最全十大名校外科学28

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1、 普外五科普外五科 腹部损伤腹部损伤教学大纲教学大纲 掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期 诊断及其治疗。诊断及其治疗。 熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗 原则。原则。 了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。 普外五科普外五科分分 类类 ( (ClasificationClasification) ) 开放性开放性 穿透伤：腹膜破损穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口盲管伤：入口 闭合性闭合性* *医

2、源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术，腹部手术普外五科普外五科 病因病因（etiology)etiology)开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片 * * * *常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场 大血管等大血管等大血管等大血管等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚闭合性损伤：坠落、

3、碰撞、冲击、挤压、拳打脚 踢等暴力踢等暴力踢等暴力踢等暴力 * * * *常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等肠系膜等肠系膜等肠系膜等 普外五科普外五科* *腹内实质脏器破裂腹内实质脏器破裂: :( ( ( (肝肝肝肝, , , ,脾脾脾脾, , , ,胰胰胰胰, , , ,肾肾肾肾, , , ,大血管大血管大血管大血管) ) ) )内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微内出血：面色苍白、

4、脉率加快，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。弱，血压不稳甚至休克。弱，血压不稳甚至休克。弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音出血时明显腹胀，移动性浊音出血时明显腹胀，移动性浊音出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛腹痛腹痛腹痛, , , ,压痛压痛压痛压痛, , , ,肌紧张肌紧张肌紧张肌紧张临床表现临床表现 ( (Clinical Features)Clinical Features)普外五科普外五科* *空腔脏器破裂空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染

5、表现：全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀气腹征，腹胀临床表现临床表现 ( (Clinical Features)Clinical Features)普外五科普外五科诊诊 断断：( (Diagnosis)Diagnosis) 诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤： 1 1 1 1有无内脏损伤有无内脏损伤有无内脏损伤有无内脏损伤 2 2 2 2什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 3 3 3 3是否有多发性损伤是否有多发性损伤是否有多发性损伤是否有多发性损伤 4 4 4 4诊断困难怎么办诊断困难怎么办诊断困难怎么

6、办诊断困难怎么办 注意：注意：注意：注意：穿透伤伤口不在腹部穿透伤伤口不在腹部穿透伤伤口不在腹部穿透伤伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 穿透伤出入口与伤道不一定直线穿透伤出入口与伤道不一定直线穿透伤出入口与伤道不一定直线穿透伤出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比普外五科普外五科1 1有无内脏损伤有无内脏损伤详细了解受伤史详细了解受伤史 重视全身情况

7、变化：体温、呼吸、脉率重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率 和血压，有无休克征象。和血压，有无休克征象。体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。动、直肠指检，腹部以外损伤。实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等 普外五科普外五科* *腹内脏器损伤的表现腹内脏器损伤的表现：* * * * 早期休克征象（尤其出血性休克）早期休克征象（尤其出血性休克）早期休克征象（尤其出血性休克）早期休克征象（尤其出血性休克）* * * * 腹痛伴恶

8、心、呕吐等消化道症状腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状* * * * 腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征* * * * 气腹症表现气腹症表现气腹症表现气腹症表现* * * * 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音* * * * 便血、呕血、尿血便血、呕血、尿血便血、呕血、尿血便血、呕血、尿血* * * * 直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血普外五科普外五科2 2什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤有助于术前准备，切

9、口选择，术中处理有助于术前准备，切口选择，术中处理有助于术前准备，切口选择，术中处理有助于术前准备，切口选择，术中处理恶心呕吐、便血、气腹恶心呕吐、便血、气腹: :胃肠道损伤胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛排尿困难、血尿、外阴牵涉痛: :泌尿系损伤泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折骨盆骨折: :直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道普外五科普外五科3 3是否有多发性损伤是否有多发性损伤多发伤形式：多发伤形式： 腹内某一脏器有多处破裂腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤 合并腹外损伤合并

