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1、上消化道出血的处理上消化道出血的处理上消化道出血上消化道出血 概念概念 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道, ,包括包括食管、胃、食管、胃、上段十二指肠、胰腺、胆道上段十二指肠、胰腺、胆道或或胃空肠吻合术后的胃空肠吻合术后的空肠空肠等病变引起的出血等病变引起的出血。 屈氏韧带位置屈氏韧带位置上消化道出血上消化道出血 分类分类根据出血的原因根据出血的原因静脉曲张性出血静脉曲张性出血 食管静脉曲张食管静脉曲张非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 十二指肠溃疡、十二指肠溃疡、胃溃疡胃溃疡(良性、恶性溃疡良性、恶性溃疡) 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 胆道出血胆道出血 胰腺出血胰腺出血上消化
2、道出血上消化道出血 原因原因发发病病概概率率 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因胃体血管扩张胃体血管扩张上消化道出血上消化道出血 原因原因血液病血液病白血病、白血病、ITP、血友病、血友病、DIC等。等。尿毒症尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结缔组织病结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLE等。等。应激性溃疡应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。急性感染急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。全身性疾病全身性疾病上消化道出血
3、上消化道出血 临床表现临床表现临床表现临床表现原发病史原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等呕血和（或）黑便（血便），呕血和（或）黑便（血便），胃管内抽出血性液体胃管内抽出血性液体失血性外周循环衰竭失血性外周循环衰竭发热：持续性低热，持续数日至一周发热：持续性低热，持续数日至一周氮质血症氮质血症血常规异常表现血常规异常表现急诊内镜可发现出血源急诊内镜可发现出血源 上消化道出血者均有黑便，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血但不一定有呕血幽门以上出血幽门以上出血黑便黑便呕血呕血幽门以下出血幽门以下出血黑便黑便出血量少而速度慢的幽门以上病变出血量少而速度慢的幽
4、门以上病变黑便黑便出血量大、速度快的幽门以下病变出血量大、速度快的幽门以下病变血液返流入胃血液返流入胃呕血呕血4.出血量大、速度快，血液在肠内推进较快出血量大、速度快，血液在肠内推进较快1.1.出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出混合即呕出2. 2. 如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素红素 呕血与黑便的颜色、性质呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关与出血量和速度有关 呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈咖啡色。呕血呈咖啡色。3.血红蛋白中铁与肠内硫化物作
5、用，形成硫化铁血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁大便呈柏油样大便呈柏油样；可呈暗红甚至鲜红色可呈暗红甚至鲜红色。大便大便是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治诊断几个注意事项诊断几个注意事项有无合用某些药物致粪便变黑。有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管
6、胃底静脉破裂出血。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。上消化道出血上消化道出血 诊断要点诊断要点与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别1、心肌梗死：病史，心梗三项，、心肌梗死：病史，心梗三项，BNP，心电图等。，心电图等。2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。3、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。上消化道出血上消化道出血 鉴别诊断鉴别诊断是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路
7、上消化道出血上消化道出血 诊治诊治粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率出出血血量量的的估估计计上消化道出血上消化道出血 诊治诊治常规检查常规检查血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质胃镜胃镜出血后出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，
8、同时对出血灶进行止血治疗。病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。X线钡餐检查线钡餐检查对明确病因有价值。对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。CT检查、胸片检查检查、胸片检查发现是否穿孔发现是否穿孔选择性动脉造影选择性动脉造影放射性核素扫描放射性核素扫描上消化道出血上消化道出血 实验室检查实验室检查药物止血药物止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血止血措施止血措施内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗 补充血容量补充血容量介入治疗介入治疗 一般急救治疗一般急救治疗上消化道出血上消化道出血 治疗治疗一般急救治疗
9、一般急救治疗休息，吸氧休息，吸氧禁食水禁食水镇静（一般情况下不要用止痛药）镇静（一般情况下不要用止痛药）止吐止吐血常规（急查）血常规（急查）严密观察生命体征（心电监护）严密观察生命体征（心电监护）必要时留置胃管必要时留置胃管 补充血容量（补充血容量（尿量尿量）上消化道出血上消化道出血 治疗治疗药物止血药物止血口服止血药口服止血药云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素去甲肾上腺素 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1、氨甲环酸氨甲环酸、蛇毒凝血酶、蛇毒凝血酶制酸剂的使用制酸剂的使用洛赛克
10、洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用血管加压素的使用 垂体后叶素垂体后叶素生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物上消化道出血上消化道出血 治疗治疗对制酸剂的要求对制酸剂的要求快速升高快速升高pH6.0，并能持续维持，并能持续维持推荐应用推荐应用PPI，而，而H2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到可收到较好的临床效果较好的临床效果降低再出血率降低再出血率降低输血量降低输血量降低住院天数降低住院天数降低死亡率降低死亡率上消化道出血上消化道出血 治疗治疗胃内胃内pHp
11、H对凝血机制的影响对凝血机制的影响理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应H+ 胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血或再出血不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血不易止血或再出血上消化道出血上消化道出血 治疗治疗胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下
12、血小板不能聚集及发生凝血血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解上消化道出血上消化道出血 治疗治疗抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效上消化道出血上消化道出血 治疗治疗其他支持治疗其他支持治疗补充凝血因子补充凝血因子 血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、VIIIVIII因子因子 输红细胞输
13、红细胞 指征：血红蛋白低指征：血红蛋白低 于于80g/l，收缩压低于，收缩压低于90mmHg， 心律心律 110次次/分。分。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨）注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨）抗感染（粒细胞缺乏期）抗感染（粒细胞缺乏期）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗上消化道出血上消化道出血 治疗治疗内镜直视下止血内镜直视下止血喷洒止血药喷洒止血药组织胶注射闭组织胶注射闭塞血管塞血管曲张静脉曲张静脉结扎结扎硬化剂治疗硬化剂治疗高频电凝止血高频电凝止血上消化道出血上消化道出血 内镜治疗内镜治疗是上消化道出血吗是上消化道出
14、血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治出血是否停止的判断出血是否停止的判断 有无再呕血有无再呕血大便的色、量及次数大便的色、量及次数血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况尿素氮测定尿素氮测定胃管监测胃管监测上消化道出血上消化道出血 诊治诊治继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:l反复呕血或黑粪，胃管监测。反复呕血或黑粪，胃管监测。l周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。l肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。lHbRBC继续下降，继续下降，Re
15、t持续升高。持续升高。l补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。血尿素氮持续或再次升高。出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小；再出血可能性小；既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者，再出血可能性大。脉硬化者，再出血可能性大。上消化道出血上消化道出血 诊治诊治是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治
