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1、三级甲等中医医院评审细则解读三级甲等中医医院评审细则解读（护理相关部分）（护理相关部分）护理部护理部 http:/ 要要 内内 容容 中医药服务功能中医药服务功能（护理部分）（护理部分）一、制定落实一、制定落实一、制定落实一、制定落实指南指南指南指南的计划与具体措施的计划与具体措施的计划与具体措施的计划与具体措施检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣措施，不得分；措施未落实，扣措施，不得分；
2、措施未落实，扣措施，不得分；措施未落实，扣1 1分。分。分。分。我们工作要点：我们工作要点：我们工作要点：我们工作要点：（1 1）掌握标准，深刻领会指南精神）掌握标准，深刻领会指南精神）掌握标准，深刻领会指南精神）掌握标准，深刻领会指南精神（2 2）准备）准备）准备）准备2010.2011.20122010.2011.2012年护理部下发年度计划、月计划（护年护理部下发年度计划、月计划（护年护理部下发年度计划、月计划（护年护理部下发年度计划、月计划（护理简讯）理简讯）理简讯）理简讯）（3 3）准备）准备）准备）准备2010.2011.20122010.2011.2012年科室年度计划、月计划年
3、科室年度计划、月计划年科室年度计划、月计划年科室年度计划、月计划（4 4）中医护理发展规划）中医护理发展规划）中医护理发展规划）中医护理发展规划 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责检查方法：查阅相关资料检查方法：查阅相关资料检查方法：查阅相
4、关资料检查方法：查阅相关资料护理管理部门的职能不明确，扣护理管理部门的职能不明确，扣护理管理部门的职能不明确，扣护理管理部门的职能不明确，扣1 1分；主管院长（专职副院长）分；主管院长（专职副院长）分；主管院长（专职副院长）分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确，、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确，、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确，、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确，每人扣每人扣每人扣每人扣0.50.5分分分分我们准备材料：我们准备材料：我们准备材料：我们准备材料：中医医院中医护理工作指南中医医院中
5、医护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南护理人员工作职责护理人员工作职责护理人员工作职责护理人员工作职责护护护护理人理人理人理人员员员员明确熟悉自己的工作明确熟悉自己的工作明确熟悉自己的工作明确熟悉自己的工作职责职责职责职责，知，知，知，知晓晓晓晓自己的自己的自己的自己的层层层层级级级级分分分分类类类类、岗岗岗岗位位位位职责职责职责职责、分、分、分、分层层层层培培培培训训训训培养的培养的培养的培养的计计计计划划划划 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医
6、院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.41:0.4检查方法：实地考核，并检查近检查方法：实地考核，并检查近检查方法：实地考核，并检查近检查方法：实地考核，并检查近3 3个月护理人员的排班个月护理人员的排班个月护理人员的排班个月护理人员的排班我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：知晓考核此项的目的与意义知晓考核此项的目的与意义知晓考核此项的目的与意义知晓考核此项的目的与意义我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及
7、弹我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹性排班性排班性排班性排班护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员在履行职责时能否做到护理人员在履行职责时能否做到护理人员在履行职责时能否做到护理人员在履行职责时能否做到“ “以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心” ”。科室护理人员的状态表（
8、姓名、专业、分层、学历、专长，建科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建议使用护理人员档案管理）议使用护理人员档案管理）议使用护理人员档案管理）议使用护理人员档案管理） 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同
9、层次人员的培训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资
10、料记录不全面，每份技术档案扣录不全面，每份技术档案扣录不全面，每份技术档案扣录不全面，每份技术档案扣0.50.5分；培训内容与学时不符合要求，分；培训内容与学时不符合要求，分；培训内容与学时不符合要求，分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣每份技术档案扣每份技术档案扣每份技术档案扣0.50.5分分分分我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：（一）护理人员分层培训培养（一）护理人员分层培训培养（一）护理人员分层培训培养（一）护理人员分层培训培养1 1、2010.2011.20122010.2011.2012护理人员分层培训培养计划与措施护理人员分层培训培养计划与措施护理人员分层培训培养计划
11、与措施护理人员分层培训培养计划与措施2 2、2010.2011.20122010.2011.2012护理人员分层培训培养名单护理人员分层培训培养名单护理人员分层培训培养名单护理人员分层培训培养名单3 3、护理人员分层培训培养相关记录、护理人员分层培训培养相关记录、护理人员分层培训培养相关记录、护理人员分层培训培养相关记录（二）护理人员中医药知识培训（二）护理人员中医药知识培训（二）护理人员中医药知识培训（二）护理人员中医药知识培训1 1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划、第一、第
12、二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划2 2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设置置置置 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作3 3、第、第、第、第1.2.3.41.2.3.4届护理人员中医药知识培训人员名单届护理人员中医药知识培训人员名单届护理人员中医药知识培训人员名单届护理人员中医药知识培训人员名单4 4、接受中医技术护理人员名单、接受中医技术护理人员
13、名单、接受中医技术护理人员名单、接受中医技术护理人员名单（三）护理人员中医药知识培训课件（三）护理人员中医药知识培训课件（三）护理人员中医药知识培训课件（三）护理人员中医药知识培训课件（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录（五）科室内中医药知识培
14、训计划、课件、笔记与考试考核记录（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件（七）科室中医护理技术培训（七）科室中医护理技术培训（七）科室中医护理技术培训（七）科室中医护理技术培训1 1、培训计划、培训计划、培训计划、培训计划2 2、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录3 3、中医护理技术培训图像记录、中
15、医护理技术培训图像记录、中医护理技术培训图像记录、中医护理技术培训图像记录4 4、中医护理技术光碟、中医护理技术光碟、中医护理技术光碟、中医护理技术光碟5 5、中医护理技术的标准、中医护理技术的标准、中医护理技术的标准、中医护理技术的标准护护护护理人理人理人理人员员员员熟熟熟熟练练练练掌握掌握掌握掌握8 8项项项项操作操作操作操作标标标标准，不准出准，不准出准，不准出准，不准出现现现现扣分情况扣分情况扣分情况扣分情况 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护五、积极开展中医护理技术和操
16、作，科室开展中医护五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于理技术项目不少于理技术项目不少于理技术项目不少于2 2 2 2项。项。项。项。检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于理技术和操作，不得分；
17、科室开展中医护理技术项目少于2 2 2 2项，每项，每项，每项，每科室扣科室扣科室扣科室扣1 1 1 1分分分分我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、禁忌症、注意事项、流程等
18、）禁忌症、注意事项、流程等）禁忌症、注意事项、流程等）禁忌症、注意事项、流程等）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表）科室开展中医特色护理技术项目的图像记录科室开展中医特色护理技术项目的图像记录科室开展中医特色护理技术项目的图像记录科室开展中医特色护理技术项目的图像记录科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进
19、此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作六、开展中医特色护理质量评价工作六、开展中医特色护理质量评价工作六、开展中医特色护理质量评价工作六、开展中医特色护理质
20、量评价工作检查方法：检查评审前检查方法：检查评审前检查方法：检查评审前检查方法：检查评审前2 2年的材料，未有开展，不得分；工作不到年的材料，未有开展，不得分；工作不到年的材料，未有开展，不得分；工作不到年的材料，未有开展，不得分；工作不到位，记录不全面最少扣位，记录不全面最少扣位，记录不全面最少扣位，记录不全面最少扣0.50.5分，最多扣分，最多扣分，最多扣分，最多扣1 1分分分分我们准备：我们准备：我们准备：我们准备： （一）中医特色护理质量评价（一）中医特色护理质量评价（一）中医特色护理质量评价（一）中医特色护理质量评价1 1、2010.2011.20122010.2011.2012中医
21、护理工作开展情况中医护理工作开展情况中医护理工作开展情况中医护理工作开展情况2 2、中医特色护理技术质量评价、中医特色护理技术质量评价、中医特色护理技术质量评价、中医特色护理技术质量评价3 3、中医特色护理服务质量评价、中医特色护理服务质量评价、中医特色护理服务质量评价、中医特色护理服务质量评价（二）中医护理质量评价（二）中医护理质量评价（二）中医护理质量评价（二）中医护理质量评价1 1、2010.2011.20122010.2011.2012护理质量评价标准护理质量评价标准护理质量评价标准护理质量评价标准2 2、2010.2011.20122010.2011.2012护理质量简讯护理质量简讯
22、护理质量简讯护理质量简讯3 3、夜间质量反馈、夜间质量反馈、夜间质量反馈、夜间质量反馈4 4、分析改进材料、分析改进材料、分析改进材料、分析改进材料5 5、护士长手册、护士长手册、护士长手册、护士长手册 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度检查方法：查阅评审前检查方法：查阅评审前检查方法：查阅评审前检查方法
23、：查阅评审前2 2年材料，无制度不得分，未有体现中医特年材料，无制度不得分，未有体现中医特年材料，无制度不得分，未有体现中医特年材料，无制度不得分，未有体现中医特色扣色扣色扣色扣1 1分；记录不完善，扣分；记录不完善，扣分；记录不完善，扣分；记录不完善，扣1 1分。分。分。分。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：中医护理查房制度中医护理查房制度中医护理查房制度中医护理查房制度中医护理会诊制度中医护理会诊制度中医护理会诊制度中医护理会诊制度中医护理病例讨论制度中医护理病例讨论制度中医护理病例讨论制度中医护理病例讨论制度相关资料记录相关资料记录相关资料记录相关资料记录八、建立护理与医务、药剂、
24、后勤等相关部门的协调机制八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不到位，扣到位，扣到位，扣到位，扣0.50.5分分分分我们准备：完善材料我们准备：完善材料我们准备：完善材料我们准备：完善材料 执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操
25、作规程，积极开展辨证施护九、每个病区有专科的护理常规九、每个病区有专科的护理常规九、每个病区有专科的护理常规九、每个病区有专科的护理常规检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2 2分分分分我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：1 1、科室修订专科护理常规原始材料、科室修订专科护理常规原始材料、科室修订专科护理常规原始材料、科室修订专科护理常规原始材料2 2、科室优势病种、科室优势病种、科室优势病种、科室优势病种3 3、优势病种中医护理常规、优势病种中医护理常规、优
26、势病种中医护理常规、优势病种中医护理常规4 4、全院各科室优势病种中医护理常规、全院各科室优势病种中医护理常规、全院各科室优势病种中医护理常规、全院各科室优势病种中医护理常规 执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导供具有中医药特色的康复和健康指导供具有中医药特色的康复和健康指导供具
27、有中医药特色的康复和健康指导检查方法：抽查检查方法：抽查检查方法：抽查检查方法：抽查3 3个病区，每个病区抽查个病区，每个病区抽查个病区，每个病区抽查个病区，每个病区抽查3 3个病种，查阅相关资料个病种，查阅相关资料个病种，查阅相关资料个病种，查阅相关资料并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣科（专病）中医特色护理，每个病种扣科（专病）中医特色护理，每个病种扣科（专病）
28、中医特色护理，每个病种扣1 1分；未提供具有中医药特分；未提供具有中医药特分；未提供具有中医药特分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣色的康复和健康指导，每个病区扣色的康复和健康指导，每个病区扣色的康复和健康指导，每个病区扣1 1分。分。分。分。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：1 1、中医护理常规修订、中医护理常规修订、中医护理常规修订、中医护理常规修订1.2.31.2.3版版版版2 2、中医医院临床护理工作指南、中医医院临床护理工作指南、中医医院临床护理工作指南、中医医院临床护理工作指南3 3、中医健康教育处方、中医健康教育处方、中医健康教育处方、中医健康教育处方每一位
29、护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。 执行中医护理常规技术操作规程
30、，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护十一、在十一、在十一、在十一、在“ “入院评估、出院指导入院评估、出院指导入院评估、出院指导入院评估、出院指导” ”记录中，体现辨证施护的内容记录中，体现辨证施护的内容记录中，体现辨证施护的内容记录中，体现辨证施护的内容检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除0.50.5分分分分我们准备：从我们准备：从我们准备：从我们准备：从2012.1.92012.1.9日开始，科室优势病种均要书写中医日开始，科室优势
31、病种均要书写中医日开始，科室优势病种均要书写中医日开始，科室优势病种均要书写中医“ “入院入院入院入院评估评估评估评估” ”和和和和“ “出院指导出院指导出院指导出院指导” ”。规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规十二、护
32、士掌握本科常见病的中医护理常规十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规抽查抽查抽查抽查5 5名护士现场访谈，含护士长名护士现场访谈，含护士长名护士现场访谈，含护士长名护士现场访谈，含护士长1 1名，原则上抽取名，原则上抽取名，原则上抽取名，原则上抽取5 5个病区个病区个病区个病区必须熟练掌握并能应用必须熟练掌握并能应用必须熟练掌握并能应用必须熟练掌握并能应用十二、护士掌握中医护理技术操作十二、护士掌握中医护理技术操作十二、护士掌握中医护理技术操作十二、护士掌握中医护理技术操作抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名护士现场考核，含护士长名护士现场考核，含护士长名护士现场考核，含护士长名护士现场考核，含护
33、士长1 1 1 1名，原则上抽取名，原则上抽取名，原则上抽取名，原则上抽取5 5 5 5个病区个病区个病区个病区我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：1 1 1 1、中医护理技术目录、中医护理技术目录、中医护理技术目录、中医护理技术目录2 2 2 2、中医护理技术操作规程、中医护理技术操作规程、中医护理技术操作规程、中医护理技术操作规程3 3 3 3、中医护理技术操作详细标准、中医护理技术操作详细标准、中医护理技术操作详细标准、中医护理技术操作详细标准不准因为此项而出现扣分情况不准因为此项而出现扣分情况 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中
34、医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指导未有体现中医特色要扣分导未有体现中医特色要扣分导未有体现中医特色要扣分导未有体现中医特
35、色要扣分我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：1 1、中医护理常规、中医护理常规、中医护理常规、中医护理常规2 2、健康教育处方、健康教育处方、健康教育处方、健康教育处方3 3、床边护理记录单使用原始记录表单、床边护理记录单使用原始记录表单、床边护理记录单使用原始记录表单、床边护理记录单使用原始记录表单4 4、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性健康指导。健康指导。健康指导。健康指导。 综合服务能力综合服务能
36、力（护理相关部分）（护理相关部分） 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。护理工作实施目标管理。护理工作实施目标管理。护理工作实施目标管理。检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实检查方法：查阅
37、相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实施目标管理，不得分。施目标管理，不得分。施目标管理，不得分。施目标管理，不得分。标准解读：标准解读：标准解读：标准解读：1 1、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。会议，对护理工作中的问题有改进措施。会议，对护理工作中
38、的问题有改进措施。会议，对护理工作中的问题有改进措施。2 2、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式）、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式）、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式）、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式）3 3、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。4 4、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年
39、度总结。5 5、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士6 6、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室）、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室）、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室）、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室）我们准备我们准备我们准备我们准备( (一）护理管理组织体系一）护理管理组织体系一）护理管理组织体系一）护理管理组织体系1 1、2010.2011.20122010.2011
