异常分娩的识别及处理.ppt

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1、异常分娩的识别及处理异常分娩的识别及处理华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大学同济医学院协和医院 邹邹 丽丽一一. .定义定义分娩是产力，产道，分娩是产力，产道，胎儿及精神因素四胎儿及精神因素四个因素相互适应的个因素相互适应的过程。其中任何一过程。其中任何一种因素异常均可引种因素异常均可引起产程进展迟缓或起产程进展迟缓或停滞，称为异常分停滞，称为异常分娩或难产。均可造娩或难产。均可造成母儿的严重后果。成母儿的严重后果。二.分娩三因素的关系（一）产力异常一）产力异常一一 、子宫收缩乏力子宫收缩乏力 原因：原因：头盆不称，子宫因素，精神头盆不称，子宫因素，精神 因素，内分泌因素，药物影因素，内

2、分泌因素，药物影 响，其他。响，其他。 临床表现：临床表现： （原发性，继发性）（原发性，继发性） 观察宫缩情况观察宫缩情况: : (1)(1)观察宫缩的方法观察宫缩的方法: :触诊法触诊法, ,至少至少三次三次( (持续时间持续时间, ,间歇时间间歇时间, ,强度强度) )(2)(2)宫缩的特点宫缩的特点: :(3)(3)有效宫缩的判断有效宫缩的判断: :先露下降先露下降, ,宫宫颈管逐渐消失颈管逐渐消失, ,宫口逐渐开大宫口逐渐开大 2 2、产程曲线异常：产程曲线异常：潜伏期延长（超过潜伏期延长（超过1616小时），小时），活跃期延长（超过活跃期延长（超过8 8小时），小时），活跃期停滞（

3、进入活跃期后宫口不扩张达活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2 2小时以上），小时以上），第二产程延长（初产妇超过第二产程延长（初产妇超过 2 2 小时，小时， 经经产妇超过产妇超过1 1小时），小时），第二产程停滞（第二产程达第二产程停滞（第二产程达1 1小时胎头下降小时胎头下降无进展），无进展），胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9-9-1010cm cm 胎头下降速度每小时少于胎头下降速度每小时少于1 1cm cm ），）， 胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1 1小时以上小时以上) )，滞产总产程超过滞产总产程超过24

4、24小时为。小时为。1 1、产产妇妇：产产程程延延长长、疲疲劳劳、肠肠胀胀气气、脱脱水水、酸酸中中毒毒、排排尿尿困困难难，产产瘘瘘，产产后后出出血，感染。血，感染。 2 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。 处处理理：不不同同类类型型的的宫宫缩缩乏乏力力治治疗疗措措施施不不同同 对母儿影响对母儿影响 处理处理 第一产程第一产程 （1 1）一一般般处处理理：补补充充营营养养、纠纠酸酸、灌肠、导尿、安定。灌肠、导尿、安定。 （2 2）加加强强宫宫缩缩：人人工工破破膜膜、安安定定、催产素、前列腺素、针刺穴位。催产素、前列腺素、针刺穴位。 （3 3）剖宫产）剖宫产 第二

5、产程第二产程 （1 1）加强宫缩）加强宫缩（2 2）接产、助产。）接产、助产。（3 3）剖宫产。）剖宫产。 第三产程第三产程 加强宫缩防止产后出血、预加强宫缩防止产后出血、预防感染。防感染。 ( (二二) )产道产道骨产道骨产道软产道软产道 分分 类：类： 1 1、入口平面狭窄：入口平面狭窄：骶耻外径骶耻外径1818cmcm（18-2018-20），），入口前后径入口前后径1010cmcm（1111），），对角径对角径11.511.5cm cm （12.5-1312.5-13）。）。临界性狭窄（临界性狭窄（级）：绝大多数可级）：绝大多数可自然分娩，自然分娩，相对性狭窄（相对性狭窄（级）需试产再

6、决定级）需试产再决定是否可阴道分娩，是否可阴道分娩，绝对性狭窄（绝对性狭窄（级）：必须剖腹产。级）：必须剖腹产。从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。偻病性扁平骨盆。 2 2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：中骨盆及骨盆出口平面狭窄：从形态上又分为漏斗骨盆（从形态上又分为漏斗骨盆（funnel funnel shaped pelvisshaped pelvis）及横径狭窄骨盆及横径狭窄骨盆( (transversely contracted transversely contracted pelvis)pelvis)。 3 3 、均小骨盆：均小骨盆：( (ge

