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1、 Respiratory Failure Respiratory Failure1学习幻灯SARS2学习幻灯内容提要内容提要l l定义和分类定义和分类l l病因和发病机制病因和发病机制n n主要代谢和功能变主要代谢和功能变化化n n急急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)n n防防治原则治原则3学习幻灯呼呼吸吸（Respiration）n n外呼吸外呼吸外呼吸外呼吸n n肺通气肺通气肺通气肺通气n n肺换气肺换气肺换气肺换气n n气体在血液中的运输气体在血液中的运输气体在血液中的运输气体在血液中的运输n n内呼吸内呼吸内呼吸内呼吸4学习幻灯呼吸衰竭呼吸衰竭Respiratory fai
2、lure, RF外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍PaO2 60mmHg和（或）和（或）PaCO250mmHg呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸衰竭呼吸衰竭吸入气氧浓度吸入气氧浓度21%5学习幻灯氧合指氧合指数数 (Oxygenation index, OI/RFI )OIPaO2FiO2=呼吸衰竭呼吸衰竭: 300mmHg (400500mmHg)吸入气氧浓度吸入气氧浓度21%:6学习幻灯分类分类 （Classification）分类标准分类标准类型类型发病机制和血气变化发病机制和血气变化换气功能障碍型（气功能障碍型（I型型RF）：）： PaO2 60mmHg通气功能障碍型（通气功能障碍
3、型（II型型RF）：）： PaO2 60mmHg和和PaCO2 50mmHg 发生速度和持续时间发生速度和持续时间急性急性RF： ARDS慢性慢性RF病变部位病变部位中枢性中枢性RF外周性外周性RF7学习幻灯病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制肺通气障碍肺通气障碍肺通气障碍肺通气障碍外外外外呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍肺通气肺通气肺通气肺通气肺换气肺换气肺换气肺换气8学习幻灯通气功能障碍通气功能障碍 1.限制限制性通气功能障碍性通气功能障碍2.阻阻塞塞性性通气功能障碍通气功能障碍肺通气肺通气=肺泡通气量肺泡通气量(70%)+无效腔通气量无效腔通气量 (3
4、0%)9学习幻灯病因病因吸气吸气吸气吸气时肺泡时肺泡时肺泡时肺泡扩张受限扩张受限扩张受限扩张受限 肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量呼吸呼吸驱动呼吸运呼吸运动受限受限1.1.限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍10学习幻灯n n呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍: :病因病因呼吸中枢呼吸中枢麻醉或麻醉或镇静静药过量量脊髓、外脊髓、外周神周神经脊髓脊髓损伤、脊髓、脊髓侧索硬化索硬化症、多症、多发性外周神性外周神经炎炎呼吸肌呼吸肌呼吸肌疲呼吸肌疲劳、萎、萎缩性脊髓性脊髓侧索硬化症（索硬化症（ALS）11学习幻灯n n呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍n n胸廓的胸廓的顺应性顺
5、应性n n胸廓畸形、胸膜粘胸廓畸形、胸膜粘胸廓畸形、胸膜粘胸廓畸形、胸膜粘连连或或或或纤维纤维化化化化n n胸腔积液或气胸胸腔积液或气胸胸水胸水气胸气胸 12学习幻灯n n呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍n n胸廓的胸廓的胸廓的胸廓的顺应性顺应性顺应性顺应性n n胸胸胸胸腔积液或气胸腔积液或气胸腔积液或气胸腔积液或气胸n n肺顺应性肺顺应性n n肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病: : : :肺肺肺肺纤维纤维化、肺水化、肺水化、肺水化、肺水肿肿n n肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物质质n n肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物质