40、.2012护理管理组织护理管理组织护理管理组织护理管理组织体系及质量管理委员会文件；体系及质量管理委员会文件；体系及质量管理委员会文件；体系及质量管理委员会文件；2 2、护理目标责任书；、护理目标责任书；、护理目标责任书；、护理目标责任书；3 3、护理体系完、护理体系完、护理体系完、护理体系完善改进会议记录；善改进会议记录；善改进会议记录；善改进会议记录；4 4、护士条例；、护士条例；、护士条例；、护士条例；5 5、医院护理中长期发展规划、医院护理中长期发展规划、医院护理中长期发展规划、医院护理中长期发展规划 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管
41、理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施（二）护理规章制度：（二）护理规章制度：（二）护理规章制度：（二）护理规章制度：1 1、护理工作制度、护理工作制度、护理工作制度、护理工作制度2010.2011.20122010.2011.2012版；版；版；版；2 2、护理质量标准护理质量标准护理质量标准护理质量标准2010.2011.20122010.2011.2012（三）护理管理制度培训考核：（三）护理管理制度培训考核：（三）护理管理制度培训考核：（三）护理管理制度培训考核：1 1、护理管理制度、质量标准培训、护理管理制度、质量标准培训、护理管理制
42、度、质量标准培训、护理管理制度、质量标准培训计划；计划；计划；计划；2 2、护理管理制度、质量标准考核计划；、护理管理制度、质量标准考核计划；、护理管理制度、质量标准考核计划；、护理管理制度、质量标准考核计划；3 3、护理管理制度、护理管理制度、护理管理制度、护理管理制度、质量标准考核成绩质量标准考核成绩质量标准考核成绩质量标准考核成绩（四）护理工作计划：（四）护理工作计划：（四）护理工作计划：（四）护理工作计划：1 1、医院护理中长期发展规划；、医院护理中长期发展规划；、医院护理中长期发展规划；、医院护理中长期发展规划；2 2、2010.2011.20122010.2011.2012年度护理
43、工作计划（医院年度护理工作计划（医院年度护理工作计划（医院年度护理工作计划（医院- -科室科室科室科室- -月）；月）；月）；月）；3 3、2010.2011.20122010.2011.2012护理年度总结护理年度总结护理年度总结护理年度总结 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施二、各层次护理管理岗位职责明确并考核二、各层次护理管理岗位职责明确并考核二、各层次护理管理岗位职责明确并考核二、各层次护理管理岗位职责明确并考核检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗
44、位职责不明确或为考核，检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考核，检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考核，检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考核，均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记录问题与缺陷，有具体改进措施录问题与缺陷，有具体改进措施录问题与缺陷，有具体改进措施录问题与缺陷，有具体改进措施我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：（一）护理岗位
45、职责（一）护理岗位职责（一）护理岗位职责（一）护理岗位职责护理目标责任书护理目标责任书护理目标责任书护理目标责任书中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院中医护理工作指南（二）护理常规和操作规程（二）护理常规和操作规程（二）护理常规和操作规程（二）护理常规和操作规程中医护理常规中医护理常规中医护理常规中医护理常规中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医护理技术操作标准中医护理技术操作标准中医护理技术操
46、作标准中医护理技术操作标准中医护理常规中医护理常规中医护理常规中医护理常规- -技术操作规程技术操作规程技术操作规程技术操作规程 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级（医院（医院（医院（医院- -科室科室科室科室- -病区）护理管理的相关措
47、施。病区）护理管理的相关措施。病区）护理管理的相关措施。病区）护理管理的相关措施。检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣0.50.5分分分分标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到位，有实例可查，护理管理实施半垂直
48、管理（位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（C C级），护理实施垂级），护理实施垂级），护理实施垂级），护理实施垂直管理（直管理（直管理（直管理（B B级）级）级）级）我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：护士条例护士条例护士条例护士条例护理垂直管理体系及实施方案护理垂直管理体系及实施方案护理垂直管理体系及实施方案护理垂直管理体系及实施方案三级护理管理措施三级护理管理措施三级护理管理措施三级护理管理措施护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分层管理护理分层管
49、理护理分层管理护理分层管理护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员知晓本部门、本岗位的职责需求。知晓本部门、本岗位的职责需求。知晓本部门、本岗位的职责需求。知晓本
50、部门、本岗位的职责需求。检查方法：查阅资料并抽查检查方法：查阅资料并抽查检查方法：查阅资料并抽查检查方法：查阅资料并抽查2 2名护理人员，未实施分级管理或无岗名护理人员，未实施分级管理或无岗名护理人员，未实施分级管理或无岗名护理人员，未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.50.5分。分。分。分。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分层管理护
51、理分层管理护理分层管理护理分层管理护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案一、有护理单元护理人员配置原则，依据护理人员能力、专业特点，一、有护理单元护理人员配置原则，依据护理人员能力、专业特点，一、有护理单元护理人员配置原
52、则，依据护理人员能力、专业特点，一、有护理单元护理人员配置原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。原则。原则。原则。检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每位检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每位检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每位检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每位护理人员平均负责病人
53、数护理人员平均负责病人数护理人员平均负责病人数护理人员平均负责病人数1010人，不得分；护理人员能力与病人危人，不得分；护理人员能力与病人危人，不得分；护理人员能力与病人危人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣重程度不相符，扣重程度不相符，扣重程度不相符，扣1 1分。分。分。分。标准解读：护理人员配置比例达到标准解读：护理人员配置比例达到标准解读：护理人员配置比例达到标准解读：护理人员配置比例达到护士条例护士条例护士条例护士条例所规定的标准，实所规定的标准，实所规定的标准，实所规定的标准，实地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个护地查看富士分管患者护理级别符合护士能
54、级水平，实地查看每个护地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个护地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个护士平均负责病人数士平均负责病人数士平均负责病人数士平均负责病人数10101010人，并体现护士能力与病人危重程度相符的人，并体现护士能力与病人危重程度相符的人，并体现护士能力与病人危重程度相符的人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则（原则（原则（原则（C C C C级），实地查看每个护士平均负责病人数级），实地查看每个护士平均负责病人数级），实地查看每个护士平均负责病人数级），实地查看每个护士平均负责病人数8 8 8 8人（人（人（人（B B B B级）
55、，级），级），级），实地查看每个护士平均负责病人数实地查看每个护士平均负责病人数实地查看每个护士平均负责病人数实地查看每个护士平均负责病人数10101010人（人（人（人（A A A A级）。级）。级）。级）。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：护理人力配置原则护理人力配置原则护理人力配置原则护理人力配置原则护理人力弹性调配方案护理人力弹性调配方案护理人力弹性调配方案护理人力弹性调配方案人员紧急调配预案人员紧急调配预案人员紧急调配预案人员紧急调配预案 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人
56、力资源预案护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案二、有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演二、有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演二、有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演二、有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演练，记录完善。练，记录完善。练，记录完善。练，记录完善。检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣0.50.5分；统一调配不到
57、位扣分；统一调配不到位扣分；统一调配不到位扣分；统一调配不到位扣0.50.5分分分分标准解读：各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有标准解读：各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有标准解读：各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有标准解读：各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案；随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要执行方案；随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要执行方案；随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要执行方案；随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源，有实
58、例可查内容；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源，有实例可查内容；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源，有实例可查内容；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源，有实例可查（C C级）；对护理人员有储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使级）；对护理人员有储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使级）；对护理人员有储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使级）；对护理人员有储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用；对储备人员有培训、考核及评价；有事实与记录，上述用；对储备人员有培训、考核及评价；有事实与记录，上述用；对储备人员有培训、考核及评价；有事实与记录，上述用；对储备人员有培训、考核及评价；有事实
59、与记录，上述“ “紧急紧急紧急紧急情况下人力资源调配制度与预案情况下人力资源调配制度与预案情况下人力资源调配制度与预案情况下人力资源调配制度与预案” ”演练演练演练演练我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：人员紧急调预案人员紧急调预案人员紧急调预案人员紧急调预案人员紧急调配预案演练计划人员紧急调配预案演练计划人员紧急调配预案演练计划人员紧急调配预案演练计划人员紧急调配预案演练记录人员紧急调配预案演练记录人员紧急调配预案演练记录人员紧急调配预案演练记录人员紧急调配预案演练效果评价记录人员紧急调配预案演练效果评价记录人员紧急调配预案演练效果评价记录人员紧急调配预案演练效果评价记录 护理人力资源配
60、备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案三、护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储备，统一调配，三、护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储备，统一调配，三、护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储备，统一调配，三、护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储备，统一调配，实施方案和实施效果好实施方案和实施效果好实施方案和实施效果好实施方案和实施效果好检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣检查方法：查阅相关资料，无实施方案，
61、不得分；无人员储备，扣检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣0.50.5分；统一调配不到位扣分；统一调配不到位扣分；统一调配不到位扣分；统一调配不到位扣0.50.5分。分。分。分。标准解读：实行弹性调配；弹性调配的原则是根据收住患者的特点、标准解读：实行弹性调配；弹性调配的原则是根据收住患者的特点、标准解读：实行弹性调配；弹性调配的原则是根据收住患者的特点、标准解读：实行弹性调配；弹性调配的原则是根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率对护理人员实施弹性调配；有为实行弹护理等级比例、床位使用率对护理人员实施弹性调
62、配；有为实行弹护理等级比例、床位使用率对护理人员实施弹性调配；有为实行弹护理等级比例、床位使用率对护理人员实施弹性调配；有为实行弹性人力资源调配做准备的护士技能系统培训制度，有实行弹性人力性人力资源调配做准备的护士技能系统培训制度，有实行弹性人力性人力资源调配做准备的护士技能系统培训制度，有实行弹性人力性人力资源调配做准备的护士技能系统培训制度，有实行弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。资源调配的实施方案和实施效果。资源调配的实施方案和实施效果。资源调配的实施方案和实施效果。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：护理人员储备情况护理人员储备情况护理人员储备情况护理人员储备情况护理人力资源弹
63、性调配实施效果护理人力资源弹性调配实施效果护理人力资源弹性调配实施效果护理人力资源弹性调配实施效果 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估评价标准，并定期评估一、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的一、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的一、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的一、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。内容。内容。内容。检查方法：查阅相关资料，并考核检查方法：查阅相关资料，并考核检查方法：查阅相关资料，并考核检查方法：查阅相关
64、资料，并考核2 2名护士，无分级护理制度，不名护士，无分级护理制度，不名护士，无分级护理制度，不名护士，无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣得分；不掌握分级护理内容，每人扣得分；不掌握分级护理内容，每人扣得分；不掌握分级护理内容，每人扣1 1分。分。分。分。标准解读：标准解读：标准解读：标准解读：1 1、根据卫生部分级护理的原则和要求，建立分级护理、根据卫生部分级护理的原则和要求，建立分级护理、根据卫生部分级护理的原则和要求，建立分级护理、根据卫生部分级护理的原则和要求，建立分级护理制度质量控制流程，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规制度质量控制流程，落实岗位责任制，明确临
65、床护理内涵及工作规制度质量控制流程，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规制度质量控制流程，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范，各级护理人员知晓。范，各级护理人员知晓。范，各级护理人员知晓。范，各级护理人员知晓。2 2、依据、依据、依据、依据指导原则指导原则指导原则指导原则制定符合医院实际制定符合医院实际制定符合医院实际制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范和工作标准；的分级护理制度、工作规范和工作标准；的分级护理制度、工作规范和工作标准；的分级护理制度、工作规范和工作标准；3 3、有护理级别标识、患、有护理级别标识、患、有护理级别标识、患、有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；
66、随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规者护理级别与病情相符；随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规者护理级别与病情相符；随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规者护理级别与病情相符；随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。范和工作标准的主要内容。范和工作标准的主要内容。范和工作标准的主要内容。我们准备：综合医院分级护理指导原则；中医医院临床护理工作指我们准备：综合医院分级护理指导原则；中医医院临床护理工作指我们准备：综合医院分级护理指导原则；中医医院临床护理工作指我们准备：综合医院分级护理指导原则；中医医院临床护理工作指南南南南; ;分级护理制度相关内容分级护理制度相关内容分级护理
67、制度相关内容分级护理制度相关内容; ;分级护理制度内容公示分级护理制度内容公示分级护理制度内容公示分级护理制度内容公示; ;分级护理制度相分级护理制度相分级护理制度相分级护理制度相关措施关措施关措施关措施 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估评价标准，并定期评估二、科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录二、科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录二、科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录二、科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录三、护理部有护理质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在三、护理部有护理
