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1、甲状腺相关性眼病的诊治(zhnzh)( thyroid associated ophthal-mopathy，TAO)2013-08第一页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治甲状腺相关性眼病TAOTAO是器官特异性自身免疫性疾病又名Graves 眼病( Graves ophthalmopathy，GO) 、内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病、恶性突眼、甲状腺相关性免疫眼眶病等。1991年，Wall和Weetman提出GO应称为(chn wi)TAO ，因眼病可发生于不同甲功状态：甲亢，亦可见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常者，后者在眼病随诊过程中可出现甲功异常。眼科称甲
2、亢伴眼病为GD眼病型，甲功正常仅有眼病者称为眼型GD。 TAO这一命名强调了眼病与多种甲状腺疾病的关系，已逐渐被接受。第二页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治 TAO的表现的表现(bioxin)第三页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治眼球运动障碍眼球运动障碍角膜角膜(jiom)外露外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros Perros第四页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治内容内容(nirng)1 1、概述、概述2 2、TAOTAO的发病机理的发病机理3 3、TAOTAO病程和活动性评判病程和活动性评判(pngpn)
3、(pngpn)4 4、治疗、治疗第五页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAOTAO的流行病学的流行病学(li xn(li xn bn bn xu) xu)GDGD患者患者(hunzh)(hunzh)中中30%-45%30%-45%有眼征或眼部的症状，有眼征或眼部的症状，但多为亚临床型。但多为亚临床型。临床明显的临床明显的TAOTAO仅占仅占GDGD甲亢的甲亢的5%-10%5%-10%。第六页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治GravesGraves眼病在眼病在GravesGraves病中的发病率病中的发病率% Gravs% Gravs病患者病患者3-5%3-5%第七页，共四十七页。甲状腺
4、相关性眼病的诊治TAOTAO的流行病学的流行病学(li xn(li xn bn bn xu) xu)据统计据统计GDGD女性的发病远高于男性女性的发病远高于男性(nnxng)(nnxng)，女，女/ /男之男之比约为比约为4-64-6：1 1。TAOTAO的女的女/ /男比率下降，约为男比率下降，约为1.8-2.51.8-2.5：1 1。BartleyBartley等报道等报道TAOTAO的诊断年龄最小为的诊断年龄最小为8 8岁，最岁，最大大8888岁，平均岁，平均4343岁。岁。DallowDallow等报道，等报道，TAOTAO的发病年龄在的发病年龄在15-8615-86岁（平均岁（平均5
5、252岁）。岁）。第八页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAOTAO与不同甲状腺功能与不同甲状腺功能(gngnng)(gngnng)状态的关系状态的关系TAOTAO可伴不同的甲状腺功能可伴不同的甲状腺功能(gngnng)(gngnng)状态状态 文献报告：文献报告： 90%90%为甲亢；为甲亢；0.8%0.8%为甲减；为甲减； 3.2% 3.2%为桥本；为桥本；6%6%甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。第九页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治发病(f bng)机理TAO 是一种器官特异性的自身免疫性疾病，主要的病理改变是眼眶软组织和眼外肌的免疫炎性反应，确切的发病机制尚不清楚，涉及遗传、环
6、境、自身免疫紊乱等多种因素。眼外肌及眼眶结缔组织的炎症反应及纤维化导致眶内容物体积增大，临床表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等，严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等，成为主要致盲原因之一。TAO 患者眼球在原位及向上转时，均发生眼压升高和不同程度的视神经损害(snhi)，眼外肌受累以上转运动受限频率最高（69.6）第十页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAOTAO眼病的发病眼病的发病(f bng)(f bng)机理机理遗传易感性：遗传易感性：HLA-DPBl*201HLA-DPBl*201，细胞毒性，细胞毒性(d (d xn)xn)T T淋巴细胞抗原淋巴细
