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1、第二十四章第二十四章口腔种植并发症口腔种植并发症 在口腔种植修复过程中,由于受个体因素、解剖变异以及医生临床经验不足和治疗条件等因素的影响,在种植手术、种植修复和修复后的种植体维护阶段均可出现并发症,从而影响种植修复的顺利进行和长期成功。 对于并发症,应以预防为主,掌握预防原则,尽可能避免并发症的发生。要在术前做好完善的治疗设计,术中正确操作,保证制作工艺精良,术后保证定期复查,高质量维护。如果出现并发症,应及早发现,积极采取相应措施,早期治疗,正确处理,减轻患者痛苦,提高治疗效果。 本章介绍了口腔种植过程中可能会出现的常见并发症以及处理方法,并将口腔种植并发症简单而实用地分为以下三方面: 术
2、中并发症 术后并发症 修复后并发症宿玉成张雪净术中并中并发症症神经损伤神经损伤 口腔种植手术可能涉及的神经主要为下牙槽神经和颏神经。为避免神经受损,术前应准确测量骨嵴顶到下牙槽神经管或颏孔的可用骨高度,留出lmm的安全距离,并应考虑可能位于颏孔前的颏管。神经损伤后可以给予营养神经的药物促进其恢复。上颌窦或鼻腔损伤上颌窦或鼻腔损伤 上颌窦提升、上颌窦冲顶和后牙区种植都可造成上颌窦粘膜穿孔。上前牙区种植则可能发生鼻底穿孔,甚至种植体进入上颌窦和鼻腔内。小的穿孔可自行愈合,较大的穿孔需要修补或停止手术。邻牙损伤邻牙损伤 缺隙近远中距离较小的单牙种植修复时可能出现邻牙牙周膜或牙根的损伤。充分的术前准备
3、包括拍摄放射线片测量间隙、利用正畸治疗增加间隙、使用外科模板和选择窄径种植体等,完全能够避免发生损伤。但只要因损伤出现牙髓炎症,就应进行牙髓治疗,必要时行根尖切除术。钻折断钻折断 在骨质密度较高的术区(如下颌前牙区)进行导向操作时,一旦施加侧向力,可能造成导向钻或先锋钻的折断。折断位置过深时不便取出,需要磨除部分牙槽骨唇颊侧骨壁及骨嵴,暴露钻的断端后取出,但是取出过程中可能严重破坏牙槽骨,应进行GBR处理,或推迟种植手术。种植体植入位置不佳种植体植入位置不佳 种植体植人的位置对于后期修复的效果影响最大,包括颊舌向、近远中、颌口深度以及长轴方向(图24一l)。如果与理想位置偏离不是很远,可以通过
4、修复方法进行纠正,如角度基台、套筒冠等。长轴方向偏离明显或骨倒凹严重时可能发生种植体穿出骨壁的现象(图24-2),如果切口较小术中没有发现,可能在愈合期中发生骨吸收,导致种植失败。术后并发症术后并发症术后水肿术后水肿 术后水肿是最常见的术后并发症,与创伤程度和手术时间等相关。上颌窦底提升术后手术侧面颊部常发生明显的肿胀,同时伴有皮肤痕斑。骨移植和GBR术后也可能出现较明显的术区水肿。预防方法为减小粘膜剥离范围、缩短手术时间及减少组织创伤。一旦出现水肿,术后需要冰敷及用药控制。水肿主要会造成患者明显的不适感,一般在术后37天内可以自行消退。感染感染 可能在短期内发生且后果最严重的感染为急性种植体
5、根尖周炎,会出现局部跳痛等症状,术区叩痛明显,X线片显示根尖区局限性低密度透射影。使用抗生素无法彻底消除感染,只能拔除种植体后进行引流(图24-3)创口裂开及粘膜穿孔创口裂开及粘膜穿孔 缝合过紧导致局部血供不足,引起粘膜边缘坏死,或组织严重的水肿等都可能造成伤口裂开,粘膜不能正常愈合。如果潜入式种植体的覆盖螺丝没有暴露或暴露较少时,只需注意局部清洁,避免感染即可。种植体暴露过多时应在清创后重新复位缝合或进行软组织移植处理。骨移植失败骨移植失败 由于多种原因造成骨移植(多为Onlay植骨的表面骨块)未能成功,可表现为:图图24-1 24-1 种植体植入位置不佳种植体植入位置不佳种植体植入术式不详
