重症疟疾诊治上海黄琴课件

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1、历史历史v疟疾(malaria)又名打摆子,是一古老疾病.v远在公元2000年前黄帝内经.素问中即有疟论篇 和 刺论篇 等论述疟疾病因、症状和疗法,并从发作规律上分为“日作” 、“间日作”和“三日作”.历史历史v在古代的希腊和罗马，与有神论同时，也有不少医生说此病的发生是由于有热病的空气，疟疾的起因与沼泽地上的水或有毒的水汽有关；v有人甚至给疟疾下了“败坏了的水气”或者“易致病的有毒物质”这样个定义；v“疟疾”(Malaria)这个词就是出“坏”(mala)和“空气”(aria)两个字组成，就可以看到这两者之间的关系。历史历史v1880年拉韦朗从疟疾病人的体内找到了疟疾的病原生物疟原虫.获得1

2、907年的诺贝尔生理学和医学奖v米洛戈尔吉进一步查明,疟疾中的隔日疟和二日疟，其病原生物是不同的两种疟原虫疟疟 疾疾v是人类主要传染病之一,全世界每年大约有3-5亿人患病.超过100万人死于疟疾,主要为5岁以下的儿童和孕妇,其中大部分在非洲v重症疟疾是导致死亡主要原因,尤其脑型疟,发病率为0.5-1%,但死亡率高达20-50%v近年随着出国务工和商务的人员增多,我国输入性疟疾逐年增多,成为我国重症疟疾的主要原因概概 述述疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。v间日

3、疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；v三日疟三日疟每三日发作一次；v恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。一、疟疾诊断/治疗相关定义v1、临床治愈（、临床治愈（Clinical cure）v指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫继续存在于人体血液内v2、复燃（、复燃（Recule scence）v由残存的红内期疟原虫引起v表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均可能）种疟原虫均可能）。 一、疟疾诊断/治疗相关定义v3、复发（、复发（Relaps）v由疟原虫的肝内休眠子引起v在上年流行季节出现疟疾临床症状，经

4、治愈后在第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状（P.v 和和 P.o)v4、根治（、根治（radical treatment）v不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使复燃和复发不能发生。 诊 断v流行病学资料流行病学资料 n到过疟疾流行区到过疟疾流行区n近期有无输血史近期有无输血史v临床表现：临床表现：n间歇性寒战、高热与大量出汗，大汗后热退间歇性寒战、高热与大量出汗，大汗后热退n贫血、脾大贫血、脾大n脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变n溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征v实验室检查实验室检查n显微镜检查显微镜检查n免疫学诊断免疫学诊断n抗体检测抗体检

5、测nDNA 探针探针诊 断 疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。疟疾诊断包括：疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据依据WHO的标准，实验室的标准，实验室 诊断是疟疾病例确诊的基础。诊断是疟疾病例确诊的基础。诊 断要点v在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到疟疾的可能性。疟疾的可能性。v有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再燃或复发之可能。燃或复发之可能。v周期性发冷、发热、出汗发作和在间

6、歇期症状消失为临床周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。v临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非流行区仍临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非流行区仍存在困难。存在困难。鉴别诊断鉴别诊断v临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性; 发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状; 多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性鉴别诊断鉴别诊断v2.伤寒伤寒 在部分恶性疟患者中，脉象相

7、对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。v3.登革热登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断4.黄热病黄热病v潜伏期为36日。v感染后出现临床疾病的约占5-20%，仅少数病人病情严重终至死亡。v急性起病，发热39-40，寒战，剧烈头痛、背痛、广泛性肌肉痛，结膜和面部充血，鼻出血和恶心呕吐，相对缓脉，上腹不适，压痛明显。小便色深，可有蛋白尿。症状持续3-

8、5天。v约15-25%患者症状缓解 12-24h后，体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛，出现黄疸并逐渐加深，出血倾向，瘀点，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙龈广泛性出血，甚至可以出现大出血，肾损害。持续3-8天内后渐入恢复期鉴别诊断鉴别诊断v5.败血症败血症 因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。v另另外外还还应应与与血血吸吸虫虫病病、黑黑热热病病、钩钩端端螺螺旋旋体体病

9、病、回归热等发热疾病相鉴别。回归热等发热疾病相鉴别。重症疟疾WHO对重症疟疾的定义对重症疟疾的定义(Severe Malaria)v血中查见疟原虫v临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项重症疟疾v脑型疟v严重贫血(血红蛋白5g/L)v休克(成人收缩压80mmHg)v代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐15mmol/L)v急性肺水肿或呼吸窘迫综合征v低血糖症(血糖265umol/L)v多脏器功能衰竭重症疟疾并发症v脑型疟 paludismo de cerebralv急性肾功能衰竭 insuficiencia renal agudav急性

