心电图心电向量与心肌缺血

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1、2心电图波段的统一命名心电图波段的统一命名临床常用临床常用 3 波波： P波，波， QRS波，波， T波；波； 2 段段：PR段，段，ST段；段； 2 间期间期： PR间期，间期，QT间期间期3心电图导联体系(lead system)心电图导联心电图导联 记录人体心电记录人体心电图的电路连接方法。图的电路连接方法。常规常规12导联体系导联体系 Einthoven 创设，国际通用。创设，国际通用。 包括包括: 6个肢体导联个肢体导联 I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6个胸导联个胸导联 V1, V2, V3, V4, V5, V64常规常规 12 导联体系导联体系1、肢体导联

2、、肢体导联 ( limb leads )： 电极放置：电极放置： 右臂（右臂（R），左臂（），左臂（L），左腿（），左腿（F）。 双极肢体导联双极肢体导联 I，II，III （又称（又称 标准导联标准导联） 意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 aVR, aVL, aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。意义：主要代表检测部位的电位变化。 导联轴导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向该导联的导联轴。方向从负极指向正极从负极指向正极。5标准导联连线方式标准导

3、联连线方式连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反映左肩，右肩各反映左肩，右肩的电位。的电位。左腿，右腿左腿，右腿 均反映身体下部的均反映身体下部的电位。电位。标准导联只反映标准导联只反映两电极之间的电位差两电极之间的电位差变化。变化。 导联轴（由负极指向正极）导联轴（由负极指向正极） 6加压单极肢体导联连线方式加压单极肢体导联连线方式连接连接 正极（探查电极）正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿

4、左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂无干电极无干电极探查电极探查电极7Einthoven 三角三角Einthoven 假设假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 标准导联标准导联 I, II, III 的导联轴平的导联轴平行移动，行移动， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。的轴中心。8肢体导联额面六轴系统肢体导联额面六轴系统 将将6个肢体导联的导联轴，个肢体导联的导联轴，

5、 保持各自的方向，平行移动保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额为该导联的负导联，组成额面面 6 轴系统（轴系统（Bailey 六轴系六轴系统统）。）。 6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角每两个相邻的导联轴夹角30度。度。 记录记录前额面前额面（上下，左（上下，左右右方位方位）的心电向量。）的心电向量。上上下下左左右右92、胸导联、胸导联 ( CHEST LEADS ) 胸导联为单极导联。胸导联为单极导联。连线方式连线方式 胸壁上某点连胸壁上某点连探查电极探查电极。 3 个肢体导联个肢体导联电极各连一个电极各

6、连一个5000 的电阻，的电阻， 再一再一起接为起接为无干电极无干电极。 10胸导联从胸导联从水平面水平面（前后、左右方位）上观察心电向量（前后、左右方位）上观察心电向量后后前前右右左左11胸导联探查电极放置的部位胸导联探查电极放置的部位12 心电图的测量和正常数据一、心电图测量 定走纸速度：定走纸速度： 25 mm/s定标准电压：定标准电压： 1 mV=10 mm1 mm = 0.1 mV 1 mm = 0.04 sec ( 40 ms )13（一）测量心率（一）测量心率心率心率 （次（次/分）分）= 60 / R-R （ 或或P-P）间距）间距注：注： 心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取

7、数个R-R间距的平均值计算。间距的平均值计算。（二）测量振幅（二）测量振幅确定测量确定测量参考水平参考水平： P 波以波以起始前起始前的水平线为准。的水平线为准。 QRS、J点、点、ST段、段、T、U波的高低，以波的高低，以QRS起始部（点）起始部（点）水平水平线为准。线为准。 14测量各波段时间测量各波段时间1、各波时间：、各波时间： 从波形起点从波形起点内缘内缘到终点到终点内缘内缘。2、单导联心电图仪单导联心电图仪记录的测量：记录的测量： P、QRS波波 以最宽大的为准以最宽大的为准 P-R间期间期 测测P宽大且有宽大且有Q的导联的导联 Q-T间期间期 以最长的以最长的Q-T为准为准 在在

8、12导联中选导联中选1个导联个导联测量测量3、12 导联同步心电图仪导联同步心电图仪记录的测量：记录的测量： P、QRS波波 各波最早的起点到最晚的终点各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期间期 最早的最早的P波和最早的波和最早的QRS波的起点波的起点 Q-T间期间期 最早的最早的QRS波起点到最晚的波起点到最晚的T波终点波终点 在在12导联中选导联中选不同的导联不同的导联测量测量15测量平均心电轴测量平均心电轴1、平均心电轴：、平均心电轴： 指在指在前额面前额面内内QRS波电波电 轴的方向，是心室除极过程中全部轴的方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量的综合。瞬间向量的综合。 反映心室在除极过

9、程这一反映心室在除极过程这一总总时时 间内的平均电势方向间内的平均电势方向（主要）和强度。（主要）和强度。 电轴偏移的诊断：电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。电轴正常、左偏、右偏。162、表示方式：、表示方式： 以平均心电轴与以平均心电轴与 I 导联正导联正 侧段的侧段的夹角夹角来表示平均心电轴偏移方向。来表示平均心电轴偏移方向。0+ I+ III平均心电轴平均心电轴173、平均心电轴测量方法：、平均心电轴测量方法：（1）准准确确测测量量法法(OA)(OB)18平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法（2）目测法：）目测法：（3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅的振幅的