6、，问题：左侧上颌第一磨牙区种植体与第二双尖牙距离过近；左侧上颌第三磨牙区种植体根端穿入上颌窦内；冠根比例大于1图图24-2 24-2 种植体植入位置不佳种植体植入位置不佳潜入式柱状种植体植入，种植体从舌侧倒凹穿出（CT三维重建图像） 伴有或不伴有渗出的人工骨移植材料通过粘膜表面的瘘孔排出,移植的自体骨表面粘膜存在炎症及发生萎缩,坏死骨块直接暴露于口腔内(图24-4)。 上颌窦提升术中需要进行大量的骨移植,一旦发生炎症出现瘦道或死腔,会造成种植失败。移植物发生坏死后只能取出,待粘膜愈合后再予处理。修复后并发症修复后并发症修复体就位不良修复体就位不良 原因有:修复体制作精度不高,边缘密合性差;由于
7、缺少粘结剂排溢道导致粘结剂存留。联冠或固定桥的修复体不能就位的原因还可能是由于没有良好的共同就位道所致。必要时需要重新制作上部结构(图23-5)。各组件的松动和折断各组件的松动和折断 种植体、修复螺丝和支架等组成部分都有可能发生松动和折断,其主要原因为应力集中。修复设计有缺陷,不符合力学原则,产生不良应力;种植体的近远中或颊舌向位置不合理,长轴发生倾斜;上部结构制作不良等都是可能的原因。种植体的松动和折断种植体的松动和折断 种植体的松动和折断是最严重的并发症之一。种植体折断于骨内的部分较难取出,只能用环形取骨钻钻骨,在尽量少破坏附近骨质的情况下连同种植体一起取出(图3-7图3-9,图24-5,
8、图24-6)。需要注意折断的种植体位于骨内部分较长,取出时不可伤及邻近的解剖结构(上颌窦底、鼻底和下颌管)。修复螺丝的松动和折断修复螺丝的松动和折断 应检查种植修复各部件之间的密合性以及修复体的稳定性、抗旋转能力、牙-合关系、是否被动就位、种植体的骨结合程度以及冠根比例等。如果螺丝经图图24-3 24-3 术后感染术后感染种植体植入术式不详左图：软组织感染，创口裂开右图：下颌第二前磨牙区种植体根端投射影像，牙槽嵴密度降低，形成急性种植体根周炎图图24-4 24-4 骨移植失败骨移植失败下颌升支皮质骨移植，螺旋状种植体植入左图：Onlay植骨的植骨块坏死外露右图：翻瓣显露坏死植骨块形成死骨骨岛图
9、图24-5 24-5 种植体折断种植体折断种植体植入术式不详，种植体负重5年后折断左图：曲面体层摄影片可见右侧下颌第一磨牙区折断的种植体右图：翻瓣暴露折断种植体断面图图24-6 24-6 种植体折断种植体折断左图：用环形取骨钻取出折断种植体，预备种植窝右图：植入新的宽径种植体常发生松动或折断(图24-7),应检查整个种植修复的设计是否合理,如存在种植体过载,要及时调整,减少种植体的负荷和不当应力。支架的断裂支架的断裂 除包括造成基台及牙-合面螺丝松动、折断的原因外,还应检查金属支架的强度(厚度)和有无过载情况(过长悬臂等)。软组织美学效果不佳软组织美学效果不佳 造成牙龈退缩或牙间乳头萎缩的原因
10、有口腔卫生不良、唇侧骨板过薄、骨吸收、附着龈不足和唇系带牵拉等,会影响修复后的美学效果。退缩严重者,基台或种植体颌口边缘位于龈上。可使用膜龈手术等方法恢复一定的牙龈形态和龈缘高度。如通过结缔组织移植、转瓣手术、GBR等方法还可以改进牙间乳头的形态。 除了影响外观以外,牙龈退缩或牙间乳头萎缩还会影响功能。食物嵌塞是其中最明显的并发症。修复后没有足够的牙间乳头可造成“黑三角”,容易导致水平嵌塞(图24-8),应及时用牙线或间隙小牙刷进行清洁。种植体周围粘膜炎种植体周围粘膜炎 天然牙和种植修复体表面都会形成菌斑,引起人体的防御反应,从而导致软组织的炎症。在天然牙会导致牙龈炎,而在种植修复体则被称为种
11、植体周围粘膜炎(peri-implant mucositis)。种植体周围粘膜炎的病变局限于龈粘膜,类似牙龈炎(图24-9,图24-10),及时治疗可使病变逆转,但如果菌斑的剌激长期存在,粘膜炎可以继续进展,发展为种植体周围炎。诊断标准诊断标准 牙周指数的变化可以早期反映牙龈炎症,但还未发现牙周指数与早期的种植体周围病变之间存在显著的或稳定的相关关系。只有存在严重的种植体周围炎症图图24-7 24-7 修复螺丝折断修复螺丝折断种植体植入术式不详，修复螺丝折断，粘膜覆盖种植体顶端上图：根尖片示修复螺丝折断于种植体中下图：用探针检查折断的修复螺丝图图24-8 24-8 种植体周围软组织退缩种植体周
