《从 ACCP 到中国静脉血栓预防课件幻灯PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从 ACCP 到中国静脉血栓预防课件幻灯PPT（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从 ACCP到中国静脉血栓预防 中国医学科学院附属协和医院中国医学科学院附属协和医院中国医学科学院附属协和医院中国医学科学院附属协和医院血管外科血管外科血管外科血管外科管管 珩珩指南的意义和作用vv“ “为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗措施予以系统的阐述措施予以系统的阐述措施予以系统的阐述措施予以系统的阐述” ”Systematically developed statements to assist practiSystematically
2、developed statements to assist practiti tioner and oner and patient decisions about appropriate healthcare for specific patient decisions about appropriate healthcare for specific circumstances”circumstances”(Institute of Medicine of National Academics)*(Institute of Medicine of National Academics)*
3、 保证治疗的持续性和有效性保证治疗的持续性和有效性保证治疗的持续性和有效性保证治疗的持续性和有效性 缩小临床实践和循证医学证据之间的差距缩小临床实践和循证医学证据之间的差距缩小临床实践和循证医学证据之间的差距缩小临床实践和循证医学证据之间的差距 当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够依据循证医学的证据，给予他们相应解答依据循证医学的证据，给予他们相应解答依据循证医学的证据，给予他们相应解答依据循证医学的证据，给予他们相应解答*Field *Field MJ,
4、LohrMJ,Lohr KN. KN. ClnicalClnical practice guidelines:directions for a new program practice guidelines:directions for a new program Washington,DC,USA: The National Academies Press Washington,DC,USA: The National Academies Press；19901990*Woolf SH et al. BMJ 1999, 318: 527 - 530Woolf SH et al. BMJ 19
5、99, 318: 527 - 5307th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyCHEST Supplement: 2004CHEST Supplement: 2004 建议的等级治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临床医师如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临床医师如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临床医师如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临床医师给病人使用这种治疗
6、。并依据权衡结果的肯定程度来决给病人使用这种治疗。并依据权衡结果的肯定程度来决给病人使用这种治疗。并依据权衡结果的肯定程度来决给病人使用这种治疗。并依据权衡结果的肯定程度来决定建议的强度定建议的强度定建议的强度定建议的强度 非常肯定非常肯定非常肯定非常肯定 1 1 不太肯定不太肯定不太肯定不太肯定 2 2证据的方法学质量证据的方法学质量证据的方法学质量证据的方法学质量 一致无偏倚的随机临床试验（一致无偏倚的随机临床试验（一致无偏倚的随机临床试验（一致无偏倚的随机临床试验（RCTRCT） A A 结果不一致或有重大方法学缺点的结果不一致或有重大方法学缺点的结果不一致或有重大方法学缺点的结果不一致
7、或有重大方法学缺点的RCT BRCT B 对随机临床试验相似人群试验结果的推导对随机临床试验相似人群试验结果的推导对随机临床试验相似人群试验结果的推导对随机临床试验相似人群试验结果的推导 C+C+ 观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究 C C等级等级等级等级危险危险危险危险 / /益处益处益处益处 方方方方 法法法法 学学学学1A1A明确明确明确明确 没有重要缺陷的没有重要缺陷的没有重要缺陷的没有重要缺陷的 RCT RCT 1B1B明确明确明确明确 有重要缺陷的有重要缺陷的有重要缺陷的有重要缺陷的 RCTRCT1C+1C+明确明确明确明确 没有没有没有没有 RCTRCT，但可从强有力但可从
8、强有力但可从强有力但可从强有力 RCT RCT 结果明确推导结果明确推导结果明确推导结果明确推导 1C1C明确明确明确明确 有观察性研究的强有力证据有观察性研究的强有力证据有观察性研究的强有力证据有观察性研究的强有力证据 2A2A不明确不明确不明确不明确 没有重要缺陷的没有重要缺陷的没有重要缺陷的没有重要缺陷的 RCT RCT 2B2B不明确不明确不明确不明确 有重要缺陷的有重要缺陷的有重要缺陷的有重要缺陷的 RCT RCT 2C2C不明确不明确不明确不明确 有观察性研究的强有力证据有观察性研究的强有力证据有观察性研究的强有力证据有观察性研究的强有力证据 RCT = Randomized Cl
9、inical TrialRCT = Randomized Clinical Trial建议的等级title=Strength-of-evidence title=Strength-of-evidence Classification SchemeClassification Scheme深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓 （Deep Vein Thrombosis, DVTDeep Vein Thrombosis, DVT） 近端近端近端近端 DVT DVT 膝盖以上静脉膝盖以上静脉膝盖以上静脉膝盖以上静脉 腓静脉血栓腓静脉血栓腓静脉血栓腓静脉血栓 膝盖以下静脉膝盖以下静脉膝盖以下静脉膝
10、盖以下静脉肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 （Pulmonary Embolism, PEPulmonary Embolism, PE）静脉栓塞后综合征静脉栓塞后综合征静脉栓塞后综合征静脉栓塞后综合征（PTSPTS）静脉血栓栓塞Venous Venous ThromboThrombo Embolism Embolism （VTEVTE）VTE: 在深静脉栓塞和肺栓塞中密切关联Almost 50% of patients with Almost 50% of patients with proximal DVT of the leg have proximal DVT of the leg have a