10、呼吸系统综合症sindrome aguda de respiracin apurada v急性贫血 anmia agudav弥漫性血管内凝血（DIC）v血尿hematuriav低血压，休克 hipotensin, chockv高原虫血症：v反复癫痫发作ataque de epilepsia repentinav高热 fiebre altav溶血（血清总血红素3mg）hemlisis (hmoglobina global de serum （ TBIL ） 400mmH2O者，病死率极高脑性疟疾发病机制脑性疟疾发病机制v机械性阻塞假说v炎症假说v细胞因子假说v弥漫性血管内凝血假说v沉积假说v渗透

11、性假说脑性疟疾发病机制脑性疟疾发病机制v恶性疟原虫感染红细胞 红细胞增大为球形 包膜出现微孔 粘附成团 粘附于微血管内皮细胞 微血管变窄、堵塞 组织细胞缺血性缺氧 变性、坏死 脑、肺、肾等病理改变 低血糖及细胞因子可能也有一定作用溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征黑尿热黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)黑尿热(black water fever )v大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。v也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发v在脑型疟中较常见，主要由感染红细胞碎片、疟原虫及其

12、代谢产物引起抗虫治疗后加剧，肾透析应提前准备血肌酐265mol/L，血清总胆红素171mol/L不能进行有效肾透析者预后不良贫血贫血 主要由大量感染红细胞的破裂导致发展进程快，尤其抗虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞100万/l时，可能危及生命代谢性酸中毒和低血糖代谢性酸中毒和低血糖v与疟原虫代谢消耗葡萄糖，组织缺氧和无氧代谢等有关常见于高密度原虫血症的脑型疟病人治疗时优先选择葡萄糖或葡萄糖生理盐水补液继发性血小板减少v血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，也是重症血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，也是重症疟疾严重程度的考量疟疾严重程度的考量疟疾患者血小板减少比血色素降低出现早血小板减

13、少是脾功能亢进、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多种因素作用的结果临床评估临床评估v持续性发热v头痛v呕吐、腹泻v尿量和颜色v咳嗽/呼吸困难/出血v神志改变/癫痫临床评估临床评估v药物史v抗疟史v输血史v病史采集 血红蛋白病 糖尿病 饮酒史/黄疸临床评估临床评估v临床检查临床检查苍白、黄疸出血征肺水肿早期病变心律失常肝脾肿大临床评估临床评估v中枢神经系统检查中枢神经系统检查意识评分- Glasgow 评分瞳孔，眼底检查颈项强直神经系统病理反射重症患者的病情评估重症患者的病情评估v尽快实验室明确疟原虫感染v及时作出昏迷评分,明确昏迷程度v及时对其他重要脏器造成损害作出评估v及时送入ICU,全面

14、体检及完善相关辅助检查v在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。重症疟疾临床特征（重症疟疾临床特征（WHO2013重症疟疾诊治）重症疟疾诊治）v意识障碍（不能唤醒的昏迷）v全身极度乏力（在无人帮助时，不能坐立行走）v多次抽搐（24小时超过2次）v深呼吸和呼吸窘迫（代谢性酸中毒呼吸）v急性呼吸窘迫综合症（ARDS）v休克和循环衰竭（成人收缩压80mmHg，儿童 50mmHg）v急性肾脏功能损害v出现黄疸伴有其他脏器功能障碍v异常出血重症疟疾重症疟疾LAB特征（特征（WHO2013重症疟疾诊治重症疟疾诊治v

15、低血糖（2.2mmol/L）v代谢性酸中毒（血浆碳酸氢根15mmol/L）；v严重贫血（血色素5g/dl，血球压积15% （儿童）；血色素7g/dl ，血球压积 5mmol/L）v肾功能损害（血清肌酐265mol)v肺水肿（影像学） 重症疟疾治疗原则重症疟疾治疗原则v坚持病因治疗和对症治疗并重的原则v病因治疗（病因治疗（抗疟治疗抗疟治疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫v对症治疗对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施v必要的支持疗法必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环v抗疟治疗药物的选择抗疟治疗药物的选择v注射给药可以保证快速的清除原虫v首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂v没有合适制剂时，也可采

16、用片剂溶解后鼻饲给药v也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救提倡早期及时治疗提倡早期及时治疗v防止昏迷的发生v防止严重并发症的发生v高度疑似患者立即给予抗疟治疗v确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟治疗vv病因治疗药物选择：病因治疗药物选择：病因治疗药物选择：病因治疗药物选择：vv 从中药青蒿中提取的抗疟从中药青蒿中提取的抗疟有效成分有效成分青蒿素及其衍青蒿素及其衍生物是生物是 最速效、低毒的抗最速效、低毒的抗疟药，其清除疟药，其清除95%原虫的原虫的时间为时间为16-20小时，是脑小时，是脑型疟及各种重症疟疾病因型疟及各种重症疟疾病因治疗的首选药物。治疗的首选药物。v青蒿琥酯-静

17、脉注射v成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍（病情危重时，每4-6h静脉注射60mg）v静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射蒿甲醚蒿甲醚-肌肉注射肌肉注射v成人肌内注射每天1次， 每次80mg，连续 7d，首剂加倍；（病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg）v采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂v单方青蒿素类药物需完成7天1个疗程对症治疗对症治疗v对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减少脑组织耗氧量

