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1、心律失常的心电图表现心律失常的心电图表现1心律失常概述心律失常概述2心律失常心电图表现心律失常心电图表现3心律失常监测心律失常监测心律失常概述心律失常概述心律失常概述心律失常概述正常心律心电图表现：1.P为窦P，在I、II导联直立，aVR倒置2.频率60-100bpm3.PP间距匀齐4.P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12-0.20s5.QRS时限0.12s6.QTc正常1激动起源异常引起的心律失常2激动传导异常引起的心律失常3自律性异常与传导性异常并存心律失常4人工起搏器引起的心律失常心律失常分类心律失常分类激动起源异常引起的心律失常激动起源异常引起的心律失常激激动起源于起源于窦房房结
2、激激动起源于起源于窦房房结外的外的节律点律点 被被被被动动性异位性异位性异位性异位节节律律律律 主主主主动动性异位性异位性异位性异位节节律律律律房性心律房性心律交界性逸搏及交界性心律交界性逸搏及交界性心律室性逸搏及心室自主心律室性逸搏及心室自主心律过早搏早搏动阵发性心性心动过速速加速性自主心律加速性自主心律房扑、房房扑、房颤室扑、室室扑、室颤 窦性心性心动过速速 窦性心性心动过缓 窦性心律不性心律不齐激动传导异常引起的心律失常激动传导异常引起的心律失常激激激激动传导动传导异常异常异常异常1.干干扰2.干干扰性房室脱性房室脱节1.窦房阻滞房阻滞2.房内阻滞房内阻滞3.房室阻滞房室阻滞4.室内阻滞
3、室内阻滞1.各种各种类型的心室型的心室预激激2.隐匿性匿性预激激综合征合征1.阵发性心性心动过速：速：窦房房结折返、房内折返、折返、房内折返、房室房室结折返、希氏束折返及束支内折返折返、希氏束折返及束支内折返 2.反复心律及反复性心反复心律及反复性心动过速速折返性心律折返性心律房室旁路房室旁路传导心心脏传导阻滞阻滞干扰干扰并行性自搏心律并行性自搏心律并行性心动过速并行性心动过速双重性心动过速双重性心动过速成双性心动过速成双性心动过速并行心律并行心律异位心律伴传出异位心律伴传出阻滞阻滞扑动或颤动扑动或颤动自律性异常与传导性异常并存自律性异常与传导性异常并存心律失常心电图的基本类型心律失常心电图的
4、基本类型规则规则的正常的正常的正常的正常频频率的非率的非率的非率的非窦窦性心律性心律性心律性心律提早出提早出提早出提早出现现的搏的搏的搏的搏动动完全不完全不完全不完全不规则规则的心律的心律的心律的心律意外的心搏意外的心搏意外的心搏意外的心搏间间歇歇歇歇成成成成组组出出出出现现的心搏的心搏的心搏的心搏心心心心动过动过速速速速二二二二联联律律律律心心心心动过动过缓缓心律失常心心律失常心电图虽然形形色色，但可概括然形形色色，但可概括为以上以上8种种最基本的最基本的类型型QRS波群心律失常心电图分析步骤心律失常心电图分析步骤QRS波群的起源QRS波群的频率和节律寻找P波窦性P波异位P波f或F波心房活动
5、消失确定P波与QRS波群之间的关系P波与QRS波群相关P波与QRS波群无关心律失常心电图分析小结心律失常心电图分析小结1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？3.心律失常是简单性或复杂性？4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？强调一点强调一点一份心律失常心一份心律失常心电图的的诊断必断必须是完是完整的，包括整的，包括激激动起起源、激源、激动传导顺序、序、心率的改心率的改变和原和原发性障碍。性障碍。举例例说明明2.二度房室阻滞二度房室阻滞1.心房扑心房扑动1.心房扑动心房扑
6、动2.房室传导比率房室传导比率4:13.心室率心室率75bpm1.窦性心律窦性心律2.二度房室阻滞（二度房室阻滞（II型）型）3.房室传导比率房室传导比率3:24.心室率心室率40bpm心律失常心电图表现心律失常心电图表现窦性心动过速窦性心动过速一般性窦性心动过速一般性窦性心动过速病理性窦性心动过速病理性窦性心动过速心电图诊断：窦速，右房肥大，左心室肥厚心电图诊断：窦速，右房肥大，左心室肥厚心电图诊断：窦速，心室预激（心电图诊断：窦速，心室预激（B型）型）心电图诊断：窦速，异位房性心动过速心电图诊断：窦速，异位房性心动过速心电图诊断：窦性心动过缓，心电图诊断：窦性心动过缓，T波改变波改变心电图
7、诊断：心房颤动伴快速心室反应，窦性心电图诊断：心房颤动伴快速心室反应，窦性停搏，交界性逸搏心律停搏，交界性逸搏心律心电图诊断：窦律，窦性停搏，交界性逸搏心电图诊断：窦律，窦性停搏，交界性逸搏心电图诊断：窦律，心电图诊断：窦律，II度窦房阻滞（度窦房阻滞（II型），交界性逸搏型），交界性逸搏PR间期延长间期延长II度房室阻滞（度房室阻滞（I型）型）II度房室阻滞（度房室阻滞（II型）型）III度房室阻滞度房室阻滞心电图诊断：心电图诊断：III度房室阻滞度房室阻滞心电图诊断：窦缓，室性早搏部分呈插入性心电图诊断：窦缓，室性早搏部分呈插入性心电图诊断：心房颤动心电图诊断：心房颤动心电图诊断：心房扑动
