普通肝素普通肝素LMWH；l术后患者术后患者内科患者内科患者产科患者产科患者HITHIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同发生率如何？根据不同人群，发生情况不同预计预计HITHIT发生率发生率1%：l术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d预计预计HITHIT发生率发生率0.1%1%：l内科或产科患者应用普通肝素内科或产科患者应用普通肝素4d；l内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH；
10、l术后患者应用术后患者应用LMWH4dHIT如何监测血小板计数？如何监测血小板计数？对于应用治疗剂量对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在的患者，建议在第第4至至14天内天内（或直至停（或直至停用肝素），至少每隔用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（天进行血小板计数（2C级）级）过去过去100天内曾应用天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗的患者，推荐在肝素治疗24小时内小时内复查复查血小板计数（血小板计数（1C级）级）对于应用肝素或计划应用肝素治疗的患者，如果不存在血小板对于应用肝素或计划应用肝素治疗的患者，如果不存在血小板减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损害等减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤
11、损害等HIT症状，症状，不推荐常规不推荐常规进行进行HIT抗体监测抗体监测（1C级）。级）。 HIT对于对于HIT患者，如何治疗？患者，如何治疗？对于高度可疑对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一种种非肝素抗凝剂非肝素抗凝剂（danaparoid1B级级、hirudin1C级级、阿加、阿加曲班曲班1C级级、磺达肝癸钠、磺达肝癸钠2C级级、比伐卢定、比伐卢定2C级级），优于继），优于继续应用续应用UFH或或LMWH治疗或开始治疗或开始/继续应用继续应用VKA（1B级）。级）。 对于高度可疑或确诊的对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应
12、用患者，不推荐应用VKA治疗，除非血治疗，除非血小板计数恢复正常（通常至少达小板计数恢复正常（通常至少达150X109/L）1B级级；VKA初初始剂量应小（华法林最大剂量始剂量应小（华法林最大剂量5mg）1B级级；并且继续应用非；并且继续应用非肝素抗凝剂（如重组水蛭素、阿加曲班、达那肝素）直至血小肝素抗凝剂（如重组水蛭素、阿加曲班、达那肝素）直至血小板计数达稳态、板计数达稳态、INR达目标范围，并且达目标范围，并且非肝素抗凝剂与非肝素抗凝剂与VKA至少至少重叠应用重叠应用5天天（1B级）。级）。 对于无活动性出血的高度可疑或确诊的对于无活动性出血的高度可疑或确诊的HIT，不建议预防性输注，不建
13、议预防性输注血小板（血小板（2C级）级） VTEVTE的预防的预防VTEVTE的预防措施有哪些？的预防措施有哪些？药物：药物：普通肝素、普通肝素、LMWHLMWH、fondaparinuxfondaparinux、华法林（、华法林（1A1A）机械性机械性血栓预防措施：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵血栓预防措施：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵如何选用如何选用VTEVTE预防措施？预防措施？以抗凝药物为主以抗凝药物为主机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade 1AGrade 1A）或者在）或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（应用抗凝药物的基础
14、上的辅助应用（2A2A）对于任何人群，都对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防不推荐单独应用阿司匹林预防VTEVTE （1A1A）VTEVTE的预防的预防哪些人群需要预防哪些人群需要预防VTEVTE？主主要要包包括括各各种种手手术术、外外伤伤、骨骨折折患患者者，多多种种内内科科疾疾病病、癌癌症症、重重症症监监护患者、长途旅行人群护患者、长途旅行人群外科手术患者如何预防外科手术患者如何预防VTE？根根据据不不同同人人群群之之血血栓栓危危险险因因素素的的不不同同，采采取取不不同同强强度度的的血血栓栓预预防防措措施施，危险分层危险分层手术类型（大手术或小手术）手术类型（大手术或小手术）患者年龄（
15、患者年龄（60岁）岁）是否存在其他危险因素（癌症、既往是否存在其他危险因素（癌症、既往VTE病史）病史） 出血风险出血风险VTEVTE的预防的预防外科手术患者如何预防外科手术患者如何预防VTE ? 对对于于手手术术过过程程简简单单，且且无无其其他他血血栓栓危危险险因因素素的的低低危危患患者者，建建议议术术后后尽尽早早下下床活动，不推荐常规采取其他血栓预防措施；床活动，不推荐常规采取其他血栓预防措施；对对于于相相对对大大手手术术、或或存存在在其其他他血血栓栓危危险险因因素素的的中中危危人人群群，建建议议常常规规抗抗凝凝，UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（关节置换），至出院。（