11、symptomatic PEasymptomatic PE1 1DVT (mainly asymptomatic) DVT (mainly asymptomatic) is found in around 80% is found in around 80% of patients with PEof patients with PE2 21. 1. PesaventoPesavento R, et al. Minerva R, et al. Minerva CardioangiologicaCardioangiologica, 1997, 45: 369 - 375, 1997, 45: 3
12、69 - 3752. Girard P, et al. Chest2. Girard P, et al. Chest, , 1999, 116: 903 - 9081999, 116: 903 - 908EmbolusEmbolusMigrationMigrationThrombusThrombus静脉栓塞疾病的诊断: VTE 经常未被诊断Approximately 80% of Approximately 80% of DVTsDVTs are clinically silent are clinically silent2,32,3Over 70% of fatal PE are Over
13、 70% of fatal PE are detected post mortemdetected post mortem1,31,31. Stein PD, et al. Chest1. Stein PD, et al. Chest, , 1995, 108: 978 - 981 1995, 108: 978 - 9812. 2. LethenLethen H, et al. Am J H, et al. Am J CardiolCardiol, , 1997, 80: 1066 - 1069 1997, 80: 1066 - 10693. Sandler DA, et al. J Roya
14、l Soc Med3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med, , 1989, 82: 203 - 205 1989, 82: 203 - 205外科住院病人 DVT 检出率疾疾疾疾 病病病病DVT DVT 发生率（发生率（发生率（发生率（%）疾疾疾疾 病病病病DVT DVT 发生率（发生率（发生率（发生率（%）创伤创伤创伤创伤前列腺切除（开放）前列腺切除（开放）前列腺切除（开放）前列腺切除（开放）29 5129 51髋部骨折髋部骨折髋部骨折髋部骨折40 4940 49 （闭式）（闭式）（闭式）（闭式）7 107 10胫骨骨折胫骨骨折胫骨骨折胫骨骨折4545脑外
15、科脑外科脑外科脑外科29 4329 43多处外伤多处外伤多处外伤多处外伤3535半月板切除半月板切除半月板切除半月板切除8 8外科手术外科手术外科手术外科手术膝部手术膝部手术膝部手术膝部手术17 5717 57全腹全腹全腹全腹3 513 51膝置换术膝置换术膝置换术膝置换术8484脾切除术脾切除术脾切除术脾切除术6 6髋置换术髋置换术髋置换术髋置换术30 6530 65胸廓手术胸廓手术胸廓手术胸廓手术20 4520 45产后产后产后产后 1 31 3妇科手术妇科手术妇科手术妇科手术7 457 45内科住院病人 DVT 检出率疾疾疾疾 病病病病DVT DVT 发生率（发生率（发生率（发生率（%）
16、心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死10 3810 38经经经经静脉起搏静脉起搏静脉起搏静脉起搏2525偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫33 5333 53截瘫截瘫截瘫截瘫59 8959 89重症重症重症重症监护监护监护监护13 2913 29PE：美国死亡的主要原因vv在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDSAIDS，乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 和高速公路意外事故导致死亡的总数和高速公路意外事故导致死亡的总数和高速公路意外事故导致死亡的总数和高速公路意外事故导致死亡的总数美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因美
17、国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因年死亡数年死亡数年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞超过超过超过超过 200 000200 000AIDSAIDS1313 426426乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌4040 200200高速公路灾难高速公路灾难高速公路灾难高速公路灾难4141 800800意外事件意外事件意外事件意外事件9797 835835冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病459459 841841高猝死率的 PE 美国关于因美国关于因美国关于因美国关于因 PE PE 死亡的患者中：死亡的患者中：死亡的患者中：死亡的患者中： 4343% 为为为为 2 2 小时内猝死，其
18、中有小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有 10% 10% 为为为为 1 1 小时内小时内小时内小时内 36% 36% 为为为为 2 2 24 24 小时内猝死小时内猝死小时内猝死小时内猝死 在在在在 30 30 天内死亡的仅有天内死亡的仅有天内死亡的仅有天内死亡的仅有 21% 21%VTE：问题的重要性40%30%10%5%ICOPER：诊断后的累积死亡率（PE）V T E 在 亚 洲问 题是否亚洲是否亚洲是否亚洲是否亚洲 VTE VTE 发病率低发病率低发病率低发病率低? ?vv 低低低低vv 相同相同相同相同vv 高高高高VTE 在亚 洲vv 全髋置换术全髋置换术全髋置换
19、术全髋置换术vv 全膝置换术全膝置换术全膝置换术全膝置换术vv 髋部骨折髋部骨折髋部骨折髋部骨折vv 尸检报告尸检报告尸检报告尸检报告VTE 在亚洲 - 全髋置换术vv 8 8 篇文章篇文章篇文章篇文章: : 韩国韩国韩国韩国 5 5，日本日本日本日本1 1，马来西亚马来西亚马来西亚马来西亚1 1，泰国泰国泰国泰国 1 1vv 所有研究均是开放，有两个是比较性研究所有研究均是开放，有两个是比较性研究所有研究均是开放，有两个是比较性研究所有研究均是开放，有两个是比较性研究vv DVT DVT 终点衡量终点衡量终点衡量终点衡量是在入组以后是在入组以后是在入组以后是在入组以后 6 6 至至至至 42
20、 42 天天天天 静脉造影静脉造影：6 (6 (双侧双侧 2 2，手术腿手术腿 3 3，未注明未注明 2) 2) 彩超彩超：1 1VTE 在亚洲-全髋置换术Country/yearCountry/year No. ofNo. ofPatientsPatients DVT DVT diagnosisdiagnosis Total Total DVTDVT Prox DVTProx DVT Spt Spt DVTDVT PEPE Fatal Fatal PEPE Korea 1988Korea 1988146146VenoVeno9.6%9.6%4.1%4.1%0.0%0.0%0.0%0.0%?