7、nerally generally contracted pelvis)contracted pelvis)入口、中骨盆、出口平面均小入口、中骨盆、出口平面均小于正常值于正常值2 2cmcm以上。以上。 4 4 、畸形骨盆畸形骨盆 临床表现：临床表现： 1 1 入口平面狭窄入口平面狭窄（1 1）胎头衔接受阻。）胎头衔接受阻。（2 2）临临产产后后如如为为临临界界骨骨盆盆可可致致胎胎头头不不均均倾倾入入盆盆或或胎胎头头入入盆盆迟迟致致胎胎膜膜早早破破、继继发发宫宫缩缩乏乏力力。绝绝对对性性狭狭窄窄者者胎胎头头不不入入盆盆致致梗梗阻阻性性难难产。产。2 2、中骨盆狭窄、中骨盆狭窄（1 1）胎胎头头

8、能能正正常常衔衔接接但但因因内内旋旋转转受受阻阻致致枕枕横横位位、枕枕后后位位、继继发发宫宫缩缩乏乏力力，活活跃跃后后期期及及第第二二产产程程延延长长或或停滞。停滞。（2 2）胎胎头头中中骨骨盆盆受受阻阻影影响响胎胎儿儿甚甚至子宫破裂。至子宫破裂。 3 3、出口狭窄出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力第二产程停滞、继发宫缩乏力 诊断：诊断： 1 1、病史：佝偻病、外伤、难产史。病史：佝偻病、外伤、难产史。2 2、一一般般检检查查：身身材材、身身高高小小于于 145145cmcm应警惕均小骨盆应警惕均小骨盆 ，悬垂腹。，悬垂腹。3 3、腹腹部部检检查查：形形态态、宫宫高高、腹腹围围。胎位。估计头

9、盆关系（跨耻征检查胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）4 4、骨盆测量：骨盆测量： 外外测测量量：骶骶耻耻外外径径、坐坐骨骨结结节节间间径、耻骨弓角度、后矢状径。径、耻骨弓角度、后矢状径。内内测测量量（外外测测量量异异常常时时需需要要）： 对对角角径径（入入口口）、坐坐骨骨棘棘间间径径、坐坐骨骨切切迹迹宽宽度度（中中骨骨盆盆）、骶骶骨骨前前弯弯度。度。对母儿的影响对母儿的影响 ：1 1、母母体体：入入口口狭狭窄窄影影响响胎胎头头衔衔接接。中中骨骨盆盆狭狭窄窄影影响响胎胎头头内内旋旋转转，导导致致持持续续性性枕枕横横位位、枕枕后后位位，增增加加产产瘘瘘发发生生。严严重重的的梗梗阻阻性性难难产产处处理

10、理不不及及时可致子宫破裂危及生命。时可致子宫破裂危及生命。2 2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死亡。产程延长胎头受压、缺血缺亡。产程延长胎头受压、缺血缺氧导致颅内出血。产道狭窄导致氧导致颅内出血。产道狭窄导致手术机会增加、易发生新生儿产手术机会增加、易发生新生儿产伤及感染。伤及感染。 处理：处理：根据狭窄的类型和程度、胎儿、产根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结合年力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判断。龄、产次、既往分娩综合判断。入口狭窄：入口狭窄： 明明显显头头盆盆不不称

11、称（绝绝对对性性头头盆盆不不称称即即骶骶耻耻外外径径小小与与1616cmcm、入入口口前前后后径径小小于于8.08.0cmcm）足足月月活活胎胎不不能能入入盆盆，应剖宫产。应剖宫产。 轻度头盆不称（相对性头盆轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径不称即骶耻外径16.5-17.16.5-17.5 5cmcm、入入口前后径口前后径8.5-9.58.5-9.5cmcm）足月胎儿体足月胎儿体重小于重小于30003000克，应试产（正规宫克，应试产（正规宫缩、宫口开大缩、宫口开大3-43-4cmcm、已破膜为开已破膜为开始，始，2-42-4小时、观察胎头入盆情况）小时、观察胎头入盆情况）。失败则剖宫产。

