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1、急性心包炎急性心包炎（ Acute Pericarditis ）1主要内容主要内容w心包的解剖和生理w病因学w病理解剖w病理生理学w临床表现w辅助检查w诊断和鉴别诊断w治疗2心包的解剖和生理心包的解剖和生理3病因学病因学 w特发性 w感染性w免疫-炎症性 w肿瘤性 w放射性w心脏手术后早期w创伤w仪器和操作相关w其他4病理解剖病理解剖w纤维蛋白性心包炎 w渗出性心包炎w心肌心包炎w缩窄性心包炎5病理生理学病理生理学 渗液急速或大量蓄积 心包腔内压力上升 心室舒张期充盈减少，心搏量降低 机体的代偿机制（ 静脉压 、心肌收缩力、心率、小动脉阻力） 心室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血压维持
2、 心包渗液继续增加 心包腔内压力进一步增高达到左室舒张压水平 射血分数下降，心排量下降，动脉压下降至循环衰竭6病理生理学病理生理学7临床表现临床表现w症状症状 1.胸痛 ：发生机制、疼痛性质、部位、放射、加重及减轻因素 2.呼吸困难 3.全身症状 8w体征体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值 发生机制、性质、部位、强度、持续时间 92.急性渗出性心包炎 （1）心脏 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 心音低而遥远 （2）Ewart征（左肺受压迫征象）（3）Rotch征：胸骨右缘第36肋间出现实音（4
3、）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿 103.心脏压塞征象 静脉压显著升高，颈静脉怒张 血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小甚至休克 奇脉 急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远11辅助检查辅助检查w心电图（表1） 可表现为: ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段移位 ； QRS波低电压 ；电交替 ；无病理性Q波wX线（图3）w超声心动图 （图4）w磁共振显像 或CT（图6）w心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎w心包镜 w其他 12表1 急性心包炎各阶段心电图动态演变阶段 持续时间 心电图表现 1
4、234数天2周 13周3周数周数周3月P-R段:、aVL、aVF、 V4V6压低, aVR 、V1导联抬高ST段： 、aVL、aVF、 V2V6导联抬高，aVR 、V1导联压低ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平T波倒置T波逐渐正常化或回到等电点13图图1 1 急性心包炎急性心包炎1 1例，可见广泛例，可见广泛 ST ST 段抬高段抬高和和PRPR段压低段压低14心包积液致电交替15图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状16图4 二维超声心动图显示心包积液17图5 心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷18图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围 19诊
5、断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断w确定有无心包炎 鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别 (表2) 2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别 3.与急腹症鉴别 4.与主动脉夹层分离鉴别 20w病情严重程度的评估 心脏压塞如收缩压100mmHg，脉压20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压的50%以上，静脉压20cmH2O，特别是伴有严重心律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重w病因诊断 :常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3） 21表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别渗出性心包炎 心脏增大 心尖搏动 位于心浊音界内或不明显 与心浊音界左缘一致 心浊音界 随体位变化移动浊音 不随体位变化 心音 低
6、而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音 心音常清晰，常伴有杂音 奇脉 有无X线检查 心影呈三角形或烧瓶形，肺野清晰 心影呈球形或靴形，肺野淤血 心电图 低电压，多导联T波倒置或平坦 有心室肥厚的图形 超声心动图 心脏外周有液性暗区 显示房室扩大或肥厚 收缩时间间期 正常 异常22急性特发性 结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合症病 史 起病前12周可有上呼吸道感染，起病多急骤，可复发 常伴有原发性结核病灶，或与其它浆膜腔结核同时存在 常有原发的感染病灶，伴明显的毒血症表现 转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病有手术、心肌梗死、心脏创伤等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热，为稽留热或驰张热 低
7、热或无发热高热常无常有胸痛常极为剧烈 常无常有常无常有心包摩擦音明显，出现早少有常有少有少有白细胞计数 正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养 阴性阴性可阳性阴性阴性心包渗液量 较少中等量 常大量较多大量一般中量性质草黄色或血性 多为血性 脓性多为血性常为浆液性细胞分类淋巴细胞占多数淋巴细胞较多中性粒细胞占多数淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核分枝杆菌能找到化脓性细菌无无治疗NSAIDs或激素抗结核药抗生素原发病治疗心包穿刺糖皮质激素表3 常见的急性心包炎的鉴别诊断23治疗治疗w一般治疗 卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛w病因治疗 风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗 化脓性心包炎：选用足量、敏感的抗生素，心 包穿刺抽脓 ，手术治疗 结核性心包炎：抗结核治疗，原则：早期、联用、足量、规律、全程 ；酌情使用糖皮质激素 24w心包穿刺减压 心脏压塞时心包穿刺适应症：休克或收缩压100mmHg，脉压13cmH2O w外科手术25思考题w名词解释：奇脉w简述急性心脏压塞的病理生理学变化w简述急性心包炎的临床表现w简述心脏压塞征象w心包穿刺的适应症w急性心包炎病情严重度的评估w常见心包炎（急性特发性、结核性、化脓性、肿瘤性、心脏损伤后综合症）的鉴别诊断2627