68、质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在三、护理部有护理质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在三、护理部有护理质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。问题及时反馈，并提出整改建议。问题及时反馈，并提出整改建议。问题及时反馈，并提出整改建议。检查方法：查阅相关资料，未进行定期检查或无记录，不得分；记检查方法：查阅相关资料，未进行定期检查或无记录，不得分；记检查方法：查阅相关资料，未进行定期检查或无记录，不得分；记检查方法：查阅相关资料，未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面最低扣录不全面最低扣录不全面最低扣录不全面最低扣0.50.5分，最高扣分，最高扣分
69、，最高扣分，最高扣1 1分。无护理质量评价标准，不得分；分。无护理质量评价标准，不得分；分。无护理质量评价标准，不得分；分。无护理质量评价标准，不得分；未定期检查、评价、分析记录，最低扣未定期检查、评价、分析记录，最低扣未定期检查、评价、分析记录，最低扣未定期检查、评价、分析记录，最低扣0.50.5分，最高扣分，最高扣分，最高扣分，最高扣1 1分。分。分。分。标准解读：科室护士长、质控护士对分级护理工作的日常检查、有标准解读：科室护士长、质控护士对分级护理工作的日常检查、有标准解读：科室护士长、质控护士对分级护理工作的日常检查、有标准解读：科室护士长、质控护士对分级护理工作的日常检查、有评价记
70、录；护理部对分级护理工作的追踪检查、指导和反馈，有问评价记录；护理部对分级护理工作的追踪检查、指导和反馈，有问评价记录；护理部对分级护理工作的追踪检查、指导和反馈，有问评价记录；护理部对分级护理工作的追踪检查、指导和反馈，有问题缺陷的记录；护理部对科室落实问题整改，有成效评价的记录题缺陷的记录；护理部对科室落实问题整改，有成效评价的记录题缺陷的记录；护理部对科室落实问题整改，有成效评价的记录题缺陷的记录；护理部对科室落实问题整改，有成效评价的记录我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：护理质量检查标准护理质量检查标准护理质量检查标准护理质量检查标准分级护理检查标准分级护理检查标准分级护理检查标
71、准分级护理检查标准分级护理检查记录分级护理检查记录分级护理检查记录分级护理检查记录分级护理质量评价分级护理质量评价分级护理质量评价分级护理质量评价三级中医医院评审细则三级中医医院评审细则关关键键性指性指标标临床护士护理患者实行责临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、任制，为患者提供连续、全程的全程的基础护理和专业技基础护理和专业技术服务术服务，优质护理服务落，优质护理服务落实到位实到位 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位一、有医院优质护
72、理服务规划、目标及实施方案。有保障制度和措一、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有保障制度和措一、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有保障制度和措一、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有保障制度和措施。施。施。施。检查方法：查阅相关资料，抽查检查方法：查阅相关资料，抽查检查方法：查阅相关资料，抽查检查方法：查阅相关资料，抽查2 2项措施的落实情况。无规划、目项措施的落实情况。无规划、目项措施的落实情况。无规划、目项措施的落实情况。无规划、目标及实施方案，不得分；措施不落实，每项扣标及实施方案，不得分；措施不落实，每项扣标及实施方案，不得分；措施不落实，每项扣标及实施方案，不得
73、分；措施不落实，每项扣1 1分。分。分。分。标准解读：熟悉卫生行政部门下发的各项文件标准解读：熟悉卫生行政部门下发的各项文件标准解读：熟悉卫生行政部门下发的各项文件标准解读：熟悉卫生行政部门下发的各项文件护士条例护士条例护士条例护士条例综合综合综合综合医院分级护理指导原则医院分级护理指导原则医院分级护理指导原则医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范常用临床护常用临床护常用临床护常用临床护理技术服务规范理技术服务规范理技术服务规范理技术服务规范；将各项文件要求转化为护理服务的制度、流程；将各项文件要求转化为护理服务的制度、流程；将各项
74、文件要求转化为护理服务的制度、流程；将各项文件要求转化为护理服务的制度、流程和行为规范。和行为规范。和行为规范。和行为规范。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案2010.2011.20122010.2011.2012优质护理服务实施保障措施优质护理服务实施保障措施优质护理服务实施保障措施优质护理服务实施保障措施 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位二、优质护理服
75、务病房覆盖率二、优质护理服务病房覆盖率二、优质护理服务病房覆盖率二、优质护理服务病房覆盖率 50%50%检查方法：查阅资料并实地考查检查方法：查阅资料并实地考查检查方法：查阅资料并实地考查检查方法：查阅资料并实地考查标准解读：医院实际制定优质护理服务方案并组织实施；有活动动标准解读：医院实际制定优质护理服务方案并组织实施；有活动动标准解读：医院实际制定优质护理服务方案并组织实施；有活动动标准解读：医院实际制定优质护理服务方案并组织实施；有活动动员（提问护理人员知晓情况）；根据患者分级护理情况确定临床护员（提问护理人员知晓情况）；根据患者分级护理情况确定临床护员（提问护理人员知晓情况）；根据患者
76、分级护理情况确定临床护员（提问护理人员知晓情况）；根据患者分级护理情况确定临床护理服务内涵和工作标准；优质护理服务病房覆盖率理服务内涵和工作标准；优质护理服务病房覆盖率理服务内涵和工作标准；优质护理服务病房覆盖率理服务内涵和工作标准；优质护理服务病房覆盖率达标达标达标达标。每一名护。每一名护。每一名护。每一名护理人员负责病人数量符合要求，根据卫生部对基础护理工作的要求，理人员负责病人数量符合要求，根据卫生部对基础护理工作的要求，理人员负责病人数量符合要求，根据卫生部对基础护理工作的要求，理人员负责病人数量符合要求，根据卫生部对基础护理工作的要求，细化护理工作流程，有实例可查细化护理工作流程，有
77、实例可查细化护理工作流程，有实例可查细化护理工作流程，有实例可查我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：优质护理服务工作进展优质护理服务工作进展优质护理服务工作进展优质护理服务工作进展 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位三、根据三、根据三、根据三、根据“ “以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心” ”的整体护理工作模式，制定实施方案，体的整体护理工作模式，制定实施方案，体的整体护理工作模式，制定实施方案，体的整体护理工作模式，制定实
78、施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施个性化护理。实际情况实施个性化护理。实际情况实施个性化护理。实际情况实施个性化护理。检查方法：查阅相关资料，无工作方案不得分；护士不符合要求，检查方法：查阅相关资料，无工作方案不得分；护士不符合要求，检查方法：查阅相关资料，无工作方案不得分；护士不符合要求，检查方法：查阅相关资料，无工作方案不得分；护士不符合要求，每人扣每人扣每人扣每人扣1 1
79、分。分。分。分。标准解读：标准解读：标准解读：标准解读：护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；本科室、本岗位职责护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；本科室、本岗位职责护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；本科室、本岗位职责护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；本科室、本岗位职责要求与履职情况；抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本要求与履职情况；抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本要求与履职情况；抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本要求与履职情况；抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复掌握程度与基础护理措施
80、到位情况，结合病人实际，给予患者康复掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况和健康指导情况和健康指导情况和健康指导情况我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：责任制护理工作模式推行；病区排班模式；病区责任包干制形式报责任制护理工作模式推行；病区排班模式；病区责任包干制形式报责任制护理工作模式推行；病区排班模式；病区责任包干制形式报责任制护理工作模式推行；病区排班模式；病区责任包干制形式报告；基础护理与专科护理培训；护理满意度调查；实施优质护理服告；基础护理与专科护理培训；护理满意度调查；实施优质护理服告；
81、基础护理与专科护理培训；护理满意度调查；实施优质护理服告；基础护理与专科护理培训；护理满意度调查；实施优质护理服务图像记录务图像记录务图像记录务图像记录护士执行基础护理的关键点护士执行基础护理的关键点病人自己能做的事情应鼓病人自己能做的事情应鼓励病人自己完成励病人自己完成护士只帮助病人因身体功护士只帮助病人因身体功能受限而无法完成的事项能受限而无法完成的事项如：如：下肢骨折牵引病人床上洗头下肢骨折牵引病人床上洗头 有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效记录规范记录规范检查方法：查阅资料，查看危重患者护理情况。无常规不得分，护检查方法：查阅资
82、料，查看危重患者护理情况。无常规不得分，护检查方法：查阅资料，查看危重患者护理情况。无常规不得分，护检查方法：查阅资料，查看危重患者护理情况。无常规不得分，护理措施不到位、记录不规范，扣理措施不到位、记录不规范，扣理措施不到位、记录不规范，扣理措施不到位、记录不规范，扣1 1分。分。分。分。标准解读：标准解读：标准解读：标准解读：有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案护理人员经过专科理论和技术培训并考核合格护理人员经过专科理论和技术培训并考核
83、合格护理人员经过专科理论和技术培训并考核合格护理人员经过专科理论和技术培训并考核合格有危重患者安全护理制度和措施有危重患者安全护理制度和措施有危重患者安全护理制度和措施有危重患者安全护理制度和措施1 1、有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行、有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行、有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行、有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行2 2、有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作、有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作、有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作、有健全的身份识
84、别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法前应至少同时使员工两种患者身份识别方法前应至少同时使员工两种患者身份识别方法前应至少同时使员工两种患者身份识别方法3 3、知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理、知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理、知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理、知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理4 4、对危重患者评估和安全防范措施、对危重患者评估和安全防范措施、对危重患者评估和安全防范措施、对危重患者评估和安全防范措施5 5、病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录、病情危
85、重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录、病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录、病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录6 6、高风险、有创性操作有风险告知制度、高风险、有创性操作有风险告知制度、高风险、有创性操作有风险告知制度、高风险、有创性操作有风险告知制度7 7、及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求、及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求、及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求、及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施1 1 1 1、手术室有护理质量管理与监测的有关规定及措施，科室有监测、手术室有护理质量管
86、理与监测的有关规定及措施，科室有监测、手术室有护理质量管理与监测的有关规定及措施，科室有监测、手术室有护理质量管理与监测的有关规定及措施，科室有监测改进效果的记录。改进效果的记录。改进效果的记录。改进效果的记录。2 2 2 2、手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。、手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。、手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。、手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。3 3 3 3、分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基、分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基、分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基、分区明确，标识清楚，符合功能流
87、程合理和洁污区域分开的基本原则。本原则。本原则。本原则。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：手术室管理规范手术室管理规范手术室管理规范手术室管理规范医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施建立手术室各项规章制度、岗位职责、安全操作常规，有考核、记建立手术室各项规章制度、岗位职责、安全操作常规，有考核、记建立手术室各项规章制度、岗位职责、安全操作常规，有考核、记建立手术室各项规章
88、制度、岗位职责、安全操作常规，有考核、记录录录录检查方法：查阅资料、现场考查检查方法：查阅资料、现场考查检查方法：查阅资料、现场考查检查方法：查阅资料、现场考查标准解读：根据手术及工作需要，配备护士、辅助人员和设备技术标准解读：根据手术及工作需要，配备护士、辅助人员和设备技术标准解读：根据手术及工作需要，配备护士、辅助人员和设备技术标准解读：根据手术及工作需要，配备护士、辅助人员和设备技术人员。手术室手术间与护士比人员。手术室手术间与护士比人员。手术室手术间与护士比人员。手术室手术间与护士比1:31:3。有手术室各级岗位职责、制度、。有手术室各级岗位职责、制度、。有手术室各级岗位职责、制度、。
89、有手术室各级岗位职责、制度、流程的培训、准入制度和标准；明确各级人员的资质及岗位技术能流程的培训、准入制度和标准；明确各级人员的资质及岗位技术能流程的培训、准入制度和标准；明确各级人员的资质及岗位技术能流程的培训、准入制度和标准；明确各级人员的资质及岗位技术能力；有手术室工作制度、岗位职责和操作常规；手术室护士长具备力；有手术室工作制度、岗位职责和操作常规；手术室护士长具备力；有手术室工作制度、岗位职责和操作常规；手术室护士长具备力；有手术室工作制度、岗位职责和操作常规；手术室护士长具备主管护师以上专业技术资格；现场提问护士知晓手术室工作制度与主管护师以上专业技术资格；现场提问护士知晓手术室工
90、作制度与主管护师以上专业技术资格；现场提问护士知晓手术室工作制度与主管护师以上专业技术资格；现场提问护士知晓手术室工作制度与岗位职责主要内容；护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。设岗位职责主要内容；护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。设岗位职责主要内容；护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。设岗位职责主要内容；护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。设有专科护士（有专科护士（有专科护士（有专科护士（A A级）级）级）级）我们准备：手术室相关制度、工作职责；中医医院临床护理工作指我们准备：手术室相关制度、工作职责；中医医院临床护理工作指我们准备：手术室相关制度、工作职责；中医医院临床护理工作指
91、我们准备：手术室相关制度、工作职责；中医医院临床护理工作指南；手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用南；手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用南；手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用南；手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等；手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；药制度等；手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；药制度等；手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；药制度等；手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手
92、术室质量管理监测记录评消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价价价价手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施手术室严格执行手术室严格执行手术室严格执行手术室严格执行手术安全核查手术安全核查手术安全核查手术安全核查制度，有患者交接、安全用药、制度，有患者交接、安全用药、制度，有患者交接、安全用药、制度，有患者交接、安全用药、手术物品交接、标本管理等安全制度。遵照医嘱安全用药手术物品交接、标本管理等安全制度。遵照医嘱安全用药手术物品交接、标本管理等安全制度。遵照医嘱安全用药手术物品交接、标本管理等安全制度
93、。遵照医嘱安全用药 标准解读：标准解读：标准解读：标准解读： 1 1、严格执行手术患者交接、严格执行手术患者交接、严格执行手术患者交接、严格执行手术患者交接、手术安全核查手术安全核查手术安全核查手术安全核查制度，医生、麻醉师、护士对手制度，医生、麻醉师、护士对手制度，医生、麻醉师、护士对手制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用药等相关信息核查制度、落实情况及相关记录，记录完术患者、部位、术式和用药等相关信息核查制度、落实情况及相关记录，记录完术患者、部位、术式和用药等相关信息核查制度、落实情况及相关记录，记录完术患者、部位、术式和用药等相关信息核查制度、落实情况及相关记录，记录完整