18、。治疗和防止反复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对不同原因加以处理。颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主；因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主；对症治疗对症治疗高热高热高热高热 是脑型疟最常见的临床症状。是脑型疟最常见的临床症状。高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，不利于控制病情，特别是儿童病人，变化，不利于控制病情，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌

19、注，同时采用物理降温，尽可能异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至使体温降至38（肛温）以下。（肛温）以下。抽搐抽搐抽搐抽搐 是重型和极重型脑型疟是重型和极重型脑型疟 的常见临床表现。的常见临床表现。应及时处理，一方面采用镇静药物，如安定应及时处理，一方面采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另肌注等；另一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相应的处理。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，应的处理。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，往往与高热有关

20、，随着体温受到控制往往抽往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。搐随之停止。贫血贫血贫血贫血 高原虫密度血症的高原虫密度血症的 脑型疟最常见的病理脑型疟最常见的病理 改变。改变。当当红红细细胞胞数数低低于于200万万/l时时，应应考考虑虑少少量量输输新新鲜鲜全全血血，当当红红细细胞胞数数低低于于100万万/l时时，应应立立即即输输血血。每每次次200ml，第第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。天可上下午各一次，以后根据病情而定。 继发性血小板减少比贫血出现的更早,更常见处理措施:绝对卧床休息,申请输注血小板,白介素-11皮下注射,静丙和早期糖皮质激素的使用酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒

21、 原虫密度较高的原虫密度较高的 病人几乎都出现病人几乎都出现 酸中毒。酸中毒。v典型表现为出现深大呼吸v多见于合并肾功能不全,严重低血糖,高原虫血症等v主要是乳酸酸中毒引起 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 原虫密度较高的原虫密度较高的 病人几乎都出现病人几乎都出现 酸中毒。酸中毒。因此，适当给予补碱，以纠正酸中毒是因此，适当给予补碱，以纠正酸中毒是必要的。一般来说常规先给予必要的。一般来说常规先给予5%碳酸碳酸氢钠氢钠125ml，以后根据检验结果再以补以后根据检验结果再以补充，对于脑型疟病人来说是必要的。在充，对于脑型疟病人来说是必要的。在原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得原虫代谢过程中，酸中毒的情

22、况会变得更加严重，但随着抗疟药发挥作用，原更加严重，但随着抗疟药发挥作用，原虫停止发育，甚至被清除，酸中毒会得虫停止发育，甚至被清除，酸中毒会得到改善。到改善。 低血糖低血糖低血糖低血糖 与酸中毒一样与酸中毒一样,低血糖低血糖 的严重情况与原虫密度的严重情况与原虫密度 和代谢过程以及各种细和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关。胞因子分泌有关。临床上由于脑型疟病人一入院就给临床上由于脑型疟病人一入院就给予葡萄糖水输液，掩盖了低血糖的予葡萄糖水输液，掩盖了低血糖的实质。但应该意识到脑型疟病人出实质。但应该意识到脑型疟病人出现低血糖，得不到及时纠正，病人现低血糖，得不到及时纠正，病人会骤然死亡，所以，

23、注意纠正低血会骤然死亡，所以，注意纠正低血糖血症是十分必要的。糖血症是十分必要的。低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖的临床表现v外周血糖2.2mmol/L;v在清醒患者,低血糖可以出现焦虑,出汗,呼吸困难等症状,也可出现窦性心动过速,可能进一步加重意识屏障碍,甚至出现全市抽搐,加重昏迷v有时意识水平下降可能是低血糖唯一的标志.有条件,动态监测血糖变化黑尿热黑尿热黑尿热黑尿热 黑尿热是含虫红细胞破黑尿热是含虫红细胞破裂或裂或G-6PD缺乏者使用可引起缺乏者使用可引起溶血的抗疟药或退热药所致。应立即停用各种可溶血的抗疟药或退热药所致。应立即停用各种可疑药物，如奎宁、伯氨喹等，同

24、时控制溶血反应，疑药物，如奎宁、伯氨喹等，同时控制溶血反应，可用地塞米松可用地塞米松10mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml静滴。当然静滴。当然含虫红细胞破裂所致的黑尿热主要与原虫感染密含虫红细胞破裂所致的黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关。这种度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关。这种黑尿热在脑型疟中相当普遍。处理的关键是保护黑尿热在脑型疟中相当普遍。处理的关键是保护肾脏的功能，防止急性无尿型肾衰的发生。对于肾脏的功能，防止急性无尿型肾衰的发生。对于贫血严重者少量补充新鲜血液，一般病人都能度贫血严重者少量补充新鲜血液，一般病人都能度过危险了。过危险了。 血红蛋白尿处理血红

