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1、儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识LOGO 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是儿感染是儿科的常见问题科的常见问题，与儿童慢性与儿童慢性胃炎、消化胃炎、消化性溃疡等性溃疡等疾病密切疾病密切相关。相关。 由于儿童自身生长由于儿童自身生长发育及发育及药物代谢的特点药物代谢的特点，成人成人Hp感染的诊治指南并感染的诊治指南并不完全适用不完全适用于儿童于儿童，为了规为了规范中国儿童范中国儿童Hp感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗，特制定儿童特制定儿童Hp感染的诊治专家共识感染的诊治专家共识。2儿童Hp感染的诊断01儿童Hp感染的治疗02CONTENTS3一、儿童Hp感染
2、的诊断(一一)Hp的检测指征的检测指征 1.消化性溃疡消化性溃疡。 2.胃黏膜相关胃黏膜相关淋巴组织淋巴组织(mucosa associatedlymphoid tissue，MALT)淋巴瘤淋巴瘤。 3.慢性胃炎。慢性胃炎。 4.一级亲属中有胃癌的患儿。一级亲属中有胃癌的患儿。45.不明原因的难治性缺铁性贫血。不明原因的难治性缺铁性贫血。6.计划长期服用非甾体消炎药计划长期服用非甾体消炎药(non steroidanti.inflammatory drug，NSAID)(包括低剂量阿包括低剂量阿司匹林司匹林)。7.不建议常规检测：目前尚无足够证据显示不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感
3、染与中耳感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行议行Hp检测。检测。5(一一)各种各种Hp检测检测方法的特点方法的特点 检测方法包括侵入和非侵入性两类。检测方法包括侵入和非侵入性两类。 侵入方法依赖胃镜检查级胃黏膜组织活检，包括，侵入方法依赖胃镜检查级胃黏膜组织活检，包括，包括快速尿素酶试验（包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜
4、组织切片染）、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。培养、核酸检测等。 非侵入性检测包括尿素呼气试验（非侵入性检测包括尿素呼气试验（UBT）、粪便）、粪便Hp抗原检测（抗原检测（HpSA或或SAT）和血清）和血清Hp抗体检测等。抗体检测等。6 1.RUT：敏感度：敏感度75%-100%，特异度，特异度84%-100%，其操作，其操作间断、费用低、省时，但检测结果易受试剂间断、费用低、省时，但检测结果易受试剂pH值、取材部位、值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的
5、情况。程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。 同时取同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各一块）可以提高检块组织进行检测（胃窦和胃体各一块）可以提高检测敏感性。测敏感性。7 2.组织学检测：敏感度组织学检测：敏感度66%-100%，特异度，特异度94%-100%，检，检测测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色），是唯染色），是唯一能确诊一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法，但感染同时判断其损伤程度的方法，但Hp在胃内在胃内呈灶性分布，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一呈灶性分布，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病，如消化道出血、胃黏
6、膜萎缩等的影响。些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎缩等的影响。8 3.Hp培养：敏感度培养：敏感度55%-96%，特异度，特异度100%，是诊断，是诊断Hp现现症感染的症感染的“金标准金标准”，Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。转送液并保持低温。 4.UBT：敏感度：敏感度75%-100%，特异度，特异度77%-100%，可反映，可反映全胃全胃Hp感染的状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴感染的状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果
7、。性结果。13C尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于诊断诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查。现症感染，还可用于治疗后的复查。9 5.SAT：敏感度：敏感度97%-98%，特异度，特异度95%-100%，检查时不，检查时不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性，可与响的无创性检测方法。该方法的准确性，可与UBT相当。可相当。可用于用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。治疗前诊断和治疗后复查。 6.血清抗体检测：敏感度血清抗体检测：敏感度55%-100%，特
8、异度，特异度70%-98%，检测的抗体反映一段时间内检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况，感染情况，Hp根除后血清抗根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查。病学调查。10 7.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验（其中聚合酶链反应试验（PCR），应用较为广泛。），应用较为广泛。 目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用于菌株的于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。分
9、型、耐药基因突变的检测。11(三三)Hp感染的诊断感染的诊断 符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：现症感染：（1）细菌培养阳性；）细菌培养阳性；（2）组织病理学检查和）组织病理学检查和RUT均阳性；均阳性；（3）若组织病理学检查和）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非结果不一致，需进一步行非 侵入性检测，如侵入性检测，如UBT或或SAT；（4）消化性溃疡出血时，病理组织学或）消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。中任一项阳性。12一、儿童Hp感染的治疗(一一) Hp感染根除治疗的适应症感染根除治疗的适应症消化性溃疡、胃消化性溃疡、胃MALT