7、胞抗原(CTLA-4(CTLA-4基因多态性），基因多态性），TNF-aTNF-a。环境因素（感染，吸烟等）环境因素（感染，吸烟等）免疫抑制机制：细胞免疫，体液免疫免疫抑制机制：细胞免疫，体液免疫 脂肪沉积与组织纤维化脂肪沉积与组织纤维化 第十一页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治通过hTSHR特异性抗血清和 Graves 病患者的血清免疫(miny)杂交试验证实，hTSHR或相关蛋白的免疫反应导致TAO发生。研究证实，TSHR 活化可调节 TAO 中成纤维细胞的透明质酸合成。在 TAO 患者眼眶脂肪细胞中也表达TSHR，且眶内前脂肪细胞分化为成熟的脂肪细胞后，其TSHR 的表达量增加。TA
8、O 患者 TSHR 的mRNA 水平与 TAO 患者疾病活动度的评分成正比。TSHR作为一种自身抗原在眼眶组织中表达，经表达 HLA-类分子的局部抗原递呈细胞吞噬加工后，递呈给 T 细胞，导致 T 细胞活化，产生各种细胞因子和黏附分子，并激活CD8T淋巴细胞或B细胞，最终产生各种自身抗体，参与 TAO 发病。促甲状腺素受体抗体(kngt)（thyroid stimulating hormone receptor，TSHR）第十二页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAOTAO主要主要(zhyo)(zhyo)病理变化：病理变化：1 1、眼眼球球后后脂脂肪肪和和结结缔缔组组织织(jid-(jid
9、-zzh)zzh)水肿、浸润、体积增大；水肿、浸润、体积增大；2 2、眼眼外外肌肌肌肌炎炎，淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润、肌肌纤纤维维水水肿肿、断断裂裂、坏坏死死，眼眼外肌体积增大；外肌体积增大；3 3、球球后后组组织织和和眼眼外外肌肌体体积积增增大大使使眼眼球球突突出出，以以缓缓冲冲球球后后压压力力，但但缓缓冲受眼外肌和眶膈的限制。冲受眼外肌和眶膈的限制。* * 眼眼眶眶炎炎症症及及眶眶引引流流障障碍碍，引引起球结膜水肿和眶周水肿。起球结膜水肿和眶周水肿。* * 眼眼肌肌增增大大及及纤纤维维化化使使眼眼肌肌自自身身的的活动障碍，引起复视活动障碍，引起复视(f sh)(f sh)。* * 眼眼睑睑
10、挛挛缩缩和和眼眼球球凸凸出出共共存存，引起暴露性角膜炎。引起暴露性角膜炎。* * 球球后后组组织织增增生生，压压力力增增高高，压压迫迫视视神神经经引引起起视视神神经经病病变。变。第十三页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治Graves眼病的诊断(zhndun)是不是 1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否(sh fu)活动 2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）严重程度 2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准Bartalena L, et al. Thyroid 2008
11、, 8(3):333-347第十四页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级(fn j)标准（ATA）NO SPECS*需达到需达到(d do)3级以上可以诊断为级以上可以
12、诊断为TAO NO X SPECS * 不是所有的不是所有的GO 病程都是病程都是 由由0级向级向6级顺序级顺序(shnx)典型发展典型发展第十五页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAO的活动度评估(pn )Clinical Activity Score（CAS） 自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛 眼睑红斑 结膜充血 结膜水肿(shuzhng) 泪阜肿胀 眼睑水肿以上7项各为1分， CAS4分为TAO活动积分越多，活动度越高第十六页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治EUGOGOEUGOGO推荐推荐(tujin)(tujin)的的GOGO严重度的分级严重度的分级 (IV,C) (IV,C)威
13、胁视力威胁视力GOGO甲状腺疾病相关的视神经病甲状腺疾病相关的视神经病(DON) (DON) 和和/ /或角或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。中重度中重度GOGOGOGO尚未影响视力，但是对尚未影响视力，但是对QoLQoL有很大影响，有很大影响，应评估外科手术或免疫抑制治疗的风险应评估外科手术或免疫抑制治疗的风险轻度轻度 GO GOGO GO 对对QoLQoL影响很小，无法充分证实外科手影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008Ba
