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1、浅析心血管疾病中的浅析心血管疾病中的微循环问题微循环问题刘秀华刘秀华 解放军总医院病理生理学研究室解放军总医院病理生理学研究室内容提要u 概述概述u 如何理解微循环如何理解微循环u 临床上如何无创性检测微循环临床上如何无创性检测微循环u 心血管病时微循环的变化及其意义心血管病时微循环的变化及其意义u 需要关注的问题需要关注的问题一、概述心血管疾病严重危及人类健康，其中冠心心血管疾病严重危及人类健康，其中冠心病和高血压病的发病率呈上升趋势。病和高血压病的发病率呈上升趋势。冠心病治疗中，冠心病治疗中，PTCAPTCA和冠脉搭桥术重建心和冠脉搭桥术重建心肌血运十分重要，但术后有肌血运十分重要，但术后
2、有1/41/4的患者存的患者存在冠脉微循环功能障碍。在冠脉微循环功能障碍。高血压治疗中，降压药可以控制患者血压，高血压治疗中，降压药可以控制患者血压，但临床疗效还取决于靶器官微循环的状态。但临床疗效还取决于靶器官微循环的状态。 ？大量临床研究资料说明，微循环障碍是冠心大量临床研究资料说明，微循环障碍是冠心病和高血压发生、开展的重要病理根底。病和高血压发生、开展的重要病理根底。检测微循环变化可以为冠心病和高血压的诊检测微循环变化可以为冠心病和高血压的诊治及其预后判断提供有用信息。治及其预后判断提供有用信息。改善微循环可望成为冠心病和高血压病防治改善微循环可望成为冠心病和高血压病防治的新靶点。的新
3、靶点。 ！腔静脉腔静脉340 mm2主动脉主动脉240 mm2大动脉大动脉20 mm2大静脉大静脉28 mm2微动脉微动脉 1030 m微静脉微静脉1550 m毛细血管毛细血管 510 m二、怎样理解微循环微动脉微动脉毛细血管毛细血管微静脉微静脉从录像认识微循环正常微循环呈线流正常微循环呈线流病理情况下微循环呈粒缓流病理情况下微循环呈粒缓流微循环内血栓形成微循环内血栓形成 微血管出血微血管出血 甲襞微循环检测形态、流态、管周甲襞微循环检测形态、流态、管周球结膜微循环检测形态、流态、管周球结膜微循环检测形态、流态、管周趾端压力测定压力、弹性趾端压力测定压力、弹性 皮肤温度测定代谢皮肤温度测定代谢
4、 激光血流量检测灌注、微血管反响性激光血流量检测灌注、微血管反响性 三、临床上如何无创性检测微循环甲襞微循环甲襞微循环微血管的形态、分布；血液及其细胞的流态毛细血管袢周状态等。1微血管的形态和分布微血管的形态和分布管襻数管襻数管襻形态管襻形态 管径管径管襻长度管襻长度 微血管瘤微血管瘤 2血液流态血液流态 血液流速血液流速 运动性运动性 RBCRBC聚集聚集WBCWBC数数白微栓白微栓 血色血色3袢周状态袢周状态渗出渗出出血出血乳头下静脉丛乳头下静脉丛乳头乳头汗腺导管汗腺导管球结膜微循环检测球结膜微循环检测可以看到可以看到微血管所微血管所有区段有区段来自颈内来自颈内动脉分枝动脉分枝激光血流量检
5、测系统激光血流量检测系统利用多普勒原理，追踪红细胞移动和数量，利用多普勒原理，追踪红细胞移动和数量，反映血流灌注反映血流灌注心心脏照片照片心心脏停灌后多普停灌后多普勒勒图像像心心脏复复灌后多普灌后多普勒勒图像像足趾压力测定足趾压力测定 评价内膜钙化评价内膜钙化协助评价远端缺血状态协助评价远端缺血状态规划和评估动脉血管重建规划和评估动脉血管重建评估创伤愈合评估创伤愈合在高血压和糖尿病等在高血压和糖尿病等小动脉功能评价中很小动脉功能评价中很重要重要多点温度测量多点温度测量/经皮氧分压测量经皮氧分压测量FD116多点温度测量仪PERIFLUX 5000激光多普勒及经皮氧分压检测系统微血管内皮功能测定
6、微血管内皮功能测定全身综合征，从大血管扩展到全身综合征，从大血管扩展到微血管壁，甚至是内皮祖细胞微血管壁，甚至是内皮祖细胞 Circulation. 2005;111:363 Circulation. 2005;111:363 6个网球场个网球场5个心脏个心脏约约1.8 kg 约约1万亿个万亿个绝大局部衬于微绝大局部衬于微血管血管激光多普勒血流灌注激光多普勒血流灌注PeriFlux System 5000 动态监测血流灌注变化，反映微血管内皮对NO反响性。基线值基线值基线值基线值加温加温44度度四、微循环的变化及其临床意义u心血管病危险因素引起微循环改变：心血管病危险因素引起微循环改变：u吸烟