10、腹外损伤 腹部以外损伤累积腹内脏器腹部以外损伤累积腹内脏器 普外五科普外五科4 4诊断困难：诊断困难： 其他辅助检查：其他辅助检查：（1 1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率 90% 90%）普外五科普外五科腹腔穿刺术腹腔穿刺术普外五科普外五科腹腔灌洗术腹腔灌洗术普外五科普外五科4 4诊断困难：诊断困难： （1 1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液尿液 b.b.显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过10010010109 9/ /L L

11、 白细胞计数超过白细胞计数超过0.50.510109 9/ /L L c. c.淀粉酶超过淀粉酶超过100 100 SomogyiSomogyi单位单位 d.d.发现细菌发现细菌 * *有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺刺普外五科普外五科4 4诊断困难：诊断困难： （2 2）X X线检查：骨折线检查：骨折, ,膈下积气，腹内积膈下积气，腹内积 液，脏器大小、形态位置改变。液，脏器大小、形态位置改变。（3 3）B B超：内脏外形、大小，积液超：内脏外形、大小，积液, ,

12、血肿血肿（4 4）CT:CT:实质脏器损伤及范围实质脏器损伤及范围, ,程度程度（5 5）其他检查：选择性动脉造影、）其他检查：选择性动脉造影、MRIMRI、 腹腔镜等腹腔镜等普外五科普外五科胃和十二胃和十二指肠急性指肠急性穿孔穿孔X线，线，腹部立位腹部立位照片可见照片可见膈下新月膈下新月状气影状气影（箭头）（箭头）普外五科普外五科急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）多重反射（箭头）普外五科普外五科胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）普外五科普外五科腹腔镜普外五科

13、普外五科 进行严密观察：进行严密观察： 内容内容内容内容:* :* :* :* 每每每每15-3015-3015-3015-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压分钟测定一次脉率、呼吸和脉压分钟测定一次脉率、呼吸和脉压分钟测定一次脉率、呼吸和脉压 * * * * 每每每每30303030分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征 * * * * 每每每每30-6030-6030-6030-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容 *

14、 * * * 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：注意：注意：注意：* * * * 不随便搬动伤者，以免加重病情不随便搬动伤者，以免加重病情不随便搬动伤者，以免加重病情不随便搬动伤者，以免加重病情 * * * * 不注射止痛剂，以免掩盖病情不注射止痛剂，以免掩盖病情不注射止痛剂，以免掩盖病情不注射止痛剂，以免掩盖病情 * * * * 不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染不给饮食

15、，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：处理：处理：处理：* * * * 积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量 * * * * 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 * * * * 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压 普外五科普外五科 剖腹探查剖腹探查 * *剖腹探查指征：剖腹探查指征

16、： 1 1 1 1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 2 2 2 2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀 3 3 3 3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高白细胞计数增高白细胞计数增高白细胞计数增高 4 4）红细胞计数下降）红细胞计数下降普外五科普外五科 剖

17、腹探查剖腹探查 5 5）血压不稳、下降）血压不稳、下降6 6）胃肠出血者）胃肠出血者7 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者普外五科普外五科手术探查：手术探查：术前准备术前准备术前准备术前准备麻醉麻醉麻醉麻醉切口选择切口选择切口选择切口选择根据血块根据血块根据血块根据血块, , , ,大网膜大网膜大网膜大网膜, , , ,纤维蛋白素聚集处寻找损伤纤维蛋白素聚集处寻找损伤纤维蛋白素聚集处寻找损伤纤维蛋白素聚集处寻找损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损

18、伤对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。伤，后处理污染轻的损伤。伤，后处理污染轻的损伤。伤，后处理污染轻的损伤。必须系统探查必须系统探查必须系统探查必须系统探查, , , ,避免遗漏避免遗漏避免遗漏避免遗漏普外五科普外五科* *系统探查次序：系统探查次序：肝脾、膈肌肝脾、膈肌胃、十二指肠第一部、胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜空肠、回肠、大肠及系膜盆腔盆腔胃后壁、胰腺胃后壁、胰腺十二指肠二、三、十二指肠二、三、四段四段普外五科普外五