16、关节置换）对于因癌症手术、或既往对于因癌症手术、或既往VTE的高危患者，建议术后抗凝，至少至出院的高危患者，建议术后抗凝，至少至出院1月月对对于于存存在在高高出出血血风风险险的的患患者者，推推荐荐应应用用GCS和和/或或IPC，直直至至出出血血风风险险下下降降，改为药物抗凝改为药物抗凝外科手术患者预防外科手术患者预防VTE时，抗凝药物的给药方法时，抗凝药物的给药方法术前术前12h可以开始给予可以开始给予LMWH、LDUH或或fondaparinux术后术后1224h给药，或术后给药，或术后46h给予半量抗凝药物给予半量抗凝药物VTEVTE的预防的预防内科疾病患者如何预防内科疾病患者如何预防VT
17、E ? 5070症状性血栓栓塞事件，症状性血栓栓塞事件，7080致死性致死性PE发生在非手术患者发生在非手术患者 ；急急性性内内科科疾疾病病可可使使患患者者发发生生VTE的的相相对对危危险险度度增增加加8倍倍，内内科科疾疾病病患患者者约约占占所所有有VTE事件的事件的1/4 主主要要危危险险因因素素包包括括NYHA级级或或级级心心功功能能不不全全、COPD加加重重期期、脓脓毒毒血血症症、中风、高龄、卧床等中风、高龄、卧床等；l对于因急性充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的患者，或者那些卧床并具有一种对于因急性充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的患者，或者那些卧床并具有一种或以上危险因素，包
18、括恶性肿瘤，败血症，严重神经系统疾病，炎症性肠病或既往或以上危险因素，包括恶性肿瘤，败血症，严重神经系统疾病，炎症性肠病或既往VTE史的患者，推荐应用史的患者，推荐应用LMWH（Grade 1A），），LDUH（Grade 1A）或）或fondapainux（Grade 1A）预防血栓。）预防血栓。l对于存在对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐应用危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐应用GCS或或IPC预防血栓预防血栓（Grade 1A）。）。 VTEVTE的预防的预防ICU患者如何预防患者如何预防VTE ? 推荐常规对推荐常规对ICU患者进行患者进行VTE风险评估，并对多数
19、患者常规应用血栓预防风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防措施措施(1C)对于中度对于中度VTE风险的患者（如病重或普外科术后患者），推荐应用风险的患者（如病重或普外科术后患者），推荐应用LMWH或或LDUH进行血栓预防（进行血栓预防（1A）对于高血栓风险的对于高血栓风险的ICU患者（如严重创伤后或整形外科术后患者），推荐患者（如严重创伤后或整形外科术后患者），推荐应用应用LMWH进行血栓预防（进行血栓预防（1A）对于存在高出血危险的对于存在高出血危险的ICU患者，推荐恰当应用机械性的患者，推荐恰当应用机械性的GCS和和/或或IPC预防血栓，直到出血危险降低（预防血栓，直到出血危险降低（1A）
20、；当出血危险性下降后，推荐应用）；当出血危险性下降后，推荐应用药物预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（药物预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）。）。VTEVTE的预防的预防肿瘤患者如何预防肿瘤患者如何预防VTE ? l对对于于癌癌症症患患者者，如如果果不不存存在在其其他他血血栓栓危危险险因因素素，不不推推荐荐常常规通过进行血栓的一级预防来提高生存率规通过进行血栓的一级预防来提高生存率(Grade 1B) l对对于于正正在在接接受受化化疗疗或或激激素素治治疗疗的的癌癌症症患患者者，不不推推荐荐常常规规应应用血栓预防措施预防用血栓预防措施预防VTE (Grade 1C) l对对于于留留置
21、置中中心心静静脉脉导导管管的的癌癌症症患患者者，不不推推荐荐应应用用预预防防剂剂量量的的LMWH(Grade 1B)或或者者华华法法林林 (Grade 1B) 预预防防导导管管相相关栓塞关栓塞 VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗抗凝治疗的时机？抗凝治疗的时机？对于临床高度疑似对于临床高度疑似VTE的患者，推荐在等待检查结果的同时的患者，推荐在等待检查结果的同时进行抗凝治疗（进行抗凝治疗（Grade 1C） 推荐治疗的推荐治疗的第一天第一天即开始应用即开始应用VKA联合联合LMWH、UFH或者或者fondaparinus抗凝治疗，而不是延迟应用抗凝治疗，而不是延迟应用VKA（Grade 1A）。）
22、。 VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗抗凝治疗的方法选择？抗凝治疗的方法选择？对于确诊对于确诊VTE的患者，推荐短期皮下注射的患者，推荐短期皮下注射LMWH、静脉输入、静脉输入UFH、监测条件下、监测条件下皮下注射皮下注射UFH、固定剂量皮下注射、固定剂量皮下注射UFH、或者皮下注射、或者皮下注射fondaparinus，（均为，（均为Grade 1A）至少）至少5天天监测条件下皮下注射监测条件下皮下注射UFH：推荐：推荐UFH初始剂量初始剂量17500U，或者，或者250U/kg，一天两，一天两次，次，注射注射6小时后监测小时后监测APTT，调整，调整UFH剂量剂量 固定剂量皮下注射固定剂量皮
