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1、意识障碍的判断与意识障碍的判断与植物状态的诊疗植物状态的诊疗湖南省儿童医院急救中心湖南省儿童医院急救中心 胥志跃胥志跃 n n意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面n n正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行关于意识的基本概念关于意识的基本概念认知功能丧失认知功能丧失n n认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应n n丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）发病原因发病原因n n颅内感染性疾病颅内感染性疾病n n
2、各种颅内感染各种颅内感染n n颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病n n弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅内创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成局限性内创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成局限性n n颅外因素颅外因素n n全身性感染：如败血症、中毒性菌痢全身性感染：如败血症、中毒性菌痢n n颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性脑病、水盐毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性
3、脑病、水盐代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射病，高血压代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射病，高血压脑病脑病 基本病理改变基本病理改变n n血管源性脑水肿血管源性脑水肿n n感染、中毒、创伤、肿瘤、缺血、缺氧、代谢障碍等感染、中毒、创伤、肿瘤、缺血、缺氧、代谢障碍等导致脑内毛细血管痉挛，内皮细胞损害，内皮细胞间导致脑内毛细血管痉挛，内皮细胞损害，内皮细胞间紧接点开放，毛细血管通透性增加，发生细胞外间质紧接点开放，毛细血管通透性增加，发生细胞外间质性脑水肿性脑水肿n n细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿n n缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶
4、体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加n n因因ATPATP生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留，生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留，产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主 基本病理改变基本病理改变n n充血和水肿n n脑缺氧n n脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一步加剧脑的缺血缺氧步加剧脑的缺血缺氧n n二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张n n能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍脑缺氧脑缺氧n n脑缺
5、血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽n n正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间：n n大脑皮质大脑皮质3-43-4分钟分钟( (动脉交界边缘区、海马、视动脉交界边缘区、海马、视皮质耐受期最短皮质耐受期最短) )n n基底节和中脑基底节和中脑5-105-10分钟分钟n n小脑小脑10-1510-15分钟分钟( (浦肯野细胞、齿状核耐受期最浦肯野细胞、齿状核耐受期最短短) )n n桥脑、延脑桥脑、延脑( (尤其橄榄核尤其橄榄核)20-30)20-30分钟分钟n n脊髓脊髓4545分钟分钟发病机制发病机制n n大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成昏迷，当大
6、脑双侧弥漫性损害或多灶性损害时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况n n脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表现为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三种情况分类性质清醒昏迷植物状态最低意识状态闭锁综合征朦胧状态谵妄状态正常意识状态急性意识障碍特殊意识状态慢性意识障碍临界意识状态根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无动性缄默）考虑意识水平只有高低之分,因此采用最低意识状 ，处于清醒状态，水平下降同时范围缩小，水平下降同时内容混乱昏昏 迷迷n n昏迷是上行网状激活系统昏迷是上行网状激活系统( (脑干网状结构和丘脑脑干网状结构和丘脑) )发生严重弥漫性损害或功能抑制
