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1、脓毒症中医思考脓毒症中医思考陈婷婷陈婷婷19911991年年ACCP/SCCM/ESICMACCP/SCCM/ESICM等首次定等首次定义了了SIRS /SIRS /脓毒症毒症/ /重症重症脓毒症毒症/ /脓毒症休克毒症休克 20012001年在年在华盛盛顿召开的国召开的国际脓毒症会毒症会议提出了用于提出了用于脓毒症毒症诊断的断的扩展症状和体征列表，以及展症状和体征列表，以及脓毒症分段毒症分段诊断的断的PIROPIRO系系统( (即易患因素、即易患因素、感染、机体反感染、机体反应及器官功能障碍）及器官功能障碍）20022002年年1010月，月，ESICMESICM、SCCMSCCM和国和国际
2、脓毒症毒症论坛提出了提出了巴塞巴塞罗那宣言那宣言，共同呼吁采取措施，争取在，共同呼吁采取措施，争取在5 5年内将年内将脓毒症的病死率降低毒症的病死率降低252520042004年起草了拯救年起草了拯救脓毒症毒症/ /脓毒症休克治毒症休克治疗指南指南20082008年公布了第二版拯救年公布了第二版拯救脓毒症毒症/ /脓毒症休克治毒症休克治疗国国际指南指南20122012年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM对20082008版拯救版拯救脓毒症治毒症治疗指南指南进行修行修订20162016年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM第三次共第三次共识重新重新定定义了了脓毒症和毒症和脓毒症休克
3、毒症休克背景1991年年脓毒症共毒症共识会会议首次定首次定义脓毒症毒症为感染引起的感染引起的SIRS，若伴器，若伴器官功能障碍定官功能障碍定义为重症重症脓毒症，毒症，脓毒症休克毒症休克则定定义为“充分液体充分液体复复苏后持后持续存在的存在的脓毒症毒症诱导的低血的低血压”（Sepsis-1）。）。2001年第二次共年第二次共识会会议虽然然认识到到这些定些定义的局限，但是的局限，但是鉴于循于循证医学医学证据不足，并未重新定据不足，并未重新定义，只是提出了，只是提出了脓毒症分段毒症分段诊断的断的PIRO系系统(即易患因素、感染、机体反即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍及器官功能障碍）（Seps
4、is-2）。）。2016年第三次共年第三次共识指出，指出，SIRS标准不能完全反映失准不能完全反映失调的危及生命的的危及生命的宿主反宿主反应，将，将脓毒症重新定毒症重新定义为宿主宿主对感染感染产生的失控反生的失控反应，并，并出出现危及生命的器官功能危及生命的器官功能障碍障碍，不再使用重症，不再使用重症脓毒症和毒症和SIRS的概的概念（念（Sepsis-3）。）。脓毒症定义的演变SIRST38.336WBC12109/L或或12109/L或或1212109/L109/L）；）； 或白细胞减少（白细胞计或白细胞减少（白细胞计数数410%10%；C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 正常正常2
5、2个个标准差；标准差；降钙素原降钙素原 正常正常2 2个标准差。个标准差。器官功能障碍的指器官功能障碍的指标：低氧血症（低氧血症（PaO2FiO2 300mmHgPaO2FiO2 300mmHg）；）；急性少尿（尿量急性少尿（尿量 0.5ml/ Kg /h 0.5ml/ Kg /h或或2h2h少于少于45ml45ml）；）；血肌血肌酐增加增加 44.2umol L44.2umol L（0.5mg/dl)0.5mg/dl)；凝血功能异常（国凝血功能异常（国际标准化比准化比值 1.51.5或或APTT 60s APTT 60s ）；）；肠梗阻（梗阻（肠鸣音消失）；音消失）；血小板减少（血小板减少（
6、PLT 100PLT 1 mmol/L)(1 mmol/L)；毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）感染SOFA2脓毒症集束化治疗方案p免疫调理免疫调理p深静脉血栓预防深静脉血栓预防p营养支持治疗营养支持治疗p血糖管理血糖管理p持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）p糖皮质激素糖皮质激素p应激性溃疡应激性溃疡p液体复苏液体复苏p碳酸氢钠碳酸氢钠p血制品血制品p缩血管药物缩血管药物p正性肌力药物正性肌力药物p受体阻滞剂受体阻滞剂p感染感染p机械通气机械通气p镇静与肌松镇静与肌松早在早在2020世世纪7070年代年代，
7、王今达教授，王今达教授等等通通过实验验证了中医了中医“肺与大肺与大肠相表相表里里”的客的客观性与重要性性与重要性，并，并提出了提出了“肠道菌群移位入血道菌群移位入血导致内源性感染，致内源性感染，序序贯启启动多器官多器官损伤”的的理理论。2020世世纪8080年代通年代通过“内毒素内毒素攻攻击一血小板及炎性一血小板及炎性细胞被激活一血栓素胞被激活一血栓素A A：瀑布：瀑布样释放一放一微循微循环障碍一多器官障碍一多器官损伤”的的实验，提出了，提出了“脓毒症是毒症是炎症炎症介介质间接接致病致病”的假的假说，并提出了，并提出了对严重感染重感染应采用采用“菌毒并治菌毒并治”的理的理论，研制出，研制出“血
