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1、连续性血液净化在危重症病人中的应用及护理 安顺市人民医院安顺市人民医院血液净化是什么？血液净化清除溶质的原理n 弥弥 散散 Diffusion Diffusionn 对对 流流 Convection Convectionn 吸吸 附附 Adsorption Adsorption弥 散n n根据半透膜原理根据半透膜原理 小分子：高浓度小分子：高浓度低浓度低浓度 水水 分：低渗透压分：低渗透压高渗透压高渗透压n n应用于透析（应用于透析（dialysisdialysis）中）中 腹膜、透析器的中空纤维膜腹膜、透析器的中空纤维膜弥 散 清 除 率n n清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜清除率与分子大
2、小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关两侧物质浓度差有关n n对血液中小分子溶质（对血液中小分子溶质（BUNBUN、CrCr等）清等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小溶质阻力小对 流n n在跨膜压（在跨膜压（TMPTMP）的作用下，液体从压）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流
3、这种方法即为对流n n人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分n n应用于血液滤过（应用于血液滤过（hemofiltrationhemofiltration）中）中吸 附n n溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的。液的目的。n n目前常用的吸附材料：目前常用的吸附材料： 活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等n n应用于血液灌流等模式中应用于血液灌流等模式中血液净化的方式n n腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD)n n血液透析
4、 (Hemodialysis,HD)n n血液滤过 (Hemofiltration,HF)n n血液滤过透析n n血液灌流 (Hemoprfusino,HP)n n血浆置换 (Plasma exchang, PE)n n连续性血液净化治疗 (Continuous blood purification,CBP)常用几种模式：n n连续性静脉连续性静脉连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）n n连续性动连续性动连续性动连续性动- -静脉血液透析（静脉血液透析（静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHDCAVHD）n n连续性静连续性静连续性
5、静连续性静- -静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析 （CVVHDCVVHD）n n连续性动连续性动连续性动连续性动- -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 （CAVHDFCAVHDF）n n连续性静连续性静连续性静连续性静- -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 （CVVHDFCVVHDF）n n缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）n n连续性高流量透析连续性高流量透析连续性高流量透析连续性高流量透析 （CHFDCHFD）n n连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤
6、过吸附连续性血浆滤过吸附 （CPFACPFA）n n高容量血液滤过（高容量血液滤过（高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF） CVVH 模式图连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）n血滤器血滤器n机用血滤管路机用血滤管路n置换液置换液n平衡秤平衡秤C V V Hn n建立血管通路建立血管通路n n血泵应用血泵应用n n床旁血液净化机床旁血液净化机n n血液滤过器血液滤过器n n置换液置换液n n抗凝抗凝n n液体平衡的管理液体平衡的管理 建立血管通路n n首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉
7、。一般流量50150ml/min。n n其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等血 液 滤 过 器n n平板型和空心纤维型平板型和空心纤维型 n n滤过膜特点：滤过膜特点：uu 无毒无致热原，血液生物相容性好无毒无致热原，血液生物相容性好uu截留分子量明确，通常截留分子量明确，通常60000uu高滤过率；高滤过率；uu不易吸收蛋白，不易吸收蛋白，uu物理性能高度稳定。物理性能高度稳定。血 液 滤 过 器n n多用中空纤维型血多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾的滤过性能接近肾小球基底膜小球基底膜血液滤过器n n滤过膜要求：生物滤过膜要求：生物相容性好，截留分相容性好，截留
8、分子量明确（通过中、子量明确（通过中、小分子物质），高小分子物质），高通量、抗高压，滤通量、抗高压，滤器内容积较小（器内容积较小（404060ml60ml）置 换 液n n概念：滤过液中溶质低浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。n n电解质成分应接近血浆成分n n无成品，需自行配置，个别血透机可以制备协和常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀置换液补充途径n n前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入n n后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使
9、用量大 抗 凝n n肝素首剂：首剂：100010003000 U3000 U维持量：维持量：5 515 U/kg/h15 U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长5050n n部分凝血酶原激酶时间部分凝血酶原激酶时间(PTT 37(PTT 37秒秒) )n n活化凝血时间活化凝血时间(ACT 200(ACT 200250250秒秒) )n n三管法凝血时间三管法凝血时间(12(12分分) )n n其他抗凝方法局部肝素化局部肝素化n n首剂肝素：首剂肝素：100010002000 U2000 Un n维持：肝素维持：肝素5 520 U/kg/h20 U
10、/kg/h，鱼精蛋白，鱼精蛋白101020mg/h20mg/h低分子肝素低分子肝素局部使用枸橼酸局部使用枸橼酸n n4 4枸橼酸三钠，枸橼酸三钠，100100180ml/h180ml/h前列环素前列环素抗 凝n n无肝素方法用于血小板低或有出血倾向的患者用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法前稀释方法用肝素盐水用肝素盐水( (肝素肝素5050100mg/L)100mg/L)浸泡滤器浸泡滤器3030分钟以上分钟以上治疗过程中治疗过程中100100250ml/h250ml/h生理盐水冲洗滤器生理盐水冲洗滤器抗 凝临 床 并 发 症n n出血出血n n血栓血栓n n感染感染n n生物相容性和过敏生物相容性和过敏反应反应n n低温低温n n营养丢失营养丢失CVVHDF c continuous Veno-Venous Hemodiafiltrationontinuous Veno-Venous Hemodiafiltration Aqualine