23、下注射UFH：推荐：推荐UFH负荷剂量负荷剂量333 U/kg，并续以，并续以UFH 250 U/kg SC BIDVTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗抗凝治疗的方法选择？抗凝治疗的方法选择？对对于于急急性性非非大大面面积积PE，相相对对于于静静脉脉注注射射UFH，更更推推荐荐给给予予LMWH作为初始治疗（作为初始治疗（Grade 1A）。）。对对于于急急性性大大面面积积PE患患者者，由由于于皮皮下下注注射射可可能能影影响响药药物物吸吸收收以以及及患患者者可可能能进进行行溶溶栓栓治治疗疗；因因此此，相相对对于于皮皮下下注注射射LMWH、Fondaparinux或或 者者 UFH， 更更 建建 议议
24、 应应 用用 静静 脉脉 注注 射射UFH（Grade 2C）。）。VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程 ？对于无明确危险因素的对于无明确危险因素的PE患者，推荐至少患者，推荐至少3个月的个月的VKA治疗（治疗（1A） 对于复发的没有明确危险因素的对于复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗（患者，推荐长期抗凝治疗（ 1A）对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险-受益比受益比 对于合并恶性肿瘤的对于合并恶性肿瘤的VTE患者，推荐患者，推荐VKA或或LMWH终生治疗或直至肿瘤终生治疗或直至肿瘤被清除
25、（被清除（ 1A），推荐在最初），推荐在最初36月应用月应用LMWH治疗（治疗（1A）。）。特殊情况下的抗凝治疗问题特殊情况下的抗凝治疗问题妊娠女性如何抗凝治疗？妊娠女性如何抗凝治疗？推荐在妊娠期间应用推荐在妊娠期间应用UFH 或或LMWH替代替代VKAs (1A)建议抗凝治疗一直持续到产后建议抗凝治疗一直持续到产后6周周(最少最少6个月个月) 2C 推荐在产前推荐在产前24小时以上，停止小时以上，停止LMWH或或UFH治疗治疗(1C) 长期应用长期应用VKAs而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用UFH或或LMWH代替代替
26、VKAs (2C) 哺乳女性如何抗凝治疗？哺乳女性如何抗凝治疗？对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用 华法令华法令(1A)或或UFH (1A)或或LMWH (2C)或重组水蛭素或重组水蛭素(2C)，不建议应用戊多糖，不建议应用戊多糖(2C)DVTDVT的治疗的治疗急性急性DVT患者是否需要制动？患者是否需要制动？推荐在抗凝治疗的同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（推荐在抗凝治疗的同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（Grade 1A）。）。 DVT患者是否需要置入患者是否需要置入IVC？不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（不推荐在抗
27、凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade 1A）对于急性对于急性近端近端DVT患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器（Grade 1C）DVT患者如何预防患者如何预防PTS？对于有症状的近端对于有症状的近端DVT患者，推荐尽早应用弹力袜，患者，推荐尽早应用弹力袜， 至少应用至少应用2年（年（1A）偶然发现的无症状偶然发现的无症状DVT是否需要治疗？是否需要治疗？推荐和症状性推荐和症状性DVT患者一样的初始和长期抗凝治疗策略（患者一样的初始和长期抗凝治疗策略（Grade 1C）。）。 DVTDVT的溶栓治疗的溶栓治疗哪些哪
28、些DVT患者需要溶栓治疗？患者需要溶栓治疗？某些广泛的急性近端某些广泛的急性近端DVTDVT患者（如髂股静脉患者（如髂股静脉 DVTDVT，症状，症状1414天，机体功能状态良天，机体功能状态良好，预期生存时间好，预期生存时间1 1年），如出血风险较低，可溶栓治疗。年），如出血风险较低，可溶栓治疗。近近20项不同设计的研究，比较了急性髂股静脉项不同设计的研究，比较了急性髂股静脉DVT者经导管溶栓与单纯抗凝者经导管溶栓与单纯抗凝治疗的效果，结果显示，经导管溶栓治疗者，血管再通率、静脉瓣功能、生活治疗的效果，结果显示，经导管溶栓治疗者，血管再通率、静脉瓣功能、生活质量优于抗凝组，多数研究显示，大出
29、血发生率无明显增加。质量优于抗凝组，多数研究显示，大出血发生率无明显增加。15项不同设计的研究，比较了系统溶栓与单纯抗凝治疗的效果，结果显示，项不同设计的研究，比较了系统溶栓与单纯抗凝治疗的效果，结果显示，系统溶栓组患者血管再通率、血栓后综合征的降低等优于抗凝组。多数研究也系统溶栓组患者血管再通率、血栓后综合征的降低等优于抗凝组。多数研究也显示，大出血发生率无明显增加。显示，大出血发生率无明显增加。 DVTDVT的溶栓治疗的溶栓治疗经导管溶栓？还是系统溶栓？经导管溶栓？还是系统溶栓？对于某些广泛的急性近端对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件患者，如出血风险较低
