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1、呼吸衰竭的现代诊断与治疗呼吸衰竭的现代诊断与治疗 一、概述1.定义：定义：(1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍换气功能严重障碍缺氧（或伴有二氧化缺氧（或伴有二氧化碳潴留）碳潴留）生理功能和代谢紊乱的临床综生理功能和代谢紊乱的临床综合征；合征；(2)病理生理学定义：病理生理学定义：Compbell提出，在海提出，在海平面静息状态下呼吸室内空气时，平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO260mmHg（8kPa）或伴有）或伴有PaCO250mmHg（6.6kPa）。）。 2.分类：分类：(1)按发病的急缓：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸按发病的急缓
2、：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分为代偿性和失代偿性呼吸衰竭。衰竭，后者又分为代偿性和失代偿性呼吸衰竭。(2)按病变部位：分为中枢性、周围性和内呼吸性按病变部位：分为中枢性、周围性和内呼吸性（如（如CO中毒）呼吸衰竭三类。中毒）呼吸衰竭三类。(3)按动脉血气分析结果：分为按动脉血气分析结果：分为I型呼衰（型呼衰（PaO260mmHg，PaCO2正常）、正常）、II型呼衰（型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）和）和型呼衰型呼衰（PaO2正常，正常，PaCO250mmHg）。）。(4)按病情严重程度：分为轻度、中度和重度呼吸按病情严重程度：分为轻度、中度和重度呼吸衰竭（附
3、表衰竭（附表1）。）。 表1 呼吸衰竭严重程度的分级主要指标主要指标轻度轻度中度中度重度重度 SaO2(%)85758575 PaO2(mmHg)5060405040 PaCO2(mmHg)5070709090 紫绀紫绀有有有有明显明显 神志神志清楚清楚嗜睡、谵妄嗜睡、谵妄昏迷昏迷3. 病因：常见的五类病因如下。病因：常见的五类病因如下。(1)中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 ；(2)周围神经传导系统致呼吸肌疾病；周围神经传导系统致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾病胸廓疾病 ；(4)呼吸道疾病呼吸道疾病 ；(5)肺血管病变肺血管病变 。从肺功能障碍分类，又可分为从肺功能障碍分类，又可分为(1)引起通气
4、功能障碍者引起通气功能障碍者阻塞性通气功能障碍的病因：如慢支、阻塞性通气功能障碍的病因：如慢支、 肺气肿、支气管哮喘等。肺气肿、支气管哮喘等。限制性通气功能障碍的病因：如脊柱畸限制性通气功能障碍的病因：如脊柱畸 形、大量胸腔积液、张力性气胸等。形、大量胸腔积液、张力性气胸等。(2)引起换气功能障碍的病因：如肺水肿、引起换气功能障碍的病因：如肺水肿、 肺间质纤维化、肺间质纤维化、ARDS等。等。 4.发病机理：发病机理：(1) 通气不足通气不足 ；(2) 通气通气/血流比例失调；血流比例失调；(3) 弥散功能障碍；弥散功能障碍；(4) 氧耗量增加；氧耗量增加；(5)肺动肺动-静脉样分流。静脉样分
