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1、血液病概论与化疗血液病概论与化疗(hu lio)药物使用药物使用北京协和医院血液科王书杰2004-08-15第一页，共四十七页。造血造血(zo xu)系统系统l造血(zo xu)器官：l出生后 - 骨髓l造血干细胞HSC：l特点-自我复制、自我更新和分化成熟。l髓系和淋巴系lHSC抗原标志lCD34+CD38-CD33-HLA-DR-第二页，共四十七页。Blood Cell and Lymphocyte DevelopmentSTEM CELLSMultipotentialHematopoitic CellsMultipotentialLymphocytic CellsDifferentiat
2、e & Matureinto 6 Types of Blood CellsDifferentiate & Matureinto 3 Types of Lymphocytes Red Cells BasophilsNeutrophils MonocytesEosinophils PlateletsT LymphocytesB LymphocytesNatural Killer Cells第三页，共四十七页。血细胞正常值血细胞正常值第四页，共四十七页。血液血液(xuy)系统疾病系统疾病l血液系统疾病的范畴：血液系统疾病的范畴：l 各种血细胞各种血细胞RBC、WBC、PLT增高或降低、或者增高或降低
3、、或者(huzh)质的异常，质的异常，凝血因子的变化及血管病变。凝血因子的变化及血管病变。第五页，共四十七页。血液血液(xuy)系统疾病分类系统疾病分类l红细胞疾病l白细胞疾病l出凝血疾病血小板及凝血因子、血管(xugun)异常l复合因素第六页，共四十七页。血液病临床表现血液病临床表现l贫血l发热l出血或血栓(xushun)形成l肝、脾、淋巴结肿大、骨痛l其它第七页，共四十七页。血液病特殊的实验血液病特殊的实验(shyn)诊断诊断Al血涂片分类含RBC和Plt形态lBM检查BM室、白血病实验室l形态学(M)l免疫(miny)分型(I)l组织化学染色(C)l细胞遗传学：染色体、融合基因lLN和B
4、M活检：病理+免疫组化lCSF：幼稚细胞第八页，共四十七页。血液病特殊的实验血液病特殊的实验(shyn)诊断诊断Bl贫血贫血(pnxu)实验室实验室l营养性：营养性：l铁铁3项、铁蛋白项、铁蛋白l叶酸血清和叶酸血清和RBC、VitB12l溶血性：溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、糖水、COF、尿尿Rous，RBC寿命，寿命，CD55、CD59l遗传性：遗传性： RBC渗透脆性渗透脆性 、Hb电泳、电泳、 G-6-PD、PK酶等。酶等。l尿卟啉、尿卟啉原尿卟啉、尿卟啉原第九页，共四十七页。血液病特殊血液病特殊(tsh)的实验诊断的实验诊断Cl血栓与止血实验室：血栓与止血实验室：束臂试验
5、(shyn)、IVY-BT血小板粘附和聚集、PAIgDIC检查凝血因子水平LA等凝血抑制物易栓症：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等第十页，共四十七页。BM的诊断(zhndun)价值1lBM可以确诊可以确诊(quzhn)的血液病：的血液病：l缺铁性贫血缺铁性贫血l巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血l再生障碍性贫血再生障碍性贫血l白血病白血病lMDSl恶性组织细胞病有阳性发现者恶性组织细胞病有阳性发现者l多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤l高雪病、尼曼高雪病、尼曼-匹克病等匹克病等第十一页，共四十七页。BM的诊断(zhndun)价值2l结合临床、血象等，可以诊断的血液病：结合临床、血象等，可以诊
6、断的血液病：l溶血性疾病包括球贫等溶血性疾病包括球贫等l真性红细胞增多症真性红细胞增多症l急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏l原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化l脾功能脾功能(gngnng)亢进亢进l淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓lITP等等第十二页，共四十七页。BM的诊断(zhndun)价值3l有助于鉴别诊断有助于鉴别诊断(zhndun)：AA与MDS白血病与类白血病粒系增生或低下的白细胞减少等第十三页，共四十七页。贫血贫血(pnxu)原因原因l营养性l再生(zishng)障碍性l恶性血液病l遗传性l溶血性l慢性病第十四页，共四十七页。贫血贫血(pnxu)的处理的处理l病因治疗l输
7、血治疗：成份输血：浓集RBC、洗涤红细胞、血浆(xujing)等。输血并发症：核对血型！表现：发热、过敏、溶血等预防和处理第十五页，共四十七页。血液病发热血液病发热(f r)原因原因l感染：l细菌、真菌、病毒(bngd)疱疹、MCV等l原发病：l肿瘤、粒细胞减少l药物热：l化疗药物、生物制剂、抗生素等l吸收热：第十六页，共四十七页。发热发热(f r)处理处理l控制感染：抗生素、抗真菌、抗病毒l原发病治疗：化疗、G-CSFl对症(du zhng)支持、护理：口腔、肛门第十七页，共四十七页。出血出血(ch xi)原因原因l血小板减少l凝血因子缺乏(quf)l血管异常l纤溶亢进l凝血抑制物l复合因素
