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1、急性呼吸衰竭和相关呼吸生理大纲正常人的呼吸过程急性呼吸衰竭时功能障碍机制机械通气能做什么自主呼吸和机械通气HOWTOBREATH?解剖以喉为界分为上呼吸道和下呼吸道气管长度1013cm，口径1825mm小气道 2mm肺泡：是呼吸气体进行交换的场所呼吸肌肉呼吸道呼吸道的主要功能-气体通道-加温加湿-清洁过滤-防御性反射-其他：发声、嗅觉等上呼吸道下呼吸道小气道1、管壁菲薄，炎症易波及气道全层及其周围组织2、管腔纤细、易因分泌物或者渗出物等因素而阻塞3、纤毛减少或消失，微生物、尘埃等易沉积在黏膜上，导致黏膜损伤4、总横截面积非常大，使气道阻力显著减少，小气道阻力 仅占整个气道阻力的20%，有利于吸
2、入气体在肺内的均匀分布。5、软骨缺如，在神经体液作用下，通过平滑肌舒缩改变口径。肺 脏肺实质-支气管树-肺泡肺间质-结缔组织-血管-神经等呼吸肌肉主要吸气肌-膈肌-肋间外肌主要呼气肌-肋间内肌-腹肌辅助呼吸肌什么是呼吸？机体与外界进行气体交换的过程外呼吸 内呼吸就是将氧（O2）发送到代谢活跃的阻止,以利用能量，并把这些组织中的CO2清除肺通气肺通气吸气吸气呼吸肌主动收缩 胸廓扩张 胸内负压增加 肺扩张 肺容积增加 肺内压下降 与大气压产生压力梯度 气体进入肺泡呼气呼气膈肌、肋间肌松弛 胸廓弹性回缩 胸内负压减少 肺回缩 肺容量减小 肺内压升高 与大气压产生压力梯度 气体排出呼吸运动过程吸气-主
3、动过程呼气-被动过程肺通气的动力直接动力-肺泡与外界环境之间的压差原动力-呼吸肌节律性收缩和舒张吸气运动：胸式呼吸 腹式呼吸最常见的关键词容量 volume压力 pressure阻力 resistance顺应性 compliance容量潮气量（Vt）平静呼吸时每次吸入或呼出的气量一般500600ml潮气量=解剖无效腔量+肺泡通气量临床设置810ml/KgVi Ve 呼吸道和肺泡的加温肺总量（TLC）=VC+RV最大深吸气后肺内总含气量一般为5.0L肺活量（VC） 最大吸气后能呼出的最大气量 25003500ml容量功能残气量（FRC）功能：稳定肺泡内的气体分压，减少呼吸间歇时对肺内气体交换的影
4、响防止呼气末期肺泡完全陷闭（动静脉分流）FRC增加说明肺泡扩张，FRC减少说明肺泡陷闭功能残气量取决于肺的弹性回缩力、气道阻力、呼气时间增加PEEP，可以增加FRC压力压力与之相关的压力：与之相关的压力：-胸内压胸内压 正常功能残气位正常功能残气位 -5cmH2O-肺泡内压肺泡内压 取决于胸膜腔内压和肺弹性回缩压差取决于胸膜腔内压和肺弹性回缩压差-气道压气道压-跨肺压跨肺压：肺收缩：肺收缩/扩张的直接动力扩张的直接动力-跨胸壁压跨胸壁压-跨胸压：机械通气时的总驱动压跨胸压：机械通气时的总驱动压-跨气道压跨气道压-气道峰压气道峰压-平台压平台压-平均气道压平均气道压肺内压和胸腔内压肺内压-肺泡内
5、的压力胸腔内压-胸膜腔内的压力生理学生理学第七版第七版胸腔内负压的作用保持肺处于扩张状态使肺跟随胸廓的运动而张缩 促进血液及淋巴液的回流 阻力阻力 顺应性顺应性气道阻力弹性阻力+PEEPi肺通气的阻力肺通气的阻力肺通气阻力弹性阻力静态阻力，2/3非弹性阻力动态阻力，1/3肺弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力惯性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力=肺弹性阻力+胸廓弹性阻力+气道阻力弹性阻力弹性阻力弹性弹性-弹性物质在外力作用下变形时，对抗变形和弹性回位的弹性物质在外力作用下变形时，对抗变形和弹性回位的倾向倾向平静呼吸时，约占总阻力的平静呼吸时，约占总阻
6、力的2/32/3吸气时的阻力，呼气时的动力吸气时的阻力，呼气时的动力弹性阻力影响因素1、肺泡表面张力 II型肺泡上皮细胞 肺泡表面活性物质 2、肺弹性回缩力 肺的弹性成分主要存在于肺间质rPT非弹性阻力非弹性阻力黏性阻力与惯性阻力黏性阻力与惯性阻力以气道黏性阻力为主（以气道黏性阻力为主（80%80%90%90%）平静呼吸时，约占总阻力的平静呼吸时，约占总阻力的1/31/3非弹性阻力非弹性阻力黏性阻力黏性阻力-气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼吸时组织发生相对位移时的吸时组织发生相对位移时的摩擦阻力摩擦阻力-气道阻力气道阻力、肺组织黏