7、、老龄、应激、高胆固醇血症均损吸烟、老龄、应激、高胆固醇血症均损伤微血管内皮细胞，影响微循环功能。伤微血管内皮细胞，影响微循环功能。 Granger DN, et al Microcirculation. Granger DN, et al Microcirculation. 2021;17(3):192-205.2021;17(3):192-205.u冠心病与微循环冠心病与微循环u高血压与微循环高血压与微循环冠心病与微循环冠心病与微循环1.心肌微循环的变化心肌微循环的变化2.外周微循环的变化外周微循环的变化3.微循环改变的临床意义微循环改变的临床意义冠心病人存在微血管病变冠心病人存在微血管病
8、变冠脉微循环异常影响左室收缩功能，冠脉微循环异常影响左室收缩功能，表现为：冠脉造影正常，但冠脉血流表现为：冠脉造影正常，但冠脉血流储藏下降。储藏下降。冠脉微血管异常与冠脉慢血流现象形冠脉微血管异常与冠脉慢血流现象形成有关成有关1. 心肌微循环的变化心肌微循环的变化2. 冠心病时外周微循环的变化冠心病时外周微循环的变化冠心病时甲襞和球结膜微循环与心肌微冠心病时甲襞和球结膜微循环与心肌微循环的改变呈平行关系循环的改变呈平行关系，主要表现为：，主要表现为：管袢形态管袢形态：管袢迂曲、扭转、畸形管袢迂曲、扭转、畸形血液流态血液流态：血流速度减慢、红细胞的聚集、血流速度减慢、红细胞的聚集、白微栓白微栓袢
9、周改变袢周改变：出血、渗出出血、渗出心绞痛时外周微循环的变化 甲襞管袢短小并明显减少，红细胞聚甲襞管袢短小并明显减少，红细胞聚集、白微栓形成、襻周渗出集、白微栓形成、襻周渗出随访随访1212例有红细胞聚集、白微栓的心例有红细胞聚集、白微栓的心绞痛患者，绞痛患者，3 3例在半年内发生急性心梗，例在半年内发生急性心梗，6 6例转为不稳定型心绞痛。例转为不稳定型心绞痛。球结膜微动、静脉内出现红细胞聚集，球结膜微动、静脉内出现红细胞聚集，血流明显减慢。血流明显减慢。心肌堵塞时外周微循环的动态变化 心梗后心梗后26小时小时：主要表现为微动脉收缩；：主要表现为微动脉收缩；24小时小时：红细胞聚集，微动、静
10、脉管径之比约为：红细胞聚集，微动、静脉管径之比约为1:51:56 6。出现缺血区、囊状扩张、渗出和水肿。出现缺血区、囊状扩张、渗出和水肿。2448小时小时：血流缓慢或短暂停滞，红细胞聚集，：血流缓慢或短暂停滞，红细胞聚集，渗出；微血管数减少、管径变细、襻顶增宽，出渗出；微血管数减少、管径变细、襻顶增宽，出现白微栓。现白微栓。 发作发作3 3天以后：上述改变更为明显，可持续至天以后：上述改变更为明显，可持续至7 7天，天，而后随病情好转趋向恢复。而后随病情好转趋向恢复。白微栓180例冠心病人例冠心病人, 43例例23.0%球结膜微球结膜微循环出现白微栓循环出现白微栓, 其中急性心梗其中急性心梗1
11、4例占例占32.5% ,陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死6例例14%，心绞痛心绞痛12例例27.9%。白微栓最常见于毛细血管，其次为微静脉白微栓最常见于毛细血管，其次为微静脉及小静脉，伴血流速度缓慢和红细胞中、及小静脉，伴血流速度缓慢和红细胞中、重度聚集重度聚集 。120例正常对照组无一例出现白微栓。例正常对照组无一例出现白微栓。冠心病时微循环改变的临床意义冠心病时微循环改变的临床意义冠脉微循环是决定急性心梗预后的独冠脉微循环是决定急性心梗预后的独立危险因素，改善微循环有利于恢复立危险因素，改善微循环有利于恢复心肌组织灌注。心肌组织灌注。1.高血压时微循环的根本改变高血压时微循环的根本改变2.外周
