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1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征neonatarespiratorydistresssyndrome,NRDS又称肺透明膜病(HMD)hyalinemembranedisease儿科李欣2012.09.21目标目标:n了解病因及发病机制;n了解高危因素；n熟悉病理表现;n掌握临床特点及影像学表现;n了解鉴别诊断；n掌握治疗。概述概述:肺透明膜病肺透明膜病是引起新生儿是引起新生儿呼吸困难常见病之一呼吸困难常见病之一,与肺泡与肺泡表面活性物质缺乏或减少有关表面活性物质缺乏或减少有关,呼气末肺泡萎陷，致使生后不呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼
2、吸衰竭和呼吸衰竭。高危高危因因素素：n n早产：最主要因素n n低体重、低体温n n前置胎盘、胎盘早剥n n糖尿病母亲：血中高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用,发生率比正常增加5-6倍n n宫内窘迫，围生期窒息n n剖宫产n n双胎的第二婴和男婴概述概述:主要见于早产儿，胎龄愈主要见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高。小，发病率愈高。.胎龄胎龄37周：发病率周：发病率5%;.胎龄胎龄32-34周：发病率周：发病率15-30%；.胎龄胎龄60次/分，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。n n呼气性呻吟n n是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是
3、患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。n n因缺氧而导致中央性青紫青紫，一般供氧常不能改善症状。n肺部体征和全身情况n n肺部听诊呼吸音降低，无肺部并发症时，湿啰音少见。由于严重缺氧，酸中毒，患儿可出现反应迟钝，四肢肌张力低下，体温不升，心率由快变慢，心音由强变弱。肤色灰白或青灰。常有血压下降。临床表现：临床表现：a出生后12小时才出现呼吸困难，一般不考虑本病。b生后23天病情最重，超过3天，则有自愈倾向。c并发肺炎、颅内出血者，病程明显延长。实验室检查：实验室检查：nPaO2 2减低；nPaCO2 2增高；n卵磷脂/鞘
4、磷脂（L/S）：60次/min，但吃奶佳，哭声响亮，反应好。呼吸音减低，可有湿啰音。X线：肺气肿，纹理增多，斑点状云雾影，毛发线（叶间积液），2-3天症状缓解消失。nB族链球菌肺炎：n n妊娠晚期感染n n胎膜早破n n羊水有臭味n n宫颈拭子培养：B族链球菌生长n膈疝：n n阵发性呼吸急促、发绀n n腹部凹陷n n患侧呼吸音消失、减弱，可闻及肠鸣音n nX线：充气的肠曲，纵膈向对侧移位。n治疗方法：n n应采取紧急措施使患儿度过极期，待新生儿能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。（一）纠正缺氧（二）表面活性物质疗法（三）其他对症和支持疗法n n（一）纠正缺氧 n n 1. 1.应进行血
5、氧和生命体征监测，使应进行血氧和生命体征监测，使PaO2PaO2维持在维持在6.79.8Kpa(5070mmHg),SaO26.79.8Kpa(5070mmHg),SaO2维持在维持在87%95%87%95%间，过高可能导致早产儿氧中毒，引起视网膜病间，过高可能导致早产儿氧中毒，引起视网膜病和支气管肺发育不良。和支气管肺发育不良。n n尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸（尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAPCPAP），压力），压力510cm510cm水柱水柱。n n2. 2.机械通气，当机械通气，当CPAPCPAP治疗无效，治疗无效，PaO2PaO2仍仍6.7Kpa(50mmHg),7.9Kpa(
6、60mmHg)PaO27.9Kpa(60mmHg)时，时，则应进行气管插管并采用间歇正压通气（则应进行气管插管并采用间歇正压通气（IPPVIPPV），），加呼气末正压通气（加呼气末正压通气（PEEPPEEP），压力为），压力为46cmH2O(0.40.6Kpa)46cmH2O(0.40.6Kpa)。机械通气现况机械通气现况n n呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分 n n资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低资料显示，机械通气在危重病中的应用