5、流。二、慢性呼吸衰竭的诊治(一一) 诊断诊断1. 原发病的症状与体征；原发病的症状与体征；2. 缺氧和二氧化碳潴留的临床表现：缺氧和二氧化碳潴留的临床表现：(1)呼吸困呼吸困难；难； (2)紫绀；紫绀；(3)神经精神症状；神经精神症状；(4)循环系循环系统症状；统症状； (5)其他：如肝、肾功能异常、应激其他：如肝、肾功能异常、应激性溃疡等。性溃疡等。3. 动脉血气分析。动脉血气分析。 (二二)治疗治疗1.原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧 化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因 的治疗赢得时间。的治疗赢得时间。2.措施：措施：(
6、1)通畅气道：通畅气道：积极控制感染；积极控制感染；祛痰；祛痰； 解痉；解痉；建立人工气道。建立人工气道。 (2)纠正缺氧。纠正缺氧。(3)增加肺泡通气量，减少增加肺泡通气量，减少CO2 潴留：潴留： 呼吸兴奋剂的合理应用：呼吸兴奋剂的合理应用：a）慢性呼衰的）慢性呼衰的 相对稳定期；相对稳定期；b）慢性呼衰的急性加重期。）慢性呼衰的急性加重期。机械通气：机械通气：a)利与弊；利与弊；b)呼吸机的选择。呼吸机的选择。人工气道的建立。人工气道的建立。机械通气与肺段灌洗相结合。机械通气与肺段灌洗相结合。(4)纠正酸碱失衡和电解质紊乱：纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼酸；呼酸； 呼酸合并代碱；呼酸合并代
7、碱；呼酸合并代酸等。呼酸合并代酸等。(5)利尿剂的应用。利尿剂的应用。(6)并发症的防治并发症的防治 三、急性呼吸衰竭的诊治(一一)呼吸骤停的抢救呼吸骤停的抢救1.口对口人工呼吸口对口人工呼吸(1)争分夺秒，现场抢救；争分夺秒，现场抢救；(2)应首先清理口腔分泌物，保持气道通畅；应首先清理口腔分泌物，保持气道通畅；(3)深呼深呼快吸快吸用力吹气（捏鼻，经口）。用力吹气（捏鼻，经口）。2.手控简易呼吸囊通气手控简易呼吸囊通气 (二二) ARDS的现代诊治的现代诊治ARDS是一种以严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫是一种以严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫为特征的急性呼吸衰竭综合征。为特征的急性呼吸衰
8、竭综合征。 1.何谓何谓ARDS？ ARDS是在严重感染、创伤、休克等打击后出现的以是在严重感染、创伤、休克等打击后出现的以肺实质细胞损伤为主要表现的临床综合征。临床特点：严肺实质细胞损伤为主要表现的临床综合征。临床特点：严重低氧血症、呼吸频速、重低氧血症、呼吸频速、X线胸片示双肺斑片状阴影；病线胸片示双肺斑片状阴影；病理生理特点：肺内分流增加、肺顺应性下降；病理特点：理生理特点：肺内分流增加、肺顺应性下降；病理特点：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的广泛肺水肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的广泛肺水肿、微小肺不张等。肿、微小肺不张等。 2. ARDS的病因与发病机制：的病因与
9、发病机制：(1) ARDS的病因的病因 ARDS的病因复杂，有人的病因复杂，有人 将其概括为十类：将其概括为十类： 休克：感染性、心源性、血容量性；休克：感染性、心源性、血容量性； 创伤：肺部与胸部外伤、肺脂肪栓塞创伤：肺部与胸部外伤、肺脂肪栓塞 (长骨骨折后）、淹溺等；长骨骨折后）、淹溺等； 严重感染与脓毒血症：脓毒症严重感染与脓毒血症：脓毒症(Sepsis)、 细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌感染、细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌感染、 结核及其它感染；结核及其它感染；误吸：胃内容物；误吸：胃内容物； 吸入有害气体：高浓度氧、氯气等；吸入有害气体：高浓度氧、氯气等； 药物：麻醉药物过量、秋水仙碱、
