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1、血尿血尿（HematuriaHematuria）常见症状常见症状一、概念一、概念n正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞n血尿血尿：尿液中含有较多的红细胞。：尿液中含有较多的红细胞。n镜下血尿镜下血尿：尿色正常尿色正常，新鲜尿离心沉淀后尿新鲜尿离心沉淀后尿RBCRBC3/HP3/HP，或尿沉渣计数或尿沉渣计数1 1小时小时RBCRBC1010万或万或1212小时尿小时尿RBCRBC50 50 万万。n肉眼血尿肉眼血尿：每：每1000ml1000ml尿液中含血量超过尿液中含血量超过1 1mlml称称肉眼血尿肉眼血尿，肉眼看到，肉眼看到尿呈尿呈红红色或洗肉水色或洗
2、肉水样。样。 泌尿道基本构成泌尿道基本构成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱前尿道前尿道( (海绵体部海绵体部) )下尿路下尿路 后尿道后尿道( (前列腺部、膜部前列腺部、膜部) )尿道尿道二、病二、病 因因n1.1.泌尿系统疾病泌尿系统疾病( (最多见最多见) )n泌尿系结石；泌尿系结石；n泌尿系感染（结核或细菌）；泌尿系感染（结核或细菌）；n肾炎，肾小球肾炎、间质性肾炎；肾炎，肾小球肾炎、间质性肾炎；n泌尿系肿瘤；泌尿系肿瘤；n泌尿系畸形：多囊肾、血管异常或畸形泌尿系畸形：多囊肾、血管异常或畸形 n泌尿系损伤（外伤、手术、器械检查）；泌尿系损伤（外伤、手术、器械检查）；n肾血管病
3、变（肾动脉硬化）。肾血管病变（肾动脉硬化）。 病病 因因 2.2.全身性疾病全身性疾病血液病血液病 血小板减少性紫癜、过敏性紫血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等癜、白血病等感染性疾病感染性疾病 败血症、钩端螺旋体病、败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热流行性出血热循环系统疾病循环系统疾病 高血压肾病、肾动脉硬高血压肾病、肾动脉硬化、慢性心衰等化、慢性心衰等内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 糖尿病、痛风等糖尿病、痛风等其他其他 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮, ,结节性多动脉炎结节性多动脉炎病病 因因3.3.尿路邻近器官疾病：尿路邻近器官疾病： 急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、大急性阑尾炎、盆腔炎、输
4、卵管炎、大肠癌等侵及或刺激尿路时可产生血尿。肠癌等侵及或刺激尿路时可产生血尿。4.4.其他其他 药物与化学因素药物与化学因素毒副作用毒副作用：磺胺药、：磺胺药、环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等 功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿病病 因因n引起血尿的泌尿系疾病中，引起血尿的泌尿系疾病中，以以泌尿系结石泌尿系结石、结核结核、一般一般细菌感染细菌感染及及肾炎肾炎等较为多见。等较为多见。三、临床表现三、临床表现 血尿的颜色可呈血尿的颜色可呈红色、棕色或红色、棕色或暗黑色暗黑色，其差异取决于尿中含，其差异取决于尿中含血量血量和和尿酸碱度尿酸碱度。含血量大、
5、。含血量大、尿尿呈呈酸性酸性时，时，呈棕色或暗黑色；呈棕色或暗黑色；尿碱性，尿碱性，则则呈红色。呈红色。 临床表现临床表现 （一）确定真假血尿（一）确定真假血尿 * 假性血尿假性血尿：月经：月经、子宫、子宫、阴道或直阴道或直 肠肠、肛门出、肛门出血污染血污染 * 某些药物或食物所致红色尿：某些药物或食物所致红色尿： 显微镜检查无红细胞。显微镜检查无红细胞。 * 血红蛋白尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀无沉淀，镜检无红细胞或偶有红细胞镜检无红细胞或偶有红细胞。临床表现临床表现n（二）（二） 定位诊断定位诊断n1. 1. 尿三杯试验：尿三杯试验：n方法：取三个清洁
6、玻璃杯，嘱病人一次排尿将方法：取三个清洁玻璃杯，嘱病人一次排尿将前中后三段分别排入三个玻璃杯中。前中后三段分别排入三个玻璃杯中。 第一杯（前段）含血：初血尿，病变位于尿道第一杯（前段）含血：初血尿，病变位于尿道 第三杯第三杯( (终末段终末段) )含血：终末血尿，膀胱颈和三含血：终末血尿，膀胱颈和三角区或后尿道病变。角区或后尿道病变。 全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病变全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病变临床表现临床表现n2 2、不同部位出血特点、不同部位出血特点n（1 1）肾脏病变肾脏病变引起的血尿特点引起的血尿特点n全程血尿，暗棕色、均匀全程血尿，暗棕色、均匀n伴肾区钝痛、肾绞痛伴肾区钝痛、肾绞