7、显著降低资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率了发病率和死亡率了发病率和死亡率了发病率和死亡率n n如果不必要时，应尽量如果不必要时，应尽量如果不必要时，应尽量如果不必要时，应尽量避免使用避免使用避免使用避免使用机械通气；如果机械通气；如果机械通气；如果机械通气；如果机械通气无法避免，则机械通气无法避免，则机械通气无法避免，则机械通气无法避免，则尽早应用尽早应用尽早应用尽早应用 n n提高呼吸机伺服化、智能化程度；呼吸机从提高呼吸机伺服化、智能化程度；呼吸机从提高呼吸机伺服化、智能化程度；呼吸机从提高呼吸机伺服化、智能化程度；呼吸机从“主主主主人人人人”地位改为地位改为地位
8、改为地位改为“仆人仆人仆人仆人”地位地位地位地位n n必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，施，施，施，它仅仅是一种支持的手段它仅仅是一种支持的手段它仅仅是一种支持的手段它仅仅是一种支持的手段呼吸机的组成呼吸机的组成呼吸机呼吸机( (电控气动型电控气动型) )连接管道连接管道主机主机空气压缩器空气压缩器湿化器湿化器混合器混合器控制单元控制单元监测单元监测单元内部气路内部气路机械通气临床应用的目的机械通气临床应用的目的n n应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能应
9、用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能n n机械通气通过调节通气模式和气道压力改善机械通气通过调节通气模式和气道压力改善机械通气通过调节通气模式和气道压力改善机械通气通过调节通气模式和气道压力改善 有效的通气和氧合有效的通气和氧合有效的通气和氧合有效的通气和氧合n n机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功从而减少心肌作功从而减少心肌作功从而减少心肌作功三种类型的人工呼吸机三种类型的人工
10、呼吸机 负压呼吸机负压呼吸机负压呼吸机负压呼吸机：采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内：采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内：采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内：采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内 正压呼吸机正压呼吸机正压呼吸机正压呼吸机：用正压直接将气体送入肺内：用正压直接将气体送入肺内：用正压直接将气体送入肺内：用正压直接将气体送入肺内 高频呼吸机高频呼吸机高频呼吸机高频呼吸机：采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的：采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的：采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的：采用远高于正常机械通气频率
11、和不同的机制完成肺的通气和气体交换通气和气体交换通气和气体交换通气和气体交换高频正压通气（高频正压通气（高频正压通气（高频正压通气（HFPPVHFPPV）高频喷射通气（高频喷射通气（高频喷射通气（高频喷射通气（HFJVHFJV）：）：）：）：f1001200f1001200次次次次/min/min高频振荡通气高频振荡通气高频振荡通气高频振荡通气（HFOHFO）：用活塞或振荡膜产生）：用活塞或振荡膜产生）：用活塞或振荡膜产生）：用活塞或振荡膜产生f3,000f3,000次次次次/min/min以上以上以上以上正压呼吸机正压呼吸机：通过人工气道，在吸气时通过提高气道：通过人工气道，在吸气时通过提高
12、气道：通过人工气道，在吸气时通过提高气道：通过人工气道，在吸气时通过提高气道口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时除去除去除去除去 压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出机械通气连接的步骤机械通气连接的步骤nStep1建立人工气道，人工通气建立人工气道，人工通气支持支持n n建立人工气道有利于通气功能的支持以及建立人工气道有利于通
