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1、胆总管结石胆总管结石外二科外二科曹登峰曹登峰7月月1病例病例程洪辉，男，程洪辉，男，43岁，于岁，于2015-07-05入院，患入院，患者因者因“上腹痛上腹痛2天天”入院。入院。入院查体：入院查体：T T：36.3 P36.3 P：7272次次/ /分分 BP BP：108/66mmHg R108/66mmHg R：1919次次/ /分分 体重：体重：54kg54kg2辅助检查：辅助检查：肝功能肝功能:TBIL:40.2umol/LIBIL:21umol/LDBIL:19.2umol/LALT:223U/LAST:259U/L彩超：胆总管结石伴扩张，胆囊增大，肝脏轻彩超：胆总管结石伴扩张，胆囊
2、增大，肝脏轻度脂肪浸润，胰腺、脾脏形态学未见明显异常。度脂肪浸润，胰腺、脾脏形态学未见明显异常。诊断为：胆总管结石诊断为：胆总管结石3病情演变：病情演变：2015-7-713:17患者现诉腹胀、腹痛较前稍有好转，患者现诉腹胀、腹痛较前稍有好转，无恶心、呕吐等不适，上腹部无恶心、呕吐等不适，上腹部CT，结果显示胆囊炎、，结果显示胆囊炎、胆总管结石。胆总管结石。7-810:45患者定于明日在全麻下行腹腔镜胆总管探患者定于明日在全麻下行腹腔镜胆总管探查术，术前准备已完善。查术，术前准备已完善。7-913:40患者今日在全麻下行经腹腔胆囊切除患者今日在全麻下行经腹腔胆囊切除+胆胆总管切开取石总管切开取
3、石+“T管引流术，现术毕安返病房，神清，管引流术，现术毕安返病房，神清，平卧位，平卧位，切口敷料外观干燥，切口敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，管一根在位，通畅，引出褐色液体约引出褐色液体约10ml，腹腔引流管一根在位，引出血，腹腔引流管一根在位，引出血性液体约性液体约10ml，保留导尿，色清，遵，保留导尿，色清，遵医嘱给予吸氧医嘱给予吸氧2L/分，心电监护及止血、抗感染、营养补液等对症分，心电监护及止血、抗感染、营养补液等对症处理，嘱禁食水。处理，嘱禁食水。4病情演变：病情演变：7-1009:53患者患者生命体征平稳，切口处敷料外观干生命体征平稳，切口处敷料外观干燥，燥，T T管一根在位，通
4、畅，引出血性液体约管一根在位，通畅，引出血性液体约70ml70ml，保，保留导尿，色清，留导尿，色清，指导进食清淡易消化的半流质饮食，指导进食清淡易消化的半流质饮食，并鼓励患者并鼓励患者床边床边活动，遵医嘱停心电监护活动，遵医嘱停心电监护、吸氧吸氧、保、保留导尿并给以抗感染、保肝、营养等对症治疗。留导尿并给以抗感染、保肝、营养等对症治疗。7-10 11:51 7-10 11:51 患者小便已自解。患者小便已自解。7-11 16:33 7-11 16:33 患者今为手术第二天，已多次下床活患者今为手术第二天，已多次下床活动，切口敷料外观干燥，动，切口敷料外观干燥，T T管一根在位，引出褐色液管一
5、根在位，引出褐色液体约体约280ml280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约约10ml10ml，诉戳孔处疼痛不适，指导患者保护戳孔处及，诉戳孔处疼痛不适，指导患者保护戳孔处及减轻疼痛的方法。减轻疼痛的方法。5病情演变：病情演变：7-1211:58患者今为手术第三天，切口敷料外观干患者今为手术第三天，切口敷料外观干燥，燥，T管一根在位，通畅，引出褐色液体约管一根在位，通畅，引出褐色液体约280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约5ml5ml，诉戳，诉戳孔处疼痛好转，无腹痛腹胀等不适。孔处疼痛好转，无腹痛腹胀等不
6、适。7-12 15:48 7-12 15:48 患者三天未解大便，给予饮食指导及患者三天未解大便，给予饮食指导及运动指导。运动指导。7-13 10:06 7-13 10:06 患者今为手术后第四天，切口敷料外患者今为手术后第四天，切口敷料外观干燥，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约观干燥，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约5ml5ml，T T管一根在位，遵医嘱试夹管，观察有无腹痛腹管一根在位，遵医嘱试夹管，观察有无腹痛腹胀等情况。胀等情况。7-13 14:18 7-13 14:18 患者大便一次，为诉不适。患者大便一次，为诉不适。6病情演变：病情演变：7-1319:30患者诉腹胀不适，予以
7、开放患者诉腹胀不适，予以开放T管，引出褐管，引出褐色液体约色液体约100ml，诉腹胀较前好转。，诉腹胀较前好转。7-1409:31患者患者T管一根在位，试夹管，未诉不适。管一根在位，试夹管，未诉不适。7-1510:58患者患者T管一根在位，试夹管中，未诉腹痛管一根在位，试夹管中，未诉腹痛腹胀等不适，遵医嘱予以拔除腹腔引流管，敷料外观腹胀等不适，遵医嘱予以拔除腹腔引流管，敷料外观清洁干燥，无不适症状。清洁干燥，无不适症状。7-1609:50患者现术后第七天，恢复良好，患者现术后第七天，恢复良好，T管夹管管夹管中，遵医嘱予以出院。中，遵医嘱予以出院。7由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带由肝总管和胆囊
8、管在肝十二指肠韧带内汇合而成，向下与胰管相会合。全内汇合而成，向下与胰管相会合。全长约长约79cm,直径直径0.60.8cm分分为四段：为四段：1、十二指肠上段、十二指肠上段2、十二指、十二指肠后段肠后段3、胰腺段、胰腺段4、十二指肠壁内、十二指肠壁内段段。胆总管起始段位于十二指肠上部。胆总管起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然上方，在肝十二指肠韧带内，然后居后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿最后斜穿十二指肠降部后内侧壁中，十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成略膨大
9、的肝在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也均有少量平在胆总管与胰管的末段也均有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的缩，肝胰壶腹括约
