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1、危重患者护理培训1 内容l危重患者护理常规危重患者护理常规l危重症患危重症患者者应急处理预案应急处理预案l危重症患危重症患者者应急处理流应急处理流 程程l危重症患危重症患者病情变化风险评估者病情变化风险评估l危重症患危重症患者病情变化安全防范措施者病情变化安全防范措施l危重症患危重症患者掌握知识点者掌握知识点2 一、危重患者护理常规一、危重患者护理常规l1 1、根据分级护理管理制度、护理技术操作规、根据分级护理管理制度、护理技术操作规程落实相关护理措施。程落实相关护理措施。l2 2、专科疾病参照专科护理常规进行护理。、专科疾病参照专科护理常规进行护理。l3 3、根据病情给予合适卧位，对昏迷、躁
2、动病、根据病情给予合适卧位，对昏迷、躁动病人给予适当保护性措施，加床档、使用气垫人给予适当保护性措施，加床档、使用气垫床、防压疮贴等，经患者或家属同意后予以床、防压疮贴等，经患者或家属同意后予以约束具保护。约束具保护。3 l4 4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙应取下，必要时行气管切开或气管插假牙应取下，必要时行气管切开或气管插管。定时翻身、拍背，防止坠积性肺炎。管。定时翻身、拍背，防止坠积性肺炎。l5 5、建立有效的静脉通路，保护静脉通道通、建立有效的静脉通路，保护静脉通道通畅
3、，严格执行医嘱准确给药，保证治疗，畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗，保持水电解质平衡，观察药物作用及不良保持水电解质平衡，观察药物作用及不良反应。反应。续续4 l6 6、严密观察病情：监测生命体征、意识、严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、瞳孔、CVPCVP、SPO2SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。生，详细记录。l7 7、管道护理，进行管道滑脱风险评估，挂、管道护理，进行管道滑脱风险评估，挂防管道滑脱标识。
4、保持管道通畅，妥善固防管道滑脱标识。保持管道通畅，妥善固定、防滑脱、扭曲、堵塞。严格无菌操作，定、防滑脱、扭曲、堵塞。严格无菌操作，防感染。防感染。续续5 l8 8、根据医嘱给予相应的营养支持治疗和护理。、根据医嘱给予相应的营养支持治疗和护理。给予患者及家属饮食指导。给予患者及家属饮食指导。l9 9、安全护理。做好危重病人风险评估，根据、安全护理。做好危重病人风险评估，根据风险情况采取适当的护理措施。风险情况采取适当的护理措施。l1010、保证仪器、设备正常运行和安全使用。、保证仪器、设备正常运行和安全使用。备好急救药品和物品，需要时配合医生进行备好急救药品和物品，需要时配合医生进行治疗和抢救
5、。治疗和抢救。续续6 l1111、加强基础护理。保持、加强基础护理。保持“三短六洁三短六洁”。l1212、心理护理：关心患者，多与病人沟通交、心理护理：关心患者，多与病人沟通交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，帮流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，帮助其建立战胜疾病的信心。助其建立战胜疾病的信心。l1313、严格执行医嘱，详细记录出入量。、严格执行医嘱，详细记录出入量。续续7 l1 1、目的、目的l通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的护理服务，提高危重患者的抢救成有效的护理服务，提高危重患者的抢救成功率。功率。二、危重症患者应急处理预案二、危重症
6、患者应急处理预案8 l2 2、具体要求、具体要求l（一）当患者出现病情变化、情况危重时，（一）当患者出现病情变化、情况危重时，护士立刻到达患者身边快速完成生命体征护士立刻到达患者身边快速完成生命体征的测量和记录并积极配合医生进行抢救和的测量和记录并积极配合医生进行抢救和对症处理。在紧急情况下为抢救垂危患者对症处理。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，护士应当先行实施必要的紧急救护。生命，护士应当先行实施必要的紧急救护。续9 续l（二）救治医师在抢救的同时向家属告知病情，（二）救治医师在抢救的同时向家属告知病情，填写病危通知单（一式三份，一份存病历中，一填写病危通知单（一式三份，一份存病历中，一份交
7、患者家属，一份送交医务处）及各种知情谈份交患者家属，一份送交医务处）及各种知情谈话并签字。护士向护士长汇报病危患者病情及采话并签字。护士向护士长汇报病危患者病情及采取的护理措施，并配合医生继续抢救。医生向上取的护理措施，并配合医生继续抢救。医生向上级医生和科主任汇报患者病情。上级医师或科主级医生和科主任汇报患者病情。上级医师或科主任、护士长立即赶到现场并调动本科室医师、护任、护士长立即赶到现场并调动本科室医师、护理人员参与抢救，科室护理人员必须服从护士长理人员参与抢救，科室护理人员必须服从护士长的安排，坚守工作岗位。对于玩忽职守、延误抢的安排，坚守工作岗位。对于玩忽职守、延误抢救或造成严重后果