30、，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经导管溶栓，可减少允许，建议可以进行经导管溶栓，可减少DVT的急性症状和降低栓塞后死亡率的急性症状和降低栓塞后死亡率（Grade 2B）。）。对于某些广泛的急性近端对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，建议可以进行系统的溶栓治疗，可减少急性症状，降低栓塞后死亡率条件，建议可以进行系统的溶栓治疗，可减少急性症状，降低栓塞后死亡率（Grade 2C）。）。目前尚没有比较经导管溶栓与系统溶栓效果的RCT研究，有回顾性研究资料显示，经导管溶栓较系统溶栓者血栓溶解率更高（50% vs
31、31%），静脉瓣功能恢复更好（44% vs 13%）。 PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗如何把握如何把握PTE溶栓治疗的适应证？溶栓治疗的适应证？对所有对所有PTE患者，应进行快速的危险分层（患者，应进行快速的危险分层（1C）对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在禁忌证（禁忌证（1B）大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也有所增加。有所增加。PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗如何
32、把握如何把握PTE溶栓治疗的适应证？溶栓治疗的适应证？与上次指南不同，与上次指南不同，对于某些高危患者，即使无低血压，如对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议溶栓治疗（经评估出血风险较小，仍建议溶栓治疗（Grade 2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估。者预后及出血风险的评估。 源于对源于对PTE患者预后研究的资料，患者预后研究的资料，2007年欧洲开始次大面积年欧洲开始次大面积PTE溶栓与抗凝随机对照研究，入组目标溶栓与抗凝随机对照研究，入组目标为为1000例患者。例患者。P
33、TEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗如何评价高危？如何评价高危？l一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症；一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症；l查体提示右心功能不全体征；查体提示右心功能不全体征；l肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶；肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶；l心脏超声提示右心功能不全；心脏超声提示右心功能不全；l胸部胸部CT提示右心增大，右室直径提示右心增大，右室直径左室直径的左室直径的90%；如何评价出血风险？如何评价出血风险？l颅内病变；颅内病变；l严重高血压；严重高血压；l近期创伤或手术近期创伤或手术PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓方案的选择？溶栓方案的选择？各种方案的比较
34、研究发现：各种方案的比较研究发现：长时间给药方案（长时间给药方案（12h）者出血几率增加；）者出血几率增加；2h给药者血栓溶解更为迅速；给药者血栓溶解更为迅速；2h给药方案中，链激酶与给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异；比较，疗效和安全性无显著差异；与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加；几率增加； 溶栓治疗方案的推荐建议：溶栓治疗方案的推荐建议：对于急性对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，
35、而不是经导管溶栓（1B）推荐短程给药（如推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如小时），而不是长程给药（如24小时）小时）1B 特殊类型静脉血栓的治疗特殊类型静脉血栓的治疗上肢上肢DVT如何处理？如何处理？对于急性上肢对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案同样的治疗方案（1C）；）；大部分上肢大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）；）；对于大部分和中心静脉置管相关的上肢对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管患者，当
36、导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（个月（2C）。）。特殊类型静脉血栓的治疗特殊类型静脉血栓的治疗输液所致血栓性静脉炎如何处理？输液所致血栓性静脉炎如何处理？建议口服建议口服双氯芬酸双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用局部应用双氯芬酸双氯芬酸凝胶凝胶 (2B)或者肝素凝或者肝素凝胶胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。 浅表静脉血栓如何处理？浅表静脉血栓如何处理？对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4