21、?Korea 1997Korea 19975050VenoVeno ( (bilatbilat) )16.0%16.0%6.0%6.0%0.0%0.0%6.0%6.0%? ?Korea 1997Korea 19975050VenoVeno (OL) (OL)20.0%20.0%? ? ? ? ?Korea 1998Korea 19988282Veno+doppVeno+dopplerler9.8%9.8%9.8%9.8%? ? ? ?Korea 1999*Korea 1999*107107ColorColordopplerdoppler(5.6%)(5.6%)(1.9%)(1.9%)Malay
22、sia Malaysia 199619961414VenoVeno ( (bilatbilat) )64.3%64.3%? ? ? ? ?Japan 2000Japan 2000164164VenoVeno (OL) (OL)22.6%22.6%9.8%9.8%? ?1.2%1.2%0.0%0.0%Thailand Thailand 198819881919VenoVeno (OL) (OL)0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%? ? ?Prox: proximal; Spt: symptomatic;* patients were all receiving nadroparin
23、; OL: operated leg vv在亚洲在亚洲在亚洲在亚洲 DVT DVT 的发生率从的发生率从的发生率从的发生率从 0.0% 0.0% 到到到到 64.3% 64.3% 和西方的发生率重叠和西方的发生率重叠和西方的发生率重叠和西方的发生率重叠 （45%57%45%57%）vvPEPE发生率资料缺乏发生率资料缺乏发生率资料缺乏发生率资料缺乏根据现有发表的资料根据现有发表的资料根据现有发表的资料根据现有发表的资料，在亚洲，在全髋置换术后的病人，在亚洲，在全髋置换术后的病人，在亚洲，在全髋置换术后的病人，在亚洲，在全髋置换术后的病人，VTE VTE 的发生率不能被认为是低的的发生率不能被认
24、为是低的的发生率不能被认为是低的的发生率不能被认为是低的VTE 在亚洲 - 全髋置换术vv5 5个发表的研究个发表的研究个发表的研究个发表的研究：韩国韩国韩国韩国 2 2，日本日本日本日本 1 1，马来西亚马来西亚马来西亚马来西亚 1 1， 台湾台湾台湾台湾 1 1 vv所有研究是开放性研究所有研究是开放性研究所有研究是开放性研究所有研究是开放性研究vv在所有研究中，衡量在所有研究中，衡量在所有研究中，衡量在所有研究中，衡量 DVT DVT 的终点在入组后的终点在入组后的终点在入组后的终点在入组后 6 6 到到到到 29 29天，天，天，天， 均使用静脉造影均使用静脉造影均使用静脉造影均使用静
25、脉造影VTE 在亚洲-全膝置换术Country/yearCountry/year No. ofNo. of patientspatients DVT DVT diagnosisdiagnosis Total Total DVTDVT ProxProx DVTDVT SptSpt DVTDVT PEPE Fatal Fatal PEPE Korea/1990Korea/1990 244244 VenoVeno ( (bilatbilat) ) 32.8%32.8% 0.80.8 ? ? 0.0%0.0% 0.0%0.0% Malaysia/1996Malaysia/1996 3434 VenoV
26、eno ( (bilatbilat) )76.5%76.5% ? ? ? ? ? ? ? ? Korea/1998Korea/1998 6262 VenoVeno 11.3%11.3% 1.6%1.6% ? ? ? ? ? ? Japan/2000Japan/2000 138138 VenoVeno (OL)(OL) 48.6%48.6% 1414.5%.5% ? ? 1.4%1.4% 0.0%0.0% Taiwan/2000Taiwan/2000 102102 VenoVeno (OL)(OL) 65.7%65.7% 2.9%2.9% 47.1%47.1%0.0%0.0%0.0%0.0% P
27、roxProx: proximal; : proximal; SptSpt: symptomatic; OL: operated leg: symptomatic; OL: operated legVTE 在亚洲-全膝置换术vv在亚洲在亚洲在亚洲在亚洲 DVT DVT 的发生率，和白种人的发生率重叠的发生率，和白种人的发生率重叠的发生率，和白种人的发生率重叠的发生率，和白种人的发生率重叠 （DVT 40%84%DVT 40%84%，近端近端近端近端DVT 9%20%, PE 1.8%7%DVT 9%20%, PE 1.8%7%）vv从日本及台湾的最大样本量，及最近的系列研究来看，从日本及台湾的
28、最大样本量，及最近的系列研究来看，从日本及台湾的最大样本量，及最近的系列研究来看，从日本及台湾的最大样本量，及最近的系列研究来看， 和西方数字特别符合和西方数字特别符合和西方数字特别符合和西方数字特别符合根据根据根据根据 ACCP ACCP 专家声明，亚洲的专家声明，亚洲的专家声明，亚洲的专家声明，亚洲的 TKR TKR 病人在极高危组病人在极高危组病人在极高危组病人在极高危组VTE 在亚洲-全膝置换术vv5 5 个已发表的研究个已发表的研究个已发表的研究个已发表的研究：中国中国中国中国 ( (香港香港香港香港) 1) 1，马来西亚马来西亚马来西亚马来西亚 1 1，菲律宾菲律宾菲律宾菲律宾 1
