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1、胡付品胡付品华山医院抗生素研究所华山医院抗生素研究所临床微生物在细菌耐药控制中的重要作用临床微生物在细菌耐药控制中的重要作用临床医生的要求临床医生的要求有明显感染症状但细菌培养结果呈阴性有明显感染症状但细菌培养结果呈阴性培养并报告的细菌不是目标病原菌培养并报告的细菌不是目标病原菌药敏试验报告的抗菌药太少，或本院已不用药敏试验报告的抗菌药太少，或本院已不用需要用的药物却没有做药敏试验需要用的药物却没有做药敏试验药敏结果显示敏感，但临床疗效差药敏结果显示敏感，但临床疗效差细菌室不能提供相关指导细菌室不能提供相关指导微生物室人员的要求微生物室人员的要求标本采集过程或步骤不正确标本采集过程或步骤不正确
2、有些病原菌生长营养要求高，或生长周期长有些病原菌生长营养要求高，或生长周期长不是所有细菌都能做药敏试验不是所有细菌都能做药敏试验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有细菌或所有药物都有判断标准不是所有细菌或所有药物都有判断标准临床医生不主动联系实验室人临床医生不主动联系实验室人临床微生物人员临床微生物人员临床医生临床医生不沟通引发的抱怨不沟通引发的抱怨恶性循环的后果恶性循环的后果临床医生临床医生不愿意做病原学检查不愿意做病原学检查抗菌药物滥用抗菌药物滥用催生细菌耐药性的上升催生细菌耐药性的上升临床微生物临床微生物进一步不了解临床进一步不了解临床不能更好的为临床提供
3、有力的支持不能更好的为临床提供有力的支持主要内容主要内容正确的正确的标本采集本采集规范的范的药敏敏试验常常规检测特殊耐特殊耐药菌株菌株检测少少见耐耐药表型表型结果解果解读及及时准确的准确的细菌耐菌耐药监测报告告巧妇难为无米之炊巧妇难为无米之炊标本采集的原则标本采集的原则容器必须无毒性避免正常菌群的污染选择正确的标本采集部位采用正确的操作方法厌氧培养的标本不能冷藏标本量要足够假阴性信息记录标本运送原则标本运送原则所有标本最好在2小时内送往实验室一般而言，保存标本不超过24小时环境敏感菌不能冷藏淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌痰标本的采集和运送痰标本的采集和运送 采集时间：使用抗生素前采集方法：
4、自然咳痰：必须用清水彻底漱口，用力咳痰，于灭菌容器中或输送培养基中。支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基痰标本的厌氧培养标本采集：必须用气管穿刺法获得痰液，从口腔吐出的痰标本不能作厌氧培养。注意事项注意事项无菌容器1 mL最好在2小时内送至实验室于4保存不能超过24小时痰培养标本培养前革兰染色痰培养标本培养前革兰染色当白细胞大于25个每视野，上皮细胞小于10个每视野时为合格的痰标本。实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于10个每视野、上皮细胞大于25个每视野时应视为不合格痰标本；当白细胞小于10个每视野，上皮细胞小于25个每视野时再参照油镜观察标本中细菌
5、分布作出判断 至少检查至少检查10个低倍镜视野个低倍镜视野不可接受的痰标本不可接受的痰标本可接受的痰标本可接受的痰标本痰标本培养痰标本培养培养基条件血平板5% CO2，3548 h麦康凯平板5% CO2，3548 h巧克力平板5% CO2，3548 h血平板血平板麦康凯平板麦康凯平板巧克力平板巧克力平板痰标本细菌学检查痰标本细菌学检查肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌优势生长的细菌就是致病菌吗？优势生长的细菌就是致病菌吗？血液培养的原则-优质的实验室操作优质的实验室操作疑似感染患者首次血培养至少一套，包括一瓶需氧瓶及一瓶厌氧瓶。采集后标本如不能及时送检，应置常温保