94、。整。整。整。 2 2、有手术室突发事件应急预案的培训与演练，有实例可查、有手术室突发事件应急预案的培训与演练，有实例可查、有手术室突发事件应急预案的培训与演练，有实例可查、有手术室突发事件应急预案的培训与演练，有实例可查 3 3、有手术安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有、有手术安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有、有手术安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有、有手术安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实时记录。实时记录。实时记录。实时记录。 4 4、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送
95、检等流程，有实施记、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。录。录。录。 5 5、遵照医嘱为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗、遵照医嘱为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗、遵照医嘱为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗、遵照医嘱为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。服务。服务。服务。 6 6、有手术物品清点制度及实施记录、有手术物品清点制度
96、及实施记录、有手术物品清点制度及实施记录、有手术物品清点制度及实施记录 7 7、护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。、护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。、护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。、护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 8 8、有对、有对、有对、有对手术安全核查手术安全核查手术安全核查手术安全核查执行力监管。执行力监管。执行力监管。执行力监管。 有手术室质量管理标准与监测措施有手术室质量管理标准与监测措施根据根据根据根据医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法医院手术室管理规范医院手术室管理规范医院手术室管理规
97、范医院手术室管理规范医务人员手医务人员手医务人员手医务人员手规范规范规范规范医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制等要求，建立手术室感染预防与控制等要求，建立手术室感染预防与控制等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 标准解读：标准解读：标准解读：标准解读： 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，对工作人员进行培训、考有手术室感染预防与控制管理制度及质量
98、控制标准，对工作人员进行培训、考有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，对工作人员进行培训、考有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，对工作人员进行培训、考核及监督，有记录；定期进行有效感染监测、空气质量监测、环境清洁管理，查核及监督，有记录；定期进行有效感染监测、空气质量监测、环境清洁管理，查核及监督，有记录；定期进行有效感染监测、空气质量监测、环境清洁管理，查核及监督，有记录；定期进行有效感染监测、空气质量监测、环境清洁管理，查看手术间空气培养监测记录；有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌看手术间空气培养监测记录；有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌看手术间空气
99、培养监测记录；有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌看手术间空气培养监测记录；有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定，查看医疗设备及急救仪器完好、洁净，完好备用；手术器械及物品及存放规定，查看医疗设备及急救仪器完好、洁净，完好备用；手术器械及物品及存放规定，查看医疗设备及急救仪器完好、洁净，完好备用；手术器械及物品及存放规定，查看医疗设备及急救仪器完好、洁净，完好备用；手术器械及物品规范存放，无过期；手术室工作区域，每规范存放，无过期；手术室工作区域，每规范存放，无过期；手术室工作区域，每规范存放，无过期；手术室工作区域，每2424小时清洁消毒小时清洁消毒小时清洁消毒小时
100、清洁消毒1 1次。连台手术之间、次。连台手术之间、次。连台手术之间、次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时清洁、消毒处理；有医务人员手卫生规范和当天手术全部完毕后，对手术间及时清洁、消毒处理；有医务人员手卫生规范和当天手术全部完毕后，对手术间及时清洁、消毒处理；有医务人员手卫生规范和当天手术全部完毕后，对手术间及时清洁、消毒处理；有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度；有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；抽查护医疗废物管理制度；有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；抽查护医疗废物管理制度；有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；抽查护医疗废物管理制度；有医务
101、人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；抽查护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。手卫生执行力达标手卫生执行力达标手卫生执行力达标手卫生执行力达标 有手术室质量管理标准与监测措施有手术室质量管理标准与监测措施8 8 8 8、成立质量与安全管理小组，能定期进行围手术期质量与安全、成立质量与安全管理小组，能定期进行围手术期质量与安全、成立质量与安全管理小组，能定期进行围手术期质量与安全、成立质量与安全管理小组，能定期进行
102、围手术期质量与安全评价，有评价，有评价，有评价，有“非计划再次手术非计划再次手术非计划再次手术非计划再次手术”与与与与“手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症”监测、反馈、改进、监测、反馈、改进、监测、反馈、改进、监测、反馈、改进、控制体系。控制体系。控制体系。控制体系。（1 1 1 1）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全小组，并有）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全小组，并有）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全小组，并有）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全小组，并有开展工作的记录。开展工作的记录。开展工作的记录
103、。开展工作的记录。（2 2 2 2）定期评价执行）定期评价执行）定期评价执行）定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度手术安全核查与手术风险评估制度手术安全核查与手术风险评估制度手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。实施手术不的情况。实施手术不的情况。实施手术不的情况。实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。（3 3 3 3）医院对手
104、术科室有明确的质量和安全指标，医院与科室定期评价，有能够）医院对手术科室有明确的质量和安全指标，医院与科室定期评价，有能够）医院对手术科室有明确的质量和安全指标，医院与科室定期评价，有能够）医院对手术科室有明确的质量和安全指标，医院与科室定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。显示持续改进效果的记录。显示持续改进效果的记录。显示持续改进效果的记录。（4 4 4 4）有贯彻卫生部）有贯彻卫生部）有贯彻卫生部）有贯彻卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范实施稳健，有住院病历质量监控与评实施稳健，有住院病历质量监控与评实施稳健，有住院病历质量监控与评实施稳健，有住院病
105、历质量监控与评价标准，做到每一位人员均知晓。价标准，做到每一位人员均知晓。价标准，做到每一位人员均知晓。价标准，做到每一位人员均知晓。（5 5 5 5）医院质量管理方案与科室质量管理中，有）医院质量管理方案与科室质量管理中，有）医院质量管理方案与科室质量管理中，有）医院质量管理方案与科室质量管理中，有“非计划再次手术非计划再次手术非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原的监测、原的监测、原的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。因分析、反馈、整改和控制体系。因分析、反馈、整改和控制体系。因分析、反馈、整改和控制体系。 遵照医嘱为围手术期患者提供规范术前、术后护理遵照医嘱为围手术期患者提供规范术
106、前、术后护理对大手术患者进行术前护理评估对大手术患者进行术前护理评估对大手术患者进行术前护理评估对大手术患者进行术前护理评估追踪患者术前评估符合医院制度规定追踪患者术前评估符合医院制度规定追踪患者术前评估符合医院制度规定追踪患者术前评估符合医院制度规定1 1 1 1）正确执行术前准备医嘱）正确执行术前准备医嘱）正确执行术前准备医嘱）正确执行术前准备医嘱2 2 2 2）手术野皮肤准备方法适宜）手术野皮肤准备方法适宜）手术野皮肤准备方法适宜）手术野皮肤准备方法适宜3 3 3 3）在正确时间，使用预防性抗菌药）在正确时间，使用预防性抗菌药）在正确时间，使用预防性抗菌药）在正确时间，使用预防性抗菌药4
107、 4 4 4）提供术前相关的健康教育服务）提供术前相关的健康教育服务）提供术前相关的健康教育服务）提供术前相关的健康教育服务现场查看患者护理措施落实到位，护理记录规范，符合要求现场查看患者护理措施落实到位，护理记录规范，符合要求现场查看患者护理措施落实到位，护理记录规范，符合要求现场查看患者护理措施落实到位，护理记录规范，符合要求对术前访视有质量考核、反馈及改进对术前访视有质量考核、反馈及改进对术前访视有质量考核、反馈及改进对术前访视有质量考核、反馈及改进 消毒供应室质量管理标准与监测措施消毒供应室质量管理标准与监测措施建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符建筑布局合理，设
108、施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求合消毒隔离要求合消毒隔离要求合消毒隔离要求标准解读：标准解读：标准解读：标准解读：现场查看建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，现场查看建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，现场查看建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，现场查看建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好区域相对独立；内部通风、采光良好区域相对独立；内部通风、采光良好区域相对独
109、立；内部通风、采光良好配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品应的个人防护用品应的个人防护用品应的个人防护用品物品是由污到洁，不交叉，不逆流。污染物品有污物通道，清洁物物品是由污到洁，不交叉，不逆流。污染物品有污物通道，清洁物物品是由污到洁，不交叉，不逆流。污染物品有污物通道，清洁物物品是由污到洁，不交叉，不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道品有清洁物品通道品有清洁物品通道品
110、有清洁物品通道抽查护理人员对供应室洁污分开流程规定与履职要求抽查护理人员对供应室洁污分开流程规定与履职要求抽查护理人员对供应室洁污分开流程规定与履职要求抽查护理人员对供应室洁污分开流程规定与履职要求 消毒供应室质量管理标准与监测措施消毒供应室质量管理标准与监测措施建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程符合追溯要求测的有关规定及措施，质量控制过程符合追溯要求测的有关规定及措
111、施，质量控制过程符合追溯要求测的有关规定及措施，质量控制过程符合追溯要求标准解读：标准解读：标准解读：标准解读：科室有规章制度、工作流程和应急预案科室有规章制度、工作流程和应急预案科室有规章制度、工作流程和应急预案科室有规章制度、工作流程和应急预案有与临床科室联系相关制度有与临床科室联系相关制度有与临床科室联系相关制度有与临床科室联系相关制度规章制度、工作流程、应急预案健全，具有专科特色规章制度、工作流程、应急预案健全，具有专科特色规章制度、工作流程、应急预案健全，具有专科特色规章制度、工作流程、应急预案健全，具有专科特色现场检查工作流程是否符合规范要求现场检查工作流程是否符合规范要求现场检查
112、工作流程是否符合规范要求现场检查工作流程是否符合规范要求定期征求临床意见，有实例可查定期征求临床意见，有实例可查定期征求临床意见，有实例可查定期征求临床意见，有实例可查不断修订完善规章制度与工作流程，体现持续改进，有实例可查不断修订完善规章制度与工作流程，体现持续改进，有实例可查不断修订完善规章制度与工作流程，体现持续改进，有实例可查不断修订完善规章制度与工作流程，体现持续改进，有实例可查有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录专人负责质量监测工作专人负责质量监测工作
113、专人负责质量监测工作专人负责质量监测工作对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。护理人员有岗位培训计划，体现本科室特点，有岗位培训考核。护理人员有岗位培训计划，体现本科室特点，有岗位培训考核。护理人员有岗位培训计划，体现本科室特点，有岗位培训考核。护理人员有岗位培训计划，体现本科室特点，有岗位培训考核。 消毒供应室质量管理标准与监测措施消毒供应室质量管理标准与监测措施我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：消毒供应室规章制度消毒供应室规章制度消毒供应室规章制度消毒供应
114、室规章制度消毒供应室工作流程消毒供应室工作流程消毒供应室工作流程消毒供应室工作流程清洗、消毒、灭菌、监测制度清洗、消毒、灭菌、监测制度清洗、消毒、灭菌、监测制度清洗、消毒、灭菌、监测制度工作人员在职继续教育制度工作人员在职继续教育制度工作人员在职继续教育制度工作人员在职继续教育制度消毒供应室质量标准消毒供应室质量标准消毒供应室质量标准消毒供应室质量标准检查分级与持续改进检查分级与持续改进检查分级与持续改进检查分级与持续改进 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施一、重症医学科管理与持续改进（第二部分第三章第二节）一、重症医学科管理与持续改进（第二部分第三章第二节）一、
115、重症医学科管理与持续改进（第二部分第三章第二节）一、重症医学科管理与持续改进（第二部分第三章第二节）1 1 1 1、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）基本要求症医学科建设与管理指南（试行）基本要求症医学科建设与管理指南（试行）基本要求症医学科建设与管理指南（试行）基本要求（1 1 1 1）每床使用面积不少于）每床使用面积不少于）每床使用面积不少于）每床使用面积不少于15151515平方米
116、，床间距大于平方米，床间距大于平方米，床间距大于平方米，床间距大于1 1 1 1米，最少配备一米，最少配备一米，最少配备一米，最少配备一个单间。个单间。个单间。个单间。（2 2 2 2）病房具备确保危重患者救治安全的必要建设与环境的基本要）病房具备确保危重患者救治安全的必要建设与环境的基本要）病房具备确保危重患者救治安全的必要建设与环境的基本要）病房具备确保危重患者救治安全的必要建设与环境的基本要求。求。求。求。（3 3 3 3）有专人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。）有专人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。）有专人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。）有专人负责设备维
117、护，设备、设施处于完好备用状态。（4 4 4 4）重症医学床位占医院总床位大于）重症医学床位占医院总床位大于）重症医学床位占医院总床位大于）重症医学床位占医院总床位大于2%2%2%2% 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施二、重症医学科人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南二、重症医学科人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南二、重症医学科人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南二、重症医学科人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求（试行）的要求（试行）的要求（试行）的要求1 1 1 1、医疗人员配比、医疗人员配比、医疗人员配比、医疗人员配比 0.8
118、-10.8-10.8-10.8-1；护理人员配比；护理人员配比；护理人员配比；护理人员配比2.5-32.5-32.5-32.5-3；床位使用率；床位使用率；床位使用率；床位使用率75%75%75%75%。2 2 2 2、重症医学科护理人员系统接受中医知识与技能培训，西医院校、重症医学科护理人员系统接受中医知识与技能培训，西医院校、重症医学科护理人员系统接受中医知识与技能培训，西医院校、重症医学科护理人员系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于毕业的护士三年内中医知识与
119、技能培训时间不少于100100100100学时。学时。学时。学时。3 3 3 3、重症医学科护士应熟悉重症医学科常见疾病的中医药诊疗基本、重症医学科护士应熟悉重症医学科常见疾病的中医药诊疗基本、重症医学科护士应熟悉重症医学科常见疾病的中医药诊疗基本、重症医学科护士应熟悉重症医学科常见疾病的中医药诊疗基本知识，掌握重症医学科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌知识，掌握重症医学科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌知识，掌握重症医学科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌知识，掌握重症医学科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握重症医学科中医护理常规和重症医学科中医特色护理技术操作规握重症
120、医学科中医护理常规和重症医学科中医特色护理技术操作规握重症医学科中医护理常规和重症医学科中医特色护理技术操作规握重症医学科中医护理常规和重症医学科中医特色护理技术操作规程，能为患者提供具有中医药特色护理服务和健康指导。程，能为患者提供具有中医药特色护理服务和健康指导。程，能为患者提供具有中医药特色护理服务和健康指导。程，能为患者提供具有中医药特色护理服务和健康指导。4 4 4 4、中医医院重症医学科护士长是重症医学科护理质量的第一责任、中医医院重症医学科护士长是重症医学科护理质量的第一责任、中医医院重症医学科护士长是重症医学科护理质量的第一责任、中医医院重症医学科护士长是重症医学科护理质量的第