7、导致的严重意识发生严重弥漫性损害或功能抑制导致的严重意识障碍障碍n n根据程度分为嗜睡、昏睡及昏迷根据程度分为嗜睡、昏睡及昏迷n n常用常用GlasgowGlasgow评分法评定昏迷的深浅程度评分法评定昏迷的深浅程度n n7-87-8分为轻度昏迷分为轻度昏迷n n5-65-6分为中度昏迷分为中度昏迷n n低于低于5 5分为为重度昏迷分为为重度昏迷n n全脑功能不可逆性丧失是脑死亡，脑死亡后最终全脑功能不可逆性丧失是脑死亡，脑死亡后最终心跳也将停止心跳也将停止植物状态植物状态n n系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传出通路正常n n植物状态(睁眼昏迷)：n n对自身和外界认知功能
8、完全丧失对自身和外界认知功能完全丧失n n能睁眼、有睡眠能睁眼、有睡眠- -觉醒周期，丘脑下部、脑干功觉醒周期，丘脑下部、脑干功能基本保存能基本保存n n植物状态持续一个月以上，即可称为持续植物状态脑干功能障碍脑干功能障碍n n脑干结构精细、功能广泛脑干结构精细、功能广泛n n大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生生命体征改变和交叉综合征生命体征改变和交叉综合征n n脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢n n晚期出现呼吸不规则
9、，心律失常，血压下降晚期出现呼吸不规则，心律失常，血压下降n n临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化植物状态的病理改变植物状态的病理改变n n大脑皮质弥漫性病变，选择性丘脑坏死，皮质下白质病变，混合性病变n n大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海马n n皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传导阻滞进一步加重植物状态的辅助检查植物状态的辅助检查 n n脑电图：多数认为其对预后没有帮助脑电图：多数认为其对预后没有帮助n n多数患者为广泛弥漫性多形性多数患者为广泛弥漫性多形性
10、 或或 活动活动n n随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低， 波复现波复现n n诱发电位：主要指脑干听诱发电位诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)(BAEP)和体感诱发电位和体感诱发电位(SEP)(SEP)n nSEPSEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标是诊断植物状态最敏感和可靠的指标, ,主要表现为主要表现为N14N14、N20N20的中枢传导时间延的中枢传导时间延长和长和N20N20波幅降低波幅降低n nSEPSEP波形正常患者的意识可望恢复波形正常患者的意识可望恢复n n脑血流图：患者的脑血流量降低脑血流图：患者的脑血流量降低,T
11、CD,TCD发现脑干的血液供应较大脑半球好发现脑干的血液供应较大脑半球好n n脑代谢：植物状态患者的脑代谢明显降低，脑代谢率降低最明显的部位是顶、脑代谢：植物状态患者的脑代谢明显降低，脑代谢率降低最明显的部位是顶、枕、额叶枕、额叶n n神经影像学：神经影像学：n n早期可发现全脑弥漫性水肿早期可发现全脑弥漫性水肿, ,灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小n n如果存活期超过如果存活期超过1 1个月个月, ,水肿消失水肿消失, ,灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深, ,脑脑室开始扩大室开始扩大n n患者额顶叶皮
12、质损害是关键患者额顶叶皮质损害是关键植物状态的诊断标准植物状态的诊断标准n n认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令n n能自动睁眼或刺激下睁眼n n有睡眠-醒觉周期n n可有无目的性眼球跟踪运动n n不能理解和表达语言n n保持自主呼吸和血压n n丘脑下部及脑干功能基本保存永久性植物状态永久性植物状态n n美国PVS专题研究组根据大量资料统计结果：n n外伤性外伤性PVSPVS持续持续1212个月以上恢复的可能性极小个月以上恢复的可能性极小, ,可以基本肯定为不可逆性可以基本肯定为不可逆性n n非外伤性非外伤性PVSPVS持续持续3 3个月以上恢复的可能性极小个月以上恢复的可能性极小持续性植
13、物状态持续性植物状态(PVS)评分量表评分量表评分肢体运动眼球运动进食情感反应EEGSEP0无无胃管营养无平直波N20双侧消失1无目的性运动眼球跟踪能吞咽轻度反应或节律N20潜伏期延长2有随意运动有意注视自动进食正常反应或节律N20潜伏期正常最低意识状态最低意识状态n n严重的意识状态的改变n n有明确的意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不持续n n最低程度但肯定地表现出对自身或外界环境的认知n n有自发睁眼及睡眠-觉醒周期去皮质综合征去皮质综合征n n大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢复复n n病人能无意识的睁眼，眼球能转运，有醒睡周期，病
