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1、精品医学课件急性心肌梗死诊断和治疗指南 中医医院急诊科中医医院急诊科 2 2【急性心肌梗塞(AMI)】n n急急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。起的局部心肌的缺血性坏死。n n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。显明显异常。n n欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华东稍多。东稍多。 3
2、 3【发病机理】n n冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。n n一、 冠状动脉完全闭塞n n二、心排血量骤降n n三、心肌需氧需血量猛增4 4【诱因】n n1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n n2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；n n3、用力大便 增加心脏负荷。n n心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。5 56 6闭塞血管与梗死部位闭塞血管与梗死部位左冠状左冠状
3、A A前降支前降支左室前左室前壁壁、心尖部、心尖部、下侧壁下侧壁、前间隔、前内乳头肌前间隔、前内乳头肌左冠状左冠状A A回旋支回旋支左室高左室高侧壁侧壁、膈面及左房，可、膈面及左房，可累及房室结累及房室结右冠状右冠状AA左室膈面、后左室膈面、后间隔及间隔及右室右室，可累及窦，可累及窦房结和房室结房结和房室结7 7【 2、病理】n n2030分钟，心肌即可有少数坏死，n n112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。n n12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，n n68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。8 8【临床表现】 n n一、梗塞先兆n n多数病人于发病前数日可有
4、前驱症状n n原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。n n突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。n n心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。9 9二、症状 A胸骨后疼痛n n最突出的症状最突出的症状n n（一）诱因（一）诱因n n（二）部位（二）部位n n（三）性质（三）性质n n（四）持续时间及其缓解（四）持续时间及其缓解n n少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃些病人疼痛部位在上腹部
5、，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。1010B休克n n20病人，数小时至1周内发生。n n主要原因有：n n1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；n n2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；n n3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。1111n nC心律失常 7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。n nD心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。n nE全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死
6、吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。1212【体征体征】n n低低BP,HRBP,HR增快增快, ,心尖部心尖部S1S1低钝低钝, ,闻及病理性闻及病理性S3,S4;S3,S4;或或出现奔马律出现奔马律. .n n心律失常心律失常,VT,VT多见多见n n心功能不全心功能不全n n心包磨擦音心包磨擦音-反应性纤维性心包炎反应性纤维性心包炎n n心尖部粗糙心尖部粗糙SM-SM-二尖瓣乳头肌功能不全二尖瓣乳头肌功能不全n n胸骨左下缘粗糙胸骨左下缘粗糙SM-SM-室间穿孔室间穿孔n n发热发热1313【实验室及其他检查】n n一、 心电图n n（一）特征性改变n n（二）动态性改变n n（三）判
7、断部位和范围1414（一）特征性改变n n1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。n n2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。n n3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。n n4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。1515正常心电图正常心电图16161717（二）动态性改变n n1 1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T T波。波。n n2 2急性期数小时后，急性期数小时后，STST段明显抬高，弓背向上，直立段明显抬高，弓背向上，直立的的T T波，形成单向曲线，波，形成单向曲线，1 12 2日内出现病理
8、性日内出现病理性Q Q波，同时波，同时R R波减低，病理性波减低，病理性Q Q波或波或QSQS波常持久不退。波常持久不退。n n3 3亚急性期亚急性期STST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，基线水平，T T波变为平坦或倒置。波变为平坦或倒置。n n4 4恢复期数周至数月后，恢复期数周至数月后，T T波呈波呈V V形对称性倒置，可永形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。久存在，或在数月至数年后恢复。1818（三）判断部位和范围n n可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、a
9、vF反映左心室高侧壁病变。1919 部位部位部位部位导联导联导联导联前间壁前间壁前间壁前间壁前壁前壁前壁前壁前侧壁前侧壁前侧壁前侧壁 高侧壁高侧壁高侧壁高侧壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下壁下壁后壁后壁后壁后壁右室右室右室右室I I+IIII+IIIIII+avRavRavLavL+avFavF+V1V1+V2V2+V3V3+V4V4+V5V5+V6V6+V7V7+V8V8+V9V9+V3RV3R+V4RV4R+（）V5RV5R+2020n n二、超声心动图n n可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。n n三、放射性核素检查n n（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞
10、中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。n n（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。2121四、血液检查 n n（一）血象n n1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。2222（二）血清酶n n肌酸磷酸激酶（CPK） 68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。n nCPK同功酶CPKMB 更具有特异性敏感性。n n谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特
11、异性较差，n n乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。2323（三）心肌特异蛋白的测定n n血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。n n心肌肌钙蛋白 4-6小时开始上升，持续67日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。2424AST、CK、CK-MB假阳性n n肝脏疾病（通常ALTAST）、n n心肌疾病、心肌炎、n n骨骼肌创伤、n n肺动脉栓塞、n n休克、n n糖尿病n n甲低2525【及时诊断是正确治疗的基础及时诊断是正确治疗的基础】n n诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现诊断：典型
12、的临床表现 ECG ECG ECG ECG动态演变动态演变动态演变动态演变 有任何有任何有任何有任何2 2 2 2个均可确诊个均可确诊个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常 n n因此，持续胸痛因此，持续胸痛因此，持续胸痛因此，持续胸痛30 30 30 30 , , , ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含含含含NTG 1-2NTG 1-2NTG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，不缓解，不缓解，ECGECGECGECG前壁（前壁（前壁（前壁（V1-6V1-6V1-6V1-6）、）
13、、）、）、下壁（下壁（下壁（下壁（IIIIIIII、 IIIIIIIIIIII、 AVFAVFAVFAVF、 V7-9V7-9V7-9V7-9）导联导联导联导联STSTSTST 或或或或CLBBBCLBBBCLBBBCLBBB即可确诊。不必等即可确诊。不必等即可确诊。不必等即可确诊。不必等待酶学结果。待酶学结果。待酶学结果。待酶学结果。n n只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECGECGECG改变难以判断时，方依赖酶改变难以判断时，方依赖酶改变难以判断时，方依赖酶改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。学的支持来确诊。学的支持来确诊。
14、学的支持来确诊。2626AMIAMI的特殊表现的特殊表现n n以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿n n以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVBAVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpmn n以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR n n以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗伴恶心、呕吐、大汗淋漓淋漓2727AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断n n主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无痛剧烈，无痛剧烈，无痛剧烈，无ECGECGECGECG
15、变化变化变化变化n n心绞痛胸痛心绞痛胸痛心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30 30 30 n n急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞ECG SECG SECG SECG SI I I I Q Q Q QIIIIIIIIIIII T T T TIIIIIIIIIIIIn n气胸气胸气胸气胸CXRCXRCXRCXR可鉴别可鉴别可鉴别可鉴别n n心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎ECGECGECGECG广广广广泛泛泛泛STSTSTST上抬上抬上抬上抬n n急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，ECGECGECGECG无变化无变化无变化无变化28
16、28AMIAMI的治疗的治疗-急救处理急救处理n nAMIAMI的两大死因：心律失常（如的两大死因：心律失常（如VfVf）和泵衰竭）和泵衰竭（心衰和休克）；（心衰和休克）；n n过去过去3030年来，年来，AMIAMI治疗取得了巨大进展和突破，治疗取得了巨大进展和突破，包括包括CCUCCU的建立的建立（心电监测、除颤、血液动力（心电监测、除颤、血液动力学监测），学监测），药物治疗进展药物治疗进展（ - -受体阻滞剂、受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和硝酸酯、抗血小板制剂和ACEIACEI），），再灌注治疗再灌注治疗进展进展（溶栓和（溶栓和PTCAPTCA）；）；n n3030天病死率从天病死率
17、从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注时期的再灌注时期的5 5。2929一般治疗一般治疗 n n监测：监测：n n卧床休息：卧床休息：n n建立静脉通道：建立静脉通道：n n镇痛：镇痛：n n吸氧吸氧n n纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调n n饮食和通便饮食和通便3030再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapyReperfusion therapy）n n能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌
18、血流和灌注；n n能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；n n能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；n n降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；n n是是是是Q Q Q Q波型波型波型波型AMIAMIAMIAM
19、I最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；n n主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊PTCAPTCAPTCAPTCA支架植入；支架植入；支架植入；支架植入；n nCABGCABGCABGCABG（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具备，国国内条件不具备，国国内条件不具备，国国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的外也没有大量开展，目前，可试
