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1、中国科学技术大学附属第一医院西区麻醉科王瑞祥如何保护肝功能肝功能障碍患者手术麻醉2例1CONTENTS1234病例一病例二病例讨论病例总结21病例一MEDICALHISTORY31病 史 简 介MEDICALHISTORY姓名：*性别：男年龄：77岁身高：160cm体重：58KgBMI：22.6主诉：上腹部不适半月既往史：糖尿病病史数年，口服二甲双胍；乙肝病史30年；现存疾病：胃癌糖尿病乙型肝炎肝功能异常术前肝功能情况：ALT64IU/LAST102IU/LALB30.6g/l，DBIL8.6umol/l，PT15.3S，INR1.2241病 史 简 介MEDICALHISTORY51病 史
2、简 介MEDICALHISTORY61病 史 简 介MEDICALHISTORY7麻醉计划：1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适当减少药物的用量4.监测血糖5.Child肝功能评分4分，A级低危6.防治低体温7.维持肾功能.8.使用不经肝脏代谢的药物9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。麻醉过程ANERTHESIAPROCESS81麻 醉 过 程ANERTHESIAPROCESS麻醉方法：静吸复合全身麻醉+超声引导下双侧TAP91麻
3、 醉 过 程ANERTHESIAPROCESS101麻 醉 过 程ANERTHESIAPROCESS11术中血气分析结果1术 后 随 访术后随访肝功能变化12日期日期谷丙谷丙谷草谷草白蛋白白蛋白总胆胆红素素直接胆直接胆红素素2019.12.28(术前)6410230.613.28.61.5(术后第二天)514024.27.75.91.12(术后第九天)53362417.313.42病例二ANERTHESIAPROCESS13病 历 回 顾1、患者，女，60岁，“下腹坠痛2月，检查发现宫颈癌20余天”入院2.诊断：宫颈癌，手术名称:腹腔镜下广泛全子宫切除术3.入院检查肝功能异常转感染科治疗11天
4、后，4.乙肝病史30+年，2013年至今服用恩替韦卡分散片。5.肝纤维化6.患者大姐乙肝病毒携带，母亲肝癌去世。患者对乙肝重视程度不够。2病 史 简 介MEDICALHISTORY肝功能变化趋势3.123.09（入院）9915630.3169.1129.53.11（术前一日，补充白蛋白后）11718936.9169125.5日期日期谷丙谷丙谷草谷草白蛋白白蛋白总胆胆红素素 间接胆接胆红素素3.12（术日晚）日晚） 801422513626.22病 史 简 介MEDICALHISTORY术前检查-凝血项2病 史 简 介MEDICALHISTORY手 术 经 过麻醉诱导： 氢化可的松100mg 丙
5、泊酚70mg 舒芬太尼25ug 顺式阿曲库铵 10mg 麻醉维持： 丙泊酚60220mg/h 瑞芬太尼 0.8mg/h 右美托咪定4ug/h 多巴酚丁胺5ug/kg/min 去甲肾上腺素0.04-0.1ug/kg/min 2麻 醉 过 程手术经过麻醉苏醒：自主呼吸，拔除气管导管，术中监测血糖、体温、CVP、血 气分析等术中血压波动在30%以内2麻 醉 过 程手术经过2麻 醉 过 程手术经过手术时间：194min麻醉时间：283min补液量：3150ml输血：悬浮红细胞2U出血量：400ml尿量：1000ml2麻 醉 过 程术中血气检查12:0713:4615:1217:12K 4.53.74.