12、围软组织退缩左侧上颌中切牙缺失后种植修复，远中龈乳头和龈缘退缩，形成“黑三角”图图24-9 24-9 种植体周围软组织增生种植体周围软组织增生牙龈增生覆盖种植体附着基台时,牙周指数和种植体周围骨破坏之间才有明确的关系。如何早期发现种植体周围的粘膜炎症就成为一个亟需解决的问题。 l991年,Tetsch推荐通过测量龈沟液流速(sulcusfluid flow rate,SFFR)来定量评价种植体周围的炎症。Sporlein等研究证实SFFR的增高可以做为种植体粘膜边缘炎症的信号,SFFR与炎症的严重程度相关。Tetsch提出了用Periotron测得的SFFR结果的分类:测得值小于10表示牙根没
13、有炎症,在10到40之间表示有轻微炎症,大于40表示有急性种植体周围感染。但这一方法还只限于实验研究,不适合临床常规使用。 种植体周围粘膜炎可表现为软组织充血、松软或增生,甚至发生粘膜糜烂、溃疡,同时存在口腔异味,临床检查探诊出血、探诊深度增加。发病原因发病原因 1.口腔卫生状况差,菌斑堆积,会刺激牙龈粘膜充血肿胀,导致炎症反应。 2.修复原因包括:各个部件之间的边缘密合性差或抛光度不足;上部结构部分松动,连接部位菌斑堆积,同时会导致修复体龈面经常摩擦牙龈;牙冠外形高点过突或过平,咀嚼时食物对牙龈没有按摩作用或过分刺激粘膜等都会造成种植体周围粘膜炎。 3.种植体周围缺少角化的附着龈,大部分为牙
14、槽粘膜,抵抗力弱,容易因剌激而发生炎症。预防及处理预防及处理 种植修复后加强口腔卫生宣教,嘱患者注意保持良好的口腔卫生,及时清除食物嵌塞,避免长期刺激局部粘膜。定期复查,清洗修复体及口腔洁治,发现问题后及时就诊,查明原因以便处理,必要时拆除不良修复体重新进行制作,以免发生更严重的并发症。 一旦发生种植体周围粘膜炎,除针对以上病因进行处理外,还应冲洗局部并上药,以促进炎症病变的愈合。可使用钝头的种植体专用塑料冲洗针头,以3%的过氧化氢溶液或0.12%的氯己定溶液进行龈沟冲洗,然后局部涂布碘甘油或碘伏,必要时口服抗生素。图图24-10 24-10 种植体周围粘膜炎种植体周围粘膜炎左图：缺少附着龈，
15、导致种植体周围粘膜炎，牙龈红肿、增生右图：游离龈瓣移植加宽附着龈图图24-11 24-11 种植体周围炎种植体周围炎左图：种植体颊侧粘膜下脓肿右图：翻瓣显示种植体周围炎，骨吸收、种植体外露种植体周围炎种植体周围炎 种植体周围炎(peri-implantitis)的定义是影响已经形成骨结合并行使功能的种植体周围组织的炎症性过程,可以导致支持骨的丧失,骨结合失败(图24-1l,图24-12)。种植体周围炎在不同种植系统中的发病率大约在4%15%。 种植修复体的预后有四类:成功的种植体;有问题的成功种植体;失败中的种植体和己失败的种植体。其中后三类中多数属于种植体周围炎的范畴,而第四类情况发生时必须
16、立即拔除种植体,对于第二、三类炎症可以应用各种方法进行治疗。病因及症状病因及症状 主要是口腔卫生状况差,菌斑长期聚集(厌氧的G菌、能动菌、螺旋体)以及过载、吸烟等。种植体周围粘膜炎持续进展也会引发种植体周围炎。对于种植体周围炎,要早期防范,及时发现,针对病因及时处理。种植体周围炎的病变已突破粘膜屏障累及骨组织,类似牙周炎。可表现为有龈沟内渗出、溢脓、探诊深度增加、骨丧失、感染,甚至发生松动,从而导致种植失败。图图24-12 24-12 骨骨- -种植体纤维性固位种植体纤维性固位右侧下颌第二磨牙区叶状种植体种植修复，术式不详左图：种植体植入下颌管内，下唇麻木，骨结合失败，纤维性固位，种植体松动，