6、存，不能放冰箱或不能放冰箱或35-37培养箱。培养箱。采血时间：尽可能在使用抗生素前，寒颤和发热初期。采血量：采一次或采一瓶是错误的至少应采一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16-20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血采血注入厌氧瓶。采血方法：不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。影响血培养病原菌生长的因素影响血培养病原菌生长的因素血量：1:5-1:10 或按厂家规定培养基中的抗生素吸附剂树脂活性炭液面的气体需氧瓶：CO2厌氧瓶：CO2，N2血培养存在的主要问题血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，细菌将通过针头进入血培养瓶并生长如果不能将真正引起感染的凝
7、固酶阴性葡萄球菌和皮肤定植菌“污染”菌区分开，可能会导致万古霉素的应用血培养的常见问题血培养的常见问题假菌血症(Pseudobacteraemia)：病原菌来源于病人血流之外不正确采血实验室操作可产生暴发性，消毒液被菌污染仪器问题白细胞过多过量的血量其它污染：这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果22标本的收集和运送：瓶数及血量标本的收集和运送：瓶数及血量Cockrill 2004年报告：163位病人，血培养仪病特点 阳性率1套1+2套123套一般菌血症65%80%9
8、6%感染性心内膜炎90%分泌物采集规范分泌物采集规范 对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等。采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集。注意脓液的气味、性状、颜色，注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应用输送培养基。注意：表浅标本中的细菌大多已死亡注意：表浅标本中的细菌大多已死亡无菌体液的采集运送规范无菌体液的采集运送规范无菌采集是培养成功的
9、首要因素为提高阳性率，可将无菌体液注入血培养瓶。采集的标本应立即送至临床细菌室，脑膜炎球菌有自溶酶，离体后回迅速自溶。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌离体后极易死亡。延迟送检时一定不能放冰箱，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等对温度敏感的细菌在冰箱会很快死亡。尿液采集和运送尿液采集和运送正常人膀胱中的尿液是无菌排出时受外尿道中正常菌群污染混有细菌。采集时机：抗菌药物使用之前的清晨第一次尿液。采集消毒中段尿，在采集尿液前，须以肥皂和清水洗净尿道口，弃去前段尿，留取中段尿或无菌操作取中段尿于无菌容器中，立即送检。经尿道排出的中段尿，细菌数不会超过103cfu/ml。泌尿系感染时，尿中细菌数高于104-105cfu
10、/ml。因而，以此为界作为诊断泌尿系感染依据不应从集尿袋中采集尿液。尿液中不应加防腐剂或消毒剂。若尿液培养前患者曾使用抗菌药物，应反复多次送检。多次采集或24h尿不应用于尿液培养。标本采集后应及时送检并接种，室温下保存时间不应超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）。如果不能及时运送或接种，应4冷藏，但保存时间也不应超过8h.除非进行流行病学调查，不应对长期留置导尿管患者常规进行尿液培养。培养结果应结合临床表现、菌落计数以及微生物种类等，进行综合判断。 尿液采集和运送注意事项尿液采集和运送注意事项细菌的鉴定细菌的鉴定细菌的形态特征菌落形态、色素革兰染色阴性、阳性杆菌、球菌葡萄状、链状生化反