19、科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科 脾破裂脾破裂( (rapture of spleen)rapture of spleen)分类分类: : 中央型破裂中央型破裂中央型破裂中央型破裂: : : : 脾实质深部破裂脾实质深部破裂脾实质深部破裂脾实质深部破裂 破裂破裂破裂破裂 继发感染继发感染继发感染继发感染 吸收机化吸收机化吸收机化吸收机化 被膜下破裂被膜下破裂被膜下破裂被膜下破裂: : : : 延迟性脾破裂延迟性脾破裂延迟性脾破裂延迟性脾破裂 吸收机化吸收机化吸收机化吸收机化 真性破裂真性破裂真性破裂真性破裂: : : : 占占占占85% 85% 85% 85%

20、 被膜与实质同时破裂被膜与实质同时破裂被膜与实质同时破裂被膜与实质同时破裂普外五科普外五科脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂H.血肿血肿普外五科普外五科脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿血肿普外五科普外五科脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断普外五科普外五科脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹压迫脾脏侧缘使其变平或内凹普外五科普外五科 脾破裂脾破裂( (rapture of spleen)rapture of spleen)分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）分型和分

21、级（第六届全国脾脏外科学术研讨会） 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾 裂伤长度裂伤长度裂伤长度裂伤长度5.05.05.05.0，深度，深度，深度，深度1.01.01.01.0厘米厘米厘米厘米 级级级级; ; ; ; 脾裂伤长度脾裂伤长度脾裂伤长度脾裂伤长度5.05.05.05.0，深度，深度，深度，深度1.01.01.01.0厘米，但脾门未累厘米，但脾门未累厘米，但脾门未累厘米，但脾门未累 及，或脾段血管受累及，或脾段血管受累及，或脾段血管受累

22、及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受 累累累累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 普外五科普外五科脾破裂处理：脾破裂处理：非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗: : : :无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（无

23、休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B B B B超、超、超、超、 CT)CT)CT)CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并 伤者，可在严密观察下行非手术治疗。伤者，可在严密观察下行非手术治疗。伤者，可在严密观察下行非手术治疗。伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。手术治疗：观察中如发现继续出血或发

24、现有其他脏器损伤。 脾修补术：主要是脾修补术：主要是脾修补术：主要是脾修补术：主要是、级损伤级损伤级损伤级损伤 脾切除术脾切除术脾切除术脾切除术 脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS)OIPS)OIPS)OIPS) 普外五科普外五科普外五科普外五科脾脾破裂修补破裂修补普外五科放置引流放置引流普外五科肝肝 破破 裂裂(rupture of liver)肝损伤的分级方法：肝损伤的分级方法： 1）国内黄志强提出 级，裂伤深度不超过3cm； 级，伤

25、及肝动脉、肝静脉、肝胆管 的2- 3级分支； 级或中央区伤，伤及肝动脉、门静 脉、 肝总管或其一级分支合并伤。 2）1994年美国创伤外科协会提出普外五科普外五科肝胞膜下血肿肝胞膜下血肿 L：肝脏肝脏 H:血肿血肿普外五科普外五科肝完全破裂肝完全破裂 ：肝表面不平整，胞膜回声线中断：肝表面不平整，胞膜回声线中断 H:血肿血肿普外五科普外五科肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）普外五科普外五科 血肿血肿血肿血肿 裂伤裂伤裂伤裂伤 血管血管血管血管 级级级级被膜下，被膜下，10%10%肝表面积肝表面积 被膜撕裂，实质裂伤深被膜撕裂，实