12、失败则剖宫产。3 3、中骨盆及出口狭窄：中骨盆及出口狭窄： 中中骨骨盆盆狭狭窄窄：如如宫宫口口开开全全、双双顶顶径径达达到到或或已已过过坐坐骨骨棘棘可可阴阴道道助助产产。双双顶顶径径不不达达坐骨棘或有胎儿坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。迫应剖宫产。出出口口狭狭窄窄：骨骨盆盆出出口口是是产产道道的的最最低低部部位位，不不宜宜试试产产。出出口口横横径径加加后后矢矢壮壮径径大大与与1515cmcm多多数数可可经经阴阴道道分分娩娩，13-1513-15cmcm需需助助产，小与产，小与1313cm cm 应剖宫产。应剖宫产。 4 4、均小骨盆均小骨盆： 胎胎儿儿不不大大可可试试产产，胎胎儿儿较较大大应应剖剖

13、宫宫产。产。5 5、畸形骨盆：畸形骨盆：严重畸形应剖宫产严重畸形应剖宫产2.2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理骨盆各平面狭窄的诊断与处理(1)(1)骨盆入口的狭窄骨盆入口的狭窄a.a.表现表现: :身材矮小身材矮小(150(150cmcm),),悬垂腹悬垂腹 临产前胎头未入盆临产前胎头未入盆( (跨耻征阳性或胎位异跨耻征阳性或胎位异 常多变常多变) ) 入口前后径入口前后径8.58.5cmcmb.b.处理处理: :试产试产2-42-4h h 入盆入盆-继续试产继续试产 破膜后破膜后1-21-2h h 跨耻征阳性跨耻征阳性-C.S.C.S.c.c.跨耻征跨耻征- - 估计头盆关系估计头盆关系(2)(

14、2)中骨盆狭窄中骨盆狭窄a.a.表现表现: :坐骨棘间径坐骨棘间径9 9 cm,cm,坐骨切迹容坐骨切迹容22指指, ,前后前后 径径10 10 cmcm 儿头内旋转受阻儿头内旋转受阻-胎头呈枕横位或枕后位胎头呈枕横位或枕后位 继发宫缩乏力继发宫缩乏力b.b.处理处理: :首先行阴道内诊首先行阴道内诊, ,了解头盆关系了解头盆关系 宫口已开全宫口已开全S:OS:O无明显头盆不称无明显头盆不称-平转胎平转胎 头或助产头或助产 活跃期或第二产程胎头下降停滞活跃期或第二产程胎头下降停滞S:OS:O以上以上- - -C.S.C.S. 儿头水肿儿头水肿, ,变形明显变形明显-C.S.C.S.(3)(3)

15、出口狭窄出口狭窄出口横径出口横径71515cmcm, ,（3500g 35003500g-g-手术手术3.3.软产道异常软产道异常子宫下段子宫下段宫颈坚韧宫颈坚韧, ,水肿水肿0.5%0.5%Procain50ml+Atropin0.5mgProcain50ml+Atropin0.5mg宫宫颈注射颈注射阴道阴道, ,外阴水肿外阴水肿-50%50%MgSOMgSO4 4 热敷热敷 2020TidTid ( (三三) )胎儿异常胎儿异常胎位异常胎位异常( (胎产式胎产式, ,胎先露胎先露, ,胎方位异胎方位异常常) )胎儿发育异常胎儿发育异常诊断诊断(1)(1)腹部检查腹部检查(2)(2)阴道检查

16、及肛查阴道检查及肛查(3)(3)确定胎方位确定胎方位 胎胎 位位 异异 常常 持续性枕横位、枕后位持续性枕横位、枕后位persistent persistent occipitooccipito posterior posterior position position ; ; persistent persistent occipitooccipito transverse transverse positionposition 定义：定义： 胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头以枕后位或枕横位衔接，而在下降过程中胎头枕部不能转向而在下降过程中胎头枕部不能转向前方直至分娩后期还位于母体骨盆前方直至

17、分娩后期还位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难的后方或侧方，致使分娩发生困难者称为者称为持续性枕横位、枕后位持续性枕横位、枕后位。 原因原因 1 1、骨盆异常：常伴有中骨盆及出骨盆异常：常伴有中骨盆及出口狭窄。口狭窄。 2 2、胎头俯屈不良：前囟作为最低胎头俯屈不良：前囟作为最低点转向骨盆的前方。点转向骨盆的前方。 3 3、宫缩乏力宫缩乏力 4 4、头盆不称头盆不称 诊断：诊断： 1 1、临临床床表表现现：第第一一产产程程出出现现肛肛门门坠坠胀胀及及排排便便感感。宫缩乏力、宫口扩张缓慢。第二产程延长。宫缩乏力、宫口扩张缓慢。第二产程延长。 2 2、腹腹部部检检查查：胎胎背背偏偏向向母母体