7、性阻力、胸廓黏性阻力、肺组织黏性阻力、胸廓黏性阻力惯性阻力惯性阻力-气流在发动、变速、换向时由于气流与组织的惯性所产气流在发动、变速、换向时由于气流与组织的惯性所产生的阻止运动的因素生的阻止运动的因素影响气道阻力的因素影响气道阻力的因素气流形态气流形态气道管径气道管径气道长度气道长度气体的粘性与密度气体的粘性与密度肺容积肺容积身材与年龄身材与年龄气道阻力与肺容积的关系气道阻力气道阻力层流层流-阻力来源于气体之间的相互摩擦-RawRaw8l/(r8l/(r4 4) )o湍流n阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦nRawvl*摩擦因子/ 42r5层流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分
8、子与气道壁之间的摩擦力气道阻力的分布气道阻力的分布整个气道阻力50%在鼻和口腔，25%位于声门，15%位于气管、支气管，MVMV时影响气道阻力的因素时影响气道阻力的因素气道阻力增加气道阻力增加-与人工气道有关与人工气道有关-管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成-与气道有关与气道有关-气道痉挛，分泌物增加气道痉挛，分泌物增加气道陷闭气道陷闭顺应性顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变-计算公式计算公式 C CV/PV/P弹性阻力的倒数弹性阻力的倒数静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性静态顺应性：气流阻断后所测得的
9、顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性影响顺应性的因素影响顺应性的因素弹性阻力增加（顺应性降低）弹性阻力增加（顺应性降低）-肺水肿，实变，纤维化，肺不张肺水肿，实变，纤维化，肺不张-气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液-脊柱侧弯或其他胸壁畸形脊柱侧弯或其他胸壁畸形-肥胖、腹胀肥胖、腹胀-动态肺充气动态肺充气呼吸运动的调节1、中枢性调节2、神经反射性调节 肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射3、化学性调节什么是急性呼吸衰竭？呼吸衰竭定义： 是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症，伴或不伴高碳酸血症，进
10、而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。急性呼吸衰竭（acute respriatory failure）是在呼吸系统功能失常，引起的气体交换异常可能危及生命时发生的。急性呼吸衰竭病因低氧和高碳酸的临床表现低氧血症的发生机制1、吸入气中氧分压下降2、呼吸不足3、氧耗增加4、V/Q失调5、分流6、弥散功能障碍呼吸功耗增加1、气道阻力增加2、呼吸系统顺应性降低3、内源性PEEP4、分钟通气量增大可由正常的5%增加到2550%氧耗量（ml/min）V/Q不匹配及分流增加的常见原因-上述疾病是造成难治性低氧的最主要原因上述疾病是造成难治性低氧的最主要原因nnn肺实质与肺间质疾患：肺炎，肺实质与
11、肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS，肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形，肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形，心脏疾病：大面积心梗，心脏疾病：大面积心梗，CPE ，肺换气的形式为弥散影响弥散的因素：-气体分压差-氧疗的基础-呼气末肺泡容积（FRC）、弥散面积和距离-通气/血流（V/Q）-气体的分子量和溶解度通气功能障碍通气的效率性死腔（dead space）通气：未进行气体交换的气体 总的分钟通气量总的分钟通气量= = 肺泡通气量肺泡通气量 + + 死腔通气量死腔通气量VE= VA + VD.分钟通气量、肺泡通气量和死腔量分钟通气量等于潮气量乘以呼吸频率例：病人 f 12次/分，VT 6