26、质裂伤深度度1 1cm cm 级级级级被膜下，被膜下，10-50%10-50%肝表面积，肝表面积，实质内血肿直径实质内血肿直径1010cm cm 被膜撕裂，实质裂伤深被膜撕裂，实质裂伤深度度1 1cm cm 级级级级被膜下，被膜下，50%50%肝表面积或肝表面积或仍在继续扩大，被膜下或实仍在继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂，实质内血肿质部血肿破裂，实质内血肿1010cmcm或仍在继续扩大或仍在继续扩大 深度深度3 3cm cm 级级级级实质破裂累及实质破裂累及25-75%25-75%的的肝叶或在单一肝叶内有肝叶或在单一肝叶内有1-31-3个个CouinaudCouinaud肝段受累肝段受累级级

27、级级实质破裂超过实质破裂超过75%75%的肝的肝叶或在单一肝叶超过叶或在单一肝叶超过3 3个个CouinaudCouinaud肝段受累肝段受累 近肝静脉损伤，近肝静脉损伤，即肝后下腔静即肝后下腔静脉脉/ /肝静脉主肝静脉主支支 级级级级肝撕脱肝撕脱 * 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。级。普外五科普外五科 肝肝 破破 裂裂( (rupture of rupture of liver)liver)处理：处理：处理：处理：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗： 基本要求：基本要求：基本要求：基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢彻底清创

28、、确切止血、消除胆汁溢彻底清创、确切止血、消除胆汁溢彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅的引流。漏和建立通畅的引流。漏和建立通畅的引流。漏和建立通畅的引流。 方法：方法：方法：方法： 1 1 1 1 暂时控制出血，尽快查明伤情暂时控制出血，尽快查明伤情暂时控制出血，尽快查明伤情暂时控制出血，尽快查明伤情 2 2 2 2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐 3 3 3 3 肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血肝动脉结扎术：不易控制的动脉

29、出血肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血 4 4 4 4 肝切除术肝切除术肝切除术肝切除术: : : :大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组 织挫伤严重。织挫伤严重。织挫伤严重。织挫伤严重。 5 5 5 5 纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血 不满意、又无条件进行大手术的病人。不满意、又无条件进行大手术的病人。不

30、满意、又无条件进行大手术的病人。不满意、又无条件进行大手术的病人。 6 6 6 6 肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理 非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳 定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。

31、定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。普外五科普外五科普外五科胰腺损伤胰腺损伤（injury of pancreas)injury of pancreas) 临床表现和诊断：临床表现和诊断： 上腹压痛、肌紧张上腹压痛、肌紧张 淀粉酶淀粉酶 B B超超 CTCT普外五科普外五科全面探查：全面探查： 1.1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面 2.2.KocherKocher切口探查胰头背面及十二指肠切口探查胰头背面及十二指肠 3. 3.切开切开TreitzTreitz韧带探查胰体部及十二指肠三、韧带探查胰体部及十二指肠三、 四段四段 4.4.注意主胰管损伤注意主胰

32、管损伤普外五科手术治疗手术治疗手术目的：手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法：手术方法：被膜完整的胰腺挫伤：局部引流被膜完整的胰腺挫伤：局部引流胰体部分断裂：褥式缝合修补胰体部分断裂：褥式缝合修补胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂：尾侧与空肠行胰头部断裂：尾侧与空肠行Y Y式吻合式吻合* *胰腺损伤术后，腹内均应放置引流胰腺损伤术后，腹内均应放置引流普外五科普外五科胰腺损伤胰腺损伤普外五科普外五科 胃和十二指肠损伤胃和十二指肠损伤( (injury of gastric and d

33、uodenuminjury of gastric and duodenum) )临床表现临床表现及诊断及诊断： 腹膜炎腹膜炎 腹膜后感染腹膜后感染 血性呕吐物血性呕吐物 X X线、口服水性造影剂、线、口服水性造影剂、 直肠指检、直肠指检、CTCT普外五科普外五科 胃、十二指肠损伤外科治疗胃、十二指肠损伤外科治疗关键：全身抗休克和及时得当的手术处理关键：全身抗休克和及时得当的手术处理关键：全身抗休克和及时得当的手术处理关键：全身抗休克和及时得当的手术处理胃：胃：胃：胃： 直接缝合：边缘整齐直接缝合：边缘整齐直接缝合：边缘整齐直接缝合：边缘整齐 修整后缝合修整后缝合修整后缝合修整后缝合: : :