11、应特征氧化酶、触酶药物敏感性杆菌肽、奥普托辛特征现象：卫星现象主要内容主要内容正确的正确的标本采集本采集规范的范的药敏敏试验常常规检测特殊耐特殊耐药菌株菌株检测及及时准确的准确的细菌耐菌耐药监测报告告药物敏感性试验定义药物敏感性试验定义测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验（Antimicrobial Susceptibility Test，AST）。为什么要做药敏试验？为什么要做药敏试验？无法推测敏感或耐药病人个体化治疗指南提供经验治疗的依据建立当地或国家处方政策监测流行病学趋势监测细菌耐药性测试新抗菌药物的抗菌活性 检测新耐药机制的方法如何
12、做药敏试验？如何做药敏试验？定量方法 (MIC, mg/L)琼脂稀释法肉汤稀释法E-test定性方法 (SIR)纸片扩散法自动化仪器实验室中常用的几种实验室中常用的几种MICMIC测定方法测定方法肉汤微量稀释法肉汤微量稀释法肉汤微量稀释法肉汤微量稀释法肉汤肉汤肉汤肉汤( (试管试管试管试管) )稀释法稀释法稀释法稀释法2 g/ml1 g/ml0.5 g/ml琼脂琼脂琼脂琼脂( (平板平板平板平板) )稀释法稀释法稀释法稀释法（一）规范化的药敏试验方法（一）规范化的药敏试验方法- -扩散法扩散法( (纸片法纸片法) ) 原理：将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内向四周扩
13、散，因此敏感细菌在纸片周围一定距离内的生长受到抑制，根据抑菌圈的大小判断细菌对抗菌药物的敏感性。合适的培养基厚度合适的培养基厚度普通细菌MH琼脂培养基（MuellerHinton Agar）培养基厚度：4mm肺炎链球菌及其他链球菌5脱纤维羊血MH琼脂培养基嗜血杆菌属嗜血杆菌培养基（HTM）SR158添加剂错误做法：错误做法：采用血琼脂做肠球菌的药敏试验采用血琼脂做肠球菌的药敏试验正确的接种菌量正确的接种菌量扩散法：0.5麦氏浊度（1.5108CFU/ml）Select colonies标准浊度标准浊度正确的接种菌量正确的接种菌量可接受（最低浓度）可接受（最低浓度）理想理想可接受（最高浓度）可接
14、受（最高浓度）如何制备菌悬液？菌落？菌落？菌落？菌落？ 至少至少至少至少3 3个菌落，为什么？个菌落，为什么？个菌落，为什么？个菌落，为什么？可能丢失耐药细菌可能丢失耐药细菌可能丢失耐药细菌可能丢失耐药细菌( (携带有耐药质粒的耐药菌株携带有耐药质粒的耐药菌株携带有耐药质粒的耐药菌株携带有耐药质粒的耐药菌株) .) .合适的培养条件合适的培养条件需氧菌： 35 2 ，16-18小时嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌：20-24小时葡萄球菌：33-35 ，苯唑西林、万古霉素 24小时肠球菌：万古霉素-24小时溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时正确阅读结果（纸片法）正确阅读结果
15、（纸片法）工具：游标卡尺，尺子光源：反射光、透射光阅读： 药敏平皿背衬不反光的黑色背景用肉眼观察也可用机器阅读抑菌圈直径抑菌圈边缘微弱生长的、仅能在放大镜下才能看到的细小菌落应忽略阅读结果的正确光源阅读结果的正确光源细菌反射光透射光细菌反射光透射光肠杆菌科细菌肺炎链球菌(移盖)铜绿假单胞菌溶血性链球菌(移盖)不动杆菌属细菌嗜血杆菌属伯克霍尔德菌淋病奈瑟菌(移盖)葡萄球菌万古、苯唑、利奈、脑膜炎奈瑟菌(移盖)肠球菌万古弧菌属抑菌圈内有菌落，怎么办？大肠埃希菌污染有肠球菌大肠埃希菌污染有肠球菌菌落再次纯分菌落再次纯分铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有耐药菌落有耐药菌落重要的质控菌重要的质控菌肠杆菌科细菌：
16、大肠埃希菌ATCC25922非发酵菌： 铜绿假单胞菌ATCC27853葡萄球菌： 金黄色葡萄球菌ATCC25923肠球菌： 粪肠球菌ATCC29212肺炎链球菌： 肺炎链球菌ATCC49619嗜血杆菌： 流感嗜血杆菌ATCC49247 CLSI文件：我国部颁标准文件：我国部颁标准一个细菌一个细菌一个药一个药一个标准一个标准（二）正确的抗菌药物组合（二）正确的抗菌药物组合原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量CLSI抗菌药物选择的原则（抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组）组）根据病原菌的种类根据病原菌的种类革兰阳性球菌葡萄球菌、肠球菌 、链球菌等革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动