121、一责任人。三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，人。三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，人。三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，人。三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有具有具有具有5 5 5 5年以上重症医学科临床护理工作经验。年以上重症医学科临床护理工作经验。年以上重症医学科临床护理工作经验。年以上重症医学科临床护理工作经验。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施三、三、三、三、5555、重症监护患者入住、出科符合指征，实行、重症监护患者入住、出科符合指征，实行、重症监护患者入住、出科符合指
122、征，实行、重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评危重程度评危重程度评危重程度评分分分分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。改进措施的有效性。改进措施的有效性。改进措施的有效性。（1 1 1 1）有重症医学科的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、）有重症医学科的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、）有重症医学科的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、）有重症医学科的各项规章制度、岗位职
123、责和相关技术规范、操作规程。操作规程。操作规程。操作规程。（2 2 2 2）医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围和标准，转出）医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围和标准，转出）医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围和标准，转出）医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围和标准，转出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅，转入转出患重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅，转入转出患重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅，转入转出患重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅，转入转出患者与标准的符合率者与标准的符合率者与标准的符合率者与标准的符合率90%90%9
124、0%90%。（3 3 3 3）医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度）医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度）医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度）医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估（评估（评估（评估（APACHEAPACHEAPACHEAPACHE评分或其他适用的方法）评分或其他适用的方法）评分或其他适用的方法）评分或其他适用的方法）（4 4 4 4）医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质）医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质）医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质）医院与科室定期对
125、重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。量评价，提供分析报告。量评价，提供分析报告。量评价，提供分析报告。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施四、有分级查房制度与执行程序，对医师和护士实行资格、技术能四、有分级查房制度与执行程序，对医师和护士实行资格、技术能四、有分级查房制度与执行程序，对医师和护士实行资格、技术能四、有分级查房制度与执行程序，对医师和护士实行资格、技术能力准入管理，达到力准入管理，达到力准入管理，达到力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本基本技能要求重症医学科医护人员基本基本技能要求重症医学科医护人员基本基本技能要求重症医学科
126、医护人员基本基本技能要求”；对；对；对；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师以上人员主持和负责。以上人员主持和负责。以上人员主持和负责。以上人员主持和负责。（1 1 1 1）有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程）有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程）有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程）有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；医护人员进
127、行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施五、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管五、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能
128、力准入管五、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管五、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理，达到理，达到理，达到理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求”。（1 1 1 1）重症医学科医务人员准入制度）重症医学科医务人员准入制度）重症医学科医务人员准入制度）重症医学科医务人员准入制度（2 2 2 2）医师实行资格、技术能力准入管理）医师实行资格、技术能力准入管理）医师实行资格、技术能力准入管理）医师实行资格、技术能力准入管理（3 3 3 3）护士实行资格、技术能力准入管
129、理）护士实行资格、技术能力准入管理）护士实行资格、技术能力准入管理）护士实行资格、技术能力准入管理（4 4 4 4）呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力准入管）呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力准入管）呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力准入管）呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力准入管理。理。理。理。（5 5 5 5）有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估）有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估）有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估）有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估和授权，能落实到每一个
130、人。和授权，能落实到每一个人。和授权，能落实到每一个人。和授权，能落实到每一个人。（6 6 6 6）有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能）有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能）有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能）有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。力，呈持续提高的状态。力，呈持续提高的状态。力，呈持续提高的状态。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施六、六、六、六、设备药品配置达到设备药品配置达到设备药品配置达到设备药品配置达到“ “重症医学科基本设备重症医学科基本设备重症医学科
131、基本设备重症医学科基本设备” ”的要求，处于备用完的要求，处于备用完的要求，处于备用完的要求，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的握心肺复苏的三个阶段的握心肺复苏的三个阶段的握心肺复苏的三个阶段的ABCDABCD四步法的技能，定期评价对紧急事四步法的技能，定期评价对紧急事四步法的技能，定期评价对紧急事四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。件处理的反应性。件处理的
132、反应性。件处理的反应性。（1 1）病房配置达到基本要求）病房配置达到基本要求）病房配置达到基本要求）病房配置达到基本要求（2 2）床单位的配置达到要求）床单位的配置达到要求）床单位的配置达到要求）床单位的配置达到要求（3 3）医院相关科室的技术支持）医院相关科室的技术支持）医院相关科室的技术支持）医院相关科室的技术支持（4 4）医院相关信息系统的技术支持）医院相关信息系统的技术支持）医院相关信息系统的技术支持）医院相关信息系统的技术支持（5 5）设备科应设有专门的人员负责重症医学科的设备维修）设备科应设有专门的人员负责重症医学科的设备维修）设备科应设有专门的人员负责重症医学科的设备维修）设备科
133、应设有专门的人员负责重症医学科的设备维修（6 6）医护人员熟练掌握心肺复苏的技能）医护人员熟练掌握心肺复苏的技能）医护人员熟练掌握心肺复苏的技能）医护人员熟练掌握心肺复苏的技能（7 7）储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范和流）储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范和流）储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范和流）储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范和流程、有记录。程、有记录。程、有记录。程、有记录。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施七、对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致七、对呼吸机相关性肺炎、导管
134、所致血行性感染、留置导尿管所致七、对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致七、对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实可行泌尿系统感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实可行泌尿系统感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实可行泌尿系统感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实可行（1 1 1 1）手卫生符合规范。）手卫生符合规范。）手卫生符合规范。）手卫生符合规范。（2 2 2 2）消毒剂管理。）消毒剂管理。）消毒剂管理。）消毒剂管理。（3 3 3 3）有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定）有预防
135、呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定）有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定）有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。期分析质量控制评价指标，有改进措施。期分析质量控制评价指标，有改进措施。期分析质量控制评价指标，有改进措施。（4 4 4 4）有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；）有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；）有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；）有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。定期分析质量控制评价指标，有改进
136、措施。定期分析质量控制评价指标，有改进措施。定期分析质量控制评价指标，有改进措施。（5 5 5 5）有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；）有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；）有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；）有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。定期分析质量控制评价指标，有改进措施。定期分析质量控制评价指标，有改进措施。定期分析质量控制评价指标，有改进措施。（6 6 6 6）对医院感染管理相关指标定期分析评价；医疗废物管理到位。）对医院感染管理相关指标定期分析评价；医疗废物管理到位
137、。）对医院感染管理相关指标定期分析评价；医疗废物管理到位。）对医院感染管理相关指标定期分析评价；医疗废物管理到位。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施八、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全八、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全八、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全八、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量管理团队，能用
138、质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。（1 1 1 1）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量与安全管理，有相关的质量与安全保障文件，并有工作责医疗质量与安全管理，有相关的质量与安全保障文件，
139、并有工作责医疗质量与安全管理，有相关的质量与安全保障文件，并有工作责医疗质量与安全管理，有相关的质量与安全保障文件，并有工作计划与工作记录。计划与工作记录。计划与工作记录。计划与工作记录。（2 2 2 2）有防范伤害事件的措施与处理突发事件的应急预案。）有防范伤害事件的措施与处理突发事件的应急预案。）有防范伤害事件的措施与处理突发事件的应急预案。）有防范伤害事件的措施与处理突发事件的应急预案。（3 3 3 3）实施诊疗安全（不良事件）非惩罚性上报制度，记录并定期）实施诊疗安全（不良事件）非惩罚性上报制度，记录并定期）实施诊疗安全（不良事件）非惩罚性上报制度，记录并定期）实施诊疗安全（不良事件）
140、非惩罚性上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。（4 4 4 4）有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，能提出）有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，能提出）有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，能提出）有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，能提出持续改进的措施。持续改进的措施。持续改进的措施。持续改进的措施。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施一、急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治
141、（第二部分第一章第二小节）一、急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治（第二部分第一章第二小节）一、急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治（第二部分第一章第二小节）一、急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治（第二部分第一章第二小节）1 1 1 1、合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训，胜任急诊工作的医务人员，配置急救设、合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训，胜任急诊工作的医务人员，配置急救设、合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训，胜任急诊工作的医务人员，配置急救设、合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训，胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管
142、理指南基本要求备和药品，符合急诊科建设与管理指南基本要求备和药品，符合急诊科建设与管理指南基本要求备和药品，符合急诊科建设与管理指南基本要求（1 1 1 1）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南要求）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南要求）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南要求）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南要求（2 2 2 2）急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基本知识和）急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基本知识和）急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基本知识和）急诊科应当配备足够数量，受过
143、专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基本知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。（3 3 3 3）急诊医务人员经过专门培训，能够胜任急诊工作，达到）急诊医务人员经过专门培训，能够胜任急诊工作，达到）急诊医务人员经过专门培训，能够胜任急诊工作，达到）急诊医务人员经过专门培训，能够胜任急诊工作，达到“急诊医生、护士技术和技急诊医生、护士技术和技急诊医生、护士技术和技急诊医生、护士技术和技能要求。能要求。能要求。能要求。（4 4 4 4）急诊科护理人员应系统接受中医知识
144、与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医）急诊科护理人员应系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医）急诊科护理人员应系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医）急诊科护理人员应系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于知识与技能培训时间不少于知识与技能培训时间不少于知识与技能培训时间不少于100100100100学时。学时。学时。学时。（5 5 5 5）急诊科护理人员应掌握急诊科常见病、多发病的护理知识和方法，掌握急诊科中医）急诊科护理人员应掌握急诊科常见病、多发病的护理知识和方法，掌握急诊科中医）急诊科护理人员应掌握急诊科常