29、 1， 新加坡新加坡新加坡新加坡 1 1，泰国泰国泰国泰国 1 1vv所有研究均是开放性研究所有研究均是开放性研究所有研究均是开放性研究所有研究均是开放性研究vv衡量衡量衡量衡量 DVT DVT 的终点在入组后的终点在入组后的终点在入组后的终点在入组后 5 5 到到到到 15 15 天天天天 静脉造影：静脉造影：静脉造影：静脉造影：4 4 （双侧双侧双侧双侧 2 2，手术腿，手术腿，手术腿，手术腿 2 2） 双侧超声：双侧超声：双侧超声：双侧超声：1 1VTE 在亚洲-髋部骨折手术病人Country/yeCountry/yearar No. ofNo. ofstudiesstudiesNo.
30、ofNo. ofPatientsPatients DVT DVT diagnosisdiagnosis Total Total DVTDVT Prox DVTProx DVT Spt Spt DVTDVT PEPE Fatal Fatal PEPE China China (HK)/1979(HK)/19791 15353VenoVeno(bilat(bilat) )? ? ?28.3%28.3%0.0%0.0%0.0%0.0%Thailand/Thailand/198819881 12929VenoVeno (OL) (OL)6.9%6.9%3.4%3.4%0.0%0.0%? ? ?Sing
31、aporSingapore/1989e/19891 17272VenoVeno (OL) (OL)9.7%9.7%2.8%2.8%? ?0%0%0%0%Malaysia/Malaysia/199619961 14040VenoVeno ( (bilatbilat) )50.0%50.0%? ? ? ? ?PhilippinPhilippines/1999es/19991 1512512Duplex Duplex scanscan? ?12.6%12.6%? ? ? ?VTE 在亚洲-髋部骨折手术新近的资料（1）v SMARTA 研究研究v AIDA 研究研究v 中国的研究中国的研究 SMART
32、 A : 初步结果31%31%AIDA Study : 结果结果 VTE 中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志中华骨科杂志中华骨科杂志中华骨科杂志 1999.3. 1999.3. 第第第第 19 19 卷卷卷卷 第第第第 3 3 期期期期 VTE 中国骨科大手术人群同样高发CountryCountryNo. ofNo. ofstudiesstudiesYearsYearsAutopsy rateAutopsy rateAll PEAll PEFatal PEFatal PEJapanJapan3 319581958 19891989? ?1.4%1.4%to 5.4%to 5.4%0.3%
33、0.3% to 6.0% to 6.0% ThailandThailand1 1196819681986198638%38%At least At least 0.3%0.3%0.3%0.3%ChinaChina(Hong Kong) (Hong Kong) 3 319641964199419942121To 30To 30%0.8% 0.8% to to at leastat least 4.7%4.7%0.2%0.2%to 4.7% to 4.7% SingaporeSingapore1 11952195219661966? ?0.1%0.1%? ?OverallOverall8 8195
34、21952199419942121To 38To 38%0.1% 0.1% to to at least at least 15.4%15.4%0.2% 0.2% to 6.0%to 6.0%VTE 在亚洲-尸体解剖的研究从香港和日本的研究中，观察到从香港和日本的研究中，观察到从香港和日本的研究中，观察到从香港和日本的研究中，观察到 4.7% 4.7%（香港）（香港）（香港）（香港）及及及及 6.0% 6.0%（日本）致命的日本）致命的日本）致命的日本）致命的 PE PE 发生率和西方国家发生率和西方国家发生率和西方国家发生率和西方国家观察到的发生率相似观察到的发生率相似观察到的发生率相似观察
35、到的发生率相似（4.0% 4.0% 到到到到 13.0% 13.0%）VTE 在亚洲-尸体解剖的研究在尸检中发现的，致命的在尸检中发现的，致命的在尸检中发现的，致命的在尸检中发现的，致命的 PE PE 及非致命的及非致命的及非致命的及非致命的 PEPE发生率接近西方国家的发生率发生率接近西方国家的发生率发生率接近西方国家的发生率发生率接近西方国家的发生率 在亚洲国家，随着时间，在亚洲国家，随着时间，在亚洲国家，随着时间，在亚洲国家，随着时间，PE PE 的发生率有增加的发生率有增加的发生率有增加的发生率有增加的趋势的趋势的趋势的趋势VTE 在亚洲-尸体解剖的研究v PROVE 研究研究 新近的
36、资料（2）PROVE 参加国家及入选病人PROVE 亚洲国家比较西方国家在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方05101520%PROVE 显示vv 在在在在 DVT DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等的发生部位，临床症状，发生科室等的发生部位，临床症状，发生科室等的发生部位，临床症状，发生科室等 情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异vv 在亚洲国家，在亚洲国家，在亚洲国家，在亚洲国家，DVT DVT 的预防明显低于西方的预防明显低于西方的预防明显低于西方的预防明显低于西方目
37、前存在问题vv不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在较大差异较大差异较大差异较大差异vv医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依据的指南或危险分层方法据的指南或危险分层方法据的指南或危险分层方法据的指南或危险分层方法vv预防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人预防措施普遍地未充分使用，甚至