37、周预防剂量或者中等剂量的周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的，或者中等剂量的UFH (2B)；建议也可应用建议也可应用VKA替代替代4周的周的LMWH或或UFH治疗（治疗（INR范围范围2.03.0），但），但需先和需先和UFH或或LMWH重叠重叠5天（天（Grade 2C）；）；不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物（不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物（Grade 2B）；）；对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗(Grade 1B)。 抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时
38、是否应停用抗凝药物？进行有创操作时是否应停用抗凝药物？权衡血栓栓塞与出血的相对风险权衡血栓栓塞与出血的相对风险对于接受小的牙科操作的对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口，同时口服促凝剂（服促凝剂（1B级）级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服治疗的患者，推荐操作期间继续服用用VKAs（1C级）级）对于进行白内障摘除的接受对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。级）。 多数研究表明，
39、以上操作中，继续应用多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加具有临床意义的出血发生率增加抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时如何停用抗凝药物？进行有创操作时如何停用抗凝药物？术前需暂时停用术前需暂时停用VKA并使并使INR达正常范围的患者，达正常范围的患者，推荐在术前推荐在术前5天左右停用天左右停用VKAs，（，（1B级）级） 对于术前需暂时停用对于术前需暂时停用VKA，且术前，且术前1-2天天INR仍处于较高水平（仍处于较高水平（1.5）者，建）者，建议给予议给予小剂量（
40、如小剂量（如1-2mg）维生素）维生素K口服，使口服，使INR达正常值达正常值（2C级）级）对于接受对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（小剂量（2.5-5.0mg）维生素）维生素K静脉注射或口服静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射或静脉注射UFH过渡治疗（过渡治疗（1C级）级） 抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时如何停用抗凝药物？进行有创
41、操作时如何停用抗凝药物？应用治疗剂量的应用治疗剂量的 LMWHLMWH过渡的患者，推荐术前过渡的患者，推荐术前2424小时应用最后一次小时应用最后一次LMWHLMWH，（，（1C1C级）；术前最后级）；术前最后一次一次LMWHLMWH，推荐应用半量，推荐应用半量LMWHLMWH，而非全量（，而非全量（1C1C级）。级）。应用治疗剂量应用治疗剂量IV UFHIV UFH过渡的患者，推荐术前约过渡的患者，推荐术前约4 4小时停用小时停用UFHUFH，（，（1C1C级）。级）。术后何时恢复抗凝治疗？术后何时恢复抗凝治疗？推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用
42、推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔（固定的时间间隔（1C1C级）级） 较小手术，如止血功能恢复，建议术后较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h24h恢复抗凝治疗恢复抗凝治疗（1C级）级） 较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFHLMWH/UFH推迟至推迟至术后术后48-7248-72小时小时 （1C级）级） 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患
43、者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议预防中国专家建议中国专家建议预防性治疗的指征与方法一、需要进行一、需要进行一、需要进行一、需要进行VTE VTE 预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者二、二、二、二、VTE VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法预防性治疗的方法预防性治疗的方法（一）机械性预防措施（一）机械性预防措施（一）机械性预防措施（一）机械性预防措施（二）药物预防性治疗（二）药物预防性治疗（二）药物预防性治疗（二）药物预防性治疗三、一些特殊临床情况下的三、一些特殊临床情况下的三、一些特殊临床情况下的三、一些特殊临床情况下的VTE VTE 预防性