17、种植体周围X线投影中图及右图：取出失败的种植体和种植体周围致密肉芽组织治疗治疗 种植体周围炎的治疗目标为:防止炎症继续进展,阻止持续的骨吸收,尽量恢复种植体周围原有的骨量。 治疗方法有以下几方面: 1.去除病因,清洁种植体。可采用龈上洁治、龈下刮治,局部上药(派丽奥、艾亚林、牙康等缓释或控释药物)和全身应用抗生素等手段来控制感染。注意在洁治和刮治时应选用塑料、树脂或纯钛的手用洁治器或碳纤维头的超声洁治器,也可使用损伤较小的气压喷磨装置。 2.手术治疗通常采用引导骨再生技术以使吸收的骨组织再生。术前准备包括清洁种植体,尽量消除软组织的炎症;术前两天开始口服抗生素,可选用甲硝唑、阿莫西林、四环素类
18、药物等。 手术过程:翻全厚瓣,彻底刮治,去净肉芽组织。种植体根面处理:机械清洁:可采用刮治器或气压喷磨3060秒彻底清除种植体表面的菌斑、结石和大部分内毒素,并做好根面平整,必要时可使用涡轮钻针磨掉种植体表面的污染物。化学清洁:可使用四环素溶液或饱和枸橼酸液处理根面1分钟,然后用生理盐水彻底冲洗。将自体骨或骨代用品植入种植体周围的骨缺损区,用合适的屏障膜完全覆盖植骨区,注意保证膜的稳定性。软组织瓣复位,应完全覆盖移植材料。最好无张力缝合,如软组织量不足,可采用冠向复位法缝合。 一般术后1014天拆线。如果使用不可吸收屏障膜,应在术后46个月行两次手术取出,注意不要损伤新生组织。 经过以上治疗,
19、大部分种植体周围炎能够消退。但有研究表明,即使采用以上方法处理后,新生的骨组织难以和种植体发生新的骨结合(再次骨结合),而且治疗的效果不能确定。所以,关键在于预防种植体周围炎的发生,主要包括控制菌斑和防止过载两方面。预防菌斑聚集的方法包括:合理的领口植入深度,保持种植体周围一定量的健康附着龈,保持余留牙牙周健康和使用的基台及种植体领口表面相对光滑。渐进式阻截支持疗法渐进式阻截支持疗法 渐进式阻截支持疗法(cumulative intercept1ve supportive therapy,CIST)是一种治疗上的策略,它依靠临床和影像学诊断,根据损害的严重性和范围来决定治疗方案,以阻止种植体周
20、围损害继续进展。Mombelli&Lang提供了一个CIST的表格,可以用作种植修复维护及治疗的参考。 主要临床指标(表24-l)包括:有无牙菌斑(PLI)有无探诊后出血(BOP);有无溢脓;探诊深度(PD)放射线片上的骨吸收。 CIST方案: A.用橡皮杯和抛光膏机械清洁,丙烯酸树脂洁治器去除牙石,更有效的口腔卫生宣教。 B.抗菌治疗:用大约10ml的0.1%0.2%的氯己定液含漱30秒,持续34周,辅以局部洗必泰液(0.2%0.5%)冲洗或局部应用氯己定凝胶。 C.抗生素疗法:全身应用Ornidazole(500mg2/日)或甲硝唑(250mg3/日)10天,或甲硝唑(500mg/日)与阿
21、莫西林(375mg/日)联合使用10天。局部应用控释抗生素(25%四环素纤维)。 D.外科方法:再生外科:用大量生理盐水冲洗缺损区,放置屏障膜,关闭瓣,术后仔细管理几个月,用洗必泰凝胶控制菌斑。切除外科:在缺损区骨成形后根向复位瓣。 E.用特殊设计的工具取出种植体。种植修复失败后的处理种植修复失败后的处理 当种植体周围出现无法控制的感染,种植体松动,X线片见种植体周围透射影即可判断种植失败。对于失败的种植体,应及早取出。取出种植体后的骨窝内往往存留有大量肉芽组织,要贴骨壁仔细搔刮,暴露正常骨组织后用纱卷压迫伤口止血。必要时给予抗生素。两个月后复诊。如果骨组织愈合良好,在保证能够避免上次失败病因的情况下可以再次种植或选择其他修复方法。 临床指标 维护分类 CIST PLI BOP 溢脓 PD(mm) 骨吸收 4 0 (A) 4 A 45 A+B 5 A+B+C 5 A+B+C+D 5 E表表24-1 渐进式阻截支持疗法渐进式阻截支持疗法(Mombelli&Lang 1998)