25、蛋白尿处理v继续抗疟治疗，避免如奎宁、伯氨喹药物v必要时输新鲜血液v出现持续少尿同时血肌酐、尿素氮持续升高，及时予血透治疗2024/8/2951 肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害 这是脑型疟和其他重症疟疾的这是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症之一，特别是肝最严重的并发症之一，特别是肝功能严重受损的情况下，出现无尿型肾衰，病人往往在功能严重受损的情况下，出现无尿型肾衰，病人往往在4848小时小时内不治，因此，一旦出现应紧急给予透析，决不能拘泥于肌酐内不治，因此，一旦出现应紧急给予透析，决不能拘泥于肌酐升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。这种病人在

26、透升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。这种病人在透析过程中，肌酐水平会不断上升，应连续析过程中，肌酐水平会不断上升，应连续4848小时不间断的透析，小时不间断的透析，直至血清胆红素降至正常。当然仅肝功能严重损害没有出现无直至血清胆红素降至正常。当然仅肝功能严重损害没有出现无尿型肾衰，若仅有肾衰而无肝功能损害，病情则变得不那么凶尿型肾衰，若仅有肾衰而无肝功能损害，病情则变得不那么凶险了。险了。 2024/8/2952 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 在在脑脑型型疟疟中中相相当当部部分分病病人人出出现现脑脑水水肿肿的的临临床床表表现现，脱脱水水疗疗法法是是必必要要的的，当当然然不不要要过过量量以以

27、免免造造成成水水电电解解质质紊紊乱乱。颅内压明显增高者，死亡率是相当高的。颅内压明显增高者，死亡率是相当高的。2024/8/2953 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 多多见见于于脑脑型型疟疟中中枢枢神神经经受受损损者者，亦亦有有部部分分病病人人是是肺肺水水肿肿所所致致，或或属属于于急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征。这这是是脑脑型型疟疟中中最最凶险的并发症之一凶险的并发症之一(死亡率超过死亡率超过80%)，按急性呼衰处理。，按急性呼衰处理。急性肺水肿急性肺水肿v大多考虑ARDS,意味着肺血管通透性增加v可能因过快,过多补液造成v早期可能表现为呼吸频率加快,进而出现氧合障碍v血气分析可见动脉

28、血氧分压降低v缺氧可导致患者意识水平下降,迅速导致死亡肺水肿处理肺水肿处理v保持患者头高脚低位v给予吸氧，必要时机械通气v利尿（速尿40mg IV，最大可用至200mg）vICU监护，机械通气（PEEP、低潮气量通气、）血管活性药物使用，有条件监测血流动力学v若由过多输液造成： 停所有补液，予速尿利尿 症状无改善，患者自体血回输（250ML） 对治疗无反应，同时合并肾功能损害可考虑血透 休休休休 克克克克 当患者卧位收缩压80mmHg(10.7Kpa),临床表现：皮肤青紫、四肢湿冷，脉搏细速 注意鉴别可能的细菌感染：脑膜炎、肺炎、尿路感染、导管感染 休克也与：肺水肿/代酸,消化道出血、脾破裂、

29、脱水/低血容量有关休克处理休克处理v给予新鲜血液、血浆、右旋糖酐v送血培养，同时给予广谱抗生素抗感染治疗v根据药敏结果调整抗生素v监测中心静脉压处理重症恶性疟病人的常见错误诊断方面： 未详细询问患者的流行病学资料（旅游史） 对疾病严重性缺乏正确的判断 厚血涂片制作失败 漏诊相关的并发症诸如细菌感染、惊厥及革兰氏阴 性菌所致的败血症等 处理重症恶性疟病人的常见错误治疗方面v护理监护措施不当v忽视低血糖v对严重程度判断失误v水电解质补充失误v抗疟药措施不当：药物选择/给药剂量不足v诊断/治疗延误:延迟启动抗疟治疗这是最严重的错误，因为在开始治疗的延误可能是致命v对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急

30、性肺水肿漏诊或发现较晚v透析治疗延误病例病例 1v莫某，男性，浙江温岭人，51岁v因发热2周余，昏迷7天，抽搐1天于2010年11月7日入院。外院治疗过程外院治疗过程v患者一年前赴赤道几内亚劳务输出，2010年10月25日回国。 10月21日在当地已发热，最高T38.7 。v27日当地就诊，血涂片找到大量疟原虫，入院后4小时出现神志不清及全身抽搐，转ICU予气管插管呼吸机辅助通气治疗，同时行CRRT床边治疗，青蒿琥酯抗疟7天及泰能，替考拉宁抗感染，甲基强龙120mg*3天，思美泰，天晴肝平保肝及白蛋白，静丙支持治疗，11月4日拔管。11月6日再度出现发热T38.5 伴抽搐。入院情况入院情况vT

31、:38.2,P:105次/分, R:24次/分, BP:105/70mmHg。神志欠清，不能对答，无球结膜水肿，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，左上腹有压痛，余无特殊体征。v既往身体健康，否认有其他疾病史实验室检查实验室检查(入院后检查入院后检查)v血常规：vWBC9.45 109/L 、RBC 2.19 1012/L vHGB 63g/L、BPC112* 109/L 、N56.3%。v血生化血生化ALT:19.00U/L、AST21.00U/L、 SB40.7umol/L、 SB:12.2umol/L、A:28.7g/L、 BUN:71.25mmol/L、CR:431.8umol/Lv