7、痛n血块呈条状（输尿管管型）血块呈条状（输尿管管型）, ,还可发现红细还可发现红细胞管型或其他管型胞管型或其他管型n伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状，有伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状，有血块堵塞时可发生排尿困难。血块堵塞时可发生排尿困难。 * * 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛n（2 2）膀胱或膀胱颈病变膀胱或膀胱颈病变引起血尿的特点引起血尿的特点n 伴排尿不适，肿瘤出血可无排尿不适伴排尿不适，肿瘤出血可无排尿不适n 血尿鲜红，血块不规则血尿鲜红，血块不规则n（3 3）前列腺、尿道病变前列腺、尿道病变引起血尿的特点引起血尿的特点n 色鲜红，前列腺及后尿道出血为终
8、末血色鲜红，前列腺及后尿道出血为终末血 尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。n 多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现临床表现临床表现导尿管冲洗膀胱判断血尿来源：导尿管冲洗膀胱判断血尿来源：n 经连续冲洗膀胱，仍可见血性液体回经连续冲洗膀胱，仍可见血性液体回流，为流，为膀胱出血膀胱出血。膀胱内血尿冲洗净后注。膀胱内血尿冲洗净后注入生理盐水随即抽出，液体澄清，如生理入生理盐水随即抽出，液体澄清，如生理盐水停留片刻后抽出，可因血尿间歇自盐水停留片刻后抽出，可因血尿间歇自输尿管排入膀胱，混入生理盐水而呈血输尿管排入膀胱，混入生理盐
9、水而呈血色，为色，为肾脏出血肾脏出血。3.3.相差显微镜观察红细胞形态相差显微镜观察红细胞形态n肾小球源性血尿：肾小球源性血尿：畸形红细胞畸形红细胞n非肾小球源性血尿：非肾小球源性血尿：正常形态红细胞正常形态红细胞临床表现临床表现四、伴随症状四、伴随症状n伴膀胱刺激症状：提示尿路感染伴膀胱刺激症状：提示尿路感染n伴肾脏肿块者：提示肿瘤、先天性伴肾脏肿块者：提示肿瘤、先天性多囊肾等多囊肾等n伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾小球疾病小球疾病n伴乳糜尿：见于丝虫病伴乳糜尿：见于丝虫病 n伴肾绞痛：是肾输尿管结石的特征，排伴肾绞痛：是肾输尿管结石的特征，排尿时疼痛，尿流中断
10、或排尿困难，提示尿时疼痛，尿流中断或排尿困难，提示膀胱、尿路结石膀胱、尿路结石n伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性疾病疾病n无痛性血尿：青少年考虑急性肾炎，中无痛性血尿：青少年考虑急性肾炎，中老年应考虑泌尿系肿瘤老年应考虑泌尿系肿瘤n伴排尿困难：前列腺疾病伴排尿困难：前列腺疾病伴随症状伴随症状五、问诊要点五、问诊要点n确定是否为真性血尿：确定是否为真性血尿：n发病的诱因及病因，有无器械检查及外伤发病的诱因及病因，有无器械检查及外伤n血尿的特点，是全程血尿、初血尿、还是终末血尿的特点，是全程血尿、初血尿、还是终末血尿，血尿的颜色，有无血块等血尿，血尿的颜色，有无
11、血块等n有无肾绞痛、膀胱刺激症、有无高血压、浮肿、有无肾绞痛、膀胱刺激症、有无高血压、浮肿、蛋白尿等伴随症状蛋白尿等伴随症状n既往病史既往病史n发病后的一般状况发病后的一般状况n诊疗经过诊疗经过常见症状常见症状教学内容教学内容 水肿的概念和分类水肿的概念和分类 水肿发生机制水肿发生机制 水肿病因与临床表现水肿病因与临床表现 水肿问诊要点水肿问诊要点 小结小结 水肿的概念和分类水肿的概念和分类水肿的概念水肿的概念 人人体体组组织织间间隙隙有有过过多多的的液液体体积积聚从而使组织肿胀。聚从而使组织肿胀。脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿 1 1. .按按范范围围分
12、分类类： 全全身身性性水水肿肿( (a an na as sa ar rc ca a) )：液液体体在在组组织织间间隙隙呈呈弥弥漫漫分分布布，如如心心源源性性水水肿肿( (c ca ar rd di ia ac c e ed de em ma a) ) 局局部部性性水水肿肿( (l lo oc ca al l e ed de em ma a) )：液液体体积积聚聚在在局局部部组组织织间间隙隙，如如血血栓栓性性静静脉脉炎炎 积积水水( (h hy yd dr ro op ps s) )：液液体体积积聚聚在在体体腔腔内内，如如胸胸腔腔积积水水、腹腹腔腔积积水水水肿的分类水肿的分类水肿的分类水肿的分
13、类 2.2.按有无凹陷分类按有无凹陷分类o 凹凹陷陷性性水水肿肿：体体液液积积聚聚于于皮皮下下组组织织间间隙隙，指指压后组织下陷压后组织下陷 病病因因：心心、肝肝、肾肾源源性性水水肿肿；营营养养不不良良性性水水肿肿o 非非凹凹陷陷性性水水肿肿：体体液液积积聚聚于于皮皮下下组组织织间间隙隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因病因：粘液性水肿：组织液蛋白含量较高：粘液性水肿：组织液蛋白含量较高 丝虫病：慢性淋巴液回流受阻丝虫病：慢性淋巴液回流受阻凹凹陷陷性性水水肿肿水肿的分类水肿的分类3.3.按水肿的皮肤特点分类按水肿的皮肤特点分类o 隐性水肿隐性水肿（recess