8、：DIC等第十八页，共四十七页。出血出血(ch xi)的处理的处理l除治疗原发病外，给予：输注血小板输注凝血因子：血友病等止血药物DIC处理制动，注意饮食(ynsh)、通便等第十九页，共四十七页。血栓性疾病血栓性疾病(jbng)l易栓征易栓征Thrombophilia：l先天性：先天性：APC抵抗症、抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏缺乏(quf)、HHCT等，多致静脉血栓。等，多致静脉血栓。l后天性：后天性：APS、HHCT、Trouseou等，等，动脉或静脉血栓。动脉或静脉血栓。第二十页，共四十七页。血栓性疾病血栓性疾病(jbng)的治疗的治疗l溶栓：tPA、uKl抗凝：肝素(n s)/
9、LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa华发令：PT抗血小板药物：抑制血小板聚集第二十一页，共四十七页。化疗化疗(hu lio)原那么原那么l早期l足量l联合(linh)l间歇l维持l个体化第二十二页，共四十七页。化疗药物化疗药物(yow)种类种类1. 烷化剂：烷化剂：CTX、异环、氮芥类、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利、马利兰、马法兰爱克兰等兰、马法兰爱克兰等2. 抗代谢药：抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等等3. 抗生素类：蒽环类抗生素类：蒽环类DNR、ADM等、等、BL等等4. 天然天然/生物碱类：生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等等5. 激素类：治疗淋巴系
10、统肿瘤激素类：治疗淋巴系统肿瘤6. 抗体类：抗体类：Rituximab(美罗华美罗华)、抗、抗CD25(OKT26)、抗抗CD33、抗、抗CD52(Campath-1)7. 杂类杂类(z li)：铂制剂、：铂制剂、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等等第二十三页，共四十七页。化疗化疗(hu lio)药物副作用及预防药物副作用及预防(1)1. 常见：消化道、脱发常见：消化道、脱发(tuf)、骨髓抑制。、骨髓抑制。2. 高尿酸、高高尿酸、高K+血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。碱化尿液、利尿。3. 过敏：过敏：L
11、-Asp520%、博来、博来/平阳霉素、平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择、卡铂、美罗华、健择25%。4. 药物热：药物热：HHT、Ara-C、BLM30%、平阳霉素、顺铂、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华。、美罗华。 5. 粘膜炎：粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、卡氮芥、DNR、ADM等等第二十四页，共四十七页。化疗化疗(hu lio)药物副作用及预防药物副作用及预防(2)6. 局部刺激、静脉炎：氮芥类、局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procarine封闭、封闭、MgSO4湿湿敷
12、、静脉炎软膏敷、静脉炎软膏(rungo)、紫色消肿膏。、紫色消肿膏。7.低血压：低血压：VCR、VP16、美罗华、甲基苄肼、健择。、美罗华、甲基苄肼、健择。8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：CTX、异环磷酰胺、异环磷酰胺、L-Asp。水化、碱化尿。水化、碱化尿液、液、MesnaCTX和异环时。和异环时。 9. 肝毒性：肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂、顺铂/卡铂、卡铂、AMSA、健择、健择Gemcitabine等。保肝治疗谷胱甘肽等。保肝治疗谷胱甘肽等。等。第二十五页，共四十七页。化疗化疗(hu lio)药
13、物副作用及预防药物副作用及预防(3)10.心肌毒性心肌毒性(d xn)：蒽环类：蒽环类(DNR、ADM、MTZ等等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、异环、健择。、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。可予门冬氨酸钾镁。11.肾毒性：异环磷酰胺、肾毒性：异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、卡铂、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、卡氮芥、As2O3 ？。肾？。肾小管毒性：顺铂。水化。小管毒性：顺铂。水化。 12.神经毒性：神经毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、CTX和异环、瘤可宁、和异环、瘤可宁、DI
14、TC、ADM、甲基、甲基苄肼、氮芥、顺铂苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、卡铂、VP16、美罗华、美罗华、Fludarabin、健、健择。择。 As2O3？13.耳毒性：顺铂耳毒性：顺铂/卡铂。卡铂。第二十六页，共四十七页。化疗化疗(hu lio)药物副作用及预防药物副作用及预防(4)14. 皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。等。15. ATRA：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。16. L-Asp：急性胰腺炎、高血糖：急性胰腺炎、高血糖DM、低蛋白血症、低、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症及多种凝血因子