145、见病、多发病的护理知识和方法，掌握急诊科中医）急诊科护理人员应掌握急诊科常见病、多发病的护理知识和方法，掌握急诊科中医护理常规和急诊科中医特色护理技术操作规程，提供具有中医药特色的急诊护理指导。护理常规和急诊科中医特色护理技术操作规程，提供具有中医药特色的急诊护理指导。护理常规和急诊科中医特色护理技术操作规程，提供具有中医药特色的急诊护理指导。护理常规和急诊科中医特色护理技术操作规程，提供具有中医药特色的急诊护理指导。（6 6 6 6）急诊抢救工作应由主治医师（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便）急诊抢救工作应由主治医师（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便）急诊抢救工作
146、应由主治医师（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便）急诊抢救工作应由主治医师（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。捷、有效，提高急诊分诊能力。捷、有效，提高急诊分诊能力。捷、有效，提高急诊分诊能力。（7 7 7 7）医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。）医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。）医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。）医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施2 2 2 2、加强急诊检诊、分诊，落实
147、首诊负责制。、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制。、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制。、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制。 （1 1 1 1）落实首诊负责制，与帮扶合作的基层医疗机构建立急诊、急）落实首诊负责制，与帮扶合作的基层医疗机构建立急诊、急）落实首诊负责制，与帮扶合作的基层医疗机构建立急诊、急）落实首诊负责制，与帮扶合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。救转接服务制度。救转接服务制度。救转接服务制度。（2 2 2 2）医务管理部门对急诊实施管理与协调。）医务管理部门对急诊实施管理与协调。）医务管理部门对急诊实施管理与协调。）医务管理部门对急诊实施管理与协调。3 3 3 3、
148、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流（1 1 1 1）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流急）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流急）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流急）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流急危重症患者。危重症患者。危重症患者。危重症患者。（2 2 2 2）有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超）有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间
149、原则上不超）有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超）有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过过过过72727272小时。小时。小时。小时。（3 3 3 3）定期与不定期评价急危重症患者的）定期与不定期评价急危重症患者的）定期与不定期评价急危重症患者的）定期与不定期评价急危重症患者的“出口出口出口出口“情况，有改进措情况，有改进措情况，有改进措情况，有改进措施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证
150、急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。疗的患者能够及时收入相应的病房。疗的患者能够及时收入相应的病房。疗的患者能够及时收入相应的病房。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施4 4 4 4、实施急诊分区救治，建立住院和手术的实施急诊分区救治，建立住院和手术的实施急诊分区救治，建立住院和手术的实施急诊分区救治，建立住院和手术的“绿色通道绿色通道绿色通道绿色通道“，建立，建立，建立，建立重点病种如急性心肌梗死、脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的重点病种如急性心肌梗死、脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的重点病种如急性心肌梗死、脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的重点病种如
151、急性心肌梗死、脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可以先抢救后付费，急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可以先抢救后付费，急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可以先抢救后付费，急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可以先抢救后付费，保障患者获得连贯的医疗服务。保障患者获得连贯的医疗服务。保障患者获得连贯的医疗服务。保障患者获得连贯的医疗服务。（1 1 1 1）有与医院功能任务相适应的急诊服务流程和规范，各科室职）有与医院功能任务相适应的急诊服务流程和规范，各科室职）有与医院功能任务相适应的急诊服务流程和规范，各科室职）有与医院功能任务相适应的急诊
152、服务流程和规范，各科室职责明确。责明确。责明确。责明确。（2 2 2 2）急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急）急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急）急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急）急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。有明文规定，能落实到位。有明文规定，能落实到位。有明文规
153、定，能落实到位。（3 3 3 3）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施5 5 5 5、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度、开展
154、急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度（1 1 1 1）仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南基本标）仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南基本标）仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南基本标）仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南基本标准。准。准。准。（2 2 2 2）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。（3 3 3 3）医护人员能够熟练掌握心
155、肺复苏技术，有技能评价与再培训）医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训）医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训）医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件的处理的反应性，有持的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件的处理的反应性，有持的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件的处理的反应性，有持的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件的处理的反应性，有持续改进的评价记录。续改进的评价记录。续改进的评价记录。续改进的评价记录。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施6 6 6 6、有多部门、多科室的协调机制，保
156、障多发伤、复合伤、疑难病、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者的工作流程。的工作流程。的工作流程。的工作流程。7 7 7 7、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管、
157、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标，来加强急诊质理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标，来加强急诊质理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标，来加强急诊质理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标，来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。（1 1 1 1）科室有由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的）科室有由科主任、护士长与具
158、备资质的质量控制人员组成的）科室有由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的）科室有由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。（2 2 2 2）医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评）医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评）医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评）医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。价，有能够显示持续改进效果的记录。价，有
159、能够显示持续改进效果的记录。价，有能够显示持续改进效果的记录。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施二、有急诊科护理质量管理与监测的有关规定及措施二、有急诊科护理质量管理与监测的有关规定及措施二、有急诊科护理质量管理与监测的有关规定及措施二、有急诊科护理质量管理与监测的有关规定及措施1 1 1 1、有急诊工作制度、岗位职责和应急预案。（相关护理工作制度、工作流程、有急诊工作制度、岗位职责和应急预案。（相关护理工作制度、工作流程、有急诊工作制度、岗位职责和应急预案。（相关护理工作制度、工作流程、有急诊工作制度、岗位职责和应急预案。（相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常
160、规、操作规程、有应对突发卫生公共事件或灾害事件等抢救和岗位职责、护理常规、操作规程、有应对突发卫生公共事件或灾害事件等抢救和岗位职责、护理常规、操作规程、有应对突发卫生公共事件或灾害事件等抢救和岗位职责、护理常规、操作规程、有应对突发卫生公共事件或灾害事件等抢救和应急预案。应急预案。应急预案。应急预案。2 2 2 2、有危急值报告制度、医疗急救与院前急救衔接制度、预检分诊制度，落实到、有危急值报告制度、医疗急救与院前急救衔接制度、预检分诊制度，落实到、有危急值报告制度、医疗急救与院前急救衔接制度、预检分诊制度，落实到、有危急值报告制度、医疗急救与院前急救衔接制度、预检分诊制度，落实到位。位。位
161、。位。3 3 3 3、有医疗急救与与去年前急救衔接制度，有交接记录，保证危重患者救治连续、有医疗急救与与去年前急救衔接制度，有交接记录，保证危重患者救治连续、有医疗急救与与去年前急救衔接制度，有交接记录，保证危重患者救治连续、有医疗急救与与去年前急救衔接制度，有交接记录，保证危重患者救治连续性和及时性。性和及时性。性和及时性。性和及时性。4 4 4 4、抢救仪器、药品、物品布局合理，管理规范，定期检查并记录，并保证处于、抢救仪器、药品、物品布局合理，管理规范，定期检查并记录，并保证处于、抢救仪器、药品、物品布局合理，管理规范，定期检查并记录，并保证处于、抢救仪器、药品、物品布局合理，管理规范，
162、定期检查并记录，并保证处于应急备用状态，完好率达到应急备用状态，完好率达到应急备用状态，完好率达到应急备用状态，完好率达到100%100%100%100%。5 5 5 5、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有效保障急诊患者救治、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有效保障急诊患者救治、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有效保障急诊患者救治、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有效保障急诊患者救治措施落实，有培训、考核记录。措施落实，有培训、考核记录。措施落实，有培训、考核记录。措施落实，有培训、考核记录。6 6 6 6、护理人员熟练掌握、护理人员熟练
163、掌握、护理人员熟练掌握、护理人员熟练掌握CPRCPRCPRCPR技术。技术。技术。技术。7 7 7 7、有医院感染管理培训制度及培训记录。、有医院感染管理培训制度及培训记录。、有医院感染管理培训制度及培训记录。、有医院感染管理培训制度及培训记录。8 8 8 8、有医疗废物处理规范与流程。、有医疗废物处理规范与流程。、有医疗废物处理规范与流程。、有医疗废物处理规范与流程。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施三、我们准备三、我们准备三、我们准备三、我们准备急诊科建设与管理指南急诊科建设与管理指南急诊科建设与管理指南急诊科建设与管理指南急诊首诊负责制度、分诊流程急诊首诊负责制度
164、、分诊流程急诊首诊负责制度、分诊流程急诊首诊负责制度、分诊流程急诊留观患者的管理制度与流程急诊留观患者的管理制度与流程急诊留观患者的管理制度与流程急诊留观患者的管理制度与流程急诊服务流程与规范急诊服务流程与规范急诊服务流程与规范急诊服务流程与规范中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南突发卫生公共事件处理流程突发卫生公共事件处理流程突发卫生公共事件处理流程突发卫生公共事件处理流程大型抢救应急预案大型抢救应急预案大型抢救应急预案大型抢救应急预案医疗急救与院前衔接医疗急救与院前衔接医疗急救与院前衔接医疗急救与院前衔接重点病种护理常规与操作规范
165、、处理流程重点病种护理常规与操作规范、处理流程重点病种护理常规与操作规范、处理流程重点病种护理常规与操作规范、处理流程急诊抢救与会诊相关制度急诊抢救与会诊相关制度急诊抢救与会诊相关制度急诊抢救与会诊相关制度科室内仪器、设备、抢救物品、药品一览表科室内仪器、设备、抢救物品、药品一览表科室内仪器、设备、抢救物品、药品一览表科室内仪器、设备、抢救物品、药品一览表各种仪器设备操作标准各种仪器设备操作标准各种仪器设备操作标准各种仪器设备操作标准护理人员培训计划；上岗资质；护理人员考核记录护理人员培训计划；上岗资质；护理人员考核记录护理人员培训计划；上岗资质；护理人员考核记录护理人员培训计划；上岗资质；护
166、理人员考核记录 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施一、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部一、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部一、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部一、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析基本标准血液净化标准操作规程（血液透析基本标准血液净化标准操作规程（血液透析基本标准血液净化标准操作规程（血液透析基本标准血液净化标准操作规程（2010201020102010版）要求。版）要求。版）要求。版）要求。1 1 1 1、按照血液
167、透析室建设与管理指南各项要求，设置血液透析室。、按照血液透析室建设与管理指南各项要求，设置血液透析室。、按照血液透析室建设与管理指南各项要求，设置血液透析室。、按照血液透析室建设与管理指南各项要求，设置血液透析室。2 2 2 2、医师、护理、其它医技人员岗位设置合理，分区与布局、设备、设施适当。、医师、护理、其它医技人员岗位设置合理，分区与布局、设备、设施适当。、医师、护理、其它医技人员岗位设置合理，分区与布局、设备、设施适当。、医师、护理、其它医技人员岗位设置合理，分区与布局、设备、设施适当。二、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。二、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保
168、障安全。二、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。二、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。1 1 1 1、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保障安全的措施，工作人员熟知与遵循。障安全的措施，工作人员熟知与遵循。障安全的措施，工作人员熟知与遵循。障安全的措施，工作人员熟知与遵循。2 2 2 2、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历
169、管理制度。透析病历包、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3 3 3 3、有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。、有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。、有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维
170、护人员熟知与遵循。、有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。4 4 4 4、血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，、血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，、血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，、血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。每个工作人员均知晓能遵循。每个工作人员均知晓能遵循。每个工作人员均知晓能遵循。 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急
171、管理预案。三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。1 1 1 1、执行医院感染管理的相关制度与流程。、执行医院感染管理的相关制度与流程。、执行医院感染管理的相关制度与流程。、执行医院感染管理的相关制度与流程。2 2 2 2、患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查。对有传染性的、患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查。对有传染性的、患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查。对有传染性的、患者进入