14、ive edema）： 全身组织间隙水潴留全身组织间隙水潴留5kg，皮肤肿胀、，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷临床检查分度临床检查分度 轻轻度度 仅仅见见于于眼眼睑睑、眶眶下下软软组组织织、胫胫骨骨前前、踝踝部部皮皮下下组组织织水水肿肿，指指压压后后组组织织轻轻度下陷，平复较快度下陷，平复较快 中中度度 全全身身组组织织均均见见明明显显水水肿肿，指指压压后后凹陷明显，平复缓慢凹陷明显，平复缓慢重重度度 全全身身组组织织严严重重水水肿肿，身身体体低低位位皮皮肤肤紧紧张张发发亮亮，或或有有液液体体渗渗出出，浆浆膜膜腔腔可可见见积液，外阴亦可严重水肿积
15、液，外阴亦可严重水肿 水肿发生机制水肿发生机制pathophysiologypathophysiology 水肿发生机水肿发生机制制 维持体液平衡的因素维持体液平衡的因素 毛细血管内静水压毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力组织间隙机械压力( (组织压组织压) ) 组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压平衡发生障碍平衡发生障碍 组织液生成大于重吸收组织液生成大于重吸收 水肿水肿水肿发生机制水肿发生机制 产生水肿的因素产生水肿的因素 钠水潴留钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管滤过压 毛细血管通透性毛细血管通透性 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻淋巴回流受阻肾小球滤过
16、率肾小球滤过率肾小管重吸收肾小管重吸收水肿发生水肿发生机机制制钠水潴留钠水潴留水肿发生机制水肿发生机制毛细血管滤过压毛细血管滤过压心力衰竭心力衰竭静脉管腔变窄静脉管腔变窄静脉受压静脉受压水肿发生机制水肿发生机制血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压蛋白摄入蛋白摄入蛋白合成蛋白合成蛋白丢失蛋白丢失蛋白分解代谢蛋白分解代谢血液稀释血液稀释毛细血管通透性毛细血管通透性水肿发生机制水肿发生机制急性肾炎急性肾炎烧伤烧伤炎症炎症水肿发生机制水肿发生机制淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴管受压、淋巴管受压、阻塞、破坏等阻塞、破坏等水肿病因与临床表现水肿病因与临床表现 病病病病因因因因： 心心心心源源源源性性性性水水水水肿肿
17、肿肿 肾肾肾肾源源源源性性性性水水水水肿肿肿肿 肝肝肝肝源源源源性性性性水水水水肿肿肿肿 营营营营养养养养不不不不良良良良性性性性水水水水肿肿肿肿 其其其其他他他他原原原原因因因因所所所所致致致致：如如如如粘粘粘粘液液液液性性性性水水水水肿肿肿肿、药药药药物物物物性性性性水水水水肿肿肿肿、经经经经前前前前期期期期紧紧紧紧张张张张综综综综合合合合征征征征 、特特特特发发发发性性性性水水水水肿肿肿肿等等等等全身性水肿全身性水肿 病病病病因因因因：主主主主要要要要是是是是右右右右心心心心衰衰衰衰 机机机机制制制制：oo 有有有有效效效效循循循循环环环环血血血血量量量量 肾肾肾肾血血血血流流流流量量量
18、量 继继继继发发发发性性性性醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮 钠钠钠钠水水水水潴潴潴潴留留留留（决决决决定定定定水水水水肿肿肿肿程程程程度度度度）oo 静静静静脉脉脉脉瘀瘀瘀瘀血血血血毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管滤滤滤滤过过过过压压压压 组组组组织织织织液液液液生生生生成成成成回回回回吸吸吸吸收收收收 （决决决决定定定定水水水水肿肿肿肿部部部部位位位位）oo 体体体体循循循循环环环环瘀瘀瘀瘀血血血血肝肝肝肝脏脏脏脏瘀瘀瘀瘀血血血血肝肝肝肝功功功功损损损损伤伤伤伤心心心心源源源源性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血浆浆浆浆胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压心源性水肿
19、心源性水肿心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)特点特点： 首首先先出出现现于于身身体体下下垂垂部部位位；活活动动后后明明显显，休休息息后后减减轻轻或或消消失失（上上行行性性水水肿）肿）对称性、凹陷性水肿对称性、凹陷性水肿 心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)伴随症状伴随症状 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝肿大肝肿大 消化道症状消化道症状 胸水、腹水胸水、腹水肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema)renal edema)renal edema) 病因：见于各型肾炎和肾病病因：见于各型肾炎
