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1、中心静脉压监测及临床意义中心静脉压监测及临床意义 一、中心静脉压定义一、中心静脉压定义中心静脉压中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状响，故不能确切反映血容量与心功能等状况况。二、二、CVP的监测原理的监测原理CVP的监测是将中心静脉导管放入上下腔静
2、脉内，然后将导管和压力监测系统相连，后者可将压力转换为电信号经放大显视在显视器上三、中心静脉压的组成三、中心静脉压的组成受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度因等素影响，对了解血容量，心右功能、心包填塞有着重大意义。但中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。1右心室充盈压2静脉内血容量3静脉收缩压和张力压4静脉毛细血管压力四、目的四、目的 中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。 临床上常用此临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。法监测外周循环与心泵功能状态。连
3、续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克适用于严重休克,原因判断困原因判断困难难;尿少或无尿尿少或无尿,原因不明原因不明;严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱,难以保持平难以保持平衡时衡时;大量补液大量补液,输血时输血时,即可作为有效的进液途径即可作为有效的进液途径,又可监又可监护进液量及速度。护进液量及速度。五、适应症五、适应症置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。需中心静脉压监测指导液体入量和速度。需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养。紧急急救时，需加压输液、输血等。心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术外周静脉
4、穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。心肺复苏给药，用以取代心内注射途径。经导管安置心脏临时起搏器。患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。六、禁忌症六、禁忌症血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管七、影响中心静脉压测定值的因素七、影响中心静脉压测定值的因素导管导管末端末端位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉标准零点：体位改变及时调整标准零点：体位改变及时调整胸内压：胸腔开放
5、、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限限测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块（一）中心静脉压过高因素1、补液量过多或过快；2、右心衰竭；3、血管收缩；4、心包填塞；5、急性或慢性肺动脉高血压；6、机械通气和高呼气末正压。（二）中心静脉压过低因素：1、血容量不足：失血，缺水；2、血管扩张；3、血管收缩扩张功能失常：败血症。低中心静脉压可见于败血症、高热所至的血管扩张。评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。（三）机械通气对CVP的影
6、响机械通气与CVPCVP随PEEP的增加而升高CVP与PEEP呈显著正相关同一水平PEEP不脱机时CVP高于脱机时的其他影响因素气泡脂肪乳输液如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP。少数重症感染患者虽CVP0.98kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。（四）机械通气对CVP的影响八、临床意义八、临床意义CVP BP可能原因处理原则低低血容量不足补液低正常 血容量相对不足适当补液高正常 容量血管过度收缩肺循环阻力高扩血管高低心功能不全心包填塞强心利尿扩血管正常 低心功能不全容量过多或不足心输出量低容量血管过度收缩
7、补液试验九、中心静脉压的波形分析九、中心静脉压的波形分析正常波形1.a波心房收缩，心电图的P波之后2.c波三尖瓣关闭，QRS波群之后3.X右心房舒张，4.V波右心房充盈，T波之后5.Y心脏等容舒张期CVP的波形的波形典型的中心静脉压波形包含三个正向波：典型的中心静脉压波形包含三个正向波：a波波，c波波，v波波波形组份波形组份心动周期心动周期机械运动机械运动与与ECGECG关系关系a a波波舒张晚期舒张晚期心房收缩心房收缩紧跟紧跟P P波波c c波波收缩早期收缩早期心室等容收缩，心室等容收缩，三尖瓣朝向右房运动三尖瓣朝向右房运动紧跟紧跟R R波波v v波波收缩晚期收缩晚期心房收缩期充盈心房收缩期
8、充盈峰值在峰值在T T波后波后x x降支降支收缩中期收缩中期心房舒张心房舒张y y降支降支舒张早期舒张早期心室早期充盈心室早期充盈CVP的波的波形的意义形的意义a a 波较大波较大波较大波较大三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性降低心房心房心房心房 心室不同步心室不同步心室不同步心室不同步 三度心脏阻三度心脏阻三度心脏阻三度心脏阻任何其他的房室分离任何其他的房室分离任何其他的房室分离任何其他的房室分离导致导致导致导致P P 波消失的心律失常能够引起中心静波消失的心律失常能够引起中心静波消失的心律失常能够引起中心静波消失的心律失常能够引起中
9、心静脉压波形中的脉压波形中的脉压波形中的脉压波形中的a a 波消失。如：心房纤颤、波消失。如：心房纤颤、波消失。如：心房纤颤、波消失。如：心房纤颤、起搏心律、室性心律起搏心律、室性心律起搏心律、室性心律起搏心律、室性心律a a 波消失波消失波消失波消失CVP的波的波形改变的意义形改变的意义v v 波较大波较大波较大波较大三尖瓣返流三尖瓣返流三尖瓣返流三尖瓣返流心房顺应性不佳心房顺应性不佳心房顺应性不佳心房顺应性不佳常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现出现出现出现根据心室容量不同根据心
10、室容量不同根据心室容量不同根据心室容量不同, , 可能一过性出现可能一过性出现可能一过性出现可能一过性出现CVP的波的波形改变的意义形改变的意义十、注意事项十、注意事项1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。3测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。十一、深静脉穿刺部位选择十一、深静脉穿刺部位选择1、颈内静脉：2、锁骨下静脉3、股
11、静脉1 1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；2 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为纱布为2 2天，专用贴膜可至天，专用贴膜可至7 7天，但敷料出现潮湿、松天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换；动、玷污时应立即更换；3 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；病戴手套，但不能以手套代替洗手；4 4、保持三通锁
12、闭清洁，如有血迹污染立即更换；、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染立即更换；5 5、输液器管道三通接头等、输液器管道三通接头等2424小时更换；小时更换；6 6、管路冲洗液、管路冲洗液2424小时更换小时更换十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理7、严格遵守无菌操作、严格遵守无菌操作8、连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血；、连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血；9、保持导管通畅，定时冲洗导管、保持导管通畅，定时冲洗导管,脉冲正压冲洗导管脉冲正压冲洗导管10、在输入血液制品、脂肪乳剂等高浓度液体后或停止输液、在输入血液制品、脂肪乳剂等高浓度液体后或停止
13、输液时应及时冲管。时应及时冲管。11、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；防感染而定期更换导管；12、每天评价导管，尽早拔除导管。、每天评价导管，尽早拔除导管。十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理十三、中心静脉导管的并发症十三、中心静脉导管的并发症插入处静脉炎出血和局部血肿导管相关性感染静脉血栓形成气胸、乳糜胸、胸腔积液空气栓塞纵隔血肿心律失常与心脏穿孔小结小结不管多么先进的监护，都必须要注意：1.观察的细致性，不放过任何微小的变化，即使是“正常的”的变化；2.监护的连续性，动态的连续性监护结果比所谓的“金标准”更有意义；3.治疗的个体化，世上不可能有同样的疾病；4.思路的灵活性，要善于用脑去思考警世：警世：应当仔细地观察，为的是理解；应当努力地理解，为的是行动； -罗曼罗兰