14、人能无意识的睁眼，眼球能转运，有醒睡周期，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张力高，可有瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张力高，可有吸吮、咀嚼动作及有回缩动作和防御动作吸吮、咀嚼动作及有回缩动作和防御动作n n患者无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的患者无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，无语言行为反应，无语言行为n n去皮质强直：身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强去皮质强直：身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直直n n去脑强直：即四肢均强直去脑强直：即四肢均强直闭锁综合征闭锁综合征n n皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致n n患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁、闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知完全
15、正常n n临床上患者可以睁、闭眼来对指令作出正确的应答n n医师必须细致检查才能作出鉴别儿童脑死亡诊断标准试用草案儿童脑死亡诊断标准试用草案 n n持续深昏迷，对任何刺激无反应n n无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性n n心率固定，阿托品试验心率改变5次/分n n瞳孔散大固定，角膜反射等脑干反射消失n n排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上各类意识障碍的鉴别各类意识障碍的鉴别分类认知功能睡眠-觉醒周期脑干功能脑电图昏迷丧失无稳定或变化重度异常植物状态丧失有基本完整重度异常最低意识状态有限但肯定存在有基本完整重度异常闭锁综合征肯定存在有完整正常脑死亡丧失无无绝大多数脑电静
16、息持续性植物状态治疗持续性植物状态治疗n n护理：护理有时是决定其预后的关键因素n n营养保障：营养保障是植物状态治疗的前提n n一般性药物治疗；包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗持续性植物状态的药物治疗持续性植物状态的药物治疗n n脑细胞代谢促进剂；脑细胞代谢促进剂；n n包包括括通通常常所所说说的的神神经经营营养养剂剂、活活化化剂剂、促促醒醒剂剂、脑脑保保护护剂剂等等，如如神神经经营营养养因因子子、神神经经生生长长因因子子、单单唾唾液液酸酸四四己己糖糖神神经经节节苷苷酯酯（GM-1GM-1）、脑活素、脑蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺）、脑活素、脑蛋白
17、水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺n n促促进进儿儿茶茶酚酚胺胺能能和和胆胆碱碱能能的的药药物物，如如美美多多巴巴、溴溴隐隐亭亭、胞胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物n n多多巴巴胺胺受受体体的的数数量量及及敏敏感感性性下下降降与与脑脑损损害害有有密密切切关关系系，溴溴隐隐亭亭为为多多巴巴胺胺受受体体激激动动药药，临临床床发发现现联联合合应应用用美美多多巴巴和和溴溴隐隐亭亭对对植植物物状状态有明显促醒作用态有明显促醒作用n n促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素n n阿片受体拮抗剂以及钙离子拮抗剂等阿片受体拮抗剂以及钙离子拮抗剂等n n应应用用纳纳络络酮酮可可拮拮抗抗阿阿片片样
18、样物物质质的的影影响响，某某种种程程度度上上逆逆转转脑脑缺缺血血引引起起的的功功能能障障碍碍，增增加加缺缺血血区区的的血血流流量量，维维持持脑脑灌灌注注压压，阻阻断断继继发发性脑损伤性脑损伤n n对于脑活素、神经生长因子等药物的临床疗效仍有争议对于脑活素、神经生长因子等药物的临床疗效仍有争议n n植物状态治疗过程尽量避免的药物n n抗胆碱药抗胆碱药n n儿茶酚胺拮抗剂儿茶酚胺拮抗剂n nGABAGABAn n5-5-羟色胺能药物羟色胺能药物n n抗癫痫药抗癫痫药n n解痉药解痉药n n高压氧治疗：n n是当前国内外公认的植物状态的必要手段是当前国内外公认的植物状态的必要手段n n高压氧治疗开始
19、越早、疗程越长，效果越好高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好n n神经电刺激治疗，深部电刺激n n争议措施n n高颈髓后索电刺激高颈髓后索电刺激 ，周围神经电刺激，周围神经电刺激 n n神经干细胞移植神经干细胞移植 n n康复措施：n n早期主要是理疗，运动疗法早期主要是理疗，运动疗法n n家庭关怀：n n根据患者爱好选择音乐、玩具、物品等并给予根据患者爱好选择音乐、玩具、物品等并给予视觉、听觉及触觉刺激视觉、听觉及触觉刺激n n患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流PVS救治水平的定位救治水平的定位n n外伤性植物状态外伤性植物状态1 1年后的意识恢复者达年后的意识恢复者达50%50%，非外，非外伤性者只有伤性者只有15%15%n n中青年脑外伤后中青年脑外伤后PVSPVS意识恢复率较高意识恢复率较高n n但不具备生活自理能力，生活质量较差但不具备生活自理能力，生活质量较差 n n病程病程1 1年以内的积极处理，超过年以内的积极处理，超过1 1年者可考虑放弃年者可考虑放弃n n营养及水电解质支持营养及水电解质支持n n年轻、外伤后年轻、外伤后PVSPVS者可以适当延长，但如果超过者可以适当延长，但如果超过3 3个月个月仍然没有恢复的迹象应该放弃积极治疗，改为基本生仍然没有恢复的迹象应该放弃积极治疗，改为基本生命体征的维持治疗命体征的维持治疗