14、rtalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008第十七页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAOTAO的自然的自然(zrn)(zrn)病程病程TAOTAO与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加重。与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加重。活动期进入静止期，眼征趋于好转，但难于完全活动期进入静止期，眼征趋于好转，但难于完全(wnqun)(wnqun)恢复正恢复正常。常。活动期静止期的间期个体间有差别，为数月至活动期静止期的间期个体间有差别，为数月至5 5年。年。第十八页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治甲状腺眼病病程甲状腺眼病病程(bngchng)和活动性评判和活动性
15、评判TAOTAO病程经历病程经历2 2个阶段：个阶段：炎性活动期：炎性活动期：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，成纤维早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，成纤维细胞活化，氨基细胞活化，氨基(nj)(nj)葡聚糖葡聚糖(GAG)(GAG)沉积和水肿；沉积和水肿；静止期：静止期：晚期为眼球后组织纤维化及脂肪沉积。晚期为眼球后组织纤维化及脂肪沉积。不同病变时期对免疫抑制治疗或放疗的效果不同，因此疾不同病变时期对免疫抑制治疗或放疗的效果不同，因此疾病病程的判断对治疗时机的选择和估计预后有重要意义。病病程的判断对治疗时机的选择和估计预后有重要意义。第十九页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治特殊(tsh)
16、检查 超声检查超声检查 B超对眼外肌肥大敏感, A超测量眼外肌的厚度较B超精确, 但超声检查不能反映眶内病变与周围机构的关系及眶内组织全貌,尤其是眶后部的改变。影像学检查影像学检查 CT能清晰显示肌肉、软组织及眶骨,已作为诊断GO的常规检查方法,但不能鉴别眼外肌的水肿和纤维化。MRI弥补了CT的不足,可判断GO的活动性。血清学指标血清学指标 GAG: 有助于判断GO是否处于炎症活动期,并可预测患者对激素治疗的反应(fnyng), Woeber发现, GO病人GAG测值的中位数为01097 g/L,新发现而未经治疗的GO患者可高达0114 g/L,而正常人只有01046 g/L,激素治疗疗效好者
17、, GAG水平较治疗前明显下降。 血中可溶性白介素受体拮抗因子血中可溶性白介素受体拮抗因子(soly interleu-kin-receptor antagonism, SIL-RA):对治疗敏感者的SIL-RA水平相对较高。 甲状腺刺激抗体甲状腺刺激抗体(thyroid-stimulating antibody, TSAb): GO患者的TSAb水平明显高于GD患者。 其他细胞因子其他细胞因子:如白介素-6、白介素-10、可溶性细胞间黏附分子-1(soly intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)等,均可用作判断活动性及预测疗效。第二十页，共四十
18、七页。甲状腺相关性眼病的诊治第二十一页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治第二十二页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治相关(xinggun)CT表现第二十三页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治相关(xinggun)MR表现图 1 横轴位 T1WI 显示右眼内直肌增粗，边界清楚，呈等信号，信号均匀 图 2 横轴位 T2WI 显示，右眼内直肌增粗，边界清楚，呈等信号，信号均匀 图3 冠状位 T1WI 抑脂增强显示 ，双眼内直肌、下直(xi zh)肌均匀强化高信号，呈梭形，边界清楚第二十四页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治治疗(zhlio)国际上针对 TAO 的诊疗指南仅有 EUGOGO 在
19、2008 年形成的专家共识。美国(mi u)甲状腺协会及美国(mi u)临床 内 分 泌 医 师 协 会 ATA有关 TAO 的诊疗指南侧重于 TAO 患者控制甲亢方式的选择而缺少针对 TAO 的具体治疗建议。第二十五页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治EUGOGO EUGOGO 关于甲状腺功能关于甲状腺功能(gngnng)(gngnng)和和GOGO的推荐的推荐所有所有所有所有GOGOGOGO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能 (B) (B) (B) (B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正