10、美沙酮等；药物：麻醉药物过量、秋水仙碱、美沙酮等； 血液疾病：多次大量输血、弥漫性血管内凝血液疾病：多次大量输血、弥漫性血管内凝 血（血（DIC）等；）等； 代谢性疾病：糖尿病、酮症酸中毒等；代谢性疾病：糖尿病、酮症酸中毒等； 妇产科疾病：子痫及子痫前期、羊水栓塞等；妇产科疾病：子痫及子痫前期、羊水栓塞等； 其它：急性胰腺炎、结缔组织疾病、体外循其它：急性胰腺炎、结缔组织疾病、体外循 环、环、心律转复后、器官移植术后等。心律转复后、器官移植术后等。 ARDS最常见的病因是多发性创伤和脓毒最常见的病因是多发性创伤和脓毒综合征（综合征（sepsis syndrome）。多发性创伤时，）。多发性创伤
11、时，约约5%8%发生发生ARDS；而脓毒综合征时有；而脓毒综合征时有25%42%并发并发ARDS，如果低血压持续存在，如果低血压持续存在，ARDS的发生率还会增加。脓毒综合征是指在的发生率还会增加。脓毒综合征是指在脓毒症的基础上，出现器官灌注不足的表现，脓毒症的基础上，出现器官灌注不足的表现，如低氧血症、少尿等。如低氧血症、少尿等。 (2) ARDS的发病机理。的发病机理。 颇为复杂，尚未阐明。全身炎症反应综合征（颇为复杂，尚未阐明。全身炎症反应综合征（SIRS）可导致可导致 急性肺损伤（急性肺损伤（ALI）、休克、肾衰和多器官功能）、休克、肾衰和多器官功能衰竭（衰竭（MOF）等，约有）等，约
12、有25%的的SIRS患者发生患者发生ARDS。 SIRS器官功能衰竭器官功能衰竭MOF是一个动态过程，是一个动态过程， 肺是这一连串病理过程着最容易受损害的首位靶器官，肺是这一连串病理过程着最容易受损害的首位靶器官，而而MOF则是这一病理过程的严重结局，则是这一病理过程的严重结局，ARDS是是MOF在在肺部的表现。肺部的表现。 最近的研究发现最近的研究发现,机体发生机体发生SIRS的同时，也存在内源性的同时，也存在内源性抗炎反应，即抗炎反应，即“代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARS）”。SIRS和和CARS作为对立的力量相互制约。两者保持平衡，作为对立的力量相互制约。两者保持平
13、衡，内环境稳定。内环境稳定。SIRS/CARS失衡，则可导致失衡，则可导致ARDS。 炎症效应细胞及其释出的多种细胞因子均参与炎症效应细胞及其释出的多种细胞因子均参与ARDS的的发病。发病。 (3) ARDS病理生理特点：病理生理特点： 肺微血管壁通透肺微血管壁通透性增加，间质水肿；性增加，间质水肿； 肺表面活性物质缺肺表面活性物质缺失、肺泡萎陷。这些改变使通气失、肺泡萎陷。这些改变使通气/血流比例血流比例失调，肺内分流增大，导致严重的低氧血失调，肺内分流增大，导致严重的低氧血症（附图症（附图1）。）。 图1 ARDS病理生理示意图 肺毛细血管内皮肺毛细血管内皮 肺间质水肿肺间质水肿 损伤、通
14、透性损伤、通透性 肺泡水肿肺泡水肿 氧弥散障碍氧弥散障碍 急性肺损伤急性肺损伤 低氧低氧肺微循环障碍肺微循环障碍 血症血症ARDS 肺泡肺泡型上皮细胞损型上皮细胞损 肺内分流肺内分流 伤，表面活性物质伤，表面活性物质 肺泡萎陷肺泡萎陷 肺顺应性肺顺应性 3. ARDS的诊断：的诊断：1982年年Petty等提出等提出5条诊断标准。条诊断标准。 1987年年Shate等提出等提出7条诊断标准。条诊断标准。1989年美国年美国 西南内科会议提出西南内科会议提出4点评分系统（点评分系统（Four point System）。）。1992年欧美危重病及呼吸病专家联年欧美危重病及呼吸病专家联 席会议提出