44、治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗 、急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌梗死 、急性脑卒中、急性脑卒中、急性脑卒中、急性脑卒中 、重症监护病房（、重症监护病房（、重症监护病房（、重症监护病房（ICUICU）患者）患者）患者）患者 、恶性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肿瘤 、肾功能不全、肾功能不全、肾功能不全、肾功能不全四、几点说明四、几点说明四、几点说明四、几点说明需要进行需要进行VTE 预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者 国内专家建议国内专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者，和岁以上因急性内科疾病住院患者，和 卧床卧床 3d ，同时，同时 合并下列病症或危险因素之
45、一合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭、呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA 或或级）级） 、急性感染性疾病（重症感染或感染、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）中毒症） 、急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、 VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数脉曲张、肥胖（体重指数30 kgm ）及高龄（年龄）及高龄（年龄 75 岁）。岁）。VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法机械性预防措施机械性预防措施适应证适应证无机械预防性治疗禁忌证的无机械预防性治疗禁忌
46、证的无机械预防性治疗禁忌证的无机械预防性治疗禁忌证的VTE VTE 高危患者，高危患者，高危患者，高危患者， 建议与药物预防联合应用建议与药物预防联合应用建议与药物预防联合应用建议与药物预防联合应用对抗凝药物治疗有禁忌证的对抗凝药物治疗有禁忌证的对抗凝药物治疗有禁忌证的对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE VTE 高危患者高危患者高危患者高危患者出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者于利的患者于利的患者于利的患者患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对患肢无法或不宜应用
47、机械性预防措施者可在对患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对侧实施预防侧实施预防侧实施预防侧实施预防VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法机械性预防措施机械性预防措施禁忌证禁忌证严重下肢动脉硬化性缺血严重下肢动脉硬化性缺血充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺水肿肺水肿下肢下肢DVT（GCS 除外）除外）血栓性静脉炎血栓性静脉炎下肢局部严重病变（下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法药物预防性治疗药物预防性治疗单独应用阿司匹林无助于预防单独应用阿司匹林无助于预防单独应用阿司匹
48、林无助于预防单独应用阿司匹林无助于预防VTEVTELDUHLDUH 方法：方法：方法：方法： 5000 U 5000 U ，SCSC，1 1次次次次12 h 12 h ，6-14 d 6-14 d 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证: : 出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 外伤与术后渗血外伤与术后渗血外伤与术后渗血外伤与术后渗血 先兆流产先兆流产先兆流产先兆流产 恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 对肝素过敏者对肝素过敏者对肝素过敏者对肝素过敏者VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方
49、法LDUH 应用中需要特别重视的几个问题应用中需要特别重视的几个问题密切观察出血并发症和严重出血危险密切观察出血并发症和严重出血危险发生出血，立即停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（发生出血，立即停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg100 U肝素）肝素）对高危人群监测对高危人群监测APTT 以调整剂量以调整剂量年龄年龄75 岁岁肾功能不全肾功能不全进展期肿瘤进展期肿瘤监测血小板计数，警惕监测血小板计数，警惕HITVTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法LMWH使用方法使用方法使用方法使用方法 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素40mg 40mg ，1 1 次次次次d d 达肝素达肝素达肝素达肝