20、常甲状腺功能相比，与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要甲亢治疗方法不那么重要甲亢治疗方法不那么重要甲亢治疗方法不那么重要 (C) (C) (C) (C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)，因，因，因，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每此进行频繁的甲状腺
21、功能监测（每此进行频繁的甲状腺功能监测（每此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-64-64-64-6周）是非常重要的周）是非常重要的周）是非常重要的周）是非常重要的 (C) (C) (C) (C)Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008第二十六页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治如果要对活动期如果要对活动期如果要对活动期如果要对活动期GOGOGOGO患者进行患者进行患者进行患者进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)放射碘治疗，应当预防性应放射碘治疗，应当预防性应放
22、射碘治疗，应当预防性应放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治疗后1-31-31-31-3天口服泼尼松天口服泼尼松天口服泼尼松天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d 0.3-0.5 mg/kg/d 0.3-0.5 mg/kg/d 0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，逐渐减量，逐渐减量，逐渐减量，2 2 2 2个月后停药）个月后停药）个月后停药）个月后停药）(Ib, A)(Ib, A)(Ib, A)(Ib, A)对非活动期对非活动期对非活动期对非活动期GOGOGOGO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全患者而
23、言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的的的的 (IIb, B)(IIb, B)(IIb, B)(IIb, B)，尤其在没有其它，尤其在没有其它，尤其在没有其它，尤其在没有其它GOGOGOGO进展的危险因素（如吸烟等）的进展的危险因素（如吸烟等）的进展的危险因素（如吸烟等）的进展的危险因素（如吸烟等）的情况下情况下情况下情况下 (IV, C) (IV, C) (IV, C) (IV, C)Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJ
24、E & Thyroid 2008EUGOGO EUGOGO 关于关于(guny)(guny)甲状腺功能和甲状腺功能和GOGO的推荐的推荐第二十七页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治TAOTAO治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 1 1非重度活动性非重度活动性TAO (CAS4TAO (CAS4分分) )，一般只需对症治疗，不需，一般只需对症治疗，不需要要(xyo)(xyo)药物或手术治疗；药物或手术治疗；2 2活动性活动性TAOTAO病人病人(CAS4(CAS4分分) )，则需药物治疗（包括糖皮质，则需药物治疗（包括糖皮质激素）和激素）和/ /或眼眶放疗；或眼眶放疗；3 3重度非活
25、动性重度非活动性TAOTAO，眼球活动严重受限或严重突眼引起视功，眼球活动严重受限或严重突眼引起视功能障碍，药物治疗或放疗疗效甚微或几乎无效，需行手术治能障碍，药物治疗或放疗疗效甚微或几乎无效，需行手术治疗（眼眶减压术或整复手术）。疗（眼眶减压术或整复手术）。第二十八页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治 GOGO患者患者(hunzh)(hunzh)改善甲状腺功能改善甲状腺功能力劝戒烟力劝戒烟专科医院就诊专科医院就诊(ji zhn)(ji zhn)局部检查局部检查鼓励患者鼓励患者 轻度轻度(qn d)(qn d)中至重度中至重度威胁视力威胁视力局部检查局部检查等待等待- -观察观察康复手术康复
26、手术 ( (必要时必要时) )稳定无活动稳定无活动有活动有活动无活动无活动糖皮质激素糖皮质激素治疗治疗(+/- (+/- 眶放眶放疗疗) )立即减压手术立即减压手术疗效欠佳疗效欠佳 (1-2 (1-2 周周) )仍有活动仍有活动病情进展病情进展稳定无活动稳定无活动稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素糖皮质激素治疗治疗(+/- (+/- 眶眶放疗放疗) ) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008第二十九页，共四十七页。甲状腺相关性