38、在一些高危病人预防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人预防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人vv出血的发生率影响了预防措施及指南的推广出血的发生率影响了预防措施及指南的推广出血的发生率影响了预防措施及指南的推广出血的发生率影响了预防措施及指南的推广vv缺乏足够多的流行病学资料缺乏足够多的流行病学资料缺乏足够多的流行病学资料缺乏足够多的流行病学资料vv需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论vv医疗机构费用限制了预防措施的实施医疗机构费
39、用限制了预防措施的实施医疗机构费用限制了预防措施的实施医疗机构费用限制了预防措施的实施vv需要简单、易操作的危险分层工具需要简单、易操作的危险分层工具需要简单、易操作的危险分层工具需要简单、易操作的危险分层工具行动计划（1）vv增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知 更多的国内流行病资料更多的国内流行病资料更多的国内流行病资料更多的国内流行病资料 针对疾病知识，态度和预防措施的医院调研针对疾病知识，态度和预防措施的医院调研针对疾病知识，态度和预防措施的医院调研针对疾病知识，
40、态度和预防措施的医院调研 针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育南进行更多的继续教育南进行更多的继续教育南进行更多的继续教育 针对危险评估使用更简单的方法针对危险评估使用更简单的方法针对危险评估使用更简单的方法针对危险评估使用更简单的方法 针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效利益评估病人进
41、行疗效利益评估病人进行疗效利益评估病人进行疗效利益评估vv增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外科、肿瘤科、老年科科、肿瘤科、老年科科
42、、肿瘤科、老年科科、肿瘤科、老年科）行动计划（2）预防（预防（PreventionPrevention） 治疗治疗（TreatmentTreatment） VTE预防与未预防 VTE 的结果对比 未预防组（）未预防组（）未预防组（）未预防组（）预防组（）预防组（）预防组（）预防组（）近端近端近端近端 DVTDVT致死性致死性致死性致死性 PEPE近端近端近端近端 DVTDVT致死性致死性致死性致死性 PEPE髋置换术髋置换术髋置换术髋置换术2030203024245 50.10.20.10.2膝置换术膝置换术膝置换术膝置换术2030203024245 50.10.20.10.2髋骨折后髋骨折后
43、髋骨折后髋骨折后25352535242410100.20.40.20.4大创伤后大创伤后大创伤后大创伤后20200.510.5110100.10.1腹腔或盆腔癌症术后腹腔或盆腔癌症术后腹腔或盆腔癌症术后腹腔或盆腔癌症术后20200.510.5110100.10.1冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后57570.50.51 10.10.1内科制动患者内科制动患者内科制动患者内科制动患者4040岁岁岁岁5 50.50.51 10.10.1危危危危 险险险险 因因因因 素素素素ACCP 预防深静脉血栓指南在中国的应用DVT的预防（总原则）一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜
44、一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜 1530 mmHg1530 mmHg二、无需阿司匹林预防静脉血栓二、无需阿司匹林预防静脉血栓二、无需阿司匹林预防静脉血栓二、无需阿司匹林预防静脉血栓三、三、三、三、LMWHLMWH，fondaparinuxfondaparinux 和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰） 等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要
45、时等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时 UFH UFH 替代替代替代替代四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎 （1 1C+C+）认识 DVT 的危险因素l遗传性的高凝状态遗传性的高凝状态抗凝血酶抗凝血酶III因子缺乏因子缺乏C 蛋白缺乏蛋白缺乏S 蛋白缺乏蛋白缺乏C 蛋白活性抵抗蛋白活性抵抗V 因子因子 R506Q 条带突变条带突变高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症凝血素
46、基因突变（凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常血纤维蛋白原异常l获得性高凝状态获得性高凝状态吸烟吸烟肥胖肥胖妊娠妊娠口服避孕药口服避孕药激素替代治疗激素替代治疗肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征抗磷脂综合征恶性肿瘤恶性肿瘤抗肿瘤药物抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病炎性肠病推广和改进 ACCP 指南的可行性和必要性l l推广推广推广推广 ACCP ACCP 的理由的理由的理由的理由ACCP ACCP 是基于大量循征医学材料建立的指南是基于大量循征医学材料建立的指南是基于大量