32、AMS758U/L, 脂肪酶脂肪酶639U/L，胰淀粉酶，胰淀粉酶429U/L辅助检查辅助检查v胸部CT:双侧胸膜炎伴双下叶少许炎症。vB超：肝右叶肿大，胆囊胆汁淤泥，脾胰肾未见占位病变2011年年11月月8日胸部日胸部CT治疗经过治疗经过v患者中上腹胀痛明显，一度血压低至83/50mmHg，入院后予禁食，胃肠减压，生长抑素，奥克止酸护胃，抑制胰腺分泌，头孢他定加阿奇霉素抗感染，白蛋白支持，静滴卡文予能量支持，患者一度HGB低至63G/L,白蛋白低至22G/L，AMS最高达880U/L，肌酸激酶547U/L， BUN:64.77mmol/L、CR:578.4umol/L，尿酸：1480Umol

33、/L治疗经过治疗经过v患者入院后积极对症支持治疗，及纠正内环境紊乱：血透，白蛋白10g*qd, 静丙7.5g*qd（5天），补充红细胞悬液4IU等治疗经过治疗经过v11月29日出现呼吸急促，再度发热T达38.7 v急查CT示：右肺及左肺下叶感染双侧胸水，考虑真菌感染可能。v急送GM实验阳性v积极予伏立康唑抗真菌治疗，患者临床症状缓解，体温降至正常，一周后复查胸部CT:病灶较前有吸收。2010年12.14日治愈出院。2010年年11月月29日胸部日胸部CT 2010年年12月月6日胸部日胸部CT病例病例 2v黄某，男，28岁 淮安人 。因发热伴乏力纳差2周余于2011年12月26日入院。v患者约

34、2周前非洲回国后开始出现发热，最高达40摄氏度，发热后有大汗淋漓，每日可发作数次，可自行缓解，伴有恶心呕吐、乏力纳差、尿色加深等，当时考虑为“感冒”，当地医院予“头孢呋辛及利巴韦林”等治疗无效，于2011年12月10日入住淮安市第四人民医院。v流行病学史：2011年9月22日至非洲加蓬共和国从事油漆工，2011年11月25日回国。外院治疗经过外院治疗经过v血涂片找到疟原虫（恶性疟原虫环状体），v血常规:血红蛋白126g/L;中性粒细胞76.0%;血小板25*109/L；v血生化：TBIL251.6umol/L；ALT186U/L；AST607U/L;白蛋白28g/L，外院治疗经过外院治疗经过v

35、入院诊断为v1.恶性疟；v2.急性溶血性尿毒症；v3.急性肝肾功能不全，v入院予以哌拉西林+亚胺培南抗感染，蒿甲醚肌注抗疟疾，白蛋白支持及血透等治疗后，患者仍有发热，体温维持在38摄氏度左右。 我院诊治经过我院诊治经过 经我院主任会诊2011年12月26日转入我院 过去史：既往身体健康，否认有其他疾病史 体格检查：T:38.3,P:100次/分, R:26次/分, BP:110/75mmHg ；急性面容，贫血貌 ；全身皮肤轻度黄染 ，双肺呼吸音粗，以双下肺为明显，未闻及明显干、湿罗音 ；腹稍紧，无明显压痛 ，移动性浊音（+）辅助检查辅助检查v2011年12月24日淮安市第四人民医院B超：肝实质

36、回声粗，胆囊壁水肿，轻度脾大，副脾，腹水。v胸部CT示双下肺不张，胸腔积液实验室检查实验室检查(入院后检查入院后检查)v血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数3.56 109/L 、红细胞计数、红细胞计数1.76 1012/L 、血红蛋白测定、血红蛋白测定51.00g/L、血小板、血小板计数计数106 109/L 、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比60.10%。v血生化：血生化：ALT:33.00U/L、AST87.00U/L、SB:58.50umol/L、SB41.40umol/L、A:28.70g/L、BUN:13.91mmol/L、CR:285.10umol/Lv血液疟原虫涂片检查未见血

37、液疟原虫涂片检查未见 ，疟原虫抗原，疟原虫抗原RDT阳性阳性治疗经过（入院第三天）治疗经过（入院第三天）v患者入院后积极保肝支持抗感染治疗，同时继续予患者入院后积极保肝支持抗感染治疗，同时继续予青蒿琥酯抗疟青蒿琥酯抗疟 。v患者患者28日日20时气急加重，监护显示：心率时气急加重，监护显示：心率128次次/分，呼吸分，呼吸40次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度88%，血压，血压125/80mmHg,予告病危，面罩吸氧，输注红细胞予告病危，面罩吸氧，输注红细胞悬液治疗，急查床边胸片、血气分析等处理，病情悬液治疗，急查床边胸片、血气分析等处理，病情稍有稳定，稍有稳定，21时心率时心率106次次/分