27、眼病的诊治轻度轻度(qn d)(qn d)GOGO的治疗的治疗轻度轻度GOGO很少应用糖皮质激素，风险大于疗效很少应用糖皮质激素，风险大于疗效(IV, C)(IV, C)轻度轻度GOGO患者大多数更适合患者大多数更适合(shh)(shh)继续密切观察病情变化继续密切观察病情变化 (IV, (IV, C)C)少数轻度少数轻度GOGO患者生活质量会被深深影响，从而证明应用中重患者生活质量会被深深影响，从而证明应用中重度度GOGO治疗方法是有必要的治疗方法是有必要的 (IV, C)(IV, C)Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008Bartalena & EUG
28、OGO, Thyroid & EJE 2008第三十页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治中重度中重度GOGO的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)已确立已确立(qul)(qul)的治疗方法的治疗方法糖皮质激素糖皮质激素眶部放射线治疗眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法非公认的治疗方法环孢菌素环孢菌素免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点生长抑素类似物生长抑素类似物抗氧化剂抗氧化剂细胞抑制因子细胞抑制因子利妥昔单抗利妥昔单抗第三十一页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治威胁威胁(wixi)(wixi)视力视力GO GO (DON)(DON)的治疗的治疗
29、 糖皮质激素糖皮质激素(GCs)(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗DONDON有效的有效的 方法方法(III, B)(III, B)静脉糖皮质激素静脉糖皮质激素( (iv GCs)iv GCs)是治疗是治疗DONDON的一线用药的一线用药(III, B)(III, B)如果糖皮质激素治疗如果糖皮质激素治疗1-21-2周后效果欠佳，或出现了明显的副周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术作用，应及时行眶内减压手术 (IV, C) (IV, C)糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心(
30、zhngxn)(zhngxn)由专由专业人员进行业人员进行 (IV, C) (IV, C)Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008第三十二页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)* * 主要作用机制：主要作用机制： 抗炎、免疫抑制作用；抗炎、免疫抑制作用； 抑制眼眶成纤维细胞的增殖；抑制眼眶成纤维细胞的增殖； 抑制抑制GAGGAG的合成和释放。的合成和释放。对对TAOTAO治疗：治疗： 1.1.迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和
31、体征如疼痛、充血迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。和水肿等，迅速使视神经病变好转。 2.2.对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢(hunmn)(hunmn)，相对较差。，相对较差。第三十三页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)的方法的方法第三十四页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治临床效果最佳的是大剂量醋酸甲泼尼龙脉冲疗法。Kahaly等2005年提出了脉冲治疗12周的静脉给药方案,患者先接受甲泼尼龙500 mg/周, 6周后再接受半量的激素即250 mg/周继续治疗6周,药
32、物(yow)的总剂量为4.5 g。球旁注射曲安奈德：(昆明积大制药股份有限公司生产,40 g/L)20 mg/次,每3周1次。曲安奈德是一种在中效糖皮质激素去炎松的结构基础上合成的长效糖皮质激素,不溶于水,局部作用效果更好。曲安奈德药效持久但起效相对较慢,注射后数小时内生效,经12 d达最大效应,作用时间可维持23周。第三十五页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治放疗(fn lio)60Co和9Mev-电子束混合线治疗。单一用 6Mv-X 线治疗。照射野：前界：在眼外眦后方，后界：达蝶鞍前方，上界：至眼眶上缘，下界：达上颌窦。照射野面积：4 cm4 cm4 cm6 cm。左、右野各向背部方向后