12、00ml，VD 200ml计算肺泡通气量VAVE= VT f.VD= VD f.VA= VE VD=（600-200）12=4800（ml/min）.例：在上述通气条件下测得PaCO2 40 mmHg2小时后出现 f 增加至24次/分，但总分钟通气量无变化复查血气示： PaCO2 72 mmHg ？-肺泡通气量的减小VA= VE VD= 7200-20024= 2400（ml/min）.死腔通气生理死腔量-解剖死腔-肺泡死腔量反映通气效率的指标死腔量与潮气量的比值：VD/VT-正常值：0.20.4肺泡通气的有效性PaCO2肺泡通气公式PaCO2=VCO2VA.（VCOVCO2 2：COCO2
13、2产生量）产生量）0.863高碳酸血症的发生机制VA=（VT-VD）*RRCO2生成增多肺泡通气量减小死腔量增大ARDS患者肺组织通气血流比ARDS患者出现氧合障碍的原因 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍气道阻塞患者出现氧合障碍
14、通气障碍-动态过度充气-死腔增大氧合障碍-V/Q失调-弥散面积的减少机械通气的作用一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气改善氧合减少氧耗：降低呼吸功减少氧耗：降低呼吸功提高吸氧浓度提高吸氧浓度(FiO(FiO2 2) )提高呼气末正压提高呼气末正压(PEEP)(PEEP)增加吸气压力增加吸气压力/VT/VT延长吸气时间延长吸气时
15、间(TI)(TI)肺泡复张（肺泡复张（RMRM）患者，男，29岁，因“发热3天，进行性喘息加重1天”入院。入院诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）入院后第2天因氧合障碍给予气管插管，转入ICU转入时查体：T 38 ，P 120次/分，BP 130/90mmHg，RR 40次/分，双肺大量的湿罗音。模式PSV，参数：PS 14 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 100%，血气分析示pH 7.50，PaCO2 30 mmHg，PaO2 56 mmHg, HCO3 24 mmol/L。因患者肺部感染难以控制，间断出现发热，最高体温为39，呼吸频率波动于4050次/分，VT 波动于450
16、500ml有创通气治疗10天后患者出现CO2潴留（ pH 7.30，PaCO2 60 mmHg ），CO2潴留的可能原因？病例分析此患者出现CO2潴留的原因氧耗量的增加-发热-肺部感染-肺顺应性的降低肺泡通气量的降低-死腔量的增加？ARDS晚期肺大泡的出现男，男，73岁，因岁，因“咳嗽、咳黄白色痰咳嗽、咳黄白色痰9天，天，喘憋伴咯血痰喘憋伴咯血痰6天，加重天，加重8小时小时“入院入院1616：45pm45pm情况：情况：nnnT38.1T38.1，P127P127，BPBP 179/93179/93，RR30RR30，烦，烦躁，大汗，双肺可闻及粗大湿罗音躁，大汗，双肺可闻及粗大湿罗音SIMV+
17、PSVSIMV+PSV，VTVT 450450，f10f10，PSPS 1616，PEEP6PEEP6，FiO2FiO2 100100VT548ml,MV14.2LVT548ml,MV14.2LnABGABG：pH7.36pH7.36，PaCO2PaCO2 3737，PaO2PaO2 575711-12-2PM处理策略处理策略nnnn咪唑安定镇静咪唑安定镇静静推吗啡静推吗啡10mg10mg，降温，降温SIMV+PSVSIMV+PSV：VT430VT430，f16f16，PS16PS16，PEEP12PEEP12，FiO2FiO2 1.01.017:15pm17:15pm：PSV+PEEPPSV
18、+PEEP，PS10PS10，PEEP12PEEP12，FiO2FiO2 0.80.8处理后情况处理后情况17:45pm17:45pmnnBP123/55BP123/55，HR96HR96，RR12RR12患者镇静，呼吸形式正常，患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰音清晰nABGABG：pH7.31pH7.31，PaCO2PaCO2 4040，PaO2PaO2 7979， FiO2FiO2 0.80.811-12-7PM自主呼吸和机械通气控制通气控制通气Controlled ventilation自主呼吸自主呼吸Spontaneous breathing自主呼吸时下膈肌运动较多重力作用，肺下部血流丰富气体分布符合生理V/Q接近正常正压通气时，整个呼吸过程胸腔内均为正压气体会选择阻力较小的路径进入气体分布于非重力依赖区V/Q失调由于肺的复张减少血液分流的发生，V/Q接近正常保留自主呼吸减少呼吸肌萎缩的发生加强脱机 Thanks for you attention ！