15、新的席会议提出新的ARDS诊断标准。诊断标准。 1992欧美专家联席会议提出的欧美专家联席会议提出的ARDS诊断标准：诊断标准： 急性起病；急性起病； 氧合指数：氧合指数： PaO2/FIO2 26.7kPa(200mmhg)(不管不管PEEP水平水平)；正位正位X线胸片线胸片显示有斑片状渗出阴影；显示有斑片状渗出阴影； 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压（PAWP）2.4kPa, 或无左心房压力增高的临床证据或无左心房压力增高的临床证据 。 这一诊断标准已被我国学者所采纳。这一诊断标准已被我国学者所采纳。 图2 ARDS治疗原则 4. ARDS的治疗：包括对急性呼吸衰竭的抢救和对的治疗：包括对急性呼吸
16、衰竭的抢救和对基础疾患的积极治疗。其治疗原则如图基础疾患的积极治疗。其治疗原则如图2所示。所示。 基础疾患与诱因基础疾患与诱因 治疗基础疾患、去除诱因治疗基础疾患、去除诱因 肺微血管通透性肺微血管通透性 II 型肺泡细胞损伤型肺泡细胞损伤 激素激素 肺水肿肺水肿 肺表面活性物质肺表面活性物质 脱水脱水 肺泡不张肺泡不张 肺顺应性肺顺应性 IPPB PEEP 肺内分流肺内分流 氧疗氧疗 呼吸作功呼吸作功 通气量通气量 呼吸衰竭呼吸衰竭 防止并发症防止并发症 (1)积极控制感染：严重感染是积极控制感染：严重感染是ARDS发病的最重要的危发病的最重要的危险因素，也是造成病人死亡的主要原因，故应积极地
17、险因素，也是造成病人死亡的主要原因，故应积极地控制感染。控制感染。寻找感染灶；若血培养阳性而未找到感染部位，应特寻找感染灶；若血培养阳性而未找到感染部位，应特别注意检查胸腹部，因为尸检时常在别注意检查胸腹部，因为尸检时常在ARDS患者的腹患者的腹腔和肺部发现隐匿性感染灶。腔和肺部发现隐匿性感染灶。危重病例除静脉应用抗生素外，口咽部局部应用抗生危重病例除静脉应用抗生素外，口咽部局部应用抗生素软膏，有助于减少肺部感染。素软膏，有助于减少肺部感染。感染前感染前2小时应用免疫疗法（如大肠杆菌小时应用免疫疗法（如大肠杆菌J抗血清、抗血清、TNF多克隆抗体）有预防感染的作用。多克隆抗体）有预防感染的作用。
18、撤除不必要的插管、预防皮肤感染等也有助于全身严撤除不必要的插管、预防皮肤感染等也有助于全身严重感染的预防。重感染的预防。 (2)纠正低氧血症，保证组织供氧：纠正低氧血症，保证组织供氧：现代概念：现代概念：a)ARDS时氧耗明显增加，只有保证时氧耗明显增加，只有保证组织细胞的供氧，才能避免组织细胞的供氧，才能避免MOF； b)动脉血气动脉血气分析不是评价通气的最好指标，应以组织供氧分析不是评价通气的最好指标，应以组织供氧为目标；为目标；c)气道峰值压力过高虽与机械通气引起气道峰值压力过高虽与机械通气引起的气压伤的气压伤(barotrama)有关，但近年来发现气压有关，但近年来发现气压伤与肺泡容积
19、过高、肺泡跨壁压过大关系更为伤与肺泡容积过高、肺泡跨壁压过大关系更为密切。也就是说，气压伤密切。也就是说，气压伤(barotrama)实际上是实际上是容积伤容积伤(Volumetrauma)或气压或气压-容积伤容积伤(baro-volumetrauma)。 传统通气方法的再评价：传统通气方法的再评价：a)鼻导管给氧一般不鼻导管给氧一般不能纠正能纠正ARDS 的低氧血症，加压面罩给氧疗效的低氧血症，加压面罩给氧疗效也不肯定；也不肯定；b)高频通气（高频通气（HFV）和高频射流通）和高频射流通气（气（HFJV）已较少用于）已较少用于ARDS的治疗；的治疗；c)呼气呼气末正压呼吸（末正压呼吸（PEE
