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1、常见穿支小动脉梗死一、 脑动脉系统概述二、 脑梗死影像学概述三、 脑梗死分型四、 几个基本概念五、常见穿支、小动脉梗死的病理机制 1、脉络膜前动脉梗死 2、内听动脉卒中六、常见穿支、小动脉梗死 3、视网膜中央动脉闭塞 4、丘脑梗死 5、桥脑分水岭梗死内容内容一、脑动脉系统概述脑动脉系统脑动脉系统：1.颈内动脉系统（前循环）2.椎基底动脉系统（后循环）3.Willis环（大脑动脉环）4.侧支循环（吻合） 眼动脉 脑膜中动脉 软脑膜分支1、颈内动脉系统颈内动脉系统（前循环） 大脑中动脉 大脑前动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 眼动脉1.1 颈内动脉系统分段颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大
2、脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉A1A1：水平段：水平段：水平段：水平段A5A5：终段：终段：终段：终段A2A2：上行段：上行段：上行段：上行段A3A3：膝段：膝段：膝段：膝段A4A4：胼周段：胼周段：胼周段：胼周段M1 M1 ：水平段：水平段：水平段：水平段M2M2：回转段：回转段：回转段：回转段M3M3：侧裂段：侧裂段：侧裂段：侧裂段M4M4：分叉段：分叉段：分叉段：分叉段M5M5：终段：终段：终段：终段C1C1：颈段：颈段：颈段：颈段C2C2：岩段：岩段：岩段：岩段C3C3：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段C4C4：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段：
3、海绵窦段C5C5：床突段：床突段：床突段：床突段 C6C6：眼段：眼段：眼段：眼段C7C7：交通段：交通段：交通段：交通段颈内动脉分段-5分法FisherFisher分段法分段法1 1后膝段（终末段后膝段（终末段 ）2 2视交叉池段（床突上段，池段视交叉池段（床突上段，池段 ）3 3前膝段（膝段，虹吸弯前膝段（膝段，虹吸弯 ）4 4海绵窦段海绵窦段5 5岩骨段（颈动脉管段，神经节段）岩骨段（颈动脉管段，神经节段）颈内动脉分段-7分法颈内动脉分段-7分法大脑前动脉分段A1水平段水平段A2上行段上行段A3膝段膝段A4胼周段胼周段A5终段终段A1A1A3A3A5A5A2A2A4A4大脑中动脉分段M1
4、水平段水平段M2回转段回转段/脑岛脑岛段段M3侧裂段侧裂段/岛盖岛盖段段M4分叉段分叉段/侧裂侧裂周围段周围段M5终段终段大脑中动脉分段大脑中动脉分段大脑中动脉分段脑动脉分段前循环造影片眶额动脉眶额动脉额极动脉额极动脉胼缘动脉胼缘动脉胼周动脉胼周动脉楔前动脉楔前动脉HeubnerHeubner返动脉返动脉前穿动脉前穿动脉丘脑下部穿通支丘脑下部穿通支额叶底外侧动脉额叶底外侧动脉中央前沟动脉中央前沟动脉中央沟动脉中央沟动脉中央后沟动脉中央后沟动脉顶叶动脉顶叶动脉角回动脉角回动脉颞叶后动脉颞叶后动脉颞叶中动脉颞叶中动脉颞叶后动脉颞叶后动脉1.2颈内动脉系统分支颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动
5、脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉后交通后交通后交通后交通动脉动脉动脉动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉内侧豆纹动脉内侧豆纹动脉外侧豆纹动脉外侧豆纹动脉中央支皮层支皮层支大脑前动脉分支大脑中动脉分支2、椎-基底动脉系统椎基底动脉系统 椎动脉 小脑后下动脉 脊髓前、后动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉 脑桥动脉 小脑前下动脉 内听动脉椎-基底动脉系统2.1 后循环分段：椎动脉分段 V1段（横突孔段） V2段（横段） V3段（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（颅内段）2.1 后循环分段：大脑后动脉分段 P1交
6、通前段 P2环池段 P3四叠体段 P4距裂段2.1 后循环分段：大脑后动脉分段 P1 水平段 P3 从P2 段向外发出的颞支P2 纵行段 P4 从P2 段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉脑动脉分段后循环造影片2.2 后循环分支椎椎动脉脉: : 脊髓前、后动脉 小脑后下动脉基底基底动脉：脉：皮层支：颞下动脉、顶枕动脉、距状动脉大脑后动脉 四叠体动脉、中脑支、脉络膜后内外侧动脉 小脑上动脉 中央支：后内侧、后外侧 小脑前下动脉 脑桥支：长旋、短旋、中央支后循环分支3、脑动脉供血范围颈内动脉系统： 眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底动脉系统： 大脑半球后2/5部分、丘脑、脑
7、干和小脑供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片幕上中央支供血图片Heubner a. 供血图片丘脑供血图片小脑供血图片小脑供血小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围小脑供血图片小脑供血小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围脑干供血图片二、脑梗死影像学概述CT computerized tomography 电子计算机体层扫描MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像