33、斜5。此野仅包括(boku)眼球后区和眼眶周围区域，但不累及角膜、水晶体、垂体和下丘脑等组织。用60Co照射时，因半影问题，需用铅块屏蔽晶体和角膜。常规分次放疗，各眼球后总剂量为20Gy/2w。单侧突眼患者，仅照射患侧眼球后眶区即可。一般放射治疗中急性炎症，如眼睑水肿、眼痛等症开始好转，放疗后23周，最长3个月左右，症状仍会近一步改善。病程越早，放射治疗效果越好。有效率为6590。其中眼球水肿、眼痛等炎性症状改进最为明显，眼球突出和眼球运动障碍次之。随着水肿的好转，眼张力下降、眼球胀痛和眼睑闭合不全等症状也随之有所改善。但约 29的患者放疗后还需做手术，以校正复视或整容。剂量以20 Gy/2周
34、为宜，此剂量是安全而有效的。剂量过低，疗效差；剂量再高，也不能进一步提高疗效，反而可能引起放射性视网膜炎和视神经损伤等不良反应第三十六页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治手术手术(shush)治疗治疗1 1眼眶减压术：眼眶减压术：骨性减压术：去除骨壁和骨膜，扩大眼眶内空间，使肿胀的软组骨性减压术：去除骨壁和骨膜，扩大眼眶内空间，使肿胀的软组织进入邻近空间，解除视神经和眼球的压力。可使眼球最大回缩织进入邻近空间，解除视神经和眼球的压力。可使眼球最大回缩15mm15mm，但过度回缩会产生某些并发症，一般眼球回缩，但过度回缩会产生某些并发症，一般眼球回缩5-6mm5-6mm较为安全。较为安全。脂肪
35、取出术：眼眶脂肪取出减压术是通过脂肪取出术：眼眶脂肪取出减压术是通过(tnggu)(tnggu)内上和外下前眶切开内上和外下前眶切开取出眶内脂肪，减轻取出眶内脂肪，减轻TAOTAO病人的眼球突出，改善症状和恢复美容。病人的眼球突出，改善症状和恢复美容。可平均减少眼球突出度可平均减少眼球突出度1.8mm1.8mm（0-6mm)0-6mm)，比骨性减压术损伤小，并，比骨性减压术损伤小，并发症少，适合病情已稳定，眼球突出明显而无明显视神经病变的病发症少，适合病情已稳定，眼球突出明显而无明显视神经病变的病人。人。第三十七页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治手术手术(shush)治疗治疗2.2.斜视的
36、眼肌手术：斜视的眼肌手术： 眼外肌纤维化造成的复视多为非对称性眼球运动眼外肌纤维化造成的复视多为非对称性眼球运动障碍，药物和放疗无效，需要眼外肌手术治疗障碍，药物和放疗无效，需要眼外肌手术治疗(zhlio)(zhlio)。临床病情分期并非界限分明，往往眼外肌。临床病情分期并非界限分明，往往眼外肌炎性肿胀和纤维化同时存在，复视的程度可随病程炎性肿胀和纤维化同时存在，复视的程度可随病程及药物或放疗出现较大变化，在斜视手术前应对症及药物或放疗出现较大变化，在斜视手术前应对症治疗治疗(zhlio)(zhlio)，待病情稳定，待病情稳定6 6个月个月1 1年再手术。年再手术。 第三十八页，共四十七页。甲
37、状腺相关性眼病的诊治手术手术(shush)治疗治疗3.3.眼睑手术：眼睑手术： 眼险退缩是眼险退缩是TAOTAO最常见，影响最常见，影响(yngxing)(yngxing)外观，眼部不适，严重眼险外观，眼部不适，严重眼险退缩可因眼险闭合不全导致角膜溃疡。退缩可因眼险闭合不全导致角膜溃疡。早期活动期的眼险退缩经局部处理、糖皮质激素或眼眶放疗大多可得到早期活动期的眼险退缩经局部处理、糖皮质激素或眼眶放疗大多可得到改善。改善。晚期肌肉已纤维化的病人需要手术治疗，手术目的在于减轻暴露引起的晚期肌肉已纤维化的病人需要手术治疗，手术目的在于减轻暴露引起的症状，保护角膜及改善美容。症状，保护角膜及改善美容。
38、实施眼睑退缩手术的时间要求在病情稳定实施眼睑退缩手术的时间要求在病情稳定6 6个月以上，如果病人需个月以上，如果病人需要行眼眶减压或眼肌手术，则应在这两种手术以后进行。要行眼眶减压或眼肌手术，则应在这两种手术以后进行。第三十九页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治其它其它(qt)(qt)治疗治疗免疫抑制剂：免疫抑制剂： B B淋巴细胞单抗：利妥昔淋巴细胞单抗：利妥昔 细胞因子调节剂：细胞因子调节剂：甲磺酸伊马替尼，阿达木单抗，甲磺酸伊马替尼，阿达木单抗， 己酮可可己酮可可(kk)(kk)碱碱 阻断阻断PPAPPPAP途径：途径：沙利度胺，塞来昔布，双氯酚酸沙利度胺，塞来昔布，双氯酚酸 钠钠 硒
39、盐硒盐 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(IVIGs)(IVIGs)生长抑素生长抑素血浆清除法血浆清除法 第四十页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治利妥昔单抗利妥昔单抗嵌合体单克隆抗体抗嵌合体单克隆抗体抗CD20CD20抗原抗原 ( (主要在主要在B B细胞表面表达细胞表面表达) )影响影响: CD20+ B: CD20+ B细胞减少细胞减少可能的机制可能的机制: : 补体依赖的细胞毒性补体依赖的细胞毒性; ; 抗体依赖的细胞毒性抗体依赖的细胞毒性; ; 诱诱导凋亡导凋亡应用应用: B-cell CD20+: B-cell CD20+非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤, , 自身自身(zshn