17、杆菌等根据本单位临床实际需要根据本单位临床实际需要FDAFDA批准临床微生物室常规药敏试验分组批准临床微生物室常规药敏试验分组抗菌药：抗菌药：A .为常规的一级(一线)试验组合并常规报告结果B. 亦可用于一级(一线)试验，但应选择性报告，即当A组药物耐药时可以选择性地报告B组中的同类药物C. 为补充性药物，可选择性报告U. 为补充性药物，仅用于治疗尿路感染的选择用药4646补充性药物选择性报告的原则补充性药物选择性报告的原则对一线试验组合的药物耐药身体特殊部位患者不能接受一线试验组合的药物一线试验组合的药物对患者无效复数菌感染多部位感染4747肠杆菌科细菌的抗菌药物选择肠杆菌科细菌的抗菌药物选
18、择抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U抗菌药物抗菌药物A AB BC CU UO O阿米卡星阿米卡星亚胺培南亚胺培南庆大霉素庆大霉素美罗培南美罗培南氨苄西林氨苄西林厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林替加环素替加环素头孢唑啉头孢唑啉氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢噻肟头孢噻肟哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶头孢西丁头孢西丁头孢吡肟头孢吡肟头孢噻肟头孢噻肟/ /克拉维酸克拉维酸环丙沙星环丙沙星头孢他啶头孢他啶/ /克拉维酸克拉维酸SXT-TMPSXT-TMP葡萄球菌的抗菌药物选择葡萄球菌的抗菌药物选择抗菌药物抗菌药物A
19、 AB BC CUO O抗菌药物抗菌药物A AB BC CU UO O青霉素青霉素万古霉素万古霉素庆大霉素庆大霉素替考拉宁替考拉宁苯唑西林苯唑西林左氧氟沙星左氧氟沙星(头孢西丁头孢西丁* )SXT-TMPSXT-TMP头孢唑啉头孢唑啉磷霉素磷霉素克林霉素克林霉素氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦红霉素红霉素呋喃妥因呋喃妥因利奈唑胺利奈唑胺利福平利福平 *报苯唑西林的结果(三三) )监测菌种的要求监测菌种的要求 结核分枝杆菌、真菌和厌氧菌不列入耐药监测范围 需监测的临床分离菌必须鉴定到种葡萄球菌必须明确MRSMSS大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌应明确产ESBLs的属性肺炎链
20、球菌必须明确对青霉素的耐药属性PRSPPISPPSSP临床重要耐药菌株的检测临床重要耐药菌株的检测细菌主要的耐药机制细菌主要的耐药机制灭活酶与钝化酶的产生抗生素渗透屏障作用靶位结构改变细菌代谢状态或营养缺陷细菌菌膜形成X外排外排灭活灭活渗透障碍渗透障碍靶位改变靶位改变耐甲氧西林葡萄球菌的检测苯唑西林：1g/片金葡菌 11-12mm凝固酶阴性葡萄球菌 17mm4%NaCl- 6g/ml苯唑西林盐平板培养条件：35，24-48小时结果：1个菌落生长，判定为甲氧西林耐药（MR）菌株头孢西丁：30g/片金葡菌 22mm凝固酶阴性葡萄球菌 24mm分子生物学方法：PCR扩增mecA基因耐甲氧西林葡萄球菌
21、的检测耐甲氧西林葡萄球菌的检测苯唑西林和头孢西丁检测苯唑西林盐平板检测临床意义临床意义细菌 内酰胺酶内酰胺酶mecA抗菌药物抗菌药物MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)/除青霉素外大多敏感MRSA(甲氧西林耐药金葡菌)大多耐药（万古霉素除外）结果报告：结果报告：MRS菌株必须报告对青霉素类、-内酰胺类和酶抑制剂合剂耐药D-D-试验试验D D试验临床意义试验临床意义葡萄球菌中的erm基因编码一种改变了的核糖体结构(23S rRNA 的甲基化)，可导致对大环内酯类（如红霉素）和林可霉素类（如克林霉素）耐药。erm 基因需诱导才能使克林霉素耐药性表达，红霉素具诱导作用。若出现红霉素耐药，克林霉素敏感，而D