8、DSA digital subtraction angiography 数字减影血管造影1. CT颅脑CT平扫颅脑CTA颈部CTA颅脑CTP（CT灌注成像）脑梗死的颅脑CT平扫影像发病24小时内，无影像学改变发病24小时后，梗死区出现低密度早期对小梗死显示不清CT伪影不易显示脑干梗死、小脑梗死发病2周后，出现“模糊效应”发病超早期有指导意义的轻微改变 大脑中动脉征 灰白质分界不清 脑沟变浅或消失 脑室不对称CT伪影早期征象大脑动脉高密度 灰白质分界不清脑沟变浅或消失 左右脑室不对称24小时后大脑后动脉高密度征基底动脉高密度影2. MRI颅脑MRI平扫颅脑MRA颈部MRA脑脊液电影DTI（MR弥
9、散张力成像）MRSfMRI颅脑MRI平扫T1像：CSF低信号，白质白，灰质灰T2像：CSF高信号压水像（FLAIR）：CSF低信号，白质灰，灰质白DWI：CSF低信号，只有脑实质，像素差PWI：与DWI不匹配的部分为半暗带ADC：新鲜梗死为低信号T2 *：出血灶为低信号SWI：升级版T2 *压脂像：T1高信号结构的鉴别MRI平扫压脂像DWI、ADCT2*、SWI颅脑MRA、颈部MRA缺血变性灶的MRI表现T1低信号T2高信号FLAIR高信号DWI等信号脑梗死的MRI表现T1低信号T2高信号FLAIR高信号DWI高信号ADC低信号3. DSA分期：动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期重点部位：
10、主动脉弓 椎开口 颈总动脉分叉 侧支循环介入治疗的适应症、禁忌症DSA分期病例1病例2病例3病例4病例5三、脑梗死分型入院分型：OCSP分型OxfordshireCommunityStrokeProject出院分型：TOAST分型TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment改良TOAST分型新TOAST分型中国CISS分型OCSP分型TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性脑栓塞型小动脉闭塞型（腔隙性脑梗死）其他明确病因型不明原因型CISS分型脑梗死CT分型大梗死：超过一个脑叶，50mm以上中梗死：小于一个脑叶，3150mm小梗死：1630mm腔隙性梗死：15mm以下
11、多发脑梗死：多个中、小梗死或腔梗脑梗死分期超早期急性期恢复期后遗症期脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死脑分水岭梗死皮质型分水岭皮质前型皮质后型皮质上型皮质下型分水岭梗死皮质下前型皮质下前型皮质下后型皮质下后型皮质下外型皮质下外型皮质下上型皮质下上型四、几个基本概念穿支动脉梗死腔隙性脑梗死腔隙性卒中脑小血管病脑小动脉闭塞脑小动脉疾病脑小血管病（CSVD）
12、穿支动脉病腔隙性脑梗死影像学概念好发部位：基底节、脑干直径0.2-15mm的病灶血管直径为100-200um的深穿支/终末动脉常见四种综合征非腔梗好发部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管”五、穿支/小动脉梗死的病理机制穿支口粥样病变穿支口粥样病变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变五、穿支/小分支梗死的病理机制动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞心源性栓塞心源性栓塞低灌注低灌注六、常见穿支/小动脉梗死脉络膜前动脉梗死内听动脉梗死视网膜中央动脉阻塞丘脑梗死脑桥分水岭梗死6.1 脉络膜前动脉梗死脉络膜前动脉脉络膜前动脉(0.94mm)沿视束下面行向后外，经大脑脚与海马旁回的钩之间进入侧脑室
13、下角，终止于脉络丛。沿途发出分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。次动脉细小且行程较长，易被血栓阻塞。 -人卫第8版系统解剖学脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉供血范围供血范围16处供血病例1病例2病例3临床特点脑卒中的8.3%（2.9-11%）年轻、男性、糖尿病史D=20mm分大小机制多为动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、穿支动脉闭塞症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、言语不清、偏盲发病前频繁TIA、急性期易进展(60%)、总体死亡率低进展的因素： 梗死 d20mm 颈内动脉斑块大梗死溶栓治疗应积极（回顾性研究）问题内囊预警综合征？6.2 内听动脉梗死内听动脉内听动脉
14、/迷路动脉迷路动脉（internalauditoryinternalauditoryartery/labyrinthinearteryartery/labyrinthineartery）：细长，伴随面神经及前庭蜗神经进入内耳道，供应内耳迷路。约80%以上的迷路动脉发自小脑下前动脉。-人卫第8版系统解剖学内耳门、内耳道内听动脉内听动脉直径0.1-0.7mm感音性耳聋诊疗6.3 视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央动脉发自眼动脉，属颈内动脉终末支视网膜中央动脉阻塞（centralretinalarteryocclusioncentralretinalarteryocclusion） 栓塞 血管痉挛 动脉硬化或炎症 外部压迫central retinal artery眼动脉CRAO无痛性急剧视力下降一过性单眼黑朦病史体征：？典型眼底正常眼底正常眼底例1发病时发病2天例25小时16小时2周治疗谢谢！