6、质相关蛋白相关蛋白相关蛋白相关蛋白（SPSP）n n促促促促进进肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物质质吸附于气吸附于气吸附于气吸附于气- -液表面，促液表面，促液表面，促液表面，促进进表面表面表面表面活性膜的形成。活性膜的形成。活性膜的形成。活性膜的形成。n nARDS: SP-AARDS: SP-A合成合成和分泌和分泌消耗和破坏消耗和破坏肺泡表面肺泡表面活性物质活性物质肺泡表面张力肺泡表面张力13学习幻灯病因病因气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量 气道阻力气道阻力2.2.阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍1
7、4学习幻灯n n气道阻力(R):n n气道内径和气道气道内径和气道气道内径和气道气道内径和气道长长度度度度n n气气气气流速度流速度流速度流速度、形式形式形式形式: :n层流流、湍流湍流15学习幻灯2.2.阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍n n中央性气道阻塞中央性气道阻塞n n外周性气道阻塞外周性气道阻塞16学习幻灯中央性气道阻塞中央性气道阻塞n n可变型阻塞：n n可变型胸可变型胸外外阻塞阻塞: :n n气道气道气道气道软软化，化，化，化，单侧单侧声声声声带带麻痹麻痹麻痹麻痹n n吸气吸气性呼吸困难性呼吸困难n n可变型胸可变型胸内内阻塞阻塞n n气道炎症、肿瘤气道炎症、肿瘤n n呼气呼
8、气性呼吸困难性呼吸困难17学习幻灯中央性气道阻塞中央性气道阻塞n n可变型气道阻塞可变型气道阻塞n n固定型上气道阻固定型上气道阻塞：胸内、胸外塞：胸内、胸外n n异异异异物阻塞、气物阻塞、气物阻塞、气物阻塞、气道狭窄、甲状腺道狭窄、甲状腺道狭窄、甲状腺道狭窄、甲状腺肿肿、瘢痕形成、瘢痕形成、瘢痕形成、瘢痕形成n n吸气、呼气吸气、呼气吸气、呼气吸气、呼气均受影响均受影响均受影响均受影响18学习幻灯外周性气道阻塞外周性气道阻塞n n外周小气道(2mm)n n慢支并肺气肿（慢支并肺气肿（慢支并肺气肿（慢支并肺气肿（COPDCOPD）, , 哮喘哮喘哮喘哮喘n n呼气呼气呼气呼气性呼吸困难性呼吸困
9、难性呼吸困难性呼吸困难19学习幻灯外周性气道阻塞外周性气道阻塞n n外周小气道(2mm)n n慢支并肺气肿（慢支并肺气肿（COPD）, 哮喘哮喘n n呼气呼气性呼吸困难性呼吸困难机制机制1. 1.呼气时小气道狭窄加重呼气时小气道狭窄加重呼气时小气道狭窄加重呼气时小气道狭窄加重2. 2.呼呼呼呼气时等压点上移气时等压点上移气时等压点上移气时等压点上移20学习幻灯1. 呼气时小气道狭窄加重呼气时小气道狭窄加重21学习幻灯COPDCOPD+20+20+20+20+20+20+35+35+20+20+10+10normalnormal上游上游上游上游下游下游下游下游肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿IP IP
10、上移上移上移上移IPIP用力呼气用力呼气用力呼气用力呼气+20+20+20+20+20+20+35+35+30+30+20+202. 等等压点点 (isobaric point, IP)上上移移用力呼气用力呼气用力呼气用力呼气22学习幻灯“活瓣活瓣”Ball valving肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸23学习幻灯肺通气功能障碍时的血气变化肺通气功能障碍时的血气变化病因病因病因病因气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞肺泡扩张受限肺泡扩张受限肺泡扩张受限肺泡扩张受限 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍PaOPaO2 2
11、PaCOPaCO2 2 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 （Type Type IIII）单纯通气障碍：单纯通气障碍：PaCO2与与PaO2成一定成一定比例关系比例关系24学习幻灯病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制肺换气障碍肺换气障碍肺换气障碍肺换气障碍外外外外呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍肺通气肺通气肺通气肺通气肺换气肺换气肺换气肺换气25学习幻灯气体弥散气体弥散气体弥散气体弥散呼吸膜呼吸膜呼吸膜呼吸膜呼吸膜厚度和面呼吸膜厚度和面积弥散能力弥散能力压力差力差弥散弥散时间26学习幻灯弥散障碍弥散障碍1. 呼吸膜面呼吸膜面积n n肺叶切除、肺不肺叶切除、肺
12、不肺叶切除、肺不肺叶切除、肺不张张2. 呼吸膜厚度呼吸膜厚度 n n肺透明膜病肺透明膜病肺透明膜病肺透明膜病, , 肺水肺水肺水肺水肿肿肺透明膜病肺透明膜病肺不肺不张27学习幻灯弥散障碍弥散障碍3. 血液与肺泡的接触血液与肺泡的接触时间28学习幻灯弥散障碍的血气变化弥散障碍的血气变化呼吸衰竭（呼吸衰竭（Type I ）PaO2和（或）和（或）PaCO2（代偿）（代偿）29学习幻灯肺泡通气肺泡通气/ /血流比例失调血流比例失调平均肺泡通气量平均肺泡通气量 (VA，4L/min)平均肺血流平均肺血流 (Q，5L/min)0.830学习幻灯1. 1. 部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足
13、部分肺泡通气不足V VA A/Q(/Q(0.8)0.8)通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍V VA A QQ静脉血掺杂（功能性分流）静脉血掺杂（功能性分流）静脉血掺杂（功能性分流）静脉血掺杂（功能性分流）血气变化：血气变化：血气变化：血气变化：PaO2PaCO2：、正常、正常 或或（取决于代偿功能）（取决于代偿功能）31学习幻灯2. 2. 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足V VA A/Q/Q（0.80.8）肺血管栓塞肺血管栓塞肺血管栓塞肺血管栓塞肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉收缩V VA AQ Q 死腔样通气死腔样通气死腔样通气死腔样通气血气
14、变化：血气变化：血气变化：血气变化：PaO2PaCO2：、正常、正常 或或（取决于代偿功能）（取决于代偿功能）32学习幻灯33学习幻灯解剖分流解剖分流 V0Q肺动脉压肺动脉压、COPD肺不张、肺实变肺不张、肺实变肺内动肺内动-静脉短路开放静脉短路开放解剖分流解剖分流血气变化：血气变化：PaO2I型呼吸衰竭型呼吸衰竭如何鉴别功能性分流和解剖分流？如何鉴别功能性分流和解剖分流？34学习幻灯换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍弥散障碍弥散障碍解剖分流解剖分流Type I RFType II RFV/Q 比值失调比值失调功能性分流功能性分流死腔样通气死腔样通气通气功能障碍通气功能障碍35学
15、习幻灯主要代谢和功能变化主要代谢和功能变化一、酸碱平衡紊乱一、酸碱平衡紊乱n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒： ARDSn代谢性碱中毒代谢性碱中毒36学习幻灯主要代谢和功能变化主要代谢和功能变化二、呼吸系统：呼吸困难二、呼吸系统：呼吸困难 （最早）（最早）PaO2 30-60mmHg30mmHgPaCO2 50-80mmHg80mmHg1. 频率频率呼吸深、快呼吸深、快呼吸浅、慢呼吸浅、慢2. 节律改变节律改变呼吸中枢病变呼吸中枢病变潮式呼吸潮式呼吸37学习幻灯三、循环系统的变化三、循环系统的变化1. 代偿作用代偿作用2. 右心衰竭右心衰竭PaO2