20、用于不能介入治疗的外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。左主干闭塞引起的心源性休克。左主干闭塞引起的心源性休克。左主干闭塞引起的心源性休克。3131溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：优点：优点：n n国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；n n方便，不需特殊的仪器设方便，不需特殊的仪器设方便，不需特殊的仪器设方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；备和专业人员；备和专业人员；备和专业人员；n n基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；n n再通率可达再通率可
21、达再通率可达再通率可达60-8060-8060-8060-80。缺点：缺点：缺点：缺点：n n有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；n nTIMI IIITIMI IIITIMI IIITIMI III级级级级（造影剂量充（造影剂量充（造影剂量充（造影剂量充盈及清除的速度正常，冠盈及清除的速度正常，冠盈及清除的速度正常，冠盈及清除的速度正常，冠脉充分灌注）脉充分灌注）脉充分灌注）脉充分灌注）血流低，血流低，血流低，血流低，30-3530-3530-3530-35；n n再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约30303030；n n出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血
22、并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%0.5-1.0%0.5-1.0%0.5-1.0%。3232n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为类适应证类适应证:2:2个或个或2 2个以上相邻导个以上相邻导联联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提），或提示示AMIAMI病史伴左束支传导阻滞（影响病史伴左束支传导阻滞（影响STST段分析），起病段分析），起病时间时间1212小时小时, ,年龄年龄7575岁。对前壁心肌梗死、低血压岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）的患者
23、治疗意）的患者治疗意义更大。义更大。n n ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为aa类适应证类适应证:ST:ST段抬高，年龄段抬高，年龄7575岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMIAMI死亡的危险死亡的危险性均很大。性均很大。适应症适应症3333n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证:ST:ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间12-2412-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛广泛STST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗段抬高并经过选择的患者，仍可考
24、虑溶栓治疗. .n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证: :高危高危AMIAMI，就诊时，就诊时SBP180mmHgSBP180mmHg和和/ /或或DBP110mmHgDBP110mmHg，颅内出血的危险性比，颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。性。-首先应镇痛、首先应镇痛、BPBP（ NTG NTG 、受体阻滞剂），受体阻滞剂），将血压降至将血压降至150/90mmHg150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接时再行溶栓治疗，可考虑直接PTCAPTCA或支架植入术。或支
25、架植入术。n n ACC/AHA ACC/AHA指南将其列为指南将其列为类适应证类适应证: :虽有虽有STST段抬高，段抬高，但起病时间但起病时间2424小时，缺血性胸痛已消失或仅有小时，缺血性胸痛已消失或仅有STST段压段压低者不主张溶栓治疗。低者不主张溶栓治疗。3434 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。血性脑卒中或脑血管事件。n n颅内肿瘤。曾使用链激酶（颅内肿瘤。曾使用链激酶（5 5天天-2-2年内）或对其过敏年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。的患者，不能重复使用链激酶。n n近期（近期（2-
26、42-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。周内）活动性内脏出血（月经除外）。n n可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。n n入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢）或慢性严重高血压病史。性严重高血压病史。溶栓治疗的禁忌症及注意事项溶栓治疗的禁忌症及注意事项3535n n目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-32-3），已知有出血性倾向。），已知有出血性倾向。n n近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心周内）创伤史，包
27、括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。n n近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。n n近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。n n妊娠。妊娠。3636溶栓剂溶栓剂n nr-tPAr-tPAr-tPAr-tPA ( ( ( (基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）n nU.K (U.K (U.K (U.K (尿激酶）尿激酶）尿激酶）尿激酶）n nS.K S.K S.K S.K （链激酶）（链激酶）
28、（链激酶）（链激酶）n nr.S.Kr.S.Kr.S.Kr.S.K（重组链激酶）（重组链激酶）（重组链激酶）（重组链激酶）n n其它如其它如其它如其它如APSACAPSACAPSACAPSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）物）物）物）3737溶栓治疗方案溶栓治疗方案U.KU.K国家国家8.58.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案n n溶前口服溶前口服溶前口服溶前口服ASA300mgASA300mgASA300mgASA300mg，记录基础，记录基础，记录基础，记录基础ECGECGECGECG，