10、肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠89胆总管结石的定义与病因胆总管结石的定义与病因:胆总管结石是指位于胆总管内的结石，胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管
11、内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。以胆固醇结石多见。10临床表现：临床表现：（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度摄氏度40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所
12、致。性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结上腹部绞痛，寒战
13、发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。石阻塞继发胆道感染的典型表现。11治疗原则：治疗原则：1.胆总管切开取石术胆总管切开取石术可见切开胆总管取可见切开胆总管取石石+T管引流，或经胆道镜取石。管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术胆肠吻合术可作为胆总管空肠可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗综合治疗如碎石如碎石取石取石溶石溶石引流相结引流相结合，中西医治疗相结合。合，中西医治疗相结合。12术前护理：术前护理：* *缓解疼痛：胆绞痛时禁用吗啡。缓解疼痛：胆绞痛时禁用吗啡。* *降低体温：根据病人的
14、体温情况，采取物理降低体温：根据病人的体温情况，采取物理 降温和（或）药物降温；遵医嘱应用足量有降温和（或）药物降温；遵医嘱应用足量有 效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。* *饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高碳水化饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高碳水化 合物、高维生素饮食。合物、高维生素饮食。* *纠正凝血功能障碍：肌肉注射维生素纠正凝血功能障碍：肌肉注射维生素K1 10K1 10 ，预防术后出血。，预防术后出血。* *保护皮肤完整性。保护皮肤完整性。13术后护理：术后护理：*体位：全麻未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，直至麻醉体位：全麻未清醒者取去枕
15、平卧位，头偏向一侧，直至麻醉完全清醒，血压平稳后予以半坐卧位，以改善呼吸，有利于完全清醒，血压平稳后予以半坐卧位，以改善呼吸，有利于引流。引流。* *营养支持与活动：术后禁食期间通过肠外营养途径补充；营养支持与活动：术后禁食期间通过肠外营养途径补充； 饮食恢复原则：无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。指导患者饮食恢复原则：无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。指导患者 床上活动四肢，并协助床上活动四肢，并协助q2q2小时翻身，预防下肢静脉血栓的形小时翻身，预防下肢静脉血栓的形 成，促进肠蠕动，使肛门尽快排便、排气。成，促进肠蠕动，使肛门尽快排便、排气。*加强呼吸道的护理：保持呼吸道通畅，注意观察呼吸的变化，加强
16、呼吸道的护理：保持呼吸道通畅，注意观察呼吸的变化，病人术后一般给予持续低流量吸氧。鼓励病人深呼吸、有效病人术后一般给予持续低流量吸氧。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进痰液排出，防止肺部感染。咳嗽，促进痰液排出，防止肺部感染。* *病情观察：观察生命体征、腹部体征，有引流管时观察引流病情观察：观察生命体征、腹部体征，有引流管时观察引流 情况，评估有无出血及胆汁渗漏。监测血清胆红素的变化。情况，评估有无出血及胆汁渗漏。监测血清胆红素的变化。1415T T管引流护理管引流护理管引流护理管引流护理1.1.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱
17、落等，搬动患妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好时
18、要保护好时要保护好时要保护好T T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止致引流管脱出，造成胆瘘
19、。更换引流袋时须小心牵拉，防止致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T T型管移型管移型管移型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。位。如有脱出，应及时报告医生处理。位。如有脱出，应及时报告医生处理。位。如有脱出，应及时报告医生处理。2.2.保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患动时引流袋
20、不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引
21、起汁内含有泥沙样的结石，为了不引起汁内含有泥沙样的结石，为了不引起汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T T型管的阻塞，可用生理盐水给型管的阻塞，可用生理盐水给型管的阻塞，可用生理盐水给型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水适当冲洗。方法是：用生理盐水适当冲洗。方法是：用生理盐水适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过脉冲式冲洗，注意压力不可过脉冲式冲洗，注意压力不可过脉冲式冲洗，注意压力不可过大。大。大。大。163.3.记录记录记录记录24h24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳引流
