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1、国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外心血管病医院阜外心血管病医院吴永健吴永健20142014年年5 5月月1515日日高血压肾动脉去交感化治疗再思考行还是不行？去年今日血压再升，原理尚未透彻并发症少，随访时间过短效果多变，存在个体差异疗效堪忧，评估手段缺失无效即有害!1背景流行病学高血压是世界范围内最常见的慢性病约有5-10%的患者对药物无效顽固性高血压已使用了3种最大或耐受剂量的降压药物（其中包括利尿剂），收缩压仍160mmHg，（糖尿病患者收缩压150mmHg）9.7亿（26%）成年人患高血压15.6亿（29%）成年人患高血压1背景去神经支配术发展历史完全性交感神经切除术切除胸腔、腰部、
2、内脏神经和腹腔神经节内脏交感神经切除术保留心、肺、脑、手臂交感神经节经导管肾脏去交感神经支配术靶向肾脏交感神经死亡率高并发症多生存率是前者2倍并发症多上世纪40年代上世纪50年代2009年1背景RADRDN原理2相关研究Hypertension.2011;57:911-917所有时间点的血压均显著下降，临床疗效显著并可持续至研究终点在为期36个月的随访期内，24例患者的全部时间点血压均显著下降SymplicityHTN-1（n=153）2相关研究Circulation.2012;126:2976-2982SymplicityHTN-2（n=106）6个月后接受RDN治疗的患者与即刻接受RDN治
3、疗的患者相比血压降幅相似，表明主要终点的结果具有可复制性2射频相关研究中华医学杂志2012年2月11日第92卷第46期我国中华高血压杂志2013年05期2射频相关研究3目前技术EnligHTN系统多电极导管St.JudeMedical,CE:2012.12Oneshottm系统灌注射频球囊Covidien,CE:2012.02Paradise系统超声导管ReCorMedical,CE:Q4-2011Smyplicitytm系统Medtronic,CE:2008.02目前技术2相关研究MetaHeart2013;99:15791587.药物降压研究结果显示：对照盲法研究中诊室血压与动态血压降幅相
4、近非对照盲法研究诊室血压降幅约为动态血压2倍theCONVERGEreport2RCT相关研究SymplicityHTN-3(n=535)NEnglJMed2014;370:1393-401.主要终点：治疗6个月时患者院内检测收缩压下降次要终点：24小时动态收缩压下降治疗的主要安全终点：1个月时出现复合死亡、终末期肾病、栓塞导致终末期器官损伤、肾血管并发症或高血压危象，或者6个月时新发肾动脉狭窄超过70%研究结果达到其主要安全性终点，但并未达到主要或重要的次要有效性终点SYMPLICITYHTN-3试验的阴性结果使RDN前进的火车戛然而止SYMPLICITYHTN-4叫停2专家看法外国Esle
5、r教授（RDN奠基人之一、澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所）：与其猜测HTN3选错了(交感神经过度激活并非主要病理生理机制的)患者，更大可能是未能“保质保量”的去神经化，而HTN3将因此“被宣判在历史发展中站错了队。Bhatt教授（主要研究者之一、美国哈佛大学医学院Brigham和妇女医院B）：HTN3的一个价值是凸显了盲化和假手术对照在新技术验证中的重要性。还在对该研究的众多临床数据进行分析以充分认识了该研究结果及可能的影响。积极推荐该领域的继续探索，但对向患者推荐该技术持非常谨慎和保守态度。2专家看法我国杨跃进教授（中国医学科学院阜外心血管病医院）：RDN的理论和假说都是成立的，相关研
6、究的设计、RDN所用的装置也没有问题，问题在于各中心、各医师的操作水平存在差异。另一个问题在于目前RDN的效果尚不肯定。顾复生教授（中国医学科学院阜外心血管病医院）：通过介入切除和消融以杀减交感神经末梢的方法治疗高血压，不合乎医学理论及治疗学。我国部分介入医师对生理学和人文医学不够重视，在没有足够循证证据，特别是在缺少我国循证证据的情况下即已开展RDN，应重新审视2相关研究RegisteredstudyHypertension.2014;63:00-00药物调整治疗较RDN降压效果更好2相关研究GlobalSYMPLICITYRegistry（n=1000）ACC2014与基线相比去肾交感神经
7、术显著降低患者的诊室血压和动态血压3Months6MonthsPValueAllPatients140mmHg140-159mmHg160mmHg-10.012.9-2.0-18.9-11.914.2-4.6-21.40.001a0.001a0.0006b0.001aaForboth3and6monthchangefrombaseline.bFor6months.P=0.14at3months.ChangeinOfficeSystolicBPfromBaseline基线血压越高，RDN降压效果越明显基线血压2Hypertension.2014;63:00-00药物调整治疗较RDN降压效果更好相
8、关研究基线血压2Hypertension.2012;60:1485-1490;相关研究基线基线交感活性2Hypertension.2014;64:00-00.MeanfallinofficeSBPandDBP,MSNAexpressdburstfrequency(A)andburstincidence(B)RDN可显著降低基线MSNA升高的顽固性高血压患者的血压及全身交感神经活性RDN后一年内未出现神经再生相关研究基线交感活性4待解决问题作用机制？改善水钠潴留?降低交感神经活性?降低肾素血管紧张素系统活性？改善患者对某些药物（如利尿剂）的反应性？4由谁来做？高血压专家选择患者，任何经过训练、能
9、熟练操作该技术的人实施？有经验的心脏介入医师？包括高血压、肾病、影像学、介入治疗等多学科专业人员合作模式？待解决问题4如何入选？那些患者获益？基线血压高？基线交感神经过度兴奋？种族？年龄？待解决问题4失败原因原理：尚未完全明确设计：不适合入选，患者：人体交感神经的解剖分布差异，人种差异，安慰剂效应术者：操作失误，学习技术曲线，缺乏标准化操作技术：器械能量形式、强度和穿透力不足，贴壁不良，缺乏评价手段待解决问题总结SymplicityHTN-3不应作为RDN的终结，反而带来更多疑问解读一项显示巨大获益但并非随机对照设计的试验结果要异常谨慎。HTN3凸显了盲化和假手术对照在新技术验证中的重要性，以及在人体试验之前严谨可靠的临床前研究及进入临床应用前严格设计的RCT研究的重要性RDN真正作为一门科学才刚刚开始谢谢