8、的将负相关法律责任，并按照救或造成严重后果的将负相关法律责任，并按照医院规定严肃处理。医院规定严肃处理。2424小时内科室必须将危重患小时内科室必须将危重患者信息上报护理部。者信息上报护理部。10 l（三）定期检查器械、设备、抢救药（三）定期检查器械、设备、抢救药品。处于备用状态，科室一旦出现品。处于备用状态，科室一旦出现危重患者，保证抢救、救治工作的危重患者，保证抢救、救治工作的顺利进行。顺利进行。续11 续l（四）抢救患者时，当本科室有困难，需要（四）抢救患者时，当本科室有困难，需要其他科室协助抢救时，护士长向科护士长其他科室协助抢救时，护士长向科护士长汇报，科护士长大科内不能解决时，上报
9、汇报，科护士长大科内不能解决时，上报护理部，护理部协调全院护理资源对危重护理部，护理部协调全院护理资源对危重患者进行救治。对推诿、不按时到场参加患者进行救治。对推诿、不按时到场参加救治、延误抢救造成严重后果的将负相关救治、延误抢救造成严重后果的将负相关法律责任，并按照医院规定严肃处理。法律责任，并按照医院规定严肃处理。12 l（五）严密观察病情变化、药物不良反应及（五）严密观察病情变化、药物不良反应及配伍禁忌。配伍禁忌。l（六）抢救的同时与患者及家属做好沟通，（六）抢救的同时与患者及家属做好沟通，建立良好关系的护患关系，以利于患者抢建立良好关系的护患关系，以利于患者抢救治疗。救治疗。l（七）护
10、士在抢救时严格执行（七）护士在抢救时严格执行查对制度查对制度、执行医嘱制度执行医嘱制度，抢救结束即时书写护，抢救结束即时书写护理记录。医生即刻补记抢救医嘱。理记录。医生即刻补记抢救医嘱。续13 l（八）（八） 在发生医疗纠纷或有可能发生医疗在发生医疗纠纷或有可能发生医疗纠纷苗头时，值班医师迅速报告上级医师纠纷苗头时，值班医师迅速报告上级医师和科主任，护士上报护士长，及时做好封和科主任，护士上报护士长，及时做好封存病历准备工作及抢救时药品等相关抢救存病历准备工作及抢救时药品等相关抢救物品保管工作。并协助医生就患者及家属物品保管工作。并协助医生就患者及家属所关心的问题做好耐心、细致的解释工作。所关
11、心的问题做好耐心、细致的解释工作。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见向相关部门汇报。面意见向相关部门汇报。续14 危重症患危重症患者者应急处理流程应急处理流程15 危重症患危重症患者病情变化风险评估及防范措施者病情变化风险评估及防范措施 防范措施防范措施l病情变化病情变化 风险评估风险评估猝死猝死出血出血昏迷昏迷 脑脑疝疝 其他其他按照护理级别按时巡视按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理病人，落实基础护理措施。措施。护理记录真实、准确、护理记录真实、准确、客观、完整、及时客观、完整、及时 加强意识、曈孔和生命加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确体
12、征监测，及时准确执行医嘱。执行医嘱。常规抢救设备完好。常规抢救设备完好。常规抢救药品完好。常规抢救药品完好。16 续 心理因素 防范措施防范措施风险评估风险评估 恐惧恐惧 愤怒愤怒 焦躁焦躁 悲伤悲伤 其他其他 帮助病人适应住院生活，详帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。细介绍病情及预后。多陪伴病人，多与病人接触多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波了解其心理动态及情绪波动的原因。动的原因。营造安静舒适的休息环境，营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，激，避免一切精神干扰，消除有害刺激
13、因素。消除有害刺激因素。合理安排陪护与探视，使其合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。充分享受亲情。 17 续 护理并发症l风险评估风险评估 防范措施防范措施口腔炎口腔炎肺部感染肺部感染泌尿系感染泌尿系感染压疮压疮其他其他协助病人漱口，口腔护理协助病人漱口，口腔护理每天两次每天两次保持环境卫生，按时翻身保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。拍背，每天两次。会阴清洁每天一次，导尿会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口安妥碘消毒病人尿道口安妥碘消毒每天两次每天两次床单元平整干燥，翻身拍床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次背每两小时一次18 续 患者安全风险评估风险评估 防范措施防范措施 跌倒跌倒烫伤烫伤