47、循征医学材料建立的指南是基于大量循征医学材料建立的指南指南中的建议和指导在实际临床中开展容易，标准规范指南中的建议和指导在实际临床中开展容易，标准规范指南中的建议和指导在实际临床中开展容易，标准规范指南中的建议和指导在实际临床中开展容易，标准规范易于学术交流易于学术交流易于学术交流易于学术交流有效降低国人有效降低国人有效降低国人有效降低国人 DVT DVT 的发生的发生的发生的发生l l改进改进改进改进 ACCP ACCP 的必要的必要的必要的必要ACCP ACCP 的材料来源以欧美国家试验结果为依据的材料来源以欧美国家试验结果为依据的材料来源以欧美国家试验结果为依据的材料来源以欧美国家试验结
48、果为依据国人的生理条件和欧美人种的差异国人的生理条件和欧美人种的差异国人的生理条件和欧美人种的差异国人的生理条件和欧美人种的差异国人经济条件和卫生条件的差异国人经济条件和卫生条件的差异国人经济条件和卫生条件的差异国人经济条件和卫生条件的差异不同条件下的推荐预防剂量ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量UFH 5000u bidUFH 5000u bid或或或或LMWH 3400u/dLMWH 3400u/dUFH 6080u/Kg bidUFH 6080u/Kg bid或或或或LMWH 0.3ml/dLMWH 0.3
49、ml/d较高危较高危较高危较高危预防剂量预防剂量预防剂量预防剂量UFH 5000u UFH 5000u tidtid或或或或LMWH LMWH 3400u/d3400u/dUFH 100u/kg bidUFH 100u/kg bid或或或或LMWH 0.4ml/dLMWH 0.4ml/d高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量UFH 5000u UFH 5000u tidtid或或或或LMWH LMWH 3400 u/d3400 u/d合并使用合并使用合并使用合并使用 GCS GCS 或或或或IPCIPCUFH 100u/kg bidUFH 100u/kg bid或或或或LMWH 0.
50、6ml/dLMWH 0.6ml/d合并使用合并使用合并使用合并使用 GCSGCS对普通外科手术的预防建议ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案低危手术低危手术低危手术低危手术 小手术小手术小手术小手术, 40, , 40, 无危无危无危无危无需预防（无需预防（无需预防（无需预防（1C+1C+）无需预防无需预防无需预防无需预防中危手术中危手术中危手术中危手术 中手术中手术中手术中手术, 40, 4060, 60, 有危有危有危有危 大手术，大手术，大手术，大手术， 40 40， 无危无危无危无危普通预防剂量（普通预防剂量（普通预防剂量（普通预防剂量（1A1A）普通预
51、防剂量普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量较高危较高危较高危较高危 中手术，中手术，中手术，中手术， 60 60，有危，有危，有危，有危 大手术，大手术，大手术，大手术， 40 40，有危，有危，有危，有危较高危预防剂量（较高危预防剂量（较高危预防剂量（较高危预防剂量（1A1A）较高危预防剂量较高危预防剂量较高危预防剂量较高危预防剂量高危高危高危高危 多种高危因素多种高危因素多种高危因素多种高危因素高危预防剂量（高危预防剂量（高危预防剂量（高危预防剂量（1C1C）高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量高危因素出血风险高危因素出血风险高危因素出血风险高危因素出血风险仅物理预防措施仅物理
52、预防措施仅物理预防措施仅物理预防措施2448 2448 小时后开始普通预防剂量小时后开始普通预防剂量小时后开始普通预防剂量小时后开始普通预防剂量高危因素大的肿瘤根治术高危因素大的肿瘤根治术高危因素大的肿瘤根治术高危因素大的肿瘤根治术 出院后继续使用（出院后继续使用（出院后继续使用（出院后继续使用（2A2A）使用时间使用时间使用时间使用时间 710 710 天天天天下地活动后可停止下地活动后可停止下地活动后可停止下地活动后可停止ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案无危险因素的一般手术无危险因素的一般手术无危险因素的一般手术无危险因素的一般手术无需预防（无需预防（无
53、需预防（无需预防（2B2B）无需预防无需预防无需预防无需预防合并危险因素的手术合并危险因素的手术合并危险因素的手术合并危险因素的手术普通预防剂量（普通预防剂量（普通预防剂量（普通预防剂量（1C1C）由于多为搭桥或支架术由于多为搭桥或支架术由于多为搭桥或支架术由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案后，抗凝方案后，抗凝方案后，抗凝方案 全量预全量预全量预全量预防剂量防剂量防剂量防剂量双侧下肢手术双侧下肢手术双侧下肢手术双侧下肢手术* *普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术下肢深静脉瓣膜修补术下肢深静脉瓣膜修补术下肢深静脉瓣膜修补术* *较高危预防剂量较高危预防剂量较高危预
54、防剂量较高危预防剂量对血管外科手术的预防建议ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案髋关节置换手术髋关节置换手术髋关节置换手术髋关节置换手术LMWH LMWH 高危剂量，术前或高危剂量，术前或高危剂量，术前或高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发术后给药均可或口服华发术后给药均可或口服华发术后给药均可或口服华发林林林林 INR 2.5INR 2.5（1A1A）LWMH LWMH 高危剂量，术后高危剂量，术后高危剂量，术后高危剂量，术后06 06 小时开始小时开始小时开始小时开始膝关节置换手术膝关节置换手术膝关节置换手术膝关节置换手术LMWH LMWH 高危剂量，术前