18、体的的后后方方或或侧侧方方，胎胎心在脐下外侧最响。心在脐下外侧最响。 3 3、肛肛查查、阴阴道道检检查查：矢矢壮壮缝缝位位于于骨骨盆盆斜斜经经上上，前前囟囟在在骨骨盆盆前前方方，后后囟囟在在骨骨盆盆后后方方。持持续续性性 枕枕横横位位矢矢壮壮缝缝位位于于骨骨盆盆横横经经上上，后后囟囟在在骨骨盆盆的的侧侧方方。必要时检查耳廓。必要时检查耳廓。 4 4 、B B超超 分娩机制分娩机制 ：1 1、持持续续性性枕枕后后位位到到达达中中骨骨盆盆以以后后枕枕部部向后转向后转4545成为正枕后位勉出。成为正枕后位勉出。 2 2、枕枕横横位位无无内内旋旋转转或或枕枕后后位位向向前前转转4545用手或吸引器转成

19、枕前位勉出。用手或吸引器转成枕前位勉出。 母儿的影响：母儿的影响： 1 1、母母体体：宫宫缩缩乏乏力力、产产程程延延长长导导致致助助产产、出出血血、感感染染、产产瘘瘘机机会会增增加。加。2 2、胎胎儿儿：产产程程延延长长及及助助产产至至胎胎儿儿窘窘迫迫、新新生生儿儿窒窒息息、围围产产儿儿死死亡亡机机会增加。会增加。 处理处理 ：1 1、第第一一产产程程：注注意意体体位位、保保持持良良好好宫宫缩缩、避避免免过过早早屏屏气气。产产程程进进展展不不好好、胎头高、胎儿窘迫应剖宫产。胎头高、胎儿窘迫应剖宫产。 2 2、第第二二产产程程：当当双双顶顶径径达达或或超超过过坐坐骨骨棘棘时时用用手手转转至至枕枕

20、前前位位或或枕枕后后位位，等等待自然分勉或吸引器、产钳助产。待自然分勉或吸引器、产钳助产。 3 3、第第三三产产程程：预预防防产产后后出出血血、修修补补损伤、预防感染、监护新生儿。损伤、预防感染、监护新生儿。 臀臀 位位 ( (breech presentation)breech presentation) 临床分类：临床分类： 1 1、单臀或腿直臀先露单臀或腿直臀先露 2 2、完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露 3 3、不完全臀先露不完全臀先露 诊断：诊断： 临临床床表表现现、腹腹部部检检查查、肛肛查查或或阴道检查、阴道检查、B B超。超。 分娩机制：分娩机制： 臀、肩、头三部分的

21、分娩机制。臀、肩、头三部分的分娩机制。 对母体的影响：对母体的影响： 易易发发生生胎胎膜膜早早破破、脐脐带带脱脱垂垂、胎胎儿儿窘窘迫迫甚甚至至死死亡亡，后后出出头头困困难难可可发发生生窒窒息息、颅颅内内出出血血、臂臂丛神经损伤、骨折等。丛神经损伤、骨折等。 处理处理 ： 1 1、妊妊娠娠期期（3030周周以以后后）：胸胸膝膝卧卧位位，艾艾灸灸至至阴阴穴穴，外外倒倒转转（32-3432-34周）。周）。 2 2、分娩期（综合分析）分娩期（综合分析） （1 1）剖剖宫宫产产指指征征：产产道道异异常常、胎胎儿儿窘窘迫迫、高高龄龄初初产产、有有难难产产史史、不不完完全全臀臀先先露露、胎胎儿儿体体重重大

22、于大于35003500克。克。（2 2）阴道分娩的处理：）阴道分娩的处理：1 1）第一产程：避免胎膜早破，及时发第一产程：避免胎膜早破，及时发现脐带脱垂，加强宫缩，适当的现脐带脱垂，加强宫缩，适当的“堵堵”。2 2）第二产程：排空膀胱，初产妇做会第二产程：排空膀胱，初产妇做会阴侧切，有三种分娩方式（自然分娩、阴侧切，有三种分娩方式（自然分娩、臀助产术、臀牵引术臀助产术、臀牵引术3 3）第三产程：防止产后出血，修补损第三产程：防止产后出血，修补损伤，预防感染。伤，预防感染。 肩先露肩先露 （shouldeshoulde presentation presentation） 横产式，是对母儿最不利