8、心电图诊断：心房扑动 4:1下传下传窄窄QRSQRS心动过速心动过速观察P与QRS的关系，判断常见室上速类型窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波AVNRTAVNRTP P波倒置波倒置P P波直立波直立AVRT/AVNRT(AVRT/AVNRT(慢慢- -慢型慢型) )房速房速否否是是窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波AVNRTAVNRT否否AVRT/AVNRT(AVRT/AVNRT(慢慢- -慢型慢型) )窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波P P波倒置波倒置P P波直立波直立是是窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波P P波倒置波倒置P
9、 P波直立波直立房速房速是是宽宽QRS波心动过速波心动过速频率在120-200bpm之间QRS时限为0.12s以上心律规整或不规整原因原因心律规则的宽QRS波心动过速： 室性心动过速 室上性心动过速 差异性传导 原先存在左/右束支阻滞 原先存在室内传导延迟 WPW旁路前传的AVRT不规则的宽QRS波心动过速： 心房颤动 差异性传导 束支/室内阻滞 心室预激 室速 多形性VT 尖端扭转型VT注意：注意：急诊中急诊中80%的的宽宽QRS波心动波心动过速是室速过速是室速心电图在鉴别宽心电图在鉴别宽QRS波心动过速波心动过速方面的价值方面的价值房室分离室速的标志Brugada四步法诊断室速四步法诊断室
10、速其他诊断线索其他诊断线索QRS波的宽度 QRS波越宽，VT可能性越大QRS波的额面电轴 RBBB形态的QRS电轴左偏达30度 LBBB形态的QRS电轴左偏达-60度 明显右偏达+90度 宽QRS波心动过速发作中出现窄QRS波 窦律下传夺获心室 心房回波下传心室 另一室性节律点同时激动心脏在鉴别宽在鉴别宽QRS波心动过速时注意波心动过速时注意不能应用的三个体征和症状 血流动力学状况和年龄 VT可以出现在任何年龄 一些VT血流动力学稳定而某些PSVT却不稳定 心动过速的频率 PSVT一般较VT快，但两者频率有重叠 规则性 节律规则：VT、PSVT（伴束支阻滞或经旁道前传） 节律不规则：AF （伴
11、束支阻滞或经旁道前传）、少见VT患者男性，30岁，临床诊断：心悸待查，心动过速时心电图 同一患者，窦律时心电图心律失常的监测心律失常的监测1.常规常规12导联心电图导联心电图要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰及类似心律失常的人工伪差及类似心律失常的人工伪差除常规描记除常规描记12导联心电图外，还应描记长导联心电图外，还应描记长II导联和导联和V1导联以供分析导联以供分析2.加测附加导联以显示心房加测附加导联以显示心房的电活动的电活动识别心房活动是诊断心律识别心房活动是诊断心律失常的关键失常的关键当当P波不够清晰时，可提高标准电压，增波不够清晰时，可提高标准
12、电压，增快纸速，或加测快纸速，或加测S5导联或食管内导联导联或食管内导联2.加测附加导联以显示心房加测附加导联以显示心房的电活动的电活动S5导联导联S5导联：导联：正极正极(黄色黄色)置于胸骨右缘置于胸骨右缘第第5肋间肋间 负极负极(红色红色)置于胸骨柄置于胸骨柄 CR1导联：正极导联：正极(黄色黄色)置置于胸骨右缘第于胸骨右缘第4肋间肋间 负极负极(红色红色)置置于右前臂于右前臂 2.加测附加导联以显示心房加测附加导联以显示心房的电活动的电活动食管导联食管导联食管导联食管导联：若：若S5导联仍不能满意的显示导联仍不能满意的显示P波，且患者病情波，且患者病情 不十分严重，可插入食管电极，食管电
13、极紧贴左房后壁，描不十分严重，可插入食管电极，食管电极紧贴左房后壁，描记的记的P波高尖，易于识别。波高尖，易于识别。3.动态心电图监测动态心电图监测患者随身佩戴，患者随身佩戴，24小小时连续记录。时连续记录。记录部分记录部分+回放系回放系统统对对“捕捉捕捉”一过性心一过性心律失常最有价值。律失常最有价值。模拟模拟3导联导联模拟模拟12导导联联4.经电话传送监测经电话传送监测5.心脏电生理检查（心脏电生理检查（EPS）绝大多数的心律失常通过床边检查、心电图检查及分析可明确诊绝大多数的心律失常通过床边检查、心电图检查及分析可明确诊断，少数心律失常还需借助断，少数心律失常还需借助EPS协助诊断。协助诊断。EPS对房室阻滞的准对房室阻滞的准确定位和鉴别宽确定位和鉴别宽QRS心动过速最有价值心动过速最有价值