55、或高危剂量，术前或高危剂量，术前或高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发术后给药均可或口服华发术后给药均可或口服华发术后给药均可或口服华发林林林林 INR 2.5INR 2.5（1A1A）LWMH LWMH 高危剂量，术后高危剂量，术后高危剂量，术后高危剂量，术后06 06 小时开始小时开始小时开始小时开始髋骨折髋骨折髋骨折髋骨折LMWH LMWH （1C+1C+），），），），UFHUFH（1B1B）高危剂量或华发林）高危剂量或华发林）高危剂量或华发林）高危剂量或华发林 INR 2.5INR 2.5（2B2B），术前开），术前开），术前开），术前开始预防始预防始预防始预防LMWH LMWH
56、，UFHUFH高危剂量高危剂量高危剂量高危剂量2 2 周后可改华法林周后可改华法林周后可改华法林周后可改华法林 INR 2.0INR 2.0脊柱外科手术脊柱外科手术脊柱外科手术脊柱外科手术根据合并危险因素的情况根据合并危险因素的情况根据合并危险因素的情况根据合并危险因素的情况给予预防剂量给予预防剂量给予预防剂量给予预防剂量根据合并危险因素的情况根据合并危险因素的情况根据合并危险因素的情况根据合并危险因素的情况给予预防剂量给予预防剂量给予预防剂量给予预防剂量预防时间预防时间预防时间预防时间1010天，可适当延长至天，可适当延长至天，可适当延长至天，可适当延长至28 35 28 35 天（天（天（
57、天（1A1A）1014 1014 天可长达天可长达天可长达天可长达 30 30 天天天天* *在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡对骨科手术的预防建议ACCPACCP方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案妇科大手术无危险因素妇科大手术无危险因素妇科大手术无危险因素妇科大手术无危险因素普通预防剂量（普通预防剂量（普通预防剂量（普通预防剂量（1A1A）普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术妇科恶性扩大根治性手术妇科恶性
58、扩大根治性手术妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（较高危预防剂量（较高危预防剂量（较高危预防剂量（1A1A）或高危）或高危）或高危）或高危预防剂量（预防剂量（预防剂量（预防剂量（1A1A）高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量妇科大手术高危因素妇科大手术高危因素妇科大手术高危因素妇科大手术高危因素高危预防剂量（高危预防剂量（高危预防剂量（高危预防剂量（1C1C）高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量开放性泌尿系手术开放性泌尿系手术开放性泌尿系手术开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（较高危或高危预防剂量（较高危或高危预防剂量（较高危或高危预防剂量（1A1A）高危预防剂量高
59、危预防剂量高危预防剂量高危预防剂量普通腹腔镜手术普通腹腔镜手术普通腹腔镜手术普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防除合并高危因素外，无需预防除合并高危因素外，无需预防除合并高危因素外，无需预防（1A1A）一般无需预防一般无需预防一般无需预防一般无需预防对其他手术科室的预防建议对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案大创伤大创伤大创伤大创伤合并一项危险因素，即给予预防合并一项危险因素，即给予预防合并一项危险因素，即给予预防合并一项危险因素，即给予预防措施（措施（措施（措施（1A1A），且尽早进行），且尽早进行），且尽早进行），且尽早进
60、行合并一项危险因素，即合并一项危险因素，即合并一项危险因素，即合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早给予预防措施，且尽早给予预防措施，且尽早给予预防措施，且尽早进行进行进行进行大创伤合并有大创伤合并有大创伤合并有大创伤合并有活动能力减退活动能力减退活动能力减退活动能力减退长期华发林长期华发林长期华发林长期华发林 INR 2.5INR 2.5（2C2C）长期华发林长期华发林长期华发林长期华发林 INR 2.5INR 2.5脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施明确止血后尽早进行预防措施明确止血后尽早进行预防措施明确止血后尽早进行预防措施（1B1B），以后为长期口服华发林），
61、以后为长期口服华发林），以后为长期口服华发林），以后为长期口服华发林 INR2.5INR2.5（1C1C）明确止血后尽早进行预明确止血后尽早进行预明确止血后尽早进行预明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口防措施，以后为长期口防措施，以后为长期口防措施，以后为长期口服华发林服华发林服华发林服华发林 INR 2.5INR 2.5烧伤烧伤烧伤烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，有一项危险因素，且无禁忌者，有一项危险因素，且无禁忌者，有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（尽早预防（尽早预防（尽早预防（1C+1C+）有一项危险因素，且无有一项危险因素，且无有一项危险因素，且无有一项危险因素，且无禁忌者，尽