50、素5000 U 5000 U ，1 1次次次次d d 疗程：疗程：疗程：疗程： 6-14 d 6-14 d 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 对对对对LMWHLMWH过敏过敏过敏过敏 其余禁忌证同普通肝素其余禁忌证同普通肝素其余禁忌证同普通肝素其余禁忌证同普通肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5 mg 2.5 mg ，1 1次次次次d d ，建议治疗，建议治疗，建议治疗，建议治疗6 614d14d住院患者血栓预防治疗流程患者是否属于患者是否属于高危人群高危人群是是患者是否无法接受药物性血患者是否无法接受药物性血栓预防栓预防开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU 1/d或普通肝素5000
51、IU 1/12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估考虑非药物血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵否否是一些特殊临床情况下一些特殊临床情况下VTEVTE预防性治疗预防性治疗急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI ）无需常规用药预防无需常规用药预防VTE经评估经评估VTE 高危的高危的AMI 患者患者如无禁忌证，可延长如无禁忌证，可延长LMWH 治疗时间至周治疗时间至周延长治疗期间改为预防剂量延长治疗期间改为预防剂量可联合使用机械性预防措施可联合使用机械性预防措施一些
52、特殊临床情况下一些特殊临床情况下VTE预防性治疗预防性治疗急性脑卒中急性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中 无禁忌证，给予无禁忌证，给予无禁忌证，给予无禁忌证，给予LDUH LDUH 或或或或LMWH LMWH 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 建议联合机械性预防措施预防建议联合机械性预防措施预防建议联合机械性预防措施预防建议联合机械性预防措施预防VTE VTE 出血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中 如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防如无禁忌证，应使用机械性
53、预防措施预防如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE VTE 一些特殊临床情况下一些特殊临床情况下VTE预防性治疗预防性治疗ICU 患者患者 无禁忌证，使用无禁忌证，使用无禁忌证，使用无禁忌证，使用LDUH LDUH 或或或或LMWH LMWH 进行预防，并建议进行预防，并建议进行预防，并建议进行预防，并建议联合应用机械方法预防联合应用机械方法预防联合应用机械方法预防联合应用机械方法预防VTE VTE ； 有高出血风险的患者，先采取有高出血风险的患者，先采取有高出血风险的患者，先采取有高出血风险的患者，先采取GCS GCS 和（或）和（或）和（或）和（或）
54、IPC IPC 预预预预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；法预防血栓，或药物与机械方法联合应用； 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗临床监护和床旁超声检查，以尽早
55、发现和治疗临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗VTEVTE一些特殊临床情况下一些特殊临床情况下VTE预防性治疗预防性治疗恶性肿瘤恶性肿瘤 因内科急症住院的因内科急症住院的因内科急症住院的因内科急症住院的VTE VTE 高危恶性肿瘤患者，建议常规高危恶性肿瘤患者，建议常规高危恶性肿瘤患者，建议常规高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗给予血栓预防性治疗给予血栓预防性治疗给予血栓预防性治疗 行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常行化疗或糖皮质激素治疗
56、的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗规使用血栓预防性治疗规使用血栓预防性治疗规使用血栓预防性治疗 进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗 置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成药物预防血栓形成药物预防血栓形成药物预防血栓形成一些特殊临床情况下一
57、些特殊临床情况下VTE预防性治疗预防性治疗肾功能不全肾功能不全 对严重肾功能不全的患者，建议选择对严重肾功能不全的患者，建议选择对严重肾功能不全的患者，建议选择对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH LDUH 作为预防作为预防作为预防作为预防性抗凝治疗的药物性抗凝治疗的药物性抗凝治疗的药物性抗凝治疗的药物 肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 30 ml30 mlmin min 的患者，如选择的患者，如选择的患者，如选择的患者，如选择LMWH LMWH ，建议减量使用建议减量使用建议减量使用建议减量使用 应用应用应用应用LMWH LMWH 时，如有条件，建议每时，如有条件，建议每时，如有