13、气功能的支持以及防止气道异物吸入，一旦气道建立进行人防止气道异物吸入，一旦气道建立进行人工通气工通气n n最初的机械通气可以由最初的机械通气可以由“手法通气手法通气”来完成来完成开放气道体位开放气道体位人工球囊加压吸氧人工球囊加压吸氧气管插管气管插管气管插管气管插管球囊面罩加压吸氧与胸外按压球囊面罩加压吸氧与胸外按压两指按压法两指按压法双手环抱法双手环抱法小儿气管导管规格的选择（小儿气管导管规格的选择（mmID）年龄年龄年龄年龄/ /体重体重体重体重内径（口插）内径（口插）内径（口插）内径（口插）1000g2.51000g2.510002500g3.010002500g3.0新生儿新生儿新生儿
14、新生儿66个月个月个月个月3.0-3.53.0-3.56 6个月个月个月个月11岁岁岁岁3.5-4.03.5-4.01 1岁以上岁以上岁以上岁以上(年龄年龄年龄年龄/4+4)0.5/4+4)0.5无套囊气管导管无套囊气管导管无套囊气管导管无套囊气管导管年龄年龄年龄年龄/4+3/4+3带套囊气管导管带套囊气管导管带套囊气管导管带套囊气管导管n nETTETT深度：管径深度：管径深度：管径深度：管径33n n新生儿：新生儿：新生儿：新生儿：kg+6kg+6n n2 2岁以上小儿：岁以上小儿：岁以上小儿：岁以上小儿：kg/5+12kg/5+12或或或或age/2+12age/2+12n n胸片显示导
15、管末端在气管隆突上胸片显示导管末端在气管隆突上胸片显示导管末端在气管隆突上胸片显示导管末端在气管隆突上12cm12cm，或第，或第，或第，或第3 3胸椎为宜胸椎为宜胸椎为宜胸椎为宜插管深度的判断插管深度的判断Step2保证心血管的稳态保证心血管的稳态n n建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态 ，这通常与，这通常与，这通常与，这通常与以下因素有关以下因素有关以下因素有关以下因素有关 ：（1 1）插管时处于应激状态）插管时处于应激状态）插管时处于应激状态）插管时处于应激状态（
16、2 2）插管过程的延迟）插管过程的延迟）插管过程的延迟）插管过程的延迟（3 3）使用一些药物，例如肌松剂和麻醉剂等）使用一些药物，例如肌松剂和麻醉剂等）使用一些药物，例如肌松剂和麻醉剂等）使用一些药物，例如肌松剂和麻醉剂等（4 4）机械通气的不正确应用）机械通气的不正确应用）机械通气的不正确应用）机械通气的不正确应用（5 5）交感张力的降低）交感张力的降低）交感张力的降低）交感张力的降低 （6 6）静脉回流的减少）静脉回流的减少）静脉回流的减少）静脉回流的减少Step3建立适当的监测和监测值基建立适当的监测和监测值基线线n n血压血压血压血压n n脉搏脉搏脉搏脉搏n n建立静脉通道建立静脉通道
17、建立静脉通道建立静脉通道 n n心电图心电图心电图心电图n n中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）n n动脉通路开放动脉通路开放动脉通路开放动脉通路开放 控制通气控制通气(controlledventilationCV)n n完全由呼吸机来控制通气的完全由呼吸机来控制通气的完全由呼吸机来控制通气的完全由呼吸机来控制通气的f f、VTVT和和和和Ti/TeTi/Ten n呼吸频率和潮气量均由机器决定呼吸频率和潮气量均由机器决定呼吸频率和潮气量均由机器决定呼吸频率和潮气量均由机器决定n n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时用于
18、病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时n n恰当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功恰当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功恰当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功恰当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功n n缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，长期应用易致呼吸机萎缩长期应用易致呼吸机萎缩长期应用易致呼吸机萎缩长期应用易致呼吸机萎缩辅助通气辅助通气(assistventi
19、lationAV)n n由患者触发，呼吸机提供预设潮气量由患者触发，呼吸机提供预设潮气量由患者触发，呼吸机提供预设潮气量由患者触发，呼吸机提供预设潮气量, ,即呼吸频率由病即呼吸频率由病即呼吸频率由病即呼吸频率由病人决定人决定人决定人决定, ,潮气量由机器决定潮气量由机器决定潮气量由机器决定潮气量由机器决定n n自主呼吸易与呼吸机同步，用于自主呼吸好、但潮气量自主呼吸易与呼吸机同步，用于自主呼吸好、但潮气量自主呼吸易与呼吸机同步，用于自主呼吸好、但潮气量自主呼吸易与呼吸机同步，用于自主呼吸好、但潮气量不够的病人不够的病人不够的病人不够的病人n n缺点：需仔细调整触发灵敏度和预设通气条件缺点：需