172、血液透析室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查。对有传染性的乙肝、丙肝患者应当隔离透析。乙肝、丙肝患者应当隔离透析。乙肝、丙肝患者应当隔离透析。乙肝、丙肝患者应当隔离透析。3 3 3 3、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。4 4 4 4、坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。、坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。、坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的
173、监测记录。、坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。四、血液透析机与水处理设备符合要求四、血液透析机与水处理设备符合要求四、血液透析机与水处理设备符合要求四、血液透析机与水处理设备符合要求1 1 1 1、在用的血液透析机应运转正常，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常，、在用的血液透析机应运转正常，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常，、在用的血液透析机应运转正常，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常，、在用的血液透析机应运转正常，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。有定期校验记录。有定期校验记录。有定期校验记录。2 2 2 2、在用的水处理设备的前处理和反渗及运转
174、正常，供应充足的反渗水。、在用的水处理设备的前处理和反渗及运转正常，供应充足的反渗水。、在用的水处理设备的前处理和反渗及运转正常，供应充足的反渗水。、在用的水处理设备的前处理和反渗及运转正常，供应充足的反渗水。3 3 3 3、各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有、各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有、各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有、各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采
175、取应对措施。无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施五、透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标五、透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标五、透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标五、透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标1 1 1 1、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程
176、，有完整的水质量监测记录、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录2 2 2 2、透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药、透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药、透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药、透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部刚公布的品监督管理局、卫生部刚公布的品监督管理局、卫生部刚公布的品监督管理局、卫生部刚公布的类医疗器械（透析液和透析粉，编号类
177、医疗器械（透析液和透析粉，编号类医疗器械（透析液和透析粉，编号类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-6845-6845-6845-07070707）的标准。）的标准。）的标准。）的标准。六、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制六、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制六、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制六、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标。保障血液透析患者的安全，重点是定度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标。保障血液透析患者的安全
178、，重点是定度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标。保障血液透析患者的安全，重点是定度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标。保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见的并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进期对血液透析常见的并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进期对血液透析常见的并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进期对血液透析常见的并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进1 1 1 1、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并、由科主任、护士长与具备资质
179、的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并开展工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件。开展工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件。开展工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件。开展工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件。2 2 2 2、血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。、血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。、血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。、血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施我们准备：我们准备：
180、我们准备：我们准备：血液透析室建设与管理规范血液透析室建设与管理规范血液透析室建设与管理规范血液透析室建设与管理规范血液透析室质量管理制度血液透析室质量管理制度血液透析室质量管理制度血液透析室质量管理制度血液透析室岗位职责血液透析室岗位职责血液透析室岗位职责血液透析室岗位职责血液透析室设备操作规范血液透析室设备操作规范血液透析室设备操作规范血液透析室设备操作规范设备操作流程设备操作流程设备操作流程设备操作流程设备维护制度设备维护制度设备维护制度设备维护制度定期校验记录定期校验记录定期校验记录定期校验记录透析液配制操作标准透析液配制操作标准透析液配制操作标准透析液配制操作标准血液透析室质量监测记
181、录血液透析室质量监测记录血液透析室质量监测记录血液透析室质量监测记录血液透析室质量分析改进血液透析室质量分析改进血液透析室质量分析改进血液透析室质量分析改进 PICU质量管理标准与监测措施质量管理标准与监测措施新生儿室新生儿室PICU ?一、有病室规章制度、岗位职责与应急预案（护理管理制度、规范、岗位职责、一、有病室规章制度、岗位职责与应急预案（护理管理制度、规范、岗位职责、一、有病室规章制度、岗位职责与应急预案（护理管理制度、规范、岗位职责、一、有病室规章制度、岗位职责与应急预案（护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规、突发事件应急预案和流程）工作流程、护理常规、突发事件应急预案和
182、流程）工作流程、护理常规、突发事件应急预案和流程）工作流程、护理常规、突发事件应急预案和流程）二、人力合理搭配，护理人员经过专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制二、人力合理搭配，护理人员经过专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制二、人力合理搭配，护理人员经过专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制二、人力合理搭配，护理人员经过专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理护理护理护理三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。专项质三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。专项质三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。专项质
183、三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。专项质量管理有考核标准，有培训，有检查，有记录。量管理有考核标准，有培训，有检查，有记录。量管理有考核标准，有培训，有检查，有记录。量管理有考核标准，有培训，有检查，有记录。四、有医务人员手卫生规范，有培训记录，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶四、有医务人员手卫生规范，有培训记录，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶四、有医务人员手卫生规范，有培训记录，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶四、有医务人员手卫生规范，有培训记录，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，有传染病患儿隔离护理措施嘴消毒规范，有传染病患儿隔离护理措施嘴消毒规范
184、，有传染病患儿隔离护理措施嘴消毒规范，有传染病患儿隔离护理措施 基础指标基础指标 输血管理护理相关信息准备输血管理护理相关信息准备一、落实相关法律法规。一、落实相关法律法规。一、落实相关法律法规。一、落实相关法律法规。1 1 1 1、有临床输血反应处理制度和应急用血预案，采集血标本等制度与流程，并遵、有临床输血反应处理制度和应急用血预案，采集血标本等制度与流程，并遵、有临床输血反应处理制度和应急用血预案，采集血标本等制度与流程，并遵、有临床输血反应处理制度和应急用血预案，采集血标本等制度与流程，并遵循。循。循。循。2 2 2 2、严格掌握输血的适应症，开展输血知识的教育与培训。、严格掌握输血的
185、适应症，开展输血知识的教育与培训。、严格掌握输血的适应症，开展输血知识的教育与培训。、严格掌握输血的适应症，开展输血知识的教育与培训。二、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血二、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血二、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血二、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术规范。技术规范。技术规范。技术规范。1 1 1 1、输血器械符合国家标准，、输血器械符合国家标准，、输血器械符合国家标准，、输血器械符合国家标准，“三证三证三证三证”齐全。齐全。齐全。齐全。
186、2 2 2 2、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（评价方法：查、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（评价方法：查、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（评价方法：查、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（评价方法：查阅材料与病历，查看制度与流程；输血病历记录：输血前核对、输血不良反应征阅材料与病历，查看制度与流程；输血病历记录：输血前核对、输血不良反应征阅材料与病历，查看制度与流程；输血病历记录：输血前核对、输血不良反应征阅材料与病历，查看制度与流程；输血病历记录：输血前核对、输血不良反应征兆、输血操作者姓名、输血时间、血液
187、成分和数量）。兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分和数量）。兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分和数量）。兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分和数量）。3 3 3 3、有输血不良反应的及其处理预案，记录及时规范。、有输血不良反应的及其处理预案，记录及时规范。、有输血不良反应的及其处理预案，记录及时规范。、有输血不良反应的及其处理预案，记录及时规范。4 4 4 4、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时规范，临床输血记录合格率和保、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时规范，临床输血记录合格率和保、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时规范，临床输血记录合格率和保、有输血前的检验和核对制度
188、，实施记录及时规范，临床输血记录合格率和保存完整率存完整率存完整率存完整率100%100%100%100%。（评价方法：查阅资料与病历，查阅输血前检验和核对制度，查。（评价方法：查阅资料与病历，查阅输血前检验和核对制度，查。（评价方法：查阅资料与病历，查阅输血前检验和核对制度，查。（评价方法：查阅资料与病历，查阅输血前检验和核对制度，查阅是否执行输血前双人、双核对、签字制度。）阅是否执行输血前双人、双核对、签字制度。）阅是否执行输血前双人、双核对、签字制度。）阅是否执行输血前双人、双核对、签字制度。） 输血管理护理相关信息准备输血管理护理相关信息准备三、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风
189、险，并签署治疗三、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署治疗三、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署治疗三、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署治疗同意书。同意书。同意书。同意书。1 1 1 1、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCVHCVHCVHCV、HIVHIVHIVHIV、梅毒抗体）。、梅毒抗体）。、梅毒抗体）。、梅毒抗体）。2 2 2 2、充分告知，并签署、充分告知
190、，并签署、充分告知，并签署、充分告知，并签署“输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书”。我们准备：我们准备：我们准备：我们准备：临床急用血预案；临床输血反应处理制度；血标本采集制度与流程；临床急用血预案；临床输血反应处理制度；血标本采集制度与流程；临床急用血预案；临床输血反应处理制度；血标本采集制度与流程；临床急用血预案；临床输血反应处理制度；血标本采集制度与流程；输血适应症；输血知识培训；输血质量管理标准；输血前检验与核输血适应症；输血知识培训；输血质量管理标准；输血前检验与核输血适应症；输血知识培训；输血质量管理标准；输血前检验与核输血适应症；输血知识培训；输血质量管理标
191、准；输血前检验与核对制度；输血不良反应处理及记录；输血前告知对制度；输血不良反应处理及记录；输血前告知对制度；输血不良反应处理及记录；输血前告知对制度；输血不良反应处理及记录；输血前告知 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。1 1、医院有落实相关药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施。、医院有落实相关药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施。2 2、有药品效期管理相关制度与处理流程。、有药品效期管理相关制度与处理流程。3 3、有高危药品、有高危药品( (高浓度电解质高浓度电
192、解质) )、肿瘤化疗、易混淆药品（听似、看似）目录，、肿瘤化疗、易混淆药品（听似、看似）目录，设置有全院统一警示标识。设置有全院统一警示标识。4 4、有病房（区）不需要使用药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管、有病房（区）不需要使用药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。理，确保质量并有记录。5 5、有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。、有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。6 6、有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等、有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、
193、补充流程，并落实到位。备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。7 7、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、药品类易制、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、药品类易制毒化学品等毒化学品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度，安全设施到位，麻醉药物做到帐物相符。管理制度，安全设施到位，麻醉药物做到帐物相符。 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备二、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、二、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、查对、核发、用药交代和监测等行为审核、查对、核发、用药交代和监测等行为
194、1 1、临床药物的治疗执行有关法规制度和遵循相关技术规范。、临床药物的治疗执行有关法规制度和遵循相关技术规范。2 2、护士执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对，确保无误、护士执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对，确保无误（医务人员之间的有效沟通、给药和准确确认病人的身份）。（医务人员之间的有效沟通、给药和准确确认病人的身份）。三、加强临床药学建设，提供用药咨询，有药物安全监测管理制度，三、加强临床药学建设，提供用药咨询，有药物安全监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。按照规定报告药物不良反应。11、有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告不良、有药品不良反应报告管理的制度与程序，
195、按照规定报告不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。（给药后反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。（给药后疗效监测、降低院内感染的风险、降低病人跌倒疗效监测、降低院内感染的风险、降低病人跌倒/ /坠床导致伤害的坠床导致伤害的危险）。危险）。22、有突发事件药事管理的应急预案、本院的突发事件医疗救治、有突发事件药事管理的应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对突发事件大规模调集应急药品的保障方案药品目录，有针对突发事件大规模调集应急药品的保障方案 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备四、医务人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使四、医务人员按