62、早禁忌者，尽早禁忌者，尽早禁忌者，尽早 LMWHLMWH预防预防预防预防对内科部分疾病的预防建议ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案SLE SLE 患者患者患者患者华发林华发林华发林华发林 INR 3.0INR 3.0华发林华发林华发林华发林 INR 2.5INR 2.5长期卧床危险因素长期卧床危险因素长期卧床危险因素长期卧床危险因素UFH UFH 或或或或 LMWH LMWH 普通普通普通普通预防剂量（预防剂量（预防剂量（预防剂量（1A1A）LMWH LMWH 普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量普通预防剂量蛋白蛋白蛋白蛋白 C C、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白 S
63、 S 等缺等缺等缺等缺乏乏乏乏华发林华发林华发林华发林 INR 3.0INR 3.0华发林华发林华发林华发林 INR 2.5INR 2.5服用华法林的患者行外科手术前建议1. 1. 术前术前术前术前 4 4 天停用华法令，将天停用华法令，将天停用华法令，将天停用华法令，将INRINR恢复或接近正常，预防用恢复或接近正常，预防用恢复或接近正常，预防用恢复或接近正常，预防用 UFH 5000IU UFH 5000IU 或或或或 LMWHLMWH 2. 2. 对血栓中度危险者：术前对血栓中度危险者：术前对血栓中度危险者：术前对血栓中度危险者：术前 4 4 天停用华法令，使天停用华法令，使天停用华法令
64、，使天停用华法令，使 INR INR 降低，术前降低，术前降低，术前降低，术前 2 2 天天天天改改改改 用预防剂量用预防剂量用预防剂量用预防剂量 UFH UFH 或或或或 LMWHLMWH 3. 3. 对血栓高危病人：术前对血栓高危病人：术前对血栓高危病人：术前对血栓高危病人：术前 4 4 天改用华法令，使天改用华法令，使天改用华法令，使天改用华法令，使 INR INR 降低，术前降低，术前降低，术前降低，术前 2 2 天改天改天改天改用用用用 较高危较高危较高危较高危 UFH UFH 或或或或 LMWHLMWH 4. 4. 估计手术出血低风险者：控制估计手术出血低风险者：控制估计手术出血低
65、风险者：控制估计手术出血低风险者：控制 INR 1.3 1.5INR 1.3 1.5之间，不停药（术前之间，不停药（术前之间，不停药（术前之间，不停药（术前 4 4 5 5 天减量）天减量）天减量）天减量） 乘坐飞机指南l l不穿紧身的衣服不穿紧身的衣服不穿紧身的衣服不穿紧身的衣服l l避免脱水避免脱水避免脱水避免脱水l l不需用阿司匹林不需用阿司匹林不需用阿司匹林不需用阿司匹林乘坐时间超过乘坐时间超过乘坐时间超过乘坐时间超过 6 6 小时小时小时小时l l压力袜压力袜压力袜压力袜 15 30 mmHg15 30 mmHgl l起飞前预防用起飞前预防用起飞前预防用起飞前预防用 LMWHLMWH
66、抗凝药物选择UFH UFH 临床上常用，临床上常用，临床上常用，临床上常用，APTTAPTTR 1.5R 1.5，APTT 4560 APTT 4560 秒时有保护性，大于秒时有保护性，大于秒时有保护性，大于秒时有保护性，大于 80 80 秒无意义秒无意义秒无意义秒无意义UFH UFH 与与与与 LMWH LMWH 比较：比较：比较：比较：LMWH LMWH 出血危险性小，但肾衰时应采用出血危险性小，但肾衰时应采用出血危险性小，但肾衰时应采用出血危险性小，但肾衰时应采用 UFHUFH，不，不，不，不能用能用能用能用 LMWHLMWH华法令是目前最佳口服抗凝药华法令是目前最佳口服抗凝药华法令是目
67、前最佳口服抗凝药华法令是目前最佳口服抗凝药 （直接凝血酶，（直接凝血酶，（直接凝血酶，（直接凝血酶，ximelagatranximelagatran是活性前体药，与华法令和是活性前体药，与华法令和是活性前体药，与华法令和是活性前体药，与华法令和 LMWH LMWH 相比优势在于无需监测，相比优势在于无需监测，相比优势在于无需监测，相比优势在于无需监测，但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用）阿司匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视阿司匹林在预防静
68、脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视阿司匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视阿司匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视抗凝药物剂量指南华法令ACCP ACCP 方案方案方案方案实施方案实施方案实施方案实施方案第第第第 1212天，华法令剂量天，华法令剂量天，华法令剂量天，华法令剂量 510mg510mg与与与与 UFH UFH 或或或或 LMWH LMWH 重叠重叠重叠重叠 35 35 天，天，天，天，或首剂加倍或首剂加倍或首剂加倍或首剂加倍 4.56 mg4.56 mg下列病人需减量：高龄，营养不良瘦下列病人需减量：高龄，营养不良瘦下列病人需减量：高龄，营养不良瘦下列病人需减量：高龄，营养不良瘦弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量（5mg3.0%3.0%SPRIT II SPRIT II 44明显增加明显增加明显增加明显增加多年老年人，与脑卒中相关多年老年人，与脑卒中相关多年老年人，与脑卒中相关多年老年人，与脑卒中相关 INR INR 控制在控制在控制在控制在 2.03.0 2.03.0 之间，不应超过之间，不应超过之间，不应超过之间，不应超过 3.03.0 高危患者高危患者高危患者高危患者 INR INR 应控制在应控制在应控制在应控制在 2.42.4