14、坠坠床床导导管滑脱管滑脱误误吸吸静脉炎静脉炎自自伤伤其他其他床床头头警示，穿防滑鞋，行警示，穿防滑鞋，行动动有陪伴，有陪伴，用助行工具，勤巡用助行工具，勤巡视视床床头头警警识识，温水袋外裹毛巾，水温不，温水袋外裹毛巾，水温不超超过过5050，加，加强强巡巡视视。床床头头警警识识，加床，加床栏栏，必要，必要时时用保用保护护性性约约束，加束，加强强巡巡视视。妥善固定妥善固定导导管，移管，移动动病人病人时时注意注意导导管管位置，加位置，加强强巡巡视视。床床头头抬高抬高3030-45-45，从健，从健侧侧喂食，增喂食，增加食物粘稠度。加食物粘稠度。严严格格执执行无菌操作，遵守操作行无菌操作，遵守操作规
15、规程，程，加加强强看看护护，各班，各班认认真交接。真交接。19 危重症患危重症患者掌握知识点者掌握知识点l神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义l神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法l格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分l脑功能监测手段及评估方法脑功能监测手段及评估方法20 神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。21 神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法p神经系统病史、症状p神经系统体征及特殊辅助检查pGalsgow Coma Scale（GCS） 2024/8/292222 格拉斯哥昏迷评分
16、格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma ScaleGalsgow Coma Scale（GCSGCS）睁睁眼反眼反应应Eye Opening评评分分自自动动spontaneously4语语言刺激言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反无反应应never1GCS = 睁眼反应睁眼反应 + 语言反应语言反应 + 运动反应运动反应语语言反言反应应评评分分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反无反应应1运运动动反反应应评评分分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退反射退缩缩4不正常反射（去皮不正常反射（去皮层层强强直）直
17、）3过过伸（去大伸（去大脑脑强强直）直）2无反无反应应123 脑功能监测手段脑功能监测手段p神经电生理：自发脑电、诱发电位p脑电图（EEG）p数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位p近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术p正电子发射断层描记术（PET）p功能型核磁（MRI）24 2024/8/29 脑功能评估方法脑功能评估方法pICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能pTCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能pCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能pCTA/MRA：重点了
18、解脑血管情况pEEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估p诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。p脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况p活体脑微透析技术：内环境监测 25 2024/8/2926p心肺复苏后脑功能复苏情况p癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗p脑损伤治疗及脑保护的评估p脑外伤后的恢复情况、预后评估p各种原因导致的脑缺血、脑出血p心脏手术脑功能监测及术后评估p各种原因所致昏迷脑功能临床监测应用脑功能临床监测应用2024/8/2926 2024/8/2927p真实地监测危重阶段脑的电生理变化p了解实时的大脑功能状态信息p发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续）p早期发现脑功能的变化和变化趋势等p在可逆脑功能状况下及时救治病人p指导治疗、预测预后p对脑死亡进行预测和评定脑功能临床监测应用脑功能临床监测应用2024/8/292727 p多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等p原始EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）p经过处理的各种趋势图 （经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）现在的脑功能监护仪现在的脑功能监护仪2024/8/292828 谢谢 谢谢 大大 家家29