15、减少出血。过敏反响纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少出血。过敏反响发生率发生率520%。L-Asp皮试：制成皮试：制成20 IU/ml的皮试液，的皮试液，用用0.1ml皮试液约皮试液约2.0 IU做皮试，至少观察做皮试，至少观察1hr。必。必须皮试须皮试-才能用药才能用药(yn yo)，但皮试，但皮试-并不能完并不能完全排除过敏反响的可能性。全排除过敏反响的可能性。第二十七页，共四十七页。化疗药物化疗药物(yow)副作用及预防副作用及预防(5)远期副作用：远期副作用：1. 激素副作用：激素副作用：近期、远期。2. 肺间质纤维化：肺间质纤维化：BCNU、马利兰、马法兰、BLM(1023%)、平阳霉
16、素、 MTX、瘤可宁。3. 生殖系统损害：生殖系统损害：多种化疗药物(yow)。4. 继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等多种药物。第二十八页，共四十七页。一些(yxi)特殊用法(1) l避光使用：避光使用：铂制剂、米托蒽醌，VP16。l仅静脉推注：仅静脉推注：蒽环类。l勿静脉推注：勿静脉推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。l现用现配：现用现配：L-Asp、蒽环类、抗生素类。l仅以仅以NS溶化溶化(rnghu)：VP-16、VM-26、IDA。l仅以仅以5%GS溶化溶化：吡喃阿霉素、楷莱、AMSA。l可以可以IT者者：MTX、Ara-C、Dex、美罗华。第
17、二十九页，共四十七页。一些特殊(tsh)用法(2)l可透过可透过(tu u)BBB者：者：lVM-26、卡氮芥、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、尼莫司汀、HU。l局部透过：局部透过： MTX、异环、氮芥、异环、氮芥、VP-16、马法兰、马法兰、 BLM、DITC、As2O3。l可以腔内注射者：可以腔内注射者：l氮芥氮芥(1020mg)消瘤芥消瘤芥(AT-1258，20mg)l顺铂顺铂(3060mg)BLM(20-40mg)lEPI(60mg)MTX(3040mg)、lADM(3040mg)Epirubicin(50-60mg)、lVP16(100-200mg/m2) IL-2
18、(50万万U)。第三十页，共四十七页。药物(yow)总量l蒽环类：蒽环类：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2。l博来霉素：博来霉素： 400 mg。l氮芥：氮芥：30 50 mg。l甲基苄肼：甲基苄肼：7 10 g. lCTX：8 10 g/次。lAra-C 36 g/次。第三十一页，共四十七页。蒽环类药物与相对蒽环类药物与相对(xingdu)的心脏毒性的心脏毒性第三十二页，共四十七页。主要(zhyo)化疗方案第三十三页，共四十七页。AML诱导诱导(yudo)治疗治疗l标准标准(biozhn)方案：方案：DADNR 4050mg/m2/d，i.v. d13Ara-
19、C 100150mg/m2/d，i.v. d17l 参考方案：参考方案：HAHHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7lAPL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d，po d145As2O3 10mg/d，i.v. d1-28第三十四页，共四十七页。CAG-Priming方案方案(fng n)l适于难治性复发(f f)、耐药、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。l用法：lG-CSF 300 ug, iH, d1-14lAra-C 1025 mg, iH, q12h, d1-14lAcla 10 mg, iv drip,
20、d1-8第三十五页，共四十七页。AML稳固稳固(gngg)治疗治疗l第第1年共年共3个循环以下个循环以下(yxi)方案治疗：方案治疗：(1) DA：同上。(2) MD-Ara-C: Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3(3) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7第三十六页，共四十七页。AML-M3稳固(gngg)治疗l第第1年共年共3个循环以下个循环以下(yxi)方案治疗：方案治疗：l(1) DA：同上。：同上。l(2) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7l VP-16 100mg
21、/d，i.v. d1-7l(3) As2O3 10mg/d，i.v. d1-28l注：化疗间歇期或一直服用注：化疗间歇期或一直服用ATRA第三十七页，共四十七页。ALL诱导诱导(yudo)方案方案l标准方案：标准方案：VDLPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐(zhjin)减量至d28停用l 参考方案：参考方案：VDCPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2