38、，呼吸分，呼吸29次次/分，血分，血氧饱和度氧饱和度94%。v22时时15分患者排便后气急再次加重，伴咳嗽、咳分患者排便后气急再次加重，伴咳嗽、咳出少量粉红色泡沫痰，床边胸片口头报告提示两肺出少量粉红色泡沫痰，床边胸片口头报告提示两肺渗出性病变、心源性肺水肿可能渗出性病变、心源性肺水肿可能；v心内科会诊：恶性疟，重度贫血，贫血性心肌炎，心内科会诊：恶性疟，重度贫血，贫血性心肌炎，重度感染，感染性心肌炎，建议予吗啡、西地兰、重度感染，感染性心肌炎，建议予吗啡、西地兰、速尿强心利尿治疗，同时加强呼吸支持。速尿强心利尿治疗，同时加强呼吸支持。治疗经过（入院第四天）治疗经过（入院第四天）v患者于患者于

39、12.29日凌晨在插管过程中突然出现心跳呼日凌晨在插管过程中突然出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，予以有创呼吸机辅助通气，吸骤停，心肺复苏后，予以有创呼吸机辅助通气，床边床边CRRT ，控制输液速度和补液量，静丙和人血，控制输液速度和补液量，静丙和人血白蛋白支持，美罗培南白蛋白支持，美罗培南+替考拉宁抗感染，输注替考拉宁抗感染，输注RBC悬液等积极抢救治疗后，症状好转，悬液等积极抢救治疗后，症状好转，5天后脱天后脱机，第机，第6天拔管，又继续做了天拔管，又继续做了3次血透治疗。次血透治疗。2月月5日出院日出院.2012年年1月月5日胸部日胸部CT2012年年1月月11日胸部日胸部CT病例病例 3v

40、 许某许某 男男 44岁岁 安徽合肥人。安徽合肥人。因因“发热发热5天，意识障天，意识障碍碍1天天”于于2013年年6月月22日入院日入院v 现病史：现病史：2013年年6月月17日无明显诱因下出现畏寒发日无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高热，体温最高40摄氏度，无咳嗽咳痰、胸痛胸闷、摄氏度，无咳嗽咳痰、胸痛胸闷、腹痛腹泻等。至当地诊所就诊，予以头孢曲松腹痛腹泻等。至当地诊所就诊，予以头孢曲松3.0g、地塞米松地塞米松10mg、丁卡、丁卡0.6g治疗，患者症状无明显改治疗，患者症状无明显改善：善：2013年年6月月21日至安徽省立医院就诊断为：重症日至安徽省立医院就诊断为：重症疟疾（脑型疟）疟

41、疾（脑型疟） 收治收治v流行病学：流行病学：2012年年7月月-2013年年6月月7日，在非洲赤道日，在非洲赤道几内亚务工几内亚务工外院治疗经过外院治疗经过诊治经过： 予脱水降颅压、抗疟、激素予脱水降颅压、抗疟、激素( (氢化可的松氢化可的松300mg)300mg)及退热等处理，患者反复高热伴意识及退热等处理，患者反复高热伴意识不清，二便失禁不清，二便失禁 。外院辅助检查外院辅助检查n血血WBC 10.56WBC 10.56109 /L RBC 3.49RBC 3.491012/L Hb Hb 129g/L BPC 18129g/L BPC 18109 /L v血涂片：恶性疟原虫血涂片：恶性疟

42、原虫，n ALT 104 ALT 104 IU/ IU/L AST 53 AST 53 IU/L TB 32.8 TB 32.8 umol/L DB8.1DB8.1umol/L BUN 13.4 BUN 13.4 mmol/L Cr120.8 Cr120.8 umol/L nPT 16.2sn头部头部CT：未见明显出血灶：未见明显出血灶入院第一天入院第一天入院查体：入院查体：T 37.6 P 80 T 37.6 P 80 次次/ /分分 R 24 R 24 次次/ /分分 BP 148/80 mmHg BP 148/80 mmHg 。神志不清，呼之不。神志不清，呼之不应，全身皮肤及巩膜可见中度

43、黄染应，全身皮肤及巩膜可见中度黄染, ,无皮疹无皮疹及出血点，有轻微压眶反应及出血点，有轻微压眶反应, ,双眼球结膜水双眼球结膜水肿肿, ,双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆, ,直径约直径约3mm3mm，对光反，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心射迟钝，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心脏未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双脏未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。巴氏征阳性下肢无水肿。巴氏征阳性 实验室检查实验室检查(6.22)v血常规：WBC 18.97 109 /L ，RBC 3.38 1012/L，Hb 102g/L BPC 8Hb 102g/L BPC 8109 /L

44、vBPC 8109 /L ，N 77.60 %v血涂片：血涂片： 找到找到 恶性疟环状体恶性疟环状体v生生 化：血氨化：血氨 59.00 umol/L ；AMS 38.00 U/L ； ALT 56.00 U/L ，AST 79.00 U/L ； TB 184.50 umol/L ，DB 145.30 umol/L T A 47.20 g/L ，A 25.30 g/L ，G 22.00 g/L K 4.12 mmol/L ，NA 129.00 mmol/L ， BUN 39.40 mmol/L ，CR 585.40 umol/L第一天治疗第一天治疗n抗疟：青蒿琥酯抗疟：青蒿琥酯60mg IV