8、必血必净注射液注射液”，总结出出脓毒症治毒症治疗的的“三三证三法三法”，即，即血瘀血瘀证用用活血化瘀活血化瘀法、毒法、毒热证用清用清热解毒法、急性虚解毒法、急性虚证用扶正固本用扶正固本法法，后，后补充通里攻下法治充通里攻下法治疗腑气不通腑气不通证，即，即“四四证四法四法”。现代中医对脓毒症的研究-王今达教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症清热解毒法通里攻下法活血化瘀法扶正固本法毒热证血瘀证腑气不通证急性虚证外因六淫毒邪、疫疠之气、意外创伤、失治误治内因内生毒、瘀、痰、热病因 “正气存 内， 邪不可干” “ 邪之所凑 ， 其气必虚”热毒（壮火）壮火食气气阴耗伤手术、创伤出血，或合并感染气
9、随血脱脓毒症病理基础-气阴两虚阴竭阳脱，脏真受损。“十二官相危， 使气道闭塞而不通 ， 形乃大伤”类经云：云：“深而在内者，深而在内者，为阴阴络浅而在外者，浅而在外者，为阳阳络。”叶天士云：叶天士云：“阴阴络乃乃脏腑隶下之腑隶下之络”。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴迅速深入阴络，成，成为主要的病主要的病变位置。位置。络病具有易滞易瘀、易入病具有易滞易瘀、易入难出、易出、易积成形的特点。成形的特点。病邪病邪盘踞踞脏腑之腑之络，疾病，疾病缠绵难愈，愈，脏腑功能腑功能难以以恢复恢复瘀滞络脉是脓毒症的重要部位毒邪外受，始毒邪外受，始发肺肺卫，肺，肺为娇脏，其，其为华盖
10、，开盖，开窍于鼻，正如叶天士所言：于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺，温邪上受，首先犯肺，逆逆传心包心包”。脓毒症患者正气毒症患者正气亏虚虚难以抗邪外出，而内外毒邪互以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯盛，易于内陷直犯营血。血。微循微循环、凝血功能障碍。、凝血功能障碍。内陷营血是脓毒症主要病变层次 感染太阳病、卫分证（脓毒症）麻黄汤类方银翘散证桂枝汤证阳明病、少阳证、三阳合病气分证、气营两燔证（严重脓毒症）白虎、承气汤证麻杏石甘汤证柴胡辈证清营汤证营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍）犀角地黄汤证四逆汤、真武汤证、生脉散、参附汤、乌梅丸证脓毒症高毒症高热期期 外感发热脓毒症
11、凝血功能紊乱期毒症凝血功能紊乱期 血证脓毒症休克期毒症休克期 厥脱证脏器功能受器功能受损期期 黄疸、关格、阳明病、结胸证 基于病理脓毒症分期基于病理脓毒症分期1 1急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征/ /急性肺急性肺损伤 气虚阳气虚阳伤阴阴损，瘀毒，瘀毒损络，肺气失司，肺气失司证 治法：治法：益气回阳固脱，活血解毒调气 方方药：生脉散合宣白承气汤 红参30g 麦冬30g 五味子15g 全瓜蒌30g 生麻黄9-15g 炒杏仁10g 生大黄15-30g 桑白皮15g 生甘草6g脏器功能受损期脏器功能受损期 瘀毒瘀毒损络，气化不利，气化不利证治法：治法：活血解毒，温阳化气方方药：生大黄30g 制附片
12、15g 地榆炭60g桂枝15g 煅龙牡各各30g 活性炭60g 水煎浓缩200毫升，100毫升直肠点滴，12小时一次。2急性肾功能障碍气虚气虚传化无力化无力证治法：治法：益气通腑，扶正祛邪方方药：生黄芪30-90g 生大黄15g 枳实15g 厚朴15g 当归30g 芒硝20-40g（冲服）（冲服） 芒硝首次使用，得利便止，不可过剂。水煎浓缩200毫升，分四次口服，或分两次直肠点滴，每12小时一次。 3 3急性胃肠功能障碍期急性胃肠功能障碍期气虚阳脱阴竭气虚阳脱阴竭证治法：治法：益气回阳固脱方方药：早期用红参30-120g 浓煎频服，不拘多少； 休克期用红人参30-120g 麦冬30g 五味子1
13、5g 制附片30-60g 山萸肉30-120g红花15g 当归15g 水煎浓缩200毫升，频服。4 4急性循环功能障碍期急性循环功能障碍期 多与其他器官功能障碍并见，出现嗜睡即可加用安宫牛黄丸1丸，每六小时一次，连用三天，每天静脉点滴醒脑静注射液20毫升，连用七至十天。 5 5急性脑功能障碍急性脑功能障碍 脓毒症是在不停的毒症是在不停的发展展变化，每个化，每个阶段并不明段并不明显，因此，因此临床上要密切、床上要密切、动态的的观察病情，精察病情，精于于诊断与断与鉴别诊断。断。中医的辨中医的辨证不要机械，也是在不要机械，也是在动态中中变化，但化，但瘀毒瘀毒损络是其核心病机。是其核心病机。中西医中西医结合要合要扬长补短，各取所短，各取所长，优势互互补。中医院的中医院的ICUICU要具要具备现代化医院的代化医院的设备，更要，更要有中医学的思想。有中医学的思想。实际上，上，ICUICU的管理理念和中医学的理念是一的管理理念和中医学的理念是一致的，整体、恒致的，整体、恒动。谢谢谢谢！