20、和肾病 机制：肾排泄水钠机制：肾排泄水钠 钠、水潴留钠、水潴留（基本机制）（基本机制）肾小球超滤系数及滤过率肾小球超滤系数及滤过率肾小球超滤系数及滤过率肾小球超滤系数及滤过率肾小管回吸收钠肾小管回吸收钠肾小管回吸收钠肾小管回吸收钠大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肾实质缺血肾实质缺血肾实质缺血肾实质缺血肾素肾素肾素肾素- - - -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - -醛固酮系统活醛固酮系统活醛固酮系统活醛固酮系统活 性性性性 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 PGI2PGI2PGI2
21、PGI2、PGE2 PGE2 PGE2 PGE2 肾排钠肾排钠肾排钠肾排钠球管失衡球管失衡肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema) 特点特点： 疾疾病病早早期期晨晨起起眼眼睑睑和和颜颜面面水水肿肿；以以后后可可发发展展为为全全身身水水肿肿（下行性水肿）（下行性水肿） 常常有有尿尿改改变变；高高血血压压、肾肾功功能能损损害害表表现现 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断o鉴别点鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 脸部开始脸部开始 足部开始足部开始 下行性下行性 上行性上行性 发展快慢发
22、展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小 伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 如心脏增大如心脏增大肝源性水肿肝源性水肿病因病因 见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化机制机制 肝门静脉回流受阻肝门静脉回流受阻门脉高压门脉高压 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮继发性醛固酮 钠、水潴留钠、水潴留 低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)假小叶形成假小叶
23、形成肝血管重建肝血管重建 门静脉高压门静脉高压门静脉回流受阻门静脉回流受阻肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)hepatic edema)hepatic edema)静脉回流受阻静脉回流受阻 肝血窦血量肝血窦血量窦旁间隙淋巴液生成窦旁间隙淋巴液生成肝包膜渗出肝包膜渗出腹水腹水肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)特点特点 腹水腹水 踝部水肿，渐向踝部水肿，渐向 上发展上发展 ，一般上，一般上 肢及头、面部无肢及头、面部无 水肿水肿伴随症状伴随症状 肝掌、蜘肝掌、蜘 蛛痣、黄疸、肝功蛛痣、黄疸、肝功 异常、门脉高压
24、异常、门脉高压 病病病病病病因因因因因因 慢慢慢慢慢慢性性性性性性消消消消消消耗耗耗耗耗耗性性性性性性疾疾疾疾疾疾病病病病病病 蛋蛋蛋蛋蛋蛋白白白白白白丢丢丢丢丢丢失失失失失失性性性性性性胃胃胃胃胃胃肠肠肠肠肠肠病病病病病病 低低低低低低蛋蛋蛋蛋蛋蛋白白白白白白血血血血血血症症症症症症 重重重重重重度度度度度度烧烧烧烧烧烧伤伤伤伤伤伤 维维维维维维生生生生生生素素素素素素B B B B B B1 1 1 1 1 1缺缺缺缺缺缺乏乏乏乏乏乏 机机机机机机制制制制制制 低低低低低低蛋蛋蛋蛋蛋蛋白白白白白白血血血血血血症症症症症症血血血血血血浆浆浆浆浆浆胶胶胶胶胶胶体体体体体体渗渗渗渗渗渗透透透透透
25、透压压压压压压 水水水水水水肿肿肿肿肿肿 皮皮皮皮皮皮下下下下下下脂脂脂脂脂脂肪肪肪肪肪肪组组组组组组织织织织织织疏疏疏疏疏疏松松松松松松组组组组组组织织织织织织压压压压压压 维维维维维维生生生生生生素素素素素素B B B B B B1 1 1 1 1 1 缺缺缺缺缺缺乏乏乏乏乏乏周周周周周周围围围围围围小小小小小小动动动动动动脉脉脉脉脉脉扩扩扩扩扩扩张张张张张张 V V V V V V压压压压压压力力力力力力心心心心心心功功功功功功能能能能能能不不不不不不全全全全全全水水水水水水肿肿肿肿肿肿 特特特特特特点点点点点点 常常常常常常从从从从从从足足足足足足部部部部部部开开开开开开始始始始始始逐