16、PaCO2 H+ 肺血管收缩肺血管收缩肺小动脉重塑肺小动脉重塑肺毛细血管床肺毛细血管床肺血管肺血管阻力阻力肺动脉肺动脉高压高压心肌受损心肌受损心室缩舒受限心室缩舒受限呼吸困难呼吸困难右右心心衰衰胸内压异常胸内压异常38学习幻灯ATP Na+-K+ 泵泵(-)四、中枢神经系统的变化四、中枢神经系统的变化1. 肺性脑病：肺性脑病： 慢性呼衰慢性呼衰高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症脑血管脑血管扩张扩张脑血流脑血流血管性脑水肿血管性脑水肿细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿酸中毒酸中毒脑细胞损伤脑细胞损伤中中枢枢神神经经系系统统障障碍碍谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶(+)-GABA磷脂酶磷脂酶(+)溶酶体溶酶体
17、39学习幻灯腹腔注射酵母多糖腹腔注射酵母多糖复制炎症模型复制炎症模型腹水腹水40学习幻灯腹腹 水水腹水腹水20ml损伤的肺脏有出血点损伤的肺脏有出血点41学习幻灯正常肺脏大体观正常肺脏大体观急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤正常肺脏正常肺脏42学习幻灯急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS）n各种肺内外致病因素导致急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。各种肺内外致病因素导致急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。n病理生理改变病理生理改变:肺顺应性降低、肺内分流增加及通气肺顺应性降低、肺内分流增加及通气-血流血流比值失调。比值
18、失调。n临床表现：顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫，胸部临床表现：顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期并发多器官功能衰竭。线显示双肺弥漫性浸润影，后期并发多器官功能衰竭。nARDS是急性肺损伤是急性肺损伤 （acute lung injury, ALI）的终末严）的终末严重阶段。重阶段。nALI时呼吸衰竭指数（时呼吸衰竭指数（RFI）300mmHg，ARDS时，时，RFI200mmHg。 43学习幻灯病病 因因创伤创伤严重肺内外创伤、大手术大面积烧伤、多发性骨折伴脂肪栓塞药物过量药物过量麻醉剂、巴比妥类、海洛因、可卡因、美沙酮、秋水仙碱等休克休克脓毒性、失血
19、性、创伤性心源性、过敏性代谢性疾病代谢性疾病肾功能衰竭肝功能衰竭糖尿病酮症酸中毒严重感染及脓毒症严重感染及脓毒症各种病原菌感染（尤以G-杆菌感染多见）误吸胃内容物（特别是pH2.5者）其他其他急性胰腺炎、大量输血、严重输血反应、DIC、骨髓移植、体外循环、羊水栓塞等吸入性损伤吸入性损伤二氧化氮、氮气、氨气、光气高浓度氧及有害烟雾44学习幻灯急性肺损伤的机制急性肺损伤的机制45学习幻灯急性肺损伤致呼吸衰竭的发病机制急性肺损伤致呼吸衰竭的发病机制病因病因病因病因肺泡肺泡- -呼吸膜炎性呼吸膜炎性损伤肺水肺水肿弥散障碍弥散障碍肺不肺不张支气管支气管痉挛微血栓形成微血栓形成功能分流功能分流缺氧缺氧死腔
20、死腔样通气通气46学习幻灯呼吸窘迫的机制呼吸窘迫的机制肺顺应性降低，弹性阻力增高，呼吸肌做功增加，肺顺应性降低，弹性阻力增高，呼吸肌做功增加，耗能增多，使患者感到费力；耗能增多，使患者感到费力；肺水肿、肺充血和肺淤血刺激肺泡毛细血管旁肺水肿、肺充血和肺淤血刺激肺泡毛细血管旁J感感受器，使呼吸变浅快；受器，使呼吸变浅快；PaO2进行性降低，晚期还因进行性降低，晚期还因PaCO2的升高刺激化的升高刺激化学感受器，使呼吸困难显著。学感受器，使呼吸困难显著。 47学习幻灯防治原则防治原则1. 1. 氧疗氧疗氧疗氧疗: PaO: PaO2 2 60 mmHg 60 mmHg SaOSaO2 2 90%90%I I 型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：IIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：48学习幻灯2. 2. 降低降低降低降低PaCOPaCO2 2: : 原则原则原则原则: : 增强肺泡通气量增强肺泡通气量增强肺泡通气量增强肺泡通气量解除阻塞解除阻塞解除阻塞解除阻塞刺激呼吸刺激呼吸刺激呼吸刺激呼吸人工机械通气人工机械通气人工机械通气人工机械通气3. 3. 纠正代谢和功能障碍纠正代谢和功能障碍纠正代谢和功能障碍纠正代谢和功能障碍 49学习幻灯