20、仔细调整触发灵敏度和预设通气条件缺点：需仔细调整触发灵敏度和预设通气条件缺点：需仔细调整触发灵敏度和预设通气条件辅助辅助-控制通气控制通气(A/C)n n结合结合结合结合CVCV与与与与AVAV的特点，呼吸靠患者触发，并以的特点，呼吸靠患者触发，并以的特点，呼吸靠患者触发，并以的特点，呼吸靠患者触发，并以CVCV的的的的预设预设预设预设f f作备用作备用作备用作备用n n当病人呼吸频率超过预设的控制频率时，病人吸气当病人呼吸频率超过预设的控制频率时，病人吸气当病人呼吸频率超过预设的控制频率时，病人吸气当病人呼吸频率超过预设的控制频率时，病人吸气努力触发呼吸机进入吸气相。当病人的呼吸频率低努力触
21、发呼吸机进入吸气相。当病人的呼吸频率低努力触发呼吸机进入吸气相。当病人的呼吸频率低努力触发呼吸机进入吸气相。当病人的呼吸频率低于预设的控制频率或病人呼吸力量太弱不能为呼吸于预设的控制频率或病人呼吸力量太弱不能为呼吸于预设的控制频率或病人呼吸力量太弱不能为呼吸于预设的控制频率或病人呼吸力量太弱不能为呼吸机感受时，呼吸机便通过反馈系统，按设定的通气机感受时，呼吸机便通过反馈系统，按设定的通气机感受时，呼吸机便通过反馈系统，按设定的通气机感受时，呼吸机便通过反馈系统，按设定的通气频率进行机械通气频率进行机械通气频率进行机械通气频率进行机械通气n n缺点：如预设条件不当，可致通气过度缺点：如预设条件不
22、当，可致通气过度缺点：如预设条件不当，可致通气过度缺点：如预设条件不当，可致通气过度呼气末气道正压呼气末气道正压(PEEP)调节人工呼吸机的呼气阀，使呼气末气道内压力高于大气压称调节人工呼吸机的呼气阀，使呼气末气道内压力高于大气压称PEEPn一般设一般设26cmHcmH2 2O O，10cmH10cmH2 2O O需要做循环检测需要做循环检测需要做循环检测需要做循环检测n作用：增加作用：增加PEEP便增加了功能残气量（便增加了功能残气量（FRC）改善肺内气体分布防止肺泡塌陷改善肺内气体分布防止肺泡塌陷改善肺的气体交换，提高改善肺的气体交换，提高PaO2n危害：增加危害：增加PEEP增加增加MA
23、P，提高了胸内压，提高了胸内压减少回心血量，导致肺气压伤减少回心血量，导致肺气压伤n对策：低氧血症时应综合调节对策：低氧血症时应综合调节FiO2和和PEEP防止高防止高FiO2致氧中毒致氧中毒防止高防止高PEEP对心脏的压迫和肺气压伤对心脏的压迫和肺气压伤n n(二)肺表面活性物质（PS）疗法n n每次剂量为60200mg/kg,，经气管内给药，可用24次。n n预防性治疗可在生后30分钟内应用。n n已确定为NRDS时，应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂，常用PS制剂，如人羊水中提取的人类PS等。n n 常用的外源性常用的外源性PSPS制剂制剂n n种类种类制剂制剂来源
24、来源剂量剂量 n n（mg/Kgmg/Kg）n n 天然制剂天然制剂人类人类PSPS人羊水中提取人羊水中提取6060n n InfasurfInfasurf 牛肺脏提取牛肺脏提取100100n n CLSECLSE 牛肺脏提取牛肺脏提取 9090n n CurosurfCurosurf 猪肺脏提取猪肺脏提取200200n n半合成制剂半合成制剂SurvantaSurvanta牛肺牛肺+DPPC+DPPC+脂质脂质120120n nSurfactant-TASurfactant-TA牛肺牛肺+DPPC+DPPC+脂质脂质120120n n人工合成制剂人工合成制剂ExosurfExosurf磷脂十
25、六烷醇、四丁酚醛磷脂十六烷醇、四丁酚醛67.567.5n nALECALEC磷脂磷脂DPPCDPPC磷脂酰甘油磷脂酰甘油100100n n（三）对症和支持治疗：n n1、纠正酸中毒和电解质紊乱n n5%NaHCO35%NaHCO3每次每次35ml/kg,35ml/kg,以以5%10%5%10%葡萄糖稀释葡萄糖稀释液成等张液滴入。液成等张液滴入。n n2、支持疗法n n置患儿适中环境温度，相对湿度置患儿适中环境温度，相对湿度60%60%左右。每日静左右。每日静脉补液脉补液4080ml/kg4080ml/kg。热量应充足。病情好转后由消化。热量应充足。病情好转后由消化道喂养。保证呼吸道通畅。道喂养。保证呼吸道通畅。n n3、抗生素n n应用青霉素等治疗肺内感染应用青霉素等治疗肺内感染 。n n4、关闭动脉导管n n一般手术结扎。一般手术结扎。预防预防n n1、预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测量双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和肺成熟度。n n2、促进肺成熟：24-34周需提前分娩或早产的孕产妇，需注射地塞米松。n n3、预防应用PS：出生后30分钟内经气管插管注入。