34、:边缘有挫伤或失活组织边缘有挫伤或失活组织边缘有挫伤或失活组织边缘有挫伤或失活组织 部分切除：广泛损伤部分切除：广泛损伤部分切除：广泛损伤部分切除：广泛损伤十二指肠：十二指肠：十二指肠：十二指肠： 单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术: : : :裂口较大，不能直接修补裂口较大，不能直接修补裂口较大，不能直接修补裂口较大，不能直接修补 损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补损伤肠段修

35、补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补 损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术: : : :保证愈合，防止破裂保证愈合，防止破裂保证愈合，防止破裂保证愈合，防止破裂 浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2 2 2 2周无效周无效周无效周无效 * * * * 任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口

36、等任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等普外五科普外五科普外五科普外五科 普外五科空肠造口空肠造口普外五科 小肠破裂小肠破裂 （rupture of small intestine)rupture of small intestine) 诊断：诊断：腹膜炎体征腹膜炎体征 少数有气腹少数有气腹普外五科普外五科 小肠破裂小肠破裂 （rupture of small intestine)rupture of small intestine)rupture of small

37、 intestine)rupture of small intestine)处置处置: :修补修补: :间断横向缝合间断横向缝合 部分切除部分切除: :1.1.裂口大裂口大, ,挫伤重挫伤重 2.2.小段肠管多处破裂小段肠管多处破裂 3.3.肠管部分或完全断裂肠管部分或完全断裂 4.4.肠系膜损伤影响血循肠系膜损伤影响血循普外五科普外五科 结肠破裂结肠破裂 ( (rupture of colon)rupture of colon)特点特点: : 1. 1.肠壁较薄肠壁较薄, ,血液循环较差血液循环较差, ,又易积气又易积气, ,组组织愈合能力差织愈合能力差 2.2.肠腔内粪便含大量细菌肠腔内粪

38、便含大量细菌, ,污染严重污染严重, ,感染感染率高率高主要表现主要表现: : 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎普外五科普外五科 结肠破裂结肠破裂* *处理原则：处理原则：裂口小，腹腔污染轻，全身裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者情况良好者: :一期修补，或一期切除吻合一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）（限于右半结肠）普外五科普外五科大部分需肠造口术或肠外置术大部分需肠造口术或肠外置术普外五科直肠损伤直肠损伤（rectal rupture)rectal rupture)腹膜返折以上：腹膜返折以上： 剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒 造口术。造口术。腹膜返折以下腹膜返折

39、以下： 充分引流直肠周围间隙充分引流直肠周围间隙 乙状结肠造口术乙状结肠造口术普外五科普外五科 腹膜后血肿腹膜后血肿（retroperitoneal retroperitoneal hematomahematoma) )临床表现和诊断：临床表现和诊断： 腰胁部瘀斑（腰胁部瘀斑（Grey Turner)Grey Turner)、内出血征象、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重 直肠指检、直肠指检、B B超、超、CTCT、腹腔穿刺或灌洗腹腔穿刺或灌洗普外五科普外五科肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，RK:右肾右肾H:血肿血肿普外五科普外五科 腹膜后血肿腹膜后血肿（retroperitoneal retroperitoneal hematomahematoma) )治疗：治疗： 多需剖腹探查多需剖腹探查 输血、补液、抗休克、抗感染输血、补液、抗休克、抗感染 切开后腹膜指征：切开后腹膜指征： 血肿扩大血肿扩大 位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间 后腹膜已破损后腹膜已破损普外五科普外五科