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1、缺血性脑血管病缺血性脑血管病病例讨论病例讨论山西省人民医院山西省人民医院介入科介入科我院状况l目前我科共做脑血管造影5000台次,无论出血及缺血性脑血管病阳性检出率逐年增加。但是绝大多数为出血性脑血管病其中缺血性血管病不到1/5。文献报道：缺血性脑卒中发病率远远高于出血性脑血管病。l认识不到位？目前研究l目前国内外对颈动脉狭窄、椎-基底动脉、锁骨下动脉狭窄等单支血管病变的介入治疗及单纯冠脉病变研究报道较多，但是对上述血管狭窄合并冠脉病变介入干预，国内外相关报道较少。缺血性脑血管病合并冠脉病变l对于检出的缺血性脑血管病能治疗的只占到50%左右。近半数病人已失去最佳治疗时期。因为除锁骨下动脉、无名
2、动脉闭塞可开通外，颈动脉、椎-基底动脉闭塞介入开通目前还是禁忌症。有报道在偿打破这个禁区l冠脉狭窄合并脑血管狭窄如何干预？ 观念？重视？风险？观念？重视？风险？观念？重视？风险？观念？重视？风险？l患者及部分临床医生重视不够。l患者：头晕、黑朦、视物模糊、上肢无脉等症状大多数人不重视，除非明显的肢体功能障碍才就医，多数再次发病后才进一步寻找病因。特别发生在一些基层医院。l医生：怀疑脑缺血病，不考虑冠脉及其它血管病变；怀疑冠脉病变不考虑脑血管等病变。l部分临床医生思考比较局限。诊 断l许多医院MRA及CTA只做颅内部分-漏诊。l彩色多普勒对颈部血管病变诊断-重要lDSA-金标准。从主动脉弓开始造
3、影临床资料l l患者，女性，患者，女性，7676岁。头晕伴走路步态不稳就诊。岁。头晕伴走路步态不稳就诊。曾晕厥两次，短暂意识障碍，胸部不适。外院就曾晕厥两次，短暂意识障碍，胸部不适。外院就诊考虑心脏缺血，服用抗血小板药十几年，近几诊考虑心脏缺血，服用抗血小板药十几年，近几年每年预防性静脉输活血化瘀药。年每年预防性静脉输活血化瘀药。l lDSADSA检查：右侧颈内动脉及左椎动脉狭窄，伴左检查：右侧颈内动脉及左椎动脉狭窄，伴左侧颈内动脉岩骨段动脉瘤。右侧颈内动脉狭窄约侧颈内动脉岩骨段动脉瘤。右侧颈内动脉狭窄约90%90%，左侧颈内动脉狭窄约，左侧颈内动脉狭窄约70%70%，左椎动脉开口，左椎动脉开
4、口处狭窄约处狭窄约70%70%。l l术前讨论：干预右侧颈动脉及左椎动脉。术前讨论：干预右侧颈动脉及左椎动脉。双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤右双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴颈内动脉瘤脑保护装置 右侧颈动脉 左侧椎动脉双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥
5、动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤右侧颈动脉支架置入后左侧椎动脉支架置入后临床资料l患者，男性，频发TIA发作伴双上肢无脉入院。lDSA:左锁骨下动脉闭塞，无名动脉重度狭窄，右椎动脉轻度狭窄。颅内代偿欠佳。颈动脉未见异常。l术前讨论：左锁骨下动脉及无名动脉同时介入干预。左锁骨下动脉开通 左锁骨下动脉开通 主动脉弓造影左锁骨下动脉治疗后 无名动脉成形术左锁骨下动脉支架置入 无名动脉成形术治疗后临床资料l患者，男，68岁。头晕、行走不稳入院。六年前患脑梗死，留有左侧肢体活动轻度障碍。半年前左侧肢体无力加重，伴右侧肢体无力。两年前在
6、北京行右侧冠状动脉支架置入术。lCTA：右侧颈内动脉闭塞。lDSA：右侧颈内动脉闭塞，右侧颈外动脉及椎动脉代偿右侧供血；左侧颈内动脉重度狭窄约95%左右，颅内灌注不足。右颈内动脉闭塞，颈外动脉代偿颈内动脉颅内段部分显影右颈外动脉及椎动脉代偿右侧供血左颈动脉支架置入前后支架置入前后颅内供血比较（侧位）支架置入前后颅内供血比较（正位）缺血性脑血管病合并冠脉病变l动脉粥样硬化患者，40%合并外周或冠脉狭窄或闭塞病变。l冠脉病变合并颈动脉病变患者，大多数首发症状是冠脉缺血症状。lOLeary等研究：65岁以上患有动脉粥样硬化者中，25%同时存在心脑血管病变，其中75%的颈动脉患者46%伴冠脉病变。在冠
7、脉搭桥术（GABG）中20%伴有严重的颈动脉狭窄。缺血性脑血管病合并冠脉病变干预l手术干预：脑血管狭窄合并冠脉病变，一般认为，如果冠脉病变稳定首先行脑血管狭窄处理；如果有不稳定心绞痛或无症状的颈动脉等狭窄首先行心脏手术。缺血性脑血管病合并冠脉病变l l介入干预：介入干预： 如果单侧无症状颈动脉狭窄如果单侧无症状颈动脉狭窄50%50%，患者主要，患者主要表现为冠脉缺血症状，首先处理冠脉病变；表现为冠脉缺血症状，首先处理冠脉病变； 如果颈动脉狭窄程度如果颈动脉狭窄程度80%80%，冠脉搭桥前先行，冠脉搭桥前先行颈动脉支架；颈动脉支架； 如果是症状性颈动脉狭窄（即使狭窄程度如果是症状性颈动脉狭窄（即使狭窄程度60%60%以下），而冠脉病变可以行血管内治疗，以下），而冠脉病变可以行血管内治疗，可以同时处理颈动脉和冠脉两处病变，如果需要可以同时处理颈动脉和冠脉两处病变，如果需要冠脉搭桥，应先解决颈动脉病变。冠脉搭桥，应先解决颈动脉病变。
