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1、缺血性脑血管病分层诊断和治疗缺血性脑血管病分层诊断和治疗 浙江大学医学院附二院神经科浙江大学医学院附二院神经科 丁美萍脑卒中的严峻形势脑卒中的严峻形势近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。趋势，是发达国家死亡人数的总和。每年我国为卒中支付的医疗费用超过每年我国为卒中支付的医疗费用超过100亿人民亿人民币。币。 每每12秒有一个中国人发生卒中！秒有一个中国人发生卒中！ 每每21秒有一个中国人死于卒中！秒有一个中国人死于卒中！ 中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率: 120180/10万人口万人口 每年新发
2、病例每年新发病例: 200万万 死亡率死亡率: 80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例: 150万万 患病率患病率: 400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者: 600700万万死死亡亡和和致致残残第第一一位。位。缺血性脑卒中占缺血性脑卒中占60-80%。卒中造成天文数字的经济负担卒中造成天文数字的经济负担后天性残疾的第后天性残疾的第1大原因。大原因。痴呆的第痴呆的第2大原因。大原因。全球第全球第2 或第或第3大死亡原因。大死亡原因。脑卒中后脑卒中后2/3有残疾。有残疾。脑卒中后脑卒中后50%有抑郁。有抑郁。卒中的病因分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出
3、血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因未明性原因未明性其他不常见原其他不常见原因因夹层夹层动脉炎动脉炎烟雾病烟雾病偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1）1、缺血性卒中的初步诊断：、缺血性卒中的初步诊断： 真性卒中还是假性卒中？真性卒中还是假性卒中？ 真性卒中真性卒中:
4、鉴别出血性、鉴别出血性、 缺血性卒中、缺血性卒中、 还是脑静脉系统病变？还是脑静脉系统病变？2、缺血性卒中的病理生理诊断：、缺血性卒中的病理生理诊断： 损伤的严重程度？损伤的严重程度？ 梗死、缺血半暗带、良性低灌注？梗死、缺血半暗带、良性低灌注？ 判断低灌注的持续时间？判断低灌注的持续时间？ 血管闭塞的程度？血管闭塞的程度？4P技术技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。：血管、灌注、脑实质、半暗带。缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）缺血性脑血管病分层诊断和治疗缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）3、血管损伤的部位和原因判定：、血管损伤的部位和原因判定： 病变的部位：（颅
5、内外等）可分布全身。病变的部位：（颅内外等）可分布全身。 原因：心源性原因：心源性- -房颤、办膜病、心内膜炎；房颤、办膜病、心内膜炎； 血管血管-A-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、粥样硬化狭窄、斑块破裂、 动脉炎、夹层动脉瘤、动脉炎、夹层动脉瘤、 血管痉挛、纤维发育不良等。血管痉挛、纤维发育不良等。肌纤维发育不良血管造影示串珠状肌纤维发育不良血管造影示串珠状 动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的
6、分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接
7、形态学证据（超声/MR，等）血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)稳 定 斑 块不 稳 定 斑 块一大一薄一大一薄两多两少两多两少u脂核大，纤维帽薄脂核大，纤维帽薄u胶原纤维少，平滑肌细胞胶原纤维少，平滑肌细胞少少u基质金属蛋白酶多基质金属蛋白酶多u巨噬细胞、泡沫细胞多巨噬细胞、泡沫细胞多一小一厚两多两少一小一厚两多两少u脂核小，纤维帽厚脂核小，纤维帽厚u胶原纤维多，平滑肌细胞胶原纤维多，平滑肌细胞多多u基质金属蛋白酶少基质金属蛋白酶少u巨噬细胞、泡沫细胞少巨噬细胞、泡沫细胞少稳 定 斑 块稳定斑块和不稳定斑块
8、的特征稳定斑块和不稳定斑块的特征Circulation. 1995; 91: 2844-2850.Courtesy of Dr. Chun Yuan, University of WashingtonMRI from Human Carotid Plaque动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)临床用于检测斑块
9、稳定性的指标临床用于检测斑块稳定性的指标基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMPs)1氧化修饰低密度脂蛋白氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)2炎性因子炎性因子3C反应蛋白反应蛋白(CRP)，白细胞介素，白细胞介素-6(IL-6)，CD40L31. Circulation, 2004, 110: 337-343.2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316.3. 杨永宗. IAS中国行-2006: 动脉粥样硬化病理生理学研究百年回顾.hs-CRP的范围的范围动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶脑结构影像
10、学提示脑内病灶为栓塞灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4） 4、危险因素的判定：、危险因素的判定： 5、发病机制的判断：、发病机制的判断：缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）根据不同的发病机制采取相应的治疗根据不同的发病机制采取相应的治疗脑脑动动脉脉粥粥样样硬硬化化TIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流
11、动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性脑血管病的发病机制缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（小血管病变（HPHP）：）：腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF，人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他* *部分与部分与ASAS相关相关缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）6、卒中严重程度的判定：、卒中严重程度的判定： 临床神经功能损害程度临床神经功能损害程度 NIHSS 影像学上大小、部位：影像学上大小、部位：MR、CT7、病人因素：、病人因素： 2010中
12、国急性缺血性脑卒中诊治指南新指南的亮点新指南的亮点:1.循证医学证据指导，参考国际规范，结循证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。合国情及可操作性。2.推荐强度和证据等级的标明，有利于标推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。准化，规范化操作。3.缺血性卒中或缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。预防应从急性期开始。4.严格按危险分层采用合适的治疗方案。严格按危险分层采用合适的治疗方案。急性期治疗的急性期治疗的4个个I级推荐，A级证据卒中单元阿司匹林3小时小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣
13、减压手术特异性治疗特异性治疗 :溶栓溶栓 推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？可考虑静脉给予尿激酶（级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。特异性治疗特异性治疗 :溶栓溶栓（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且
