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1、 急急 性性 肾 损 伤 的的 概概 念念 及及 早早 期期 诊 断断 标 准准呼呼 和和 浩浩 特特 市市 第第 一一 医医 院院 肾 内内 科科 耿耿 文文 彦彦急急性性肾损伤的的概概念念及及早早期期诊断断标准准 概念及分级 早期诊断指标 流行病学一、概念及分级由急性肾衰竭（Acute Renal Failure,ARF）到急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）概念的演变历经200余年。研究表明，住院患者轻微的血肌酐改变与预后不良相关，因此亟需早期诊断；其次，衰竭（Failure）一词容易理解为功能完全丧失，不如损伤（Injury）更能体现从早期到晚期的病理生理变化；
2、再次，考虑到公众对源于拉丁语的“renal”的理解不如英语“kidney”更为通俗易懂。因此，近年来由国际上肾脏病和重症医学的 专家们组成的专家组达成了广泛共识：建议 使用AKI替代ARF，并尝试予以AKI统一的量 化标准。新的AKI的定义为病程在3个月以内发生的肾脏结构与功能 的异常。虽然近年来寻找早期AKI的生物学标志物的研究方兴未艾，但均为经多中心广泛验证而成为公认的指标。因此，目前AKI的诊断标准和分级仍基于血肌酐和尿量的改变。急性肾损伤概念 专家组建议将AKI简单定义为48h内肾功能急剧下降，表现为血清肌酐（Scr） 上升0.3mg/dl（26.5umol/L）或Scr 上升50（达
3、到基线的1.5倍），或 尿量减少（0.5ml/kg/h）超过6h。急性肾损伤分级ADQI共识将急性肾损伤分为5级（RIFLE分级） 肾功能异常危险期 肾损害期 肾功能衰竭期 肾功能丧失期 终末肾脏后期 前3期是急性病变期，后2期是病变结局期AKIN共识仍然使用RIFLE分级，但 仅保留了前面3个急性病变期，而 且在分级标准中做了微调，具体如 下： 肌酐标准 尿量标准 1 期Scr0.3mg/dl或增加到基线的1.5-2.0倍0.5ml/kg/h超过6h 2 期Scr增加到基线的2.0-3.0倍0.5ml/kg/h超过 12h 3 期Scr增加到基线3.0倍或4mg/dl且急性上升 0.5mg/
4、dl0.3ml/kg/h超过 24h或无尿超过12h二、早期诊断指标一般不用CCr做诊断指标，因肾损害严重时 较GFR高（可高达2倍）。缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是急 性肾损伤至今死亡率仍高的一个重要原因。 早期诊断指标应力求敏感、特异、应用方便，目前仍在努力寻找中。已在临床试用的早期诊断指标如下：1.尿酶（如r-GT，NAG等）：与常规指标比 较，它能早0.5-4.0d发现急性肾损伤的肾小管 损害，但特异性差（不导致急性肾损伤的 肾小管损害及慢性肾脏病的肾小管损害，尿 酶都能升高）。2. 尿低分子蛋白（如1-MG，2-MG，视 黄醇结合蛋白，胱蛋白酶抑制物C 等）：在发现急性肾损伤肾
5、小管损害上 敏感度与尿酶相似。3.Na+/H+交换器-3（NHE-3）：是急性肾 损伤严重肾小管损害的特异标记物，它 能帮助与其它肾脏病所致急性肾损伤及肾前性急性肾衰竭鉴别。4.中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （NGAL）：它能高表达于受损肾小管，促 进上皮细胞再生，在肾缺血后2-6h NGAL 血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异 的急性肾损伤早期诊断指标。5.富半胱胺醇蛋白61（Cyr61）：它能促进创 伤愈合及组织重塑，大鼠肾缺血损害后3-6h 尿中Cyr61即增多，而肾前性急性肾衰竭并 不增加。6.肾脏损伤分子-1（KIM-1）：它能在上皮细胞 粘附、生长及分化上起重要作用，急性肾损
6、 伤致肾小管上皮细胞损伤后12h内尿中KIM-1 即增加，早于Scr增高，而肾前性急性肾衰竭 并不增加。7.白细胞介素18（IL-18）：它是一个缺血损伤 介质，肾缺血后6h尿中IL-18即增加，早于 Scr增高，而肾前性肾损害尿中浓度不增加。8.功能异常粘附分子：（与肾小管上皮细胞从 基底膜剥脱相关），细胞骨架崩解衍生肌动 蛋白，缺血致急性肾损伤导致肾小管害时， 尿中浓度增加，有一定参考价值。AKIN共识尿量减少（0.5ml/kg/h） AKI患病率逐年上升 AKI病死率逐年下降三、流行病学目前病因学出现明显变化： 术后、产后AKI减少；器官移植、心脏复苏后AKI增加。 抗生素所致AKI减少；非甾体类消炎药、 ACEI、化疗药、抗病毒药所致AKI增加，含 碘造影剂易致AKI。ACEI 肾前性AKI（少数急性肾小管坏死）抗病毒药阿昔洛韦AKI（形成结晶堵塞） AKI比ARF可能全面反映病变发展，利于早期 诊断及早期治疗AKI（主要指急性肾小管坏死）AKI的诊断及分级标准似乎更适用于急性肾小 管坏死原来广义的急性肾衰竭还包括某些肾血管、 肾小球及肾间质病变 挤压综合征致急性肾损伤