22、/d，i.v. d13, 1517CTX 600mg/m2/d，i.v. d1,15Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用。第三十八页，共四十七页。ALL稳固稳固(gngg)方案方案l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：个循环以下方案治疗：l(1) VDLP或或VDCP。l(2) HD-MTX： MTX 11.5g/m2现倾向现倾向35g/m2l 1/3量在量在0.51小时内静脉快速滴入，余小时内静脉快速滴入，余2/3量维持量维持24小时静小时静脉滴入。同时鞘内注射脉滴入。同时鞘内注射MTX 10mg。停药。停药24小时后始用小时后始用CaFH4 91
23、2mg/m2或根据血或根据血MTX浓度浓度(nngd)给药，给药，i.m. Q.6h，共，共8次进行解救。次进行解救。l(3) EA：VP16 100mg/m2/d，i.v. d17l Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17。第三十九页，共四十七页。HL治疗治疗(zhlio)方案方案1. MOPP：每28天重复(chngf)一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1、d8 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 甲基苄肼 100mg/m2 po d114 Pred. 40mg/m2 po d1142. ABVD：每28天重复一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1、
24、d15 平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1、d15 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1、d15第四十页，共四十七页。NHL治疗治疗(zhlio)方案方案(1)lCHOP：每：每21天重复天重复(chngf)一次一次: CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d15 第四十一页，共四十七页。NHL二线二线(r xin)方案方案(1)1. CE: 每21天重复(chngf)一次 卡铂卡铂 400mg i.v. d1
25、 VP-16 100mg i.v. d142. ESHAP:VP16 100mg, i.v. d1-4顺铂 25mg/m2, i.v. d1-4甲强龙 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5第四十二页，共四十七页。NHL二线二线(r xin)方案方案(2)3. MINE:Iso. 2.0g, i.v. d1-3Mesna 0.4g, i.v. 0、4、8hrMito. 7.5mg/m2, i.v. d1(3)VP16 100mg, i.v. d1-44. NIMP:Mit. 15mg, I.v. D1Iso. 2g, I.v. D1-3MTX
26、 1.5g, I.v. D1Pred. 60mg, po, d1-5第四十三页，共四十七页。MM治疗(zhlio)方案1lM2方案：初治病例方案：初治病例(bngl)。间歇。间歇2周，周，5周为一疗程。周为一疗程。l BCNU 0.51.0mg/kg iv d1l CTX 10mg/kg iv. d1l Melphalan 0.25mg/kg PO. d14或或0.1mg/kg, d17l Pred. 1mg/kg PO d17l o.5mg/kg PO d814l VCR 0.03mg/kg iv d21l可同时给予：可同时给予：l博宁博宁 90mg iv. drip, 每每28天一次。天一
27、次。l反响停反响停 200400 mg/日。日。第四十四页，共四十七页。MM治疗(zhlio)方案2耐药病例耐药病例(bngl)1. VAD方案：方案： 25天为一疗程VCR 0.4mg iv drip 24h d14ADM 10mg/m2 iv drip 24h d14Dex. 40mg po d1-d4 d9-d12 d17202. EDAP方案：方案：28天为一疗程。 VP16 100mg iv drip d15Dex. 25mg PO d17ADM 30mg iv d12Carboplatin 200mg iv drip d12第四十五页，共四十七页。关于关于(guny)造血干细胞移植造血干细胞移植l机理l适应症l干细胞采集时机(shj)l预处理l干细胞回输l造血与免疫重建第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结血液病概论与化疗药物使用。2004-08-15。BM检查BM室、白血病实验室。白血病与类白血病。肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa。抗血小板药物：抑制(yzh)血小板聚集。2. 高尿酸、高K+血症：多种药物、初治病例。L-Asp皮试：制成20 IU/ml的皮试液，用0.1ml皮试液约2.0 IU做皮试，至少观察1hr。适于难治性复发、耐药、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。(2) MD-Ara-C:第四十七页，共四十七页。