22、液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h24h内正常引出深褐色或橙内正常引出深褐色或橙内正常引出深褐色或橙内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为黄色澄清亮胆汁为黄色澄清亮胆汁为黄色澄清亮胆汁为300800ml300800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告
23、医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗
24、脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗塞发生。塞发生。塞发生。塞发生。4.4.引流袋的护理引流袋的护理引流袋的护理引流袋的护理 引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。严密消毒，预防逆行感染。严密消毒，预防逆行感染。严密消毒，预防逆行感染。5 5、引流、引流、引流、引流3-43-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回天后如胆汁清亮
25、可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。输有助消化。输有助消化。输有助消化。6.6.如果如果如果如果T T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少
26、，颜色呈透明黄色状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10141014天可夹闭管道。天可夹闭管道。天可夹闭管道。天可夹闭管道。开始每天开始每天开始每天开始每天2323小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐
27、及黄疸等。程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。177 7、一个月左右后，行、一个月左右后，行、一个月左右后，行、一个月左右后，行T T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流口通畅情况下，则于造影后再引流口通畅情况下，则于造影后再引流口通畅情况下，则于造影后再引流1-21-2日，以及时排出
28、造影剂。经引流观日，以及时排出造影剂。经引流观日，以及时排出造影剂。经引流观日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除察无特殊反应，可拔除察无特殊反应，可拔除察无特殊反应，可拔除T T形管。形管。形管。形管。8 8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。生。生。生。拔管的指征：术后两周拔除拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、
29、黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔
30、型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。疸和腹痛发作，以及时处理。18胆道术后复发性胆总管结石原因分析胆道术后复发性胆总管结石原因分析1.术后残石术后残石一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。2.肝胆管结石脱落肝胆管结石脱落合并有肝胆管结石，行胆总管切开合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加取石加T形管引流术后复发，由于设备
31、和技术条件的限形管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成复发。复发。3.胆管炎、狭窄等造成再发结石胆管炎、狭窄等造成再发结石4.胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。胆汁淤积是必要条件。19如何预防胆结石的发生如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面
32、因素：素：1、注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。高脂肪食物的摄入要适量。2、保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。症状加重。所以保持大便畅通很重要。3、改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。4、要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。或加重此病，要做到心胸宽阔，心情
33、舒畅。5、克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。结石。6、注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。道感染是我国胆囊结石的主要病因）。7、定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。20胆总管结石术后怎么防复发胆总管结石术后怎么防复发?胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少对于胆
34、结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发
35、。结石复发。胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，可可6个月至个月至1年上腹部年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察，超复查一次，患者自身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、早治疗。现、早治疗。21护理诊断护理诊断P1：疼痛：疼痛：与胆绞痛有关与胆绞痛有关P P2 2：知识缺乏：患者缺乏相关知识知识缺乏：患者缺乏相关知识知识缺乏：患者缺乏相关知识知识缺乏：患者缺乏相关知识P P3 3：焦虑：焦虑：焦虑：焦虑: :与担心，手术及治
