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1、多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction,MODS) 中南大学湘雅二医院泌尿外科 王荫槐 概 述 v1973年Tilney报道腹主动脉瘤破裂患者发生连续性系统衰竭。 v同年Baue从诊治急性坏死性胰腺炎中，发现序贯性地出现几个器官衰竭 v20世纪70年代，提出多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)概念。 v1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重医学会(SSCM)推荐应用MODS。MOF则视为MODS的终未阶段，目的在于强调MODS是一个动态发展的过程，重视MODS的早期诊断和治疗。 定 义 vMODS是指在严重感染、创伤
2、和休克等急性危重病情况下，导致多器官或系统同时或序贯地发生功能障碍或衰竭。 v它不是一种疾病，甚至也不是有固定的症候综合征，而是在一些临床危重病人发展到严重阶段的共同途径 。vMODS是危重病人的重要死亡原因。 发病机制 v全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS) v肠道屏障功能障碍，细菌移位。v微血管损害。 病 因 v严重感染是最常见原因，感染来源包括腹腔内感染，肠道细菌移位，创伤部位的继发感染和胃内容物吸入所致的肺部感染等。 v创伤 包括大手术，大面积烧伤等 v休克 发病类型第一次打击(严重创伤、大手术)第二次打击(继发
3、性感染)恢复继发性MODS(二期迟发型或晚期MODS)机体SIRS恢复原发性MODS(一期速发型或早期MODS)图图一一 原发性及继发性原发性及继发性MODS表1 MODS的初步诊断器官病症临床表现检验或监测心急性心衰心动过速，心律失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，少尿平均动脉压降低，微循环失常肺ARDS呼吸加快，窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸PO2降低，呼吸功能失常肾ARF无血容量不足的情况下尿少尿比重在1.010 尿钠，血肌酐胃肠 应激性溃疡肠麻痹进展时呕血，便血，腹胀，肠音弱胃镜检查有病变肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志异常肝功能异常，血胆红素升高脑急性中枢神
4、经功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退凝血功能DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕吐、咯血等血小板减少，凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，其它凝血功能试验也可异常续表1预防和治疗 1. 迅速而有效的复苏与监测 v主要原则是保证气体交换，控制出血，减少休克的深度和时间，改善微循环和减少缺氧再灌注损伤。 2. 防治感染 v感染灶须及时引流，彻底清除坏死组织；选用有效抗菌药物；加强无菌操作防止院内感染。 3. 及早治疗首发器官功能障碍，阻断病理连锁反应。4. 维持正常的胃肠功能。5. 纠正水，电解质，酸碱平衡失调，改善营养状态。6. 免疫调理治疗。 预 后 vMODS的死亡率决定于两个重要因素，
5、即受累的器官数和功能障碍持续的时间 v受累器官的组合也是影响预后的重要因素oARF合并心衰死亡率为34%，ARDS并肾衰死亡率为49%，心衰合并神经系统衰竭为76%。v引起MODS的原发疾病的种类也影响预后。v年龄及特殊并发病，如免疫抑制、肝硬化，恶性肿瘤等也影响预后。 急性肾衰竭(Acute renal failure, ARF)肾脏的泌尿功能l排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。l调节细胞外液量及血浆渗透压。l保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。l排出过剩的电解质，尤其是氢离子。概 念lARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中
6、氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。分 类(Classfication)l少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF)l非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF) 24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低病 因(Causes)l肾前性(prerenal) 见表1。l肾性 (renal) 见表2。l肾后性(postrenal) 指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。表1 肾前性ARF常见病因心输出量减少，血容量减少 脱水(Dehydration) 出血(Hemo
7、rrhage) 过敏性休克(Anaphylactic shock) 心输出量正常或增加，但有效血容量减少 肝肾综合症(Heaptorenal syndrome) 脓毒症(Sepsis) 心脏收缩功能不良 缺血性心脏病(Ischemic heart disease) 心肌病(cardiomyopathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade)肾血管病变 肾动脉狭窄(renal artery stenosis)表2 肾性ARF的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞
8、、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者 烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症发病机制循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高肾小管损伤 肾小管堵塞ARF再灌注损伤肾缺血肾中毒GFR降低临床表现(Clinical findings)1. 体液潴留体液潴留(fluid overload)l高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actue pulmonary edema)2. 电解质失调电解质失调(Electrolyte disturbances)l高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症
9、(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia)l低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(Hypochloremia)3. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)4. 尿毒症症状与体征胃肠道恶心、呕吐、上消化道出血神经系统精神状态改变、嗜睡、昏迷心血管系统心包炎(pericarditis)，尿毒症心肌症(Uremic cardiomyopthy)呼吸系统胸膜炎(pleuritis)，尿毒症肺炎(Uremic pneumonitis)血液系统出血、贫血免疫系统粒细胞功能损害(Impaired
10、granulocyte function) ，淋巴细胞功能损害(Impaired lymphocyte function)诊断要点(Diagnosis)病 史(history)低血压，有无输血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查(urinalysis)记录尿量、尿色改变尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿肾性ARF为等渗尿尿常规检查，有无RBC，WBC及管型血液检查(blood test)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定肾前性ARF与肾性ARF鉴别项 目肾前性ARF肾性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.010
11、1.014尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)500400尿常规(routine urinalysis)正常肾衰管型尿钠(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa (%)1RFI1血细胞比容升高下降自由水清除率(ml/h)-206.5mmol/L时行血液透析。4. 纠正酸中毒5. 控制感染应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类肾毒性最低，可以用常用量 头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。 -内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类
12、肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次 喹诺酮类 应减量(1/2)使用血液净化(Hemopurification)1. 指征：血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。2. 常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)超滤(ultrafiltration)3. 特点方法优点缺点血液透析快速纠正水电解质、酸碱平衡失调需建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响腹膜透析不需特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低纠正代谢失衡慢，可引起漏液和腹腔感染超滤血液动力学稳定性好，快速纠正水失衡需动脉通道，需昂贵设备，抗凝，且对K+、Cr、BUN的透析效果不佳预 防(Prevention)l预防是最好的治疗，主要措施有：1. 注意高危因素,防止肾血流低灌注。2. 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3. 疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。4. 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。合理抗休克治疗.5. 对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。