29、化验血八项，化验血八项，化验血八项，化验血八项，ACTACTACTACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；n nU.K150-200U.K150-200U.K150-200U.K150-200万万万万IUIUIUIU0.9%NS100ml0.9%NS100ml0.9%NS100ml0.9%NS100ml静点静点静点静点30 30 30 30 完毕；完毕；完毕；完毕；n n溶栓开始后溶栓开始后溶栓开始后溶栓开始后2-32-32-32-3小时内每小时内每小时内每小
30、时内每30 30 30 30 做做做做ECGECGECGECG一份；密切观察患一份；密切观察患一份；密切观察患一份；密切观察患者者者者HRHRHRHR、BPBPBPBP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。变化和出血倾向。变化和出血倾向。变化和出血倾向。n n24242424小时内定时测小时内定时测小时内定时测小时内定时测CPKCPKCPKCPK和和和和MB-CKMB-CKMB-CKMB-CK，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；，看酶峰提前
31、与否；n n溶栓溶栓溶栓溶栓8 8 8 8小时起用肝素小时起用肝素小时起用肝素小时起用肝素7500750075007500U IH Q12hU IH Q12hU IH Q12hU IH Q12h 7 7 7 7天，同时服天，同时服天，同时服天，同时服ASA ASA ASA ASA 300mgQd 300mgQd 300mgQd 300mgQd 7 7 7 7天，然后改天，然后改天，然后改天，然后改50505050mg Qdmg Qdmg Qdmg Qd，终身服药。，终身服药。，终身服药。，终身服药。n n溶栓后监测溶栓后监测溶栓后监测溶栓后监测ACTACTACTACT和出、凝血指标；和出、凝血
32、指标；和出、凝血指标；和出、凝血指标；n n再通率约再通率约再通率约再通率约60-7060-7060-7060-70。3838冠脉再通的判断冠脉再通的判断n n胸痛胸痛胸痛胸痛2 2 2 2小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；n nECGECGECGECG上抬的上抬的上抬的上抬的STSTSTST段在段在段在段在2hr2hr2hr2hr内回复内回复内回复内回复50505050以上；以上；以上；以上；n n2 2 2 2小时内小时内小时内小时内出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（AWAWAWAW：PVC
33、sPVCsPVCsPVCs, , , ,加速性室性加速性室性加速性室性加速性室性自主心律，自主心律，自主心律，自主心律，VfVfVfVf；IPWIPWIPWIPW：严重心动过缓、：严重心动过缓、：严重心动过缓、：严重心动过缓、BPBPBPBP 和和和和AVBAVBAVBAVB），），），），经处理都能恢复；经处理都能恢复；经处理都能恢复；经处理都能恢复；n n酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（MB-CKMB-CKMB-CKMB-CK前移到前移到前移到前移到14141414小时内）；小时内）；小时内）；小时内）；3939并发症n n出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化出血：皮肤、粘膜、
34、穿刺点、血尿；有上消化道出血道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%；n n过敏：过敏：SK SK （链激酶）常见，寒颤、发烧、支链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；气管哮喘和皮疹；n n低血压：低血压：SKSK、rSKrSK多见，也可能是下、后壁多见，也可能是下、后壁AMIAMI的再灌注所致。的再灌注所致。4040溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题n n再通率低，再通率低，TIMI II/IIITIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI III TIMI III级血流率级血流率40405050n n禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50
35、50左右左右n n出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-10.5-1%4141急诊PTCA支架优点：优点：优点：优点：n n冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090；n nTIMI IIITIMI III级血流率高达级血流率高达级血流率高达级血流率高达8585；n n再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；n n无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；n n禁忌症很少。禁忌症很少。禁忌症很少。禁忌症很少。缺点：缺点：缺点：缺点：n n需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；
36、需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；n n难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。n n可出现无再流现象可出现无再流现象可出现无再流现象可出现无再流现象4242冠脉造影与支架置入术新建文件夹造影显示右冠闭塞.mp4新建文件夹支架置入后.mp44343药物治疗n n硝酸酯硝酸酯n n - -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用n nACEIACEI、ARBSARBSn n抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝n n镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用n nG-I-KG-I-K：可用可不用，最好
37、不用：可用可不用，最好不用n n洋地黄洋地黄 4444冠心病的二级预防冠心病的二级预防A A、B B、C C、D D、E E方案方案n nA（1）阿司匹林（Aspilin）n n （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n nB B（1）受体阻滞剂（-blocker）n n （2）血压控制（Blood pressure control）n nC C（1）降低胆固醇（Cholesterol lowing （2）戒烟（Cigarette quiting）n nD D（1）控制糖尿病（Diabetes control）n n （2）限制饮食（Diet）n nE E（1）运动（Exercise） （2）健康教育（Education）。45454646