20、P）能有效地防止肺泡萎陷，）能有效地防止肺泡萎陷，增加氧合，提高增加氧合，提高PaO2，达到治疗，达到治疗ARDS的作用。的作用。但是但是PEEP不能预防急性肺损伤，也不能加速不能预防急性肺损伤，也不能加速肺损伤的修复。肺损伤的修复。PEEP作为支持性手段，可延作为支持性手段，可延长存活时间，为综合性治疗赢得时间。长存活时间，为综合性治疗赢得时间。 气量限制性通气气量限制性通气 ARDS导致广泛肺水肿、微小肺导致广泛肺水肿、微小肺不张、肺微栓塞等病理改变使肺容积明显缩小，变不张、肺微栓塞等病理改变使肺容积明显缩小，变硬，参与通气肺泡明显减少。这种病理特征的认识，硬，参与通气肺泡明显减少。这种病
21、理特征的认识，使使ARDS机械通气方式由常规潮气量转变为潮气量机械通气方式由常规潮气量转变为潮气量限制性通气，以避免气压伤。限制性通气，以避免气压伤。 允许增高二氧化碳通气：采用允许增高二氧化碳通气：采用4-7ml/kg潮气量通气，潮气量通气，允许一定程度的高碳酸血症允许一定程度的高碳酸血症(PaO213.316kPa)。优点：不易造成气压伤。缺点：优点：不易造成气压伤。缺点：a)高碳酸血症可引高碳酸血症可引起酸中毒、脑血管扩张、脑水肿、颅内压升高及心起酸中毒、脑血管扩张、脑水肿、颅内压升高及心肌收缩力降低等；肌收缩力降低等； b)清醒患者多不能耐受清醒患者多不能耐受PHV，常需使用镇静、肌松
22、剂等。因此颅内高压是常需使用镇静、肌松剂等。因此颅内高压是PHV的的绝对禁忌症，心功能不全是相对禁忌症。绝对禁忌症，心功能不全是相对禁忌症。 压力控制性通气：压力控制性通气：a) 压力控制反比通气（压力控制反比通气（PCIRV）：适用于肺）：适用于肺 顺应性明显降低、常规通气治疗失败或气道压顺应性明显降低、常规通气治疗失败或气道压力高的力高的ARDS患者。患者。b) 压力释放通气（压力释放通气（Airway pressure release ventilation，APRV）：是一种新的）：是一种新的CPAP通气通气方式，通过增加功能残气量改善氧合。方式，通过增加功能残气量改善氧合。c)双相气
23、道正压通气（双相气道正压通气（BiPAP）：是对）：是对APRV改进改进后的保留自主呼吸的压力控制通气模式，是一后的保留自主呼吸的压力控制通气模式，是一种定时改变种定时改变CPAP压力水平压力水平CPAP系统。系统。 (3)减轻减轻SIRS对肺和全身的损伤：对肺和全身的损伤： 糖皮质激素：糖皮质激素：ARDS使用糖皮质激素的使用糖皮质激素的 指征，至今仍无一致看法；指征，至今仍无一致看法； 非甾醇类抗炎药物（非甾醇类抗炎药物（NSAI）；）； 氧自由基（氧自由基（OR）清除剂和抗氧化剂；）清除剂和抗氧化剂； 抗蛋白酶；抗蛋白酶； 其它。其它。 (4)其它治疗措施：其它治疗措施：减轻肺水肿：限制
24、补液量，应使肺楔压维持在减轻肺水肿：限制补液量，应使肺楔压维持在1.371.57kPa。新近发现，。新近发现，受体功能下调受体功能下调(Domw-regulation)可能是肺微血管通透性增加的原因之一。可能是肺微血管通透性增加的原因之一。因此，因此，2激动剂可加速肺泡水肿液转移至肺间质，激动剂可加速肺泡水肿液转移至肺间质，再经淋巴管引流；再经淋巴管引流；营养支持；营养支持；ARDS患者处于高代谢状态，故应尽早患者处于高代谢状态，故应尽早给予营养支持；给予营养支持；外源性肺泡表面活性物质已开始用于外源性肺泡表面活性物质已开始用于ARDS的治疗；的治疗；肺外气体交换技术（体外膜式氧合器肺外气体交换技术（体外膜式氧合器ECMO）；）；俯位通气（俯位通气（prone positioning）。）。