23、的胎位，除早横产式，是对母儿最不利的胎位，除早产儿及死胎胎体折叠娩出外，足月活胎不能经产儿及死胎胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出，发现及处理不及时易发生嵌顿性横阴道娩出，发现及处理不及时易发生嵌顿性横位位（neglected shoulder presentationneglected shoulder presentation） 出现病理性缩复环（出现病理性缩复环（pathological retraction pathological retraction ringring）甚至子宫破裂，威协母儿生命。甚至子宫破裂，威协母儿生命。 1.1.胎头下降受阻胎头下降受阻: :停滞停滞11h

24、 h 延缓延缓11616h h (2) (2)活跃期活跃期延长延长: :活跃期活跃期88h h 活跃期活跃期停滞停滞: :宫颈始终未能开全而做剖宫产者宫颈始终未能开全而做剖宫产者 (3)(3)第二产程延长第二产程延长: :第二产程第二产程22h h 滞产滞产: :总产程超过总产程超过2424h h者者3.3.出现病理缩复环出现病理缩复环4.4.胎儿窘迫的观察胎儿窘迫的观察5.5.羊水的观察羊水的观察6.6.阴道检查阴道检查: :方法方法, ,内疗内疗, ,正常正常/ /异常对照比较异常对照比较( (四四) )产程异常的识别产程异常的识别-产程图产程图( (五五) )头位难产的诊断头位难产的诊断

25、1.1.孕期诊断孕期诊断: :(1)(1)估计头盆是否相称估计头盆是否相称: :足月胎头足月胎头, ,骨盆骨盆, ,跨耻征跨耻征(2)(2)年龄年龄, ,体重体重, ,身高身高, ,腹形腹形(3)(3)不良孕产史不良孕产史(4)(4)既往史既往史2.2.分娩期诊断分娩期诊断(1)(1)临床表现临床表现: :早破水早破水-第一信号第一信号 宫缩乏力宫缩乏力-继发于分娩梗阻继发于分娩梗阻 原发原发-入口平面入口平面 继发继发-中骨盆中骨盆, ,出口平面出口平面(2)(2)腹部检查腹部检查: :耻骨联合上耻骨联合上(3)(3)阴道检查阴道检查-头盆关系头盆关系( (宫颈宫颈, ,矢状缝矢状缝, ,囟

26、囟门门, ,头形头形, ,产瘤产瘤) )(4)(4)产程图产程图: :潜伏期潜伏期 活跃期活跃期-助产助产, ,C.S.C.S. 第二产程第二产程-助产助产, ,C.S.C.S.( (六六) )头位难产的处理头位难产的处理1.1.原发性宫缩乏力原发性宫缩乏力: :DolantinDolantin 人工破膜人工破膜 2 2h h无效无效-OxytoxinOxytoxin 头盆不称头盆不称-C.S.C.S.2.2.继继发性宫缩乏力发性宫缩乏力: :首先考虑首先考虑CPD-CPD-产程产程, ,阴检阴检 (1) (1)发现下列情况考虑发现下列情况考虑C.S.:C.S.: 颅骨明显重叠颅骨明显重叠11

27、cmcm 胎膜已破胎膜已破, ,胎头不贴宫颈胎头不贴宫颈 矢状缝与囟门的位置矢状缝与囟门的位置: :斜径上斜径上-枕后位枕后位 横径横径-近骶岬近骶岬, ,前不均倾前不均倾 前后径前后径-高直位高直位, ,后位后位 (2) (2)胎儿危险情况胎儿危险情况- - C.S.C.S.3.3.产程停顿于宫口开边缘阶段产程停顿于宫口开边缘阶段: : 宫颈回缩宫颈回缩 宫颈回缩不全宫颈回缩不全 宫口未开全宫口未开全 前唇嵌顿前唇嵌顿4.4.产程停顿于第二产程产程停顿于第二产程: : 确定胎头是否入盆确定胎头是否入盆 检查中骨盆有无狭窄检查中骨盆有无狭窄 有无胎头位置异常有无胎头位置异常 产力是否正常产力是否正常 阴道助产术阴道助产术( (七七) )阴道助产术阴道助产术