14、不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。静脉溶栓治疗的适应症静脉溶栓治疗的适应症年龄18-80岁发病以内(rtPA)或6小时内(尿激酶) 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围小于1/3
15、大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构而欧洲管理机构不推荐不推荐25的重的重症患者给予溶栓症患者给予溶栓抗血小板：抗血小板： 推荐意见：推荐意见： （1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。 卒中单元卒中单元一种病房管理系统一种病房管理系统一种多元
16、医疗模式一种多元医疗模式一种多学科的密切合作一种多学科的密切合作 在为住院病人提供规范化的药物治疗同时，在为住院病人提供规范化的药物治疗同时，进行规范化的肢体康复、语言训练、心理康进行规范化的肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。复和健康教育。卒中单元卒中单元急性急性卒中单元：几天康复卒中单元：几周几月综合卒中单元：几天几周移动卒中单元：几天几周包括3个环节： 挽救生命、功能康复、二级预防卒中中心卒中中心 卒中中心是把卒中单元的理念、方法贯穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整体医疗服务中。降纤治疗建议降纤治疗建议脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是12小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗
17、选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证急性期患者可以使用抗凝药物吗？急性期患者可以使用抗凝药物吗？ CochraneCochrane系统评价纳入系统评价纳入2424个随机对照试验共个随机对照试验共23,74823,748例患者，结果显示：例患者，结果显示： - -抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 - -随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 - -抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内
18、出血率增加抵消状性颅内出血率增加抵消 - -抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消率，但也被颅外出血率增加抵消 新方向 ：有效、副作用小、不监测 （如阿加曲班、利伐沙班类等）， 待研究。哪些特殊患者需要抗凝治疗？哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 其他：人工瓣膜等 5757 2010中国缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南新新TOAST分型分型缺血性卒中缺血性卒中 动脉粥
19、样硬化血动脉粥样硬化血栓（栓（AT）形成）形成心源性栓塞心源性栓塞小动脉疾病小动脉疾病不常见的原因不常见的原因 隐源性隐源性 血栓形成血栓形成+血小板血小板+血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成血栓形成+血小板血小板 血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ? 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+/？ 血脂血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.用用AT代替代替LAA，将狭窄将狭窄50%作作为为AT的一种亚型的一种亚型new一、危险因素控制（一、危险因素控制（1）高血压高血压 推荐意见：（1）对于缺血性脑
20、卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，（I级推荐，A级证据）。降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。58一、危险因素控制（一、危险因素控制（2）糖尿病糖尿病 推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6. 5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降
21、血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂获益明显（I级推荐，A级证据）。 （3）在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据） 一、危险因素控制（一、危险因素控制（3）脂代谢异常脂代谢异常 推荐意见：（1）建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变）应将LDLC降至2. 07 mmol/L以下（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的患者，启动强化他汀类药物治疗，LDLC4
22、0%（级推荐，C级证据）。脂代谢异常脂代谢异常（4）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 （l）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，
23、A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（级推荐，C级证据）。（3）最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。
24、 PTA三、心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗心房颤动心房颤动推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。四、非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗抗血小板药物的选择以单药治疗为主，抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷 (75mg/d) (75mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50(50325mg/
25、d)325mg/d)都可以做为都可以做为首选首选药物药物 ( (I I级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著其对于高危患者获益更显著 ( (I I级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )6969四、非心源性缺血性卒中四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治的抗栓治疗疗不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物 ( ( I I级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )。但对于有急性冠状动脉疾病但对于有急性冠状动脉疾病( (例如不稳定型心绞痛，例如不稳定型心绞痛，无无QQ波心肌梗死波心肌梗
26、死) )或近期有支架成形术的患者，推或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷荐联合应用氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林( I( I级推荐，级推荐，A A级证级证据据) )卒中二级预防中降压药物分层选择卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴血压升高发病一周内发病一周以上动脉粥样硬化的明确证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB房颤抗凝治疗分层房颤抗凝治疗分层分层诊断和治疗的理念分层诊断和治疗的理念 在不断变化的医学理论中，具体分析在不断变化的医学理论中，具体分析每一位患者的不同点，每一位患者的不同点，寻找不一样的治寻找不一样的治疗手段，这是不断变化的诊疗规范中的疗手段，这是不断变化的诊疗规范中的不变规律不变规律。 对于任何疾病都是如此！对于任何疾病都是如此！