26、逐逐逐逐逐渐渐渐渐渐渐蔓蔓蔓蔓蔓蔓延延延延延延全全全全全全身身身身身身 水水水水水水肿肿肿肿肿肿发发发发发发生生生生生生前前前前前前常常常常常常有有有有有有消消消消消消瘦瘦瘦瘦瘦瘦、体体体体体体重重重重重重减减减减减减轻轻轻轻轻轻等等等等等等 营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritional edema)nutritional edema)nutritional edema)nutritional edema)其他原因所致的全身性水肿其他原因所致的全身性水肿粘液性水肿粘液性水肿（myxedema)myxedema)myxedema)myxedema) 甲状腺功能甲状腺功能低下产生的非低下产
27、生的非凹陷性水肿，凹陷性水肿，颜面和下肢较颜面和下肢较明显明显治治疗疗后后治治疗疗前前其他原因所致的全身性水肿其他原因所致的全身性水肿经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特点为月经前特点为月经前特点为月经前特点为月经前7 7 7 714141414天出现天出现天出现天出现 眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘可见于糖皮质激素、性激素、甘可见于糖皮质激素、性激素、甘可见于糖皮质激素、性激素、甘 草、胰岛素、草、胰岛素、草、胰岛素、草、
28、胰岛素、CCBSCCBSCCBSCCBS等治疗中，与水钠潴留有等治疗中，与水钠潴留有等治疗中，与水钠潴留有等治疗中，与水钠潴留有 关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿， 停药可消失。停药可消失。停药可消失。停药可消失。其他其他 如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒症等如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒症等如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒症等如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒症等 病病病病 因因因因 原原原原因因因因不不不不明明明明，仅仅仅仅发发发发生生生生于于于于女女女女性性性性 机机机机 制制制制 体体体体内内
29、内内雌雌雌雌、孕孕孕孕激激激激素素素素水水水水平平平平变变变变化化化化和和和和直直直直立立立立体体体体 位位位位反反反反应应应应异异异异常常常常 特特特特 点点点点 仅仅仅仅发发发发生生生生于于于于女女女女性性性性 单单单单纯纯纯纯性性性性下下下下肢肢肢肢、颜颜颜颜面面面面水水水水肿肿肿肿，活活活活动动动动后后后后明明明明 显显显显，休休休休息息息息可可可可消消消消失失失失。 立立立立卧卧卧卧位位位位水水水水实实实实验验验验有有有有助助助助于于于于诊诊诊诊断断断断 特发性水肿特发性水肿（idiopathic edemaidiopathic edemaidiopathic edemaidiopa
30、thic edema）局局部部性性水水肿肿 oo 病病病病因因因因： 毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加：局局局局部部部部创创创创伤伤伤伤、炎炎炎炎症症症症 过过过过敏敏敏敏 静静静静脉脉脉脉阻阻阻阻塞塞塞塞：血血血血栓栓栓栓性性性性静静静静脉脉脉脉炎炎炎炎 上上上上、下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉阻阻阻阻塞塞塞塞 淋淋淋淋巴巴巴巴回回回回流流流流受受受受阻阻阻阻：丝丝丝丝虫虫虫虫病病病病 橡橡橡橡皮皮皮皮腿腿腿腿 淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结切切切切除除除除后后后后 局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）前臂浅前臂浅烧伤烧伤高
31、温高温毛细血管内皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤毛细血管通透性毛细血管通透性 大量蛋白随组织液渗出大量蛋白随组织液渗出以水疱的形式积聚以水疱的形式积聚 局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）血栓性静脉炎血栓性静脉炎患肢呈凹陷性肿胀患肢呈凹陷性肿胀皮肤呈暗红色皮肤呈暗红色色素沉着色素沉着周径较健肢明显增周径较健肢明显增粗粗局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）右侧乳癌改良根治术后右侧乳癌改良根治术后患肢呈非凹陷性水肿患肢呈非凹陷性水肿 明显粗于健侧明显粗于健侧局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）广泛淋巴结清