12、微循环的变化外周微循环的变化3.微循环改变的临床意义微循环改变的临床意义三高血压病与微循环三高血压病与微循环1. 高血压时微循环的根本改变高血压时微循环的根本改变 微动脉和毛细血管数目的减少功微动脉和毛细血管数目的减少功微动脉和毛细血管数目的减少功微动脉和毛细血管数目的减少功 能性能性能性能性 和结构性减少和结构性减少和结构性减少和结构性减少 微血管张力升高、管径变细微血管张力升高、管径变细微血管张力升高、管径变细微血管张力升高、管径变细 (1) 微血管的改变微血管的改变 微动脉和毛细血管数目减少微动脉和毛细血管数目减少 甲襞微循环：高血压病患者毛血管密度和开放的毛细血毛细血管数目减少管数目减
13、少。 微血管口径变化微血管口径变化 甲襞微循环：毛细血管袢细长,提示微血管张力升高微血管张力升高。 微血管形态异常微血管形态异常 畸形、迂曲、微血管瘤、囊状扩张等2.高血压时外周微循环的变化高血压时外周微循环的变化高血压病患者甲襞微循环的变化高血压病患者甲襞微循环的变化畸形管袢畸形管袢迂曲管袢迂曲管袢微静脉迂曲微静脉迂曲AV微动脉细长微动脉细长 高血压病患者球结膜微循环的变化高血压病患者球结膜微循环的变化微血管瘤微血管瘤微血管瘤微血管瘤微血管瘤微血管瘤 缺血区缺血区囊状扩张的微静脉囊状扩张的微静脉 血流速度减慢血流速度减慢 红细胞聚集红细胞聚集 白微栓形成白微栓形成白微栓白微栓 (2) 微血管
14、内血流的变化微血管内血流的变化(3) 微血管周围的变化微血管周围的变化网格结构形成网格结构形成网格结构形成网格结构形成出血出血出血出血(4) 微血管功能的改变微血管功能的改变 反响性下降反响性下降正常对照高血压患者1相相 : 由皮肤神经末梢的轴突反射介导2相相: 由局部一氧由局部一氧化氮介导化氮介导1相相 病情评估病情评估病情评估病情评估微循环改变与高血压发生的时间和程度有关微循环改变与高血压发生的时间和程度有关微循环改变与高血压发生的时间和程度有关微循环改变与高血压发生的时间和程度有关 疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价 需要微循环指标需要微循环指标需要微循环指标需要微循环指标 预后判断预后判
15、断预后判断预后判断3. 高血压病时微循环改变的临床意义高血压病时微循环改变的临床意义甲襞毛细血管和球结膜微动脉细长，微血管张力高甲襞毛细血管和球结膜微动脉细长，微血管张力高血流速度快血流速度快微血管结构异常、粗细不均、管周渗出微血管结构异常、粗细不均、管周渗出微血管内血流速度减慢、出现红细胞聚集微血管内血流速度减慢、出现红细胞聚集出血、微血管瘤、缺血区出血、微血管瘤、缺血区疗效评价需要微循环指标疗效评价需要微循环指标 血压正常血压正常 微循环正常微循环正常 临床试验发现临床试验发现 1. 1. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂, , 利尿剂和利尿剂和/ /或或倍他阻滞剂未改善甲襞毛
16、细血管数目减少。倍他阻滞剂未改善甲襞毛细血管数目减少。 2. 2. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻断剂是否改善微循环？尚待临床微循环检测的验断剂是否改善微循环？尚待临床微循环检测的验证。证。 Penna GL, et al. Clinics. 2021 Penna GL, et al. Clinics. 2021：63(5):613-618.63(5):613-618.协助预后判断协助预后判断白微栓白微栓 与高血压病患者靶器官损伤和脑梗死相关。与高血压病患者靶器官损伤和脑梗死相关。缺血区：缺血区：提示预后不良提示预后不良血流速度缓慢和严重红细胞聚集血流速度缓慢和严重红细胞聚集: 易形成血栓易形成血栓冠脉微循环功能障碍引起冠心病心肌缺冠脉微循环功能障碍引起冠心病心肌缺血血微循环是影响急性心梗预后的独立危险微循环是影响急性心梗预后的独立危险因素因素高血压防、诊、治中需要引入微循环指高血压防、诊、治中需要引入微循环指标标需要关注的问题谢谢 谢谢