36、疗预后的效果有关与担心，手术及治疗预后的效果有关与担心，手术及治疗预后的效果有关与担心，手术及治疗预后的效果有关P P4 4： 有感染的危险：与有感染的危险：与腹部切口与多种置管（腹部切口与多种置管（T管、管、切口引流管、尿管）切口引流管、尿管）有关有关P P5 5：有有有有意外拔管意外拔管意外拔管意外拔管的危险的危险的危险的危险P6：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量P P7 7：皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关与长期卧床有关与长期卧床有关与长期卧床有关P P8 8：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症有
37、再出血的危险有再出血的危险有再出血的危险有再出血的危险P P9 9：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症胆瘘胆瘘胆瘘胆瘘22P1：2015-7-5疼痛疼痛：与胆绞痛有关与胆绞痛有关I1：1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力和患者对疼痛的耐受力；2.提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻动作轻柔；柔；3.指导病人缓解疼痛的方法如指导病人缓解疼痛的方法如听音乐听音乐、聊天等、聊天等分散注意力分散注意力。O1：2015-7-8患者疼痛得到缓解患者疼痛得到缓解23P2：2015-7-5知识
38、缺乏：患者缺乏相关知识知识缺乏：患者缺乏相关知识I2：1.详细介绍手术的相关知识，给予健康教详细介绍手术的相关知识，给予健康教育育；2.对病人提出的问题回答明确，积极有效对病人提出的问题回答明确，积极有效的解释的解释，建立良好的治疗性关系。建立良好的治疗性关系。O2：2015-7-8患者掌握术前准备的相关知识，患者掌握术前准备的相关知识，积极配合。积极配合。24P3：2015-7-5焦虑焦虑:与担心，手术及治疗预后与担心，手术及治疗预后的效果有关的效果有关I3：1.做好心理护理，告知患者可以通过看书，做好心理护理，告知患者可以通过看书，看电视，听音乐等措施来消除紧张不安心理，看电视，听音乐等措
39、施来消除紧张不安心理，保持情绪稳定保持情绪稳定；2.告知患者手术及治疗预后的相关知识，告知患者手术及治疗预后的相关知识，加强患者对身体康复的信心。加强患者对身体康复的信心。O3：2015-7-8病人对手术有一定的了解，对病人对手术有一定的了解，对疾病有正确认识，对身体康复恢复信心。疾病有正确认识，对身体康复恢复信心。25P4：2015-7-9有感染的危险：与有感染的危险：与腹部切口与腹部切口与多种置管（多种置管（T管、切口引流管、尿管）管、切口引流管、尿管）有关有关I4：1.严格执行无菌严格执行无菌操作，定期更换引流袋；操作，定期更换引流袋；2.每日认真做好基础护理（口腔、尿口），每日认真做好
40、基础护理（口腔、尿口），保持床单保持床单位位清洁、干燥；清洁、干燥；3.保持引流保持引流管管通畅，观察引流液的通畅，观察引流液的颜色、颜色、性状性状和量和量，有异常及时汇报；，有异常及时汇报；4.按医嘱定时定量使用抗生素；按医嘱定时定量使用抗生素；5.必要时查血常规、尿常规必要时查血常规、尿常规。O4：2015-7-16患者生命患者生命体体征平稳，尿液无征平稳，尿液无异常异常。26P5：2015-7-9有有意外拔管意外拔管的危险的危险I5：1.加强健康教育，告知患者管道滑脱的危险加强健康教育，告知患者管道滑脱的危险，床头放置警示标识床头放置警示标识；2.有效固定插管；有效固定插管；3.测量并记
41、录插管的外留长度；测量并记录插管的外留长度；4.保持管道的通畅。保持管道的通畅。O5：2015-7-16期间未发生意外拔管危象。期间未发生意外拔管危象。27P6：2015-7-9营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量I6：1：遵医嘱补充水、电解质、维生素，以维：遵医嘱补充水、电解质、维生素，以维持水、电解质、酸碱度配合，以及术后机体高持水、电解质、酸碱度配合，以及术后机体高代谢及修复需要；代谢及修复需要；2：指导患者进食高蛋白、低盐低脂饮食，：指导患者进食高蛋白、低盐低脂饮食，少量多餐，以促进切口愈合。少量多餐，以促进切口愈合。O6：2015-7-12患者营养失调得到改善和修正。患者
42、营养失调得到改善和修正。28P7：2015-7-9皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与长与长期卧床有关期卧床有关I7：1.鼓励病人多活动，勤翻身，经常按摩病鼓励病人多活动，勤翻身，经常按摩病人受压部位，防止压疮的发生。人受压部位，防止压疮的发生。2.保持床单清洁干燥。保持床单清洁干燥。3.协助病人做好生活护理。协助病人做好生活护理。O7：2015-7-16患者患者未发生压疮。未发生压疮。29P8：2015-7-9潜在并发症潜在并发症有再出血的危险有再出血的危险I8：1：严格监测生命体征，观察病人腹痛情况严格监测生命体征，观察病人腹痛情况；2：观察腹腔引流管、观察腹腔引流管、T管引流液的变
43、化，管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。量、性质。O8：2015-7-12术后无出血术后无出血。30P9：2015-7-9潜在并发症潜在并发症胆瘘胆瘘I9：1：妥善固定引流管，保留适当的长度以利妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏；2：按时挤压引流管，防止堵塞。保证瘘口按时挤压引流管，防止堵塞。保证瘘口引流通畅，防止胆汁性腹膜炎。引流通畅，防止胆汁性腹膜炎。3：观察腹部置管处有否胆汁流
44、出或病人有观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状无腹痛、发热等感染症状；4：胆汁外渗多时，可给予引流口处持续负胆汁外渗多时，可给予引流口处持续负压吸引，以保持皮肤干燥压吸引，以保持皮肤干燥O9：2015-7-12术后术后未发生胆瘘。未发生胆瘘。31胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是