32、扫广泛淋巴结清扫大量淋巴管破坏大量淋巴管破坏淋巴液积聚于组淋巴液积聚于组织间隙织间隙其他少见病因局部性水肿其他少见病因局部性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿 机制机制 属于变态反应所致属于变态反应所致 特点特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍：神经营养障碍： 机制机制 局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致 问诊要点问诊要点 1.1.水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、全身性或局部性、是否对称、有无凹陷、是否全身性或局部性、是否对称、有无凹陷、是否随体位、活动变化等随体位、活动变化等 2.2.有无
33、心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿量减少等量减少等 3.3.水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系小小 结结o水肿的概念和分类水肿的概念和分类o水肿发生机制水肿发生机制o水肿病因与临床表现水肿病因与临床表现o肾源性水肿与心源性水肿的鉴别肾源性水肿与心源性水肿的鉴别o水肿问诊要点水肿问诊要点常见症状常见症状 意识定义意识定义 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现意识是
34、大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。能力。 意识障碍定义意识障碍定义 意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态。高级神经系统功能活动处于抑制状态。 是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能力出现障碍。力出现障碍。二、病二、病 因因n1 1. .全身性疾病全身性疾病 * 重度急性感染重度急性感染 * 心血管疾病心血管疾病* 外源性中毒外源性中毒 * 物理性损害物理性损害 * 内分泌及代谢障碍内分泌及代
35、谢障碍 n2 2. .颅脑疾病颅脑疾病 * 颅内感染颅内感染 * 颅内占位性病变颅内占位性病变 * 颅脑外伤颅脑外伤 * 脑血管性疾病脑血管性疾病 * 癲痫大发作或持续状态癲痫大发作或持续状态n 任何原因引起脑缺血、缺氧、葡任何原因引起脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动功能受损时，则发生意识障碍。活动功能受损时，则发生意识障碍。病病 因因嗜嗜 睡睡意意 识识 模模 糊糊昏昏 睡睡昏昏 迷（轻、中、重）迷（轻、中、重）谵谵 妄妄* * 嗜嗜 睡睡 （somnolence)somnol
36、ence) 最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡临床表现临床表现* * 意识模糊意识模糊（confusion)confusion) 比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）* * 昏昏 睡睡 （stupor)stupor) 接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡，强刺激可被唤醒，但很快入睡， 醒时回答问题模糊或答非所问醒时回答问题模糊或答非所问临床表
37、现临床表现临床表现临床表现* * 昏昏 迷迷 （stupor)stupor) 严重的意识障碍严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度任何刺激不能使意识障碍程度减轻减轻 或转为清醒或转为清醒 分为三阶段：轻度、中度和重度分为三阶段：轻度、中度和重度临床表现临床表现n昏迷三阶段昏迷三阶段n 轻度昏迷轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应，反射存在，对疼痛刺激有躲避反应，反射存在，眼球可转动眼球可转动 n 中度昏迷中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动眼球无转动 n 重度昏迷重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反全身肌肉松
38、驰，对各种刺激全无反应，应，深浅反射均消失深浅反射均消失，生命体征不平稳，生命体征不平稳临床表现临床表现* * 谵谵 妄妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱四、伴随症状四、伴随症状对于病因定性至关重要对于病因定性至关重要n伴发热伴发热 n伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢 n伴心动过缓伴心动过缓n瞳孔改变瞳孔改变 n伴高血压伴高血压n伴低血压伴低血压五、问诊要点五、问诊要点n1.1.起病情况起病情况n2.2.伴随症状伴随症状n3.3.既往病史既往病史n4.4.有无服药及毒物接触史有无服药及毒物接触史再见再见