45、qd60mg IV qd，首剂加倍，首剂加倍n脱颅压：脱颅压： 甘露醇、甘油果糖、速尿甘露醇、甘油果糖、速尿n疏通微循环：疏通微循环： 低右低右n激素：激素： 甲强龙：甲强龙：80mg qd 380mg qd 3天后改天后改n 60mg qd 3 60mg qd 3天天n碱化尿液：碱化尿液： 碳酸氢钠碳酸氢钠n抗感染抗感染 ；头孢曲松；头孢曲松n支持：人血白蛋白支持：人血白蛋白 、静滴丙种球蛋白针、静滴丙种球蛋白针 n输血小板，白介素输血小板，白介素-11 3mg -11 3mg 注射注射第二天第二天n患者仍昏迷，呼之不应，体温正常，入院后尿量为患者仍昏迷，呼之不应，体温正常，入院后尿量为50

46、0ml500ml左右，球结膜有水肿，严格控制入液量，继续昨左右，球结膜有水肿，严格控制入液量，继续昨日治疗方案，给予小剂量多巴胺日治疗方案，给予小剂量多巴胺泵泵注维持，保护肾功注维持，保护肾功实验室检查实验室检查(6.23v血血WBC 20.43WBC 20.43109 /L RBC 3.3RBC 3.31012/L Hb 101g/L Hb 101g/L BPC 28BPC 28109 /L vALT 62 ALT 62 IU/ IU/L AST 87 AST 87 IU/L TB 193.2 TB 193.2 umol/L DB155.1DB155.1umol/L BUN 47.51 BU

47、N 47.51 mmol/L Cr776.4 Cr776.4 umol/L 治疗经过（入院第三天后）治疗经过（入院第三天后）v继续原来的治疗方案，行床边CRRT，同时鼻饲流质（肠内营养剂），补液量控制在1500ML左右v连续每日床边CRRT4次，甲强龙减至60mg/日vHB一度低至58g/L，予分次4IU红细胞悬液输入vCR最高至1219.2umol/L ，BUN62.03 mmol/L行行常规血透常规血透3次，肾功能逐渐好转次，肾功能逐渐好转v6月月28日血涂片阴性日血涂片阴性v6月月29日意识转清，日意识转清，能对答，反应迟钝能对答，反应迟钝v7 7月月1 1日因出现胰淀粉酶日因出现胰淀粉

48、酶533533 U/L，脂肪酶，脂肪酶865 U/L，予禁食，抑酸等处理。予禁食，抑酸等处理。7月月4日胸部日胸部CT7月月22日胸部日胸部CT病例病例 4v顾某，男性 ，33岁，上海人。v因发热一周于日入院v患者半月前从尼日利亚出差回国。自8月15日起出现畏寒寒战，随后出现高热，最高达40 ，热退时全身大汗，次日就诊当地医院予头孢，病毒唑抗感染及治疗，症状无好转，每日均出现畏寒，发热，大汗，高热时伴头痛，曾呕吐一次，为胃内容物，非喷射性。诊治过程诊治过程v8月月20日起出现精神恍惚，就诊某三甲医院，日起出现精神恍惚，就诊某三甲医院，v头颅头颅CT: 无异常发现无异常发现v血常规血常规:WBC

49、:2.3 109 /L 、HGB:135g/L、BPC:50109 /L 、N60.10%，ALT/AST:65/95,A31g/L,TB/DB:74.8/30.5,PT:18.2”。vB超：肝形态饱满，内部回声细亮，胆囊壁水肿增超：肝形态饱满，内部回声细亮，胆囊壁水肿增厚，厚，v血涂片血涂片(8.21日日)找到疟原虫。找到疟原虫。入院情况入院情况vT:38,P:100次/分, R:22次/分, BP:100/60mmHg。神志尚清，精神萎软，全身皮肤巩膜黄染，未见瘀点，瘀斑，肝掌（+），无球结膜水肿，颈软，心肺（-），余无特殊体征。v既往有慢性乙肝病史5年，护肝治疗，不定期随访；两年前发现空

50、腹血糖异常，未作进一步的检查。实验室检查实验室检查(入院后检查入院后检查)v血常规：WBC8.52*109/L、RBC3.37*1012/L、HGB105.4g/L、BPC:12*109/L、N:56.5%。v血生化：ALT:91U/L、AST78.U/L、SB:52.2umol/L、SB35.6umol/L、A:27.7g/L， BUN:22.52mmol/L、vCR:128.8umol/L，血糖：7.99mmol/Lv血涂片：找到疟原虫治疗经过治疗经过v患者入院后予I级护理，告病重，同时予青蒿琥酯抗疟治疗，保肝及支持对症治疗，次日晨4时患者出现嗜睡，唤之能醒，心电监护示：100/60mmH

