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1、PCI围手术期药物 治疗策略何 争PCI围手术期药物治疗n n术前使用的药物n n术中应用的药物n n为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强调的相关药物n n术后为预防再狭窄所用药n n对合并疾病或并发症时的治疗用药 PCI术前用药n n常规：常规：术前术前3 3天起服用阿司匹林天起服用阿司匹林100mg100mg300mg300mg，QdQd和和氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg，QdQdn n次日手术：次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg300mg，次晨服阿司匹林次晨服阿司匹林10
2、0mg 300mg100mg 300mg和氯吡格雷和氯吡格雷75mg75mgn nAMIAMI需直接需直接PCIPCI：立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300mg300mg和氯吡格雷和氯吡格雷300mg600mg300mg600mgn n如正使用如正使用低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH），术晨暂停用，以方，术晨暂停用，以方便术中肝素量的准确使用便术中肝素量的准确使用PCI术前用药n n对症使用：n n降压药物降压药物n n镇静药物镇静药物n n抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂，抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， -受体阻断受体阻断剂等剂等n n他汀类调脂药物他汀类调脂药物n n口服二甲双胍
3、的糖尿病患者，口服二甲双胍的糖尿病患者，应在应在PCIPCI前前48h48h停用，停用，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒 其他术前用药PCI术中用药PCI术中用药nPCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IUKg体重n操作时间超过1 h者，需追加10002000IUn必要时：I.C硝酸甘油100ug 200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油12mgn甚至：吗啡2.5mg5mg，I.Hn n抗缓慢或快速型心律失常措施n n血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.Cn n出现无复流时，使用
4、硝普钠100ug200 ug，I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油n n纠正低血压PCI术后用药PCI术后药物治疗n n抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物n n双联抗血小板治疗：双联抗血小板治疗：长时用长时用阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷已已经成为药物支架术后患者安全的重要保证经成为药物支架术后患者安全的重要保证n n抗心绞痛药物：硝酸酯类、-受体阻断剂、CCB等n n防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、ACEI或ARB、CCBn n补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳支架内血栓概念n n急性：支架内血栓发生于术后24小时内n n亚急性：发生于术后130天内n n晚期：发
5、生于术后30天1年以内n n迟发性：发生于术后1年以上n n随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧支架内血栓发生的可能原因n n临床特点n n病变特点n n介入操作因素n n支架本身及涂层影响因素n n过早停用双重抗血小板药物n n肾功能不全n n分叉病变主、分支血管置入支架n n糖尿病n n左心室功能不全独立预独立预测危险测危险因素因素与支架内血栓与支架内血栓的发生可能有的发生可能有关的因素关的因素n n高龄n nACS AMIn n严重钙化病变n n慢性完全闭塞性病变（CTO）n n多支病变n n支架总长度n n支架数量等支架内血栓发生的可能原因血栓形成增
6、加PCI的风险支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因增加远端栓塞风险增加远端栓塞风险( (EmbolismEmbolism) )慢血流和无血流慢血流和无血流(Slow-flow or No flow)(Slow-flow or No flow)急性支架内血栓闭塞急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion)(Acute occlusion)围手术期围手术期 MIMI、死亡、死亡n n抗血小板药物n n抗凝药物n n抗纤维蛋白药物抗栓药物抗血小板药物抗血小板药物作用部位 胶原，凝血酶，胶原，凝血酶，胶原，凝血酶，胶原，凝血酶，ADP ADP 剪切应力剪切应力剪切应力剪切应力 R R AD
7、P AA TXA2 ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集纤维蛋白结合血小板聚集纤维蛋白结合血小板聚集纤维蛋白结合血小板聚集ClopidogrelClopidogrelAbciximab,FibanesAbciximab,FibanesAspirinAspirin常用抗血小板药物阿斯匹林（ASA）噻氯吡啶（ Dicropiding，Ticlid）氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix）血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb
8、/IIIa）受体拮抗剂n n PCI 抗血小板治疗基础n n 单独应用不足以充分抗栓n n 副反应：胃肠道出血、皮疹n n ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI 危险性升高 Chen WH. Am Chen WH. Am CollColl CardiolCardiol, 2004, 43: 1122 - 1126, 2004, 43: 1122 - 1126阿司匹林 (ASA)氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix) 氯吡格雷氯吡格雷 ASA ASA 成为成为 PCI PCI 的常规用药的常规用药 PCI PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急术前开始使用负荷
9、剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成性和亚急性血栓形成 PCI PCI 术后长期氯吡格雷术后长期氯吡格雷(75mg,QD)(75mg,QD)治疗可显著降低治疗可显著降低 MACEMACE、再次再次PCI PCI 和和 CABGCABG PravixPravix负荷剂量负荷剂量(300-600mg),2h(300-600mg),2h内起作用内起作用( (TiclidTiclid治疗治疗3 3天后作用达高峰天后作用达高峰) )氯比格雷抵抗发生率为氯比格雷抵抗发生率为 4.811.4%,4.811.4%,DES后何时停用抗血小板药物n n一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小板治疗即无限期使用
10、，特别是那些危险因素较多、病变复杂的患者n n美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板药物至少1年，或无限期使用GP b/a受体拮抗剂第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药的单克隆抗体阿昔单抗(Abciximab) 临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban(替罗非班)许多新型GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等口服的剂型也已出现抗凝药物肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs)LMWHsLMWHs因为可起到
11、因为可起到UFHUFH的作用，且不用监测，现的作用，且不用监测，现在更加广泛应用于在更加广泛应用于AMIAMI、UAPUAP和和PCIPCI术前后术前后n n5000IU5000IU，I.HI.H，q12d q12d ，714d714dn n戊糖的作用则更加优异戊糖的作用则更加优异,OASIS-5,OASIS-5的研究结果证明的研究结果证明戊糖可以起到戊糖可以起到LMWHsLMWHs的作用的作用, ,而出血并发症更少而出血并发症更少XaXa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原IIaIIaFondaparinuxFondaparinux IdraparinuxIdraparinuxRazax
12、abanRazaxabanRivaroxabanRivaroxabanYM-150YM-150凝血瀑布凝血瀑布凝血瀑布凝血瀑布启动启动启动启动形成形成形成形成凝血酶激活凝血酶激活凝血酶激活凝血酶激活TF/TF/VIIaVIIaVIIIaVIIIaIXaIXaIXIXX XVaVaIIIITFPITFPINAPc2NAPc2新抗凝药Adapted with permission from Adapted with permission from WeitzWeitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S. J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.Xi
13、melagatranXimelagatranDabigatranDabigatran纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白溶解药物纤维蛋白溶解药物只有STEMI患者才需要进行溶栓治疗临床上广泛应用于AMI、缺血性卒中及动静脉系统血栓形成的治疗。早已有国际国内大量临床试验确定AMI溶栓治疗的地位尚无证据认为在PCI术中术后相关血栓的治疗中是否应该应用溶栓药物抗心绞痛药物硝酸酯类n硝酸甘油：含服起效快起效快(1-2min)，作用持续短作用持续短(30min) ,V.Dn二硝酸异山梨酯：含、口服，V.Dn5-单硝酸异山梨酯：口服受体阻断剂n普萘洛尔n阿替洛尔n美托洛尔n比索洛尔钙通道阻滞剂 二氢吡啶类: 非洛地平 氨氯地平 硝苯地平 苯硫氮卓类: 地尔硫卓预防再狭窄药物预防再狭窄n n调脂药物：他汀类n nACEI或ARBn nCCB 谢谢 谢谢 ! !