40、)(zshn)免疫性血细胞减免疫性血细胞减少症少症, , 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮, Wegener, Wegeners s肉芽肿病肉芽肿病, , 特发性膜性肾小球特发性膜性肾小球肾炎肾炎, , 风湿性关节炎风湿性关节炎, ,天疱疮天疱疮, , 多发性硬化多发性硬化第四十一页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗GOGO: : 一例一例(yl)(yl)开放的非随机试验开放的非随机试验突眼突眼用药前用药前用药后用药后CASCAS用药前用药前用药后用药后TRAbTRAb用药前用药前用药后用药后复发复发利妥昔单抗利妥昔单抗(n=7)(n=7)22.422.4 20.9*
41、 20.9*4.74.7 1.8* 1.8*19.319.3 11.5* 11.5*0/70/7糖皮质激素糖皮质激素(n=20)(n=20)22.622.6 22.1* 22.1*4.14.1 2.0* 2.0* 16.316.3 9.3* 9.3*2/202/20P P (ANOVA) (ANOVA) 利妥昔单抗利妥昔单抗vsvs 糖皮质激素糖皮质激素: *NS, *0.05: *NS, *0.05Salvi, EJE 2007Salvi, EJE 2007第四十二页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治皮下注射皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh)OcterotideOct
42、erotide治疗治疗 OcterotideOcterotide是是一一种种长长效效的的生生长长激激素素类类似似物物，其其治治疗疗TAOTAO的的主主要要依依据据是是：活活动动期期的的TAOTAO患患者者眼眼球球后后有有淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润(jnrn)(jnrn)，激激活活的淋巴细胞可表达生长激素受体。的淋巴细胞可表达生长激素受体。方法：皮下注射方法：皮下注射Octerotide 100Octerotide 100 g,3g,3次次/ /日，日，3 3个月。个月。文文献献报报道道有有效效率率是是5858(7/12)(7/12)，对对NOSPECSNOSPECS分分级级中中的的2-62-6级
43、级均均有效。有效。近年的文献报告：长效生长激素类似物疗效不佳近年的文献报告：长效生长激素类似物疗效不佳第四十三页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治硒盐硒是人体必需微量元素，参与 DNA 合成等多种生物过程，在维持正常的免疫防御功能方面发挥重要作用。已有研究表明，硒能有效地提高机体的体液免疫和细胞免疫功能，增强T细胞介导的特异性免疫反应，有利于诱导细胞毒性T淋巴细胞(CTL)，并明显增强T淋巴细胞的细胞毒活性，还能显著提高吞噬过程中吞噬细胞的存活率和吞噬率。体内硒水平的异常，可以导致甲状腺肿、自身免疫性甲状腺疾病、克汀病、低T3综合征和甲状腺癌等。最近研究发现口服硒制剂 100 g，2 次/日
44、，治疗 6 月可以显著提高轻度TAO患者生活质量，缓眼病进展，降低临床活动度评分，使用(shyng)过程中也未见明显药物不良反应。一些临床研究已证实，自身免疫性甲状腺疾病患者可受益于补充硒制剂。Leonidas等观察了补充硒在治疗自身免疫性甲状腺疾病的疗效，研究发现，硒可降低过氧化物酶抗体水平。颜美珠等研究了115例确诊为桥本甲状腺炎的患者，其中59例予以亚硒酸钠和左旋甲状腺素(L-T4)治疗，其余患者仍以L-T4治疗，随访3个月后，发现硒治疗组中56%患者甲状腺过氧化物酶抗体降低，61%患者甲状腺球蛋白抗体降低，此结果优于单纯L-T4治疗组。第四十四页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治总结
45、(zngji)TAO 是一种器官特异性的自身免疫性疾病，发病机制复杂，涉及遗传、环境及免疫紊乱等因素，是内分泌系统较难控制的疾病之一，严重影响患者生活质量，干扰患者日常生活。其传统治疗方法效果并不理想，不良反应较多，近来针对 TAO 的新型免疫抑制治疗方法，则可为 TAO 的治疗带来新的突破，但由于相关药物使用数量(shling)有限，积累经验不足，尚需要进一步研究阐明其具体作用机制，明确最佳剂量、疗程及相关不良反应，以便更好地进行临床治疗，提高患者的生活质量。第四十五页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治谢谢 谢谢第四十六页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治内容(nirng)总结甲状腺相关性眼病的诊治。Dallow等报道，TAO的发病年龄在15-86岁（平均52岁）。* 眼肌增大及纤维化使眼肌自身的活动障碍，引起复视。由0级向6级顺序典型发展。病程越早，放射治疗效果越好。有效(yuxio)率为6590。剂量以20 Gy/2周为宜，此剂量是安全而有效(yuxio)的。总结第四十七页，共四十七页。甲状腺相关性眼病的诊治