10、淋巴瘤必须根治。淋巴瘤必须根治。 以下情况可考虑根治：以下情况可考虑根治： （1）慢性胃炎；）慢性胃炎； （2）胃癌家族史；）胃癌家族史； （3）不明原因的难治性缺铁性贫血；）不明原因的难治性缺铁性贫血； （4）计划长期服用）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（包括低剂量阿司匹林）； （5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。）监护人、年长儿童强烈要求治疗。13(二二) Hp感染感染的的根除治疗根除治疗1、根除根除Hp的常用药物的常用药物： （1）抗生素）抗生素：阿莫西林阿莫西林50mg/(kg.d),分分2次（最大剂量次（最大剂量1g,2 次次/d）；甲硝唑甲硝唑20mg/(kg.d)
11、，分分2次（最大剂量次（最大剂量0.5g,2次次/d）；替替 硝唑硝唑20mg/(kg.d) ，分分2次次;克拉霉素克拉霉素15-20mg/(kg.d) ，分分2次（最次（最 大剂量大剂量0.5g,2次次/d）。（2）铋剂）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（胶体次枸橼酸铋剂（6岁）岁），6-8mg/(kg.d) ，分分2 次（餐前口服）次（餐前口服）。 （3）抗酸分泌药）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑奥美拉唑，0.6-1.0 mg/(kg.d) ,分分2次次 （餐前口服）（餐前口服）。142、根除根除Hp的治疗方案的治疗方案： (1)一线方案（首选方案）一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低适用于
12、克拉霉素耐药率较低 （20%）的地区）的地区，含铋剂的三联疗法含铋剂的三联疗法（阿莫西林（阿莫西林+甲硝唑甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林阿莫西林5d，PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑5d）可作为一线）可作为一线疗法疗法。 15 (2)二线方案：用于一线方案失败者二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林阿莫西林+甲硝甲硝唑唑 （或替硝唑）（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉克拉霉霉 素素+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑）甲硝唑），疗程疗程10或或14d。163、根除根除Hp的个体化治疗的个
13、体化治疗：个体化治疗是针对个体化治疗是针对Hp根除治疗失根除治疗失 败的患儿败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下具体建议如下： (1)了解患儿以前治疗时用药的依从性了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原判断治疗失败的原 因。因。 (2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者无条件者 用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐 药性药性。 17 (3)无条件行药敏试验无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初再次治疗时应尽量避免
14、重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选对青霉素过敏的患儿可供选 择的药物有限择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的需根据儿童的 年龄来考虑使用年龄来考虑使用。18 (4)延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明 书书用量用量）。）。 (5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但但PPI代谢的代谢的CYP2C19基基 因多态性会影响根除效果因多态性会影响根除效果。因此因此，可选择作用可选择作用稳定稳定、疗效高疗效高、受受CYP2C19基
15、因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPI，如如埃索美拉唑埃索美拉唑，可提高根除率可提高根除率。 19 (6)对多次治疗失败者对多次治疗失败者，可考虑停药可考虑停药3个月或半年个月或半年，使细菌使细菌恢复一定的负荷量恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时以便提高下一次治疗时Hp的根除率的根除率。 (7)根除治疗失败根除治疗失败，但症状缓解者但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗可暂缓再次根除治疗。204、根除根除Hp的辅助治疗的辅助治疗：国内外成人国内外成人Hp共识和共识和Meta分析均分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染感染，减少减少Hp根除根除过程中的
16、不良反应过程中的不良反应，提高患者的依从性提高患者的依从性。 微生态制剂是否可以提高儿童微生态制剂是否可以提高儿童Hp 的根除率的根除率，目前没有明确目前没有明确的结论的结论。215、根除根除Hp的疗效判断的疗效判断：应在根除治疗结束至少应在根除治疗结束至少4周后进行周后进行，即使患儿症状消失也建议复查即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验首选尿素呼气试验。 符合下述三项之一者可判断为符合下述三项之一者可判断为Hp根除根除： （1）UBT阴性阴性； （2）SAT阴性阴性； （3）基于胃窦）基于胃窦、胃体两个部位取材的胃体两个部位取材的RUT均阴性均阴性。22含铋剂的三联疗法：阿莫西林含铋剂的三联疗法：阿莫西林+甲硝唑甲硝唑+胶体次枸橼胶体次枸橼酸铋剂；酸铋剂；含铋剂的四联疗法：枸橼酸铋钾含铋剂的四联疗法：枸橼酸铋钾4-6周，周，+2种抗生素种抗生素（阿莫西林（阿莫西林4周、克拉霉素周、克拉霉素2周、甲硝唑周、甲硝唑2周、呋喃周、呋喃唑酮唑酮2周），或同时周），或同时+H2RI 4-8周；周；序贯疗法：序贯疗法：PPI+阿莫西林阿莫西林5d，PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝甲硝唑唑5d；伴同疗法：伴同疗法：PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑。甲硝唑。23