22、试验阳性。如果不进行D-试验检测，克林霉素很可能会被报告敏感而误导临床用药。红霉素药敏表型结果克林霉素报告红霉素耐药( R)阴性敏感(S) 评论或解释：该菌不表现为体外诱导型克林霉素耐药。红霉素耐药( R)阳性耐药(R) 评论或解释：该菌表现为体外诱导型克林霉素耐药，用克林霉素治疗可能无效。HLAREHLARE肠球菌的检测肠球菌的检测High Level Aminoglycoside Resistant EnterococciHLARE120 g/片庆大霉素 K-B法药敏抑菌圈直径 S 10mm I = 7-9mm (需MIC确证) R = 6mm临床意义 HLARE菌株采用氨苄西林和氨基糖苷
23、类抗生素的联合治疗无效 耐万古霉素肠球菌检测耐万古霉素肠球菌检测万古霉素纸片扩散法含量：30 g/片结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他生长或抑菌圈14mm均表示耐药抑菌圈15-16mm为中度敏感，MIC抑菌圈17mm判定为敏感万古霉素耐药确证试验含6 g/ml万古霉素的MH平板1-10 l 0.5麦氏浊度菌悬液35 ，24小时，1个菌落生长即判定为耐药 分子生物学方法：VanA、VanB、VanC 等基因n万古霉素依赖粪肠球菌（Vancomycindependent Enterococcus faecalis，VDE)。n长期、大量使用包括万古霉素、替考拉宁、氨基糖肽类等抗生素，由于抗
24、生素的压力，肠球菌必须依赖万古霉素才能生长。耐青霉素肺炎链球菌的检测耐青霉素肺炎链球菌的检测苯唑西林：1g/片抑菌圈直径20mm为青霉素敏感株（MIC0.06g/ml）抑菌圈直径19mm可能为青霉素耐药、中敏或敏感株，必须进行青霉素MIC测定。2g/ml S（PSSP） 0.06g/ml S（PSSP）4g/ml I（PISP）8g/ml R（PRSP） 0.12g/ml R（PRSP）非非脑脑膜膜炎炎分分离离株株脑脑膜膜炎炎分分离离株株临床意义临床意义PSSP青霉素、阿莫西林等-内酰胺类高度敏感对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率较高PISP+PRSP青霉素耐药，部分菌株对头孢曲松等第三代头孢菌
25、素耐药；但对万古霉素、和碳青霉烯类等均呈敏感；对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率更高产超广超广谱 内内酰胺胺酶酶菌株菌株的的检测ESBL：Extended-spectrum -lactamases筛选试验：ESBL头孢泊肟：10g/片 17mm （ 奇变为22mm ）头孢他啶：30g/片 22mm头孢噻肟：30g/片 27mm头孢曲松：30g/片 25mm氨曲南： 30g/片 27mm任一以上药物进行筛选，出现上述结果疑为ESBL产生株。超广谱-内酰胺酶阳性确证试验 头孢他定头孢他定/克拉维酸克拉维酸 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他定头孢他定 头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸 10 mm26 mm临
26、床意义临床意义ESBLs可水解各种广谱-内酰胺类抗生素可被酶抑制剂如克拉维酸等抑制对碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感对具非-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高产ESBLs菌株必须报告对所有青霉素类、头孢菌素类抗菌药物耐药。实验室无法确认是否产实验室无法确认是否产ESBL，但头孢吡肟敏感，如何报？，但头孢吡肟敏感，如何报？大肠埃希菌头孢唑林-S头孢呋辛-R正确解释少见药敏试验结果正确解释少见药敏试验结果问题：大肠埃希菌纸片法药敏结果，结果可能吗？头孢唑林 S 头孢他啶R 2005 年，Ling Ma