58、条件，建议每时，如有条件，建议每1 12 2 天监测凝血因天监测凝血因天监测凝血因天监测凝血因子子子子XaXa 水平，据此调整剂水平，据此调整剂水平，据此调整剂水平，据此调整剂肝素过量的治疗肝素的抗凝作用与其分子中具有强阴电荷的硫酸根有关当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷的鱼精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1 mg100 U肝素)华法林(进口说明书)适应症： 防治VTE，可防止血栓形成与发展治疗血栓栓塞性静脉炎降低肺栓塞的发病率和死亡率减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率心肌梗塞的辅助用药用量用法：成人开始时每日?日后根据凝血酶
59、原时间凝血酶原时间或凝血酶原活性来确定维持量，其范围为每日用药期间凝血酶原时间应保持在秒，凝血酶原活性至少应为正常值的不能用凝血时间或出血时间代替上述项指标作为监测方法常使用国际标准值INR注意事项注意事项1华法林主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等无测定凝血酶原时间或凝血酶原活性的条件时，切勿随便使用本品凝血酶原时间超过正常的倍（正常值为秒）、凝血酶原活性降至正常值的以下或出现出血时，应立即停药严重时可用维生素口服（）或缓慢静注（），用药后小时凝血酶原时间可恢复至安全水平必要时，也可输入新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物注意事项注意事项2
60、有出血倾向病人，如血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术病人禁用以下情况需慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多、先兆流产等在长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静注维生素注射液？，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药。胃肠手术后，应查大便潜血乙酰水杨酸、保泰松。羟基保泰松、水合氯醛、双硫醒、利尿酸、奎尼丁、甲磺丁料、氯贝丁酯消炎痛、甲灭酸、奎宁、蛋白同化激素、四环素类、磺胺类等，能增强其抗凝血作用，从而增加出血倾向苯巴比妥、格鲁米特和苯妥英钠能加速本品的代谢，减弱其抗凝作
61、用药理毒理与药代动力学本品为双香豆素类中效抗凝剂机制为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能口服胃肠道吸收迅速而完全，生物利用度高达100。吸收后与血浆蛋白结合率达9899，能透过胎盘，母乳中极少。主要由肺、肝、脾和肾中储积。由肝脏代谢，代谢产物由肾脏排泄。服药后1218小时起效，3648小时达抗凝高峰，维持36d，t1/2约37小时口服，成人常用量：避免冲击治疗口服第13天34mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量一日2.55mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达23）因本品起效缓慢，
62、治疗初3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素孕妇及哺乳期妇女用药易通过胎盘并致畸胎。妊娠期使用本品可致“胎儿华法林综合征”，发生率可达530。表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟纯，心、肝、脾、胃肠道、头部等畸形。妊娠后期应用可致出血和死胎，故妊娠早期3个月及妊娠后期3 个月禁用本品。遗传性易栓症孕妇应用本品治疗时可给予小剂量肝素并接受严密的实验监控。少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女每日服 510mg，血药浓度一般为0.481.8g/ml，乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。药物相
63、互作用增强本品抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。禁忌肝肾功能损害、严重
64、高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。注意事项老年人或月经期应慎用。严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药。严重出血可静注维生素Kl 1020mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物由于本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药57日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察57天后方能定论