51、g， P:100次/分， R:20次/分，氧饱和度93-96%，无球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。颈软，心肺（-），腹部（-），神经系统无阳性体征。治疗经过治疗经过v急查血气，血生化及血常规结果：vPH:7.33,BE-13.8,P0212.13KPa,CO2CP:12.9mmol/L，HCO3:12.3mmol/L.v血常规：WBC17.73*109/L、RBC61.4*1012/L、HGB95g/L、BPC13.9*109/L、N61.4%v血生化：NA:130mmol/L，K:4.18mmol/L，CI:101mmol/L， BUN:26.44mmol/L、vCR:umol/L

52、，血糖：11.05mmol/L治疗经过治疗经过v积极纠酸，甘油果糖，速尿脱水，头孢抗感染，甲强龙，白蛋白支持等治疗，患者昏迷程度进一步加重，同时出现血压低至75-80/45-50mmHg，心率加快140-150次/分,呼吸急促，血氧饱和度低至70-80%,行气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时肾功能进一步恶化， BUN:47.6mmol/L、vCR:400.4umol/L，出现低钠（128mmol/L），高钾（6.1mmol/L），同时请ICU,心内科，肾内科，呼吸科等多方会诊，行床边CRRT治疗等积极措施，但均无效于8月24日晨宣告死亡。病病 例例 5v简某，女75岁，上海人v因寒战发热5天于20

53、11年9月2日入院.v患者日在非洲尼日利亚探亲。2011年8月28日起出现畏寒发热，社区医院拟上感予对症治疗，症状无缓解，9月1日就诊长海医院，当时测体温高达39.6 ，血涂片找到恶性疟原虫，BPC为为23 109 /L ，ALT82U/L,AST78u/l,SB51.5umol/L.9月月2日下午来本院。日下午来本院。入院情况入院情况vT:37,P:70次/分, R:19次，BP:130/84mmHg。神志尚清，精神软，无球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，皮肤巩膜中度黄染，颈软，心肺无阳性体征，余无特殊体征。v有高血压史2年，II型糖尿病史10余年，口服二甲双呱片治疗实验室检查实验室

54、检查(入院后检查入院后检查)v血涂片：找到恶性疟原虫v血常规：WBC6.08 109 /L 、RBC3.04 1012 /L 、HGB112g/L、BPC:24 109 /L 、 N:62.9%；v血生化：ALT:89.U/L、AST53./L、SB:19.4umol/L、SB10.2umol/L、A:30.3g/L 、 BUN:7.65mmol/L、CR:69.1umol/L辅助检查辅助检查v胸片：两肺慢性炎症及陈旧灶，右下肺小结节治疗经过治疗经过v患者入院后即予蒿甲醚的抗疟及保肝对症支持治疗，9月3日凌晨2:AM出现意识障碍，大小便失禁，呼之不应，呈鼾样呼吸，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，

55、球结膜水肿，左肺可闻及湿罗音，即予地塞米松，碳酸氢钠静滴，甘露醇脱水，右旋糖酐改善微循环等治疗，患者出现血氧饱和度下降，予插管，呼吸机辅助呼吸。当日BPC低至24*109/L，紧急申请输注血小板1IU，患者症状无好转，一度出现BP低至80/50mmHg，予多巴胺维持血压。实验室检查（实验室检查（9月月4日）日）v血常规：vWBC:15.2*109/L、RBC:1.66*1012/L、HGB:6g/L、BPC:27*109/L、N:56.9%；v血生化：vALT:5420U/L、AST18180.00U/L、SB:70.6umol/L、SB51.4umol/L、A:23.9g/L 、 BUN:1

56、0.45mmol/L、CR:172umol/L,CPK1805U/L, CPK同工酶359U/LvPH:6.97,BE-21.4,P023.3KPa,CO2CP:9mmol/L，HCO3:7.9mmol/L.v患者9月4日晨7时再度出现心率减慢，血压下降经积极强心升压治疗无效于9时宣告死亡。总结总结v重症疟疾的危险预后因素：v临床：年龄 250 000/l or 5%）外周血中性粒细胞增多（12000/ul）红细胞压积（15%）血红蛋白（5g/dl）血糖（265umol/L）血乳酸（265mmol/L）ALT3倍以上增高总结总结v由于恶性疟疾症状类似感冒症状，无特异性，临床中易误诊、漏诊，延误治疗，增加死亡率。故凡是从疫区的归国人员，归国后出现上述症状及腹泻腹痛恶心呕吐等症状，在对症治疗的同时，应考虑到恶性疟疾的可能，及时做相关的检查，必要时及时启动治疗.总结总结v重症疟疾的各种重症表现，都可见于脑型疟重症疟疾的各种重症表现，都可见于脑型疟, , 且脑且脑型疟是重症疟疾的主要致死原因，降低要降低脑型型疟是重症疟疾的主要致死原因，降低要降低脑型疟或重症疟疾的病死率，必须采取综合性的治疗措疟或重症疟疾的病死率，必须采取综合性的治疗措施。施。