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1、社区获得性肺炎治疗指南社区获得性肺炎社区获得性肺炎 CAP (community-acquired pneumonia）n医院外n肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质) n包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。背景背景nCAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一n其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁n近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因CAP的诊治面临许多新问题 临床诊断临床诊断 n1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。n2.发热。n3
2、.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。n4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。n5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何项中任何1项加第项加第5项，并除外肺结核、肺项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断建立临床诊断 病原学诊断病原学诊断 病病原原体体需氧菌和兼性厌氧菌厌氧菌分枝杆菌军团菌属衣原体属支原体属病毒肺孢子菌标标本本来来源源痰液、经纤维支气
3、管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液鼻咽拭子、双份血清鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本方
4、方法法显微镜检查、培养、血清学免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）、PPD试验、组织病理、尿抗原（主要针对嗜肺军团菌型)、鼻咽拭子的PCR（仅限于临床研究）痰细菌学检查标本痰细菌学检查标本 (1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保
5、存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。 检测结果解读（确诊）检测结果解读（确诊） n血或胸液培养到病原菌；n经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ml（+）；n呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；n血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合
6、试验)1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1:128；n嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；n血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；n肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。检测结果解读（有意义）检测结果解读（有意义） n合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；n合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；nd内多次培养到相同细菌；n血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)；n血清嗜肺军团菌试管凝
7、集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024。检测结果解读（无意义）检测结果解读（无意义）n痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；n痰培养为多种病原菌少量(+)生长；n不符合(1)、(2)中的任何1项 病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择： n门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查n住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查n侵袭性诊断技术仅选择性适用于以
8、下患者：n经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时n怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时n免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时n需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择： 住院治疗标准：住院治疗标准： n满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：n年龄65岁。n基础疾病或相关因素 n异常体征 n实验室和影像学异常住院治疗标准：住院治疗标准： n慢性阻塞性肺疾病；n糖尿病；n慢性心、肾功能不全；n恶性实体肿瘤或血液病；n获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；n吸入性肺炎或
9、存在容易发生吸入的因素；n近年内曾因CAP住院；n精神状态异常；n脾切除术后；n器官移植术后；n慢性酗酒或营养不良；n长期应用免疫抑制剂。基础疾病或相关因素：基础疾病或相关因素：住院治疗标准：住院治疗标准： n满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：n年龄65岁。n基础疾病或相关因素 n异常体征 n实验室和影像学异常住院治疗标准：住院治疗标准： 异常体征：异常体征：n呼吸频率30次/min；n脉搏120次/min；n动脉收缩压90mmHg；n体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；n呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm
10、 Hg；n血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；n血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；n血浆白蛋白25g/L；n有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；n X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 n意识障碍n呼吸频率30次/minnPa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗n动脉收缩压90mmHgn并发脓毒性休克nX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩
11、大50%n少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗特定细菌特定细菌危险因素危险因素耐药肺炎链球菌年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L危险因素危险因素 易感染的病原体易感染的病原体 状态或合并症状态或合并症易感染的特定病原体易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟
12、类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌初始治疗注意事项初始治疗注意事项n(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。n(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头
13、孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。n(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。n(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。n(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。n(6)对怀疑感
14、染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。初始治疗注意事项初始治疗注意事项n(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。n(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通
15、细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。n(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。初始治疗注意事项初始治疗注意事项不同患者初始治疗不同患者初始治疗不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年及无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青
16、霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉
17、注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者是否存在铜绿假单胞菌感染危险因素否肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如
18、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类是A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类不同患者初始治疗不同患者初始治疗评价病情和诊断评价病情和诊断有效治疗反应首先表现为n体温下降，n呼吸道症状亦可以有改善，n白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟 凡症状明显改善，不
19、一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。 初始治疗后初始治疗后4872h治疗无效治疗无效 n(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。n(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。n(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如
20、免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。n(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。初始治疗初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化后症状无改善或一度改善又恶化出院标准出院标准 同时满足同时满足 (1)体温正常超过24h(2)平静时心率100次/min(3)平静时呼吸24次/min(4)收缩压90mmHg(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况 预防预防 n吸烟n酗酒n肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗 多价肺炎链球菌疫苗1、从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原2、可有效预防85%90%的侵袭性肺炎链球菌的感染 接种肺炎链
21、球菌疫苗的人员n体弱的儿童和成年人n60岁以上老年人；n反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人；n具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；n糖尿病患者；n癌症患者；n镰状细胞性贫血患者；n霍奇金病患者；n免疫系统功能失常者；n脾切除者；n需要接受免疫抑制治疗者；n长期居住在养老院或其他护理机构者。接种流感疫苗的人员n60岁以上老年人；n慢性病患者及体弱多病者；n医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；n小学生和幼儿园儿童；n养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；n服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；n经常出差或到国内外旅行的人员。谢谢