6、24.7Pco2 33525540PH 7.457.327.37.37Po2 98459466332HB 107807595BE -0.5-0.3-0.2-2.1输悬红2u后2麻 醉 过 程肝功能趋势日期日期谷丙谷丙谷草谷草白蛋白白蛋白总胆胆红素素 直接胆直接胆红素素3.15（术后第三天）415126.481.980.73.18（术后第六天）5510129.594.383.23.24（术后第十二天）7210432.696.285.52术 后 随 访3病例讨论DISCUSSION233思 考DISCUSSION241.麻醉处理需要注意什么？2.肝功能障碍手术患者行限期手术，合适的手术时机是什么时
7、候？什么情况下需要延缓手术？3.严重肝功能障碍肝硬化患者，如何减少术后并发症？目录概述 肝功能障碍病理生理改变 术前准备 麻醉处理及肝脏保护 4123肝功能障碍患者的麻醉病 例 讨 论DISCUSSION3一、概述肝脏具有极其复杂的生理生化功能；肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备；麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题：肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。3病 例 讨 论一、概述手术麻醉的核心问题是维持肝脏功能，首先要维持血流动力学稳定、尽
8、可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害3病 例 讨 论肝硬化病人心血管功能血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流 3病 例 讨 论肝功能不全的肾脏表现肾皮质血流下降是肾功能损伤的首要征象之一，肝硬化时心排血量增加全身循环阻力下降，但是由于肾血管阻力增加导致肾血流又起肾皮质的血流下降，也就是说其它器官及组织高灌注，
9、肾脏是低灌注。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。3病 例 讨 论肝脏严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭，短期内大量肝细胞坏死和脂肪变性，黄疸急剧加深，出现感性脑病、脑水肿、肝肾综合症和心肺功能衰竭3病 例 讨 论呼吸功能及肺循环的改变肝硬化门脉高压病人红细胞2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症。3病 例 讨 论血液及凝血功能改变大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是
10、血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。3病 例 讨 论蛋白质代谢的改变当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：低蛋白血症；甲胎球蛋白(AFP)重现；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量3病 例 讨 论碳水合物代谢的改变肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，
11、并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。3病 例 讨 论激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响。 3病 例 讨 论三、术前准备与评估3病 例 讨 论术前评估（合适的手术时机？）3手 术 时 机 - 现代麻醉学现代麻醉学术前评估（合适的手术时机？）3手 术 时 机 - 米勒麻醉学米勒麻醉学术前准备-“保肝”为主术前准备：1.增加营养,进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食,口服多种维生素,适当补充葡萄糖。2
12、.改善凝血功能,口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进疑血因子合成3.纠正低蛋白血症,必要时输注适量血浆或清蛋白。4.纠正盆血,必要时可少量多次输新鲜红细胞;并根据手术范围和失血情况备好术中用血。5.消除腹腔积液,必要时于术前2448h行腹腔穿刺,放出适量腹腔积液,改善呼吸功能,但量不宜过多,以一次量一般不超过3000ml为原则。6.术前12d给予光谱抗生素治疗,以抑制肠道细菌,减少术后感染。7.叫正水、电解质平衡豪乱与酸碱失衡。3病 例 讨 论四、麻醉处理肝脏保护1.保持肝脏血流量2.对现存肝细胞功能的保护3.术中血液保护与管理：纠正凝血功能障碍防治低体温自体输血4.术中血流动力学管理与液体
13、管理5.调节水电酸碱平衡，保障内环境稳定6.维持肾功能.7.使用不经肝脏代谢的药物3病 例 讨 论四、麻醉处理肝脏保护-药物麻醉药物选择首先考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用，尽可能选择对肝脏毒性较低，非经肝脏代谢，作用时间短，苏醒快的短效麻醉药物3病 例 讨 论吸入麻醉药物吸入麻醉药几乎都使肝血流不同程度的减少七氟烷对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，从而使门脉血流减少，肝动脉血流增加，两者互补的结果使总肝血流相对稳定有报道1.5MAC七氟烷使犬肝动脉及门脉血流分别减少25%和27%3病 例 讨 论静脉麻醉药1.依托咪酯:在肝脏代谢为无活性的产物。清除率也受肝血流减少性疾病的影响。肝硬化患者分
14、布容积加倍，而清除率无变化，所以清除半衰期相应延长。低白蛋白患者，剂量须酌减。2.丙泊酚:在肝内与葡萄甘酸和硫酸盐通过共轭作用，代谢为水溶性的化合物，由肾脏排泄。肝脏病患者清除半衰期稍延长，一定程度的肝肾功能受损患者丙泊酚的清除不受影响，丙泊酚的肝外代谢也增加丙泊酚的总清除率。适合连续输注3.瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响,不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响,主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢,大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄,主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/46003病 例 讨 论肌松药去极化肌松药如琥珀胆碱,由血浆胆碱酯酶水解,在肝功能损害病人,因合成胆碱酯酶
15、减少,将延缓药效,故用药间隔时间需相应延长。在肝功能损害病人应用非去极化肌松药如半库溴铵、维库溴铵时时,因细胞外液量増多使药物的表现分布客观容积増大,往往出现药效不足,需增增加剂量才显肌松效果。因肝病病人的肝功能损害,药物转化功能减少药量,延长用药间隔时间。顺式阿曲库铵通过Hoffmann消除降解,不受肝脏疾病影响。3病 例 讨 论4病例总结SUMMARY454病 例 总 结SUMMARY1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血等多个系统，术前应全面评估3.术中处理注意保护肝功能4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测，减少并发症。46Thankyouforlistening谢谢47