45、发生胆总管残端漏的完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。32（1）拔）拔T管后胆漏，误拔管后胆漏，误拔（2）胆肠吻合口漏）胆肠吻合口漏（3）单纯胆囊切除术后发生胆漏）单纯胆囊切除术后发生胆漏（4）胆囊管残端漏）胆囊管残端漏（5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后
46、结论：结论：胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。胆漏的原因胆漏的原因33胆漏的处理胆漏的处理：（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔已拔T管者从原管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁
47、食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流），（经皮肝穿刺胆道引流），ERCP（经内镜逆行（经内镜逆行胰胆管造影）胰胆管造影）。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是是:行行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流放置引流管，以通畅
48、胆道引流,降低胆漏处的压降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。能自行愈合。（3）开腹手术。术中重放）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压管并冲洗引流腹腔。如胆管压力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。34胆漏的预防：胆漏的预防：根据以上分析，拔根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。延长住院时间，应予重视并预防其发生。措施有措施有:1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔
49、细，熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。拔管的动作轻柔，不宜用力过度。4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后至少术后1月以上。月以上。5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口
50、大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。35胆道术后并发胆漏的护理胆道术后并发胆漏的护理1严密观察病情严密观察病情2心理护理心理护理3引流管护理引流管护理4发热护理发热护理5控制感染控制感染36健康教育健康教育健康教育健康教育TT管留置的家庭护理指导管留置的家庭护理指导管留置的家庭护理指导管留置的家庭护理指导1.1.向病人解释向病人解释T T管的重要性，避免提取重物或过度活动，管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止防止T T管脱出，拉扯伤口。管脱出，拉扯伤口。2.2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴
51、，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次少换药一次3.3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液流液4.4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥口清洁干燥5.5.试夹管期间，每天夹管试夹管期间，每天夹管2-32-3小时，无不适逐渐延长时小时，无不适逐渐延长时间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，
52、临床表现致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状为面色苍白、乏力、厌食等症状6.6.有异常或者有异常或者T T管脱出，突然无液体流出，及时就医管脱出，突然无液体流出，及时就医37健康教育：健康教育：1.1.指导患者进低脂饮食做到指导患者进低脂饮食做到指导患者进低脂饮食做到指导患者进低脂饮食做到5 5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食禁忌，即禁暴饮暴食，忌食禁忌，即禁暴饮暴食，忌食禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早偏酸食物，忌
53、高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。餐。餐。餐。2.2.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、很容易产生胆结石，要限制含丰富动
54、物性脂肪的蛋、奶油、很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。牛油、肝、鱼卵类等食物。牛油、肝、鱼卵类等食物。牛油、肝、鱼卵类等食物。3.3.在术后在术后在术后在术后1 1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能
55、力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的吃各类高脂肪、高热量的吃各类高脂肪、高热量的吃各类高脂肪、高热量的 快餐食品快餐食品快餐食品快餐食品 。胆囊切除后原则上不。胆囊切除后原则上不。胆囊切除后原则上不。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。保持胆道流畅所必需的。保持胆道流畅所必需的。保持胆道流畅所必需的。3839