27、 发现一株大肠埃希菌具有特殊的耐药表型，该菌对氨苄西林和头孢他啶耐药，但对头孢西丁、头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南和头孢唑啉敏感。分子生物学试验研究结果证实，该菌产SHV-57 型ESBL。正确解释少见药敏试验结果正确解释少见药敏试验结果分类代表酶常见细菌Class A KPC, SME, IMI, NMC, GES肠杆菌科细菌(铜绿假单胞菌中少见) Class B(金属酶)NDM-1, IMP, VIM, GIM, SPM铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌不动杆菌属Class DOXA不动杆菌属碳青霉烯酶碳青霉烯酶抗菌药物抗菌药物解释解释抗菌药物抗菌药物解释解释阿米卡星R头孢吡肟R庆大霉素R头孢哌酮/舒
28、巴坦R氨苄西林R头孢西丁R氨苄西林/舒巴坦R亚胺培南亚胺培南R哌拉西林R美罗培南美罗培南R哌拉西林/他唑巴坦R厄他培南厄他培南R头孢唑啉R环丙沙星R头孢呋辛R复方磺胺甲噁唑R头孢噻肟R亚胺培南亚胺培南(Etest)32mg/ml头孢他啶R美罗培南美罗培南(Etest)32mg/ml产产KPCKPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性Carbapenemases: the Versatile -Lactamases2005-2010年年CHINET耐耐药监测肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌对碳青霉碳青霉烯类的耐的耐药率（率（%）肺杆株数2005213620062834
29、20073037200834352009455620102093 看着中间黑点，身体前后移动。看着中间黑点，身体前后移动。主要内容主要内容正确的正确的标本采集本采集规范的范的药敏敏试验常常规检测特殊耐特殊耐药菌株菌株检测及及时准确的准确的细菌耐菌耐药监测报告告WHONETWHONET软件特征件特征WHO开发的用于管理药敏试验数据的软件标准化的windows界面操作。支持多国语言（支持中文）强大的数据分析能力开放的代码结构。自定义代码汉化细菌名称、标本种类等导入其它数据文件，可避免重复输入无缝连接Microsoft Office软件细菌耐药监测：发现细菌耐药监测：发现从最初的自信到越来越惶恐从最
30、初的短时间投入到无限一项看不见工作量的活细菌耐药监测工作没有最好，只有较好。要做的基础工作要做的基础工作统一国家代码和实验室代码剔除阴性结果删除标本类型空白的菌株、核对标本代码删除细菌为空白的菌株、核对细菌类型代码剔除厌氧菌、结核、真菌、支原体、罕见菌剔除标本类型为qc、la的菌株剔除非无菌标本中分离的草链和SCN剔除重复菌株删除OXA或FOX无数据的葡萄球菌删除无青霉素MIC结果的肺炎链球菌修改自动化仪器导出的SXT_NM数据24000株4600株细化工作：修改并统一病房名称细化工作：修改并统一病房名称病房名称：病房名称：神经外科神经外科十六楼神经内外病区神经外科sjwkswksjwnsg1
31、05509112400301240031nsg统一名称neurosurgery数据数据导出中的出中的错误：标本本类型型错误匹配匹配标本类型株数%呼吸道标本呼吸道标本111092.7 伤口渗液272.3 其他体液(胸、腹水、关节液等)181.5 脑脊液141.2 生殖道分泌液40.3 尿液标本10.1 血标本10.1 粪便00.0 其他231.9 总计1198100.00 数据数据导出中的出中的错误：不同：不同药敏敏试验方法方法结果合并果合并同一药物代码中，既有MIC值，已有抑菌圈直径。美罗培南美罗培南MICMIC值值抑菌圈直径抑菌圈直径导致判断错误：敏感敏感 耐药耐药判断标准：判断标准：纸片法