196、照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制用药品，并有监督机制1 1、对医务人员进行抗菌药物合理使用的培训及考核。、对医务人员进行抗菌药物合理使用的培训及考核。2 2、制定抗菌药物临床应用与管理实施细则、抗菌药物分级管理制、制定抗菌药物临床应用与管理实施细则、抗菌药物分级管理制度等相关制度度等相关制度。我们准备：我们准备：药品安全管理制度；效期管理制度；查对制度；高危药品管理制度药品安全管理制度；效期管理制度；查对制度；高危药品管理制度临床护理用药安全制度与流程；医嘱执行有效流程；患者安全目标临床护理用药安全制度与流程；医嘱执行有效流程；患者安全目标落实；药品不良反应的报告管
197、理制度与程序；突发药品不良反应的落实；药品不良反应的报告管理制度与程序；突发药品不良反应的应急预案；医务人员合理使用抗生素培训；抗菌药物临床应用与管应急预案；医务人员合理使用抗生素培训；抗菌药物临床应用与管理实施细则；抗菌药物分级管理制度理实施细则；抗菌药物分级管理制度 患者安全目标护理相关信息准备患者安全目标护理相关信息准备一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份1 1、有患者身份识别制度及身份识别措施。、有患者身份识别制度及身份识别措施。2 2、对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证、对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、新型农村合作医疗卡编号
198、、身份证号码、住院号等）。号码、住院号等）。33、有查对制度，执行、有查对制度，执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4 4、健全转科交接登记制度，有交接记录。完善关键流程（急诊、病房、手术室、健全转科交接登记制度，有交接记录。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施。、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施。5 5、使用、使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症患者、新生儿室、手术作为识别
199、患者身份的标识，重点是重症患者、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同种语言交流障碍的患者；室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同种语言交流障碍的患者；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。6 6、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须向患者和家属告知。、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须向患者和家属告知。7 7、职能部门落实督导职能，并有记录。、职能部门落实督导职能，并有记录。 查对制度涉及的科室查对制度涉及的科室一、临床科室：医嘱、给药、药品清点、输血一、临床科室：医
200、嘱、给药、药品清点、输血二、药房（中西药房）：调剂处方（身份查对、配伍禁忌、用药合理）二、药房（中西药房）：调剂处方（身份查对、配伍禁忌、用药合理）发药（发药（5R5R、标签、质量、效期、注意事项、身份查对）、标签、质量、效期、注意事项、身份查对）三、输血科：双查双签、发血核对、血袋包装核对三、输血科：双查双签、发血核对、血袋包装核对四、检验科：采集时查对、标本收取查对、检验时查对、检验后查对、发报告时四、检验科：采集时查对、标本收取查对、检验时查对、检验后查对、发报告时五、病理科：收集标本时、制片时、诊断时、发报告时五、病理科：收集标本时、制片时、诊断时、发报告时六、医学影像科：检查时、使用
201、造影剂时（过敏）、发报告时六、医学影像科：检查时、使用造影剂时（过敏）、发报告时七、针灸推拿科：各种治疗时（科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、皮肤）七、针灸推拿科：各种治疗时（科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、皮肤）低频治疗时（电流量、次数）；高频治疗时（体表、体内有无金属异常）；针刺低频治疗时（电流量、次数）；高频治疗时（体表、体内有无金属异常）；针刺治疗（数量、质量）；取针时治疗（数量、质量）；取针时八、供应室：准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压消毒灭菌后的物品八、供应室：准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压消毒灭菌后的物品要检查化学指示卡是否达标要检查化学指示卡是否达标
202、九、特殊检查：检查时、诊断时、发报告时九、特殊检查：检查时、诊断时、发报告时病理科abcde收集标本时，查对单位、姓名、联号、标本、固定液优秀良好合格不合格不适用制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断发报告时，查对单位手术安全核查、危急值报告、科室之间衔手术安全核查、危急值报告、科室之间衔接、专科之间会诊、文书书写等等接、专科之间会诊、文书书写等等确立查对制度，识别患者身份（确立查对制度，识别患者身份（ 病理科）病理科） 患者安全目标护理相关信息准备患者安全目标护理相关信息准备二、确立手术安全核查制度二、确立手术安全核查制度1 1、建立手术安全
203、核查制度、手术风险评估制度与工作流程。，手、建立手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程。，手术病人有手术术病人有手术“三步安全核查三步安全核查”记录。记录。2 2、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。（访谈医生）实施者及患者参与有统一明确的规定。（访谈医
204、生）3 3、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。医嘱。 患者安全目标护理相关信息准备患者安全目标护理相关信息准备三、建立临床三、建立临床“危急值危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。和主动报告医疗安全（不良）事件制度。1 1、建立临床危急值报告制度与工作流程。、建立临床危急值报告制度与工作流程。2 2、有危急值项目表；、有危急值项目表；3 3、人员熟悉并遵循制度和工作流程。、人员熟悉并遵循制度和工作流程。4 4、严格执行危急值报告制度与工作流程，接获危急值报告医务人员应记录患者识别信息，、严格执行危急值报告制
205、度与工作流程，接获危急值报告医务人员应记录患者识别信息，危急值内容及报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。危急值内容及报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。5 5、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。人员充分了解。6 6、开展主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程的培训与、开展主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程的培训与教育，并让医务人员充分了解。教育，并让医
206、务人员充分了解。7 7、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件有根本原因分析。针对性的持续改进。对重大不安全事件有根本原因分析。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。1 1、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。2 2、对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件、对跌倒、坠床的高危患者，要主
207、动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。的发生。3 3、有压疮风险评估与报告制度，有压疮预案与处理流程，诊疗及护理规范，有实施压疮、有压疮风险评估与报告制度，有压疮预案与处理流程，诊疗及护理规范，有实施压疮预防的有效护理措施。预防的有效护理措施。 应急管理护理相关信息准备应急管理护理相关信息准备一、遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行关于在卫生应急一、遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求，承担突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务和工作中充分发挥中医药作用的通知要求，承担突发公共卫生事件的紧急
208、医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。配合突发公共卫生事件防控工作。1 1、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。二、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善二、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。医院应急管理的机制。有护理应急组织与应急预案（医院、护理部、科室有护理应急组织与应急预案（医院、护理部、科室2010.2011.20122010.2011.2012）三、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员
209、的应急素质和医院的整体应急能力。三、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。护理应急培训、组织应急演练、有休息日与夜间的应急对策；有停电事件的应急对策等，护理应急培训、组织应急演练、有休息日与夜间的应急对策；有停电事件的应急对策等，定期进行考核。定期进行考核。四、合理进行应急物资和设备的储备。四、合理进行应急物资和设备的储备。1 1、制定应急物资和设备储备计划，有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备、制定应急物资和设备储备计划，有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备2 2、定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；
210、、定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题，制定措施，不断改进机制。针对发现的问题，制定措施，不断改进机制。 医院管理护理相关信息准备医院管理护理相关信息准备建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制标准解读：标准解读：1 1、医院有保障医学设备正常使用的管理制度、规范、程序等文件明示；医院对医学设备、医院有保障医学设备正常使用的管理制度、规范、程序等文件明
211、示；医院对医学设备实行统一的保障（保养、维修、校验）管理实行统一的保障（保养、维修、校验）管理2 2、建立医疗保障意外事件应急管理程序、建立医疗保障意外事件应急管理程序3 3、各使用单元的急救、生命支持系统仪器设备时刻保持待用状态、各使用单元的急救、生命支持系统仪器设备时刻保持待用状态4 4、有紧急调取全院急救、生命支持系统仪器设备的制度与程序，并有实施记录、有紧急调取全院急救、生命支持系统仪器设备的制度与程序，并有实施记录5 5、急救、生命支持系统仪器设备完好率、急救、生命支持系统仪器设备完好率100%100%6 6、医务人员知晓医疗设备意外事件的应急程序。、医务人员知晓医疗设备意外事件的应
212、急程序。本本轮评审轮评审的特点的特点1、关注的是医疗过程，注重的是病人就医体验、关注的是医疗过程，注重的是病人就医体验2、用以病人为中心的理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院、用以病人为中心的理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质整体的服务品质3、是通过追踪个案病人在医院医疗护理系统中的经历和感受，评价医院服务整、是通过追踪个案病人在医院医疗护理系统中的经历和感受，评价医院服务整体的连贯性体的连贯性4、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染
213、的控制隐私的保护、医院感染的控制5、评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程，临床路径等文件的执行力）诊疗常规与操作规程，临床路径等文件的执行力） 住院患者评价基本路径及可涉及标准的范围住院患者评价基本路径及可涉及标准的范围设备、设施、环境安全设备、设施、环境安全患者知情同意与病历记录患者知情同意与病历记录临床实验室检查（病理学检查）临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、医学影像检查：放射、CT、MRI人员资格、能力、授权、继续教育的到位程度人员资格、能力、授权、继续教育的到
214、位程度规章、制度、流程、程序、临床指南、操作常规、临床路径执行力规章、制度、流程、程序、临床指南、操作常规、临床路径执行力手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制的执行力感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用信息收集、记录、传递、使用急急诊诊 门诊门诊 手手术术 ICU 病房病房 出院出院 门诊门诊 危重症管理基本路径及可涉及标准的范围危重症管理基本路径及可涉及标准的范围危重症管理的检查：系统追踪与个案追踪相结合，因为它的体现医院诊疗服务管理保持协危重症管理的检查：系统追踪与个案追踪相结合，因为它的体现医院诊疗服务管理保持协调与连
215、贯性的能力，是医院技术综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志调与连贯性的能力，是医院技术综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一之一医院评价标准全部被涉及，但主要依据医院评价标准全部被涉及，但主要依据以重症医学科建设与管理指南（试行）为基本起点以重症医学科建设与管理指南（试行）为基本起点改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（1.2.1.2）重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进涉及的核心指标：涉及的核心指标：指标之二：指标之二：1.2.2.2实施急诊分区救治，建立住院与手术实施急诊分区救治，建立住院与手术“绿
216、色通道绿色通道”，建立重点病种服务流，建立重点病种服务流程与规范，需要紧急抢救的患者可以先就诊后付费，保障患者连贯性医疗。程与规范，需要紧急抢救的患者可以先就诊后付费，保障患者连贯性医疗。指标之三：指标之三：1.2.3.2建立相关制度，保障患者及其家属充分了解权利。建立相关制度，保障患者及其家属充分了解权利。指标之五：指标之五：2.1确立查对制度，识别患身份确立查对制度，识别患身份指标之六：指标之六：2.2手术安全核查制度手术安全核查制度指标之七：指标之七：2.3临床危急值报告制度与工作流程临床危急值报告制度与工作流程指标之八：指标之八：3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术
217、人员实行授权制对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行授权制指标之九：指标之九：3.4.3.2重症监护患者入住、出科符合指征，实行重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度危重程度”评分。评分。 危重症管理诊疗质量控制相关数据危重症管理诊疗质量控制相关数据1 1、非预期的、非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率% %2 2、VAPVAP的预防的预防3 3、VAPVAP发生率发生率4 4、中心静脉导管相关血行性感染率、中心静脉导管相关血行性感染率5 5、导尿管相关的泌尿系统感染率、导尿管相关的泌尿系统感染率6 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（按
218、、重症患者预期死亡率与实际死亡率（按APACHEAPACHE评分）评分）% %7 7、重症患者压疮发生率（按、重症患者压疮发生率（按APACHEAPACHE评分）评分）% %8 8、人工气道脱出例数、人工气道脱出例数急急诊诊 0脑脑梗死梗死 60 0 住院住院 发发病病3h 48h 1周周 出院出院功能功能评评估估 症状症状符合指征符合指征溶栓溶栓药药溶栓溶栓评评估估T-PA/尿激尿激酶酶血脂血脂评评估估ECG检验检验CT符合住院指征符合住院指征知情同意知情同意阿司匹林阿司匹林吞咽困吞咽困难评难评估估DVT预预防防康复康复评评估估(中中医医针针灸、灸、中中药药使用）使用）戒烟指戒烟指导导与教育
219、与教育健康指健康指导导与教育与教育卒中卒中评评价路径价路径介入介入相关指标相关指标入院入院24小小时时内与出院内与出院时时使用阿司匹林或使用阿司匹林或氯氯吡格雷吡格雷发发病病6小小时时之内，行（之内，行（rt-PA）/尿激尿激酶酶应应用的用的评评估估评评价吞咽困价吞咽困难难预预防深静脉血栓防深静脉血栓房房颤颤患者的抗凝治患者的抗凝治疗疗团队团队人人员员构成梯构成梯队队与人与人员员能力授能力授权权诊疗团队诊疗团队运行模式（工作日志）运行模式（工作日志）卒中急卒中急诊诊患者患者优优先先获获得影像学得影像学检查检查（CT/MRI/B超）、超）、实验实验室室检查检查等等检查检查重症医学的重症医学的监测
220、项监测项目目具有具有实实施静脉施静脉rt-PA溶栓方案基本技能与保障措施，呼吸机溶栓方案基本技能与保障措施，呼吸机辅辅助呼吸，助呼吸，临临床床护护理与健康教理与健康教育等保障措施育等保障措施书书面文件，相关面文件，相关规规程（程（临临床床诊疗诊疗指南或常指南或常规规、临临床路径表床路径表单单、操作、操作规规程、程、护护理理规规范）范）急急诊诊科能科能进进行有效的接收与分行有效的接收与分诊诊 获获得神得神经经外科的技外科的技术术服服务务支持支持相关保障相关保障医院评审涉及的核心标准医院评审涉及的核心标准实实施急施急诊诊分区救治，建立住院与手分区救治，建立住院与手术术的的“绿绿色通道色通道”，建立
221、卒中等重点病种的急，建立卒中等重点病种的急诊诊服服务务流程与流程与规规范，需要范，需要紧紧急急抢抢救的危重患者可先就救的危重患者可先就诊诊后付后付费费，保障患者，保障患者获获得得连连贯贯的医的医疗疗服服务务。医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权权利。利。在在诊疗诊疗活活动动中，中，严严格格执执行行“查对查对”制度，至少同制度，至少同时时使用姓名、年使用姓名、年龄龄等两个等两个项项目核目核对对患者身份，确保患者身份，确保对对正确的患者正确的患者实实施正确的操作。施正确的操作。有有临临床床“危急危急值值”报报告制度与工作流程。告制度与工作流程。 有手有
222、手术术安全与手安全与手术风险评术风险评估制度与工作流程估制度与工作流程 对实对实施手施手术术、介入等高、介入等高风险风险技技术术操作的操作的卫卫生技生技术术人人员实员实行行“授授权权”制，定期制，定期进进行行技技术术能力与能力与质质量量绩绩效的效的评评价。价。重症患者需要入住重症医学科，入科、出科符合指征，重症患者需要入住重症医学科，入科、出科符合指征，实实行行“危重程度危重程度”评评分，分，定期定期评评价患者的适宜性及价患者的适宜性及临临床床诊疗质诊疗质量，并能以此量，并能以此评评价改价改进进措施的有效性。措施的有效性。检查检查方式：文档方式：文档检查检查、追踪、追踪检查检查、人、人员访谈员访谈追踪方式：系追踪方式：系统统追踪与个案追踪追踪与个案追踪个案追踪：特定病种、个案追踪：特定病种、优势优势病种病种系系统统追踪：追踪：药药事管理、医院感染、病理、危重症事管理、医院感染、病理、危重症行程：行程：5天（大于天（大于1000张张床位增加一天床位增加一天检查时间检查时间）医院评审检查方式医院评审检查方式