32、：纸片法：19mm耐药，23mm敏感MIC法：法： 1ug/ml敏感耐药，4ug/ml耐药导出数据的修改导出数据的修改VITEK-2导出复方新诺明的数值是20、40、80、160、320ug/mlCLSI判断标准：2/38ug/ml敏感、4/76ug/ml耐药 WHONET软件显示的判断标准：2ug/ml敏感、4ug/ml耐药数据处理：数据处理：把VITEK导出的数值除以20320替换为16、160替换为8、80替换为440替换为2、20替换为1修正仪器导出的修正仪器导出的SXT_NM数据数据ORGANISMSXT_NMSXT_NM修正修正sau=10=0.5kpn=20=320=16aba3
33、2016sep1608sep201aba402aba804判断标准：判断标准：2/38敏感，敏感， 4/76耐药耐药重大重大错误结果果纠正正万古霉素耐药率：0.1%替考拉宁耐药率：0.7%CHINET监测:MSCNS(408株株)和和MRCNS(1144株株)的耐的耐药率（率（%）万古霉素耐万古霉素耐药的葡萄球菌的葡萄球菌一票否决一票否决万古霉素耐万古霉素耐药的葡萄球菌的葡萄球菌一票否决一票否决万古霉素非敏感株的确万古霉素非敏感株的确认病历号科室标本类型细菌VANVAN-MIC确认确认结果修改结果修改z310951hemseefa16 mm0.5 g/mL17 mmhemblefm6 mmva
34、nM/z283587hemcaefm6 mmvanM/z313404hemthefm6 mmvanM/z330779rescaefm6 mmvanM/z332461hemblefm6 mmvanM/z340140hemvaefm6 mmvanM/z345386hemseefm9 mmvanM/万古霉素、利奈万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁非敏感株确胺和替考拉宁非敏感株确认糖肽类非敏感株确认住院号标本细菌利奈唑胺利奈利奈-确认确认E试验琼脂稀释法琼脂稀释法结果修改结果修改863976ca粪肠19mm194819877621ur粪肠21mm211123892126se粪肠19mm196819非常棒利奈
35、唑胺：2 mg/L敏感；2 mg/L 中敏； 8 mg/L耐药 20mm耐药；21-22mm中敏； 23mm敏感亚胺培南耐药的变形杆菌属细菌医院125株，对CAZ和FEP均敏感医院24株，2株对CAZ敏感，FEP均敏感医院346株，CAZ均敏感，42株对FEP敏感医院414株，13株均对CAZ和FEP敏感全部为仪器法结果，全部为仪器法结果，IMP失效了？失效了？菌株行列表及总结菌株行列表及总结华山医院华山医院2009年菌种分布年菌种分布华山医院华山医院2009年分离的前十位菌株年分离的前十位菌株统计大肠埃希菌的的耐药率统计大肠埃希菌的的耐药率注意不同菌株注意不同菌株判断标准的差异判断标准的差异
36、阿米卡星和庆大霉素抗菌活性比较肺炎克雷伯菌（散点图）肺炎克雷伯菌（散点图）庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星统计不同时间段细菌对某一药物的耐药率变化统计不同时间段细菌对某一药物的耐药率变化总结耐药监测数据，提供经验用药依据总结耐药监测数据，提供经验用药依据院感耐院感耐药菌控制先菌控制先锋耐药分析组合分析每一株细菌的药敏谱识别可能发生的感染爆发或不常见的表型时间分布时间分布病房分布病房分布12株碳青霉烯类耐药产气肠杆菌的DNA指纹图谱自动化：软件代理人工操作自动化：软件代理人工操作WHONET软件中的机器人：软件中的机器人：宏宏需要剔除药敏资料中的以下数据：罕见菌、厌氧菌、真菌、结核、支原体实现耐药菌株的预警及时报告临床出现的多重耐药和泛耐药菌株保证不同人员间统计结果的一致性大大提高工作效率统计泛耐药菌株的检出率同一张图，两种结果。同一张图，两种结果。小结小结临床微生物的工作任重道远自身能力的提高新技术的引入和开展多部门的配合是关键医院感染控制科临床微生物临床药师广撒网不如精耕作细菌耐药监测工作必须逐步推进与数量相比，质量更加重要。控制细菌耐药性，科研性的常规反馈非常重要成立成立临床微生物科临床微生物科势在必行势在必行THANK YOU！CHINET监测监测不当之处，欢迎批评指正！