10、 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。 根据根据I、III 导联导联QRS的主波方向，的主波方向，简要判断。简要判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向19平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法（2）目测法：）目测法：（3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅的振幅的 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。 根据根据I、III 导联导联QRS的主波方向，的主波方向，简要判断。简要判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向204、平均心电轴临床意义：、平均心电轴临床意义：心电轴偏移的影响因素：心电轴偏移的影响因素： 心脏解剖位置、质量心脏解剖位置、质量 传导系统功能、

11、状态传导系统功能、状态 年龄、体型年龄、体型 常见病变：常见病变： 电轴左偏电轴左偏 左心肥左心肥大，左前分支阻滞大，左前分支阻滞 电轴右偏电轴右偏 右心肥右心肥大，左后分支阻滞大，左后分支阻滞 21测量心脏转位测量心脏转位测量方法：测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏心脏 沿长轴出现的转位。沿长轴出现的转位。逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位RS正常见于正常见于V3或或V4出现在出现在V1或或V2出现在出现在V5或或V622心脏转位的临床意义心脏转位的临床意义反映心电位的变化：反映心电位的变化： 可见于正常人可见于正常人见于心室肥厚：见于心

12、室肥厚： 逆钟向转位逆钟向转位 左心室肥厚左心室肥厚 顺钟向转位顺钟向转位 右心室肥厚右心室肥厚23二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值（一）分析对像：（一）分析对像： P，QRS，T，u 波波 P-R 间期，间期，Q-T 间期间期 S-T 段段（二）分析内容：形态，时间，振幅（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）（三）熟记正常值范围熟记正常值范围：24正常心电图的一般规律正常心电图的一般规律 P波波 形态形态：I、II、aVF、V4 V6 直立，直立， aVR 倒置；倒置； 时间时间： 0.1 sec ； 振幅振幅：肢导：肢导 0.25 mv， 胸导胸导 0.2 mv

13、。 P-R 间期间期 0.12 0.20 sec。 QRS 波群波群 宽度宽度： 0.1 sec。 形态、振幅形态、振幅： V1、V2 rS型；型； V1 R 1.0 mV， R/S 1。 V5、V6 主波向上；主波向上； V5 R 1。 分布规律分布规律：V1 到到V 5 R波逐渐增大，波逐渐增大，S波逐渐减小。波逐渐减小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低电压低电压： 所有肢导联峰峰距离均不能所有肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV; 所有胸导联峰峰距离均不能所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。 Q波波： 振幅振幅 同导联同导联R波的波的1/4；时

14、间；时间 0.04 sec。 V1、V2 无无q波，偶可波，偶可QS波。波。 25正常心电图的一般规律正常心电图的一般规律ST段段 任一导联任一导联不能下移不能下移0.05 mV； 上移上移： V1、V2 不超过不超过 0.3 mV, V3 不超过不超过 0.5 mV； V4、V5 、 V6 及肢体导联不超过及肢体导联不超过 0.1 mV。T波波 形态形态：T 波和波和 QRS 主波方向一致；主波方向一致； 如如 TV1 向上，则向上，则 TV2 V6 不应向下。不应向下。 振幅振幅：不应低于同导联：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。Q-T间期间期 应

15、以心率矫正（应以心率矫正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波，波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立）（如直立） 0.15 mV P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。时除极在后的左房时间重叠。28RA 肥大肥大ECGP II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波波，P-pulmonale ) 29（二）左房肥大（二）左房肥大 ( left atrial enlargement )P 波增宽、双峰型波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0

16、.12 s 双峰间距双峰间距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）。）。 2、PV1 先正后负先正后负 PtfV1 0.04 mm s PtfV1 (P波终末电势）波终末电势）= 负负P宽度宽度(mm) 负负P深度深度(s)除极在后的左房发除极在后的左房发生时间延长生时间延长30LA肥大肥大ECGP 波增宽、双峰型波增宽、双峰型P 波终末电势（波终末电势（PtfV1) 0.12 s P 波波 0.25 mV PV1 高大、双相高大、双相32二、心室肥大二、心室肥大心室肥大的心室肥大的ECG表现：表现： 电压增电压增高高， QRS波时间延波时间延长长，复极，复极顺序顺序改变。改变。 产生机理

17、：产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。 诊断的诊断的局限性局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起类似的其他原因也可引起类似的 ECG 改变。改变。 33（一）左室肥大（一）左室肥大 ( left ventricular hypertrophy ) 心室除极向量中，心室除极向量中， 左室占优势。左室占优势。 左胸导联左胸导联R波增大波增大右胸导联右胸导联 S 波加深波加深34左室肥大左室肥大ECG表现：表现：1、QRS波群波群电压增高电压增高： RV5或或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4

18、.0 mV (男）男） 3,5 mV (女）。女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。 2、电轴左偏。电轴左偏。 3、QRS波群时间延长波群时间延长 达达0.1 0.11s 。4、在在R波为主的导联，波为主的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或波低平、双向或 倒置倒置。（电压增高。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。改变，称左室肥大伴劳损）。35左室肥大左室肥大ECG诊断分析诊断分析电压增高是电压增高是必要条件必要条件，但单纯电压高特，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压异性差，年轻、体壮

19、、胸壁薄也可电压高。高。电轴左偏和电轴左偏和QRS时限延长只起时限延长只起辅助、参辅助、参考考作用，不能独立诊断。作用，不能独立诊断。ST-T改变可改变可见于许多情况见于许多情况，不能独立诊，不能独立诊断。断。符合条件越多，超过标准值越大，诊断符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。可靠性越大。36（二）右室肥大（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ) 正常时右室壁厚度仅为正常时右室壁厚度仅为左室壁的左室壁的1/3。 右室肥厚达一定程度，右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优才显示综合向量中右室优势（势（右前偏上右前偏上）。）。左胸导联左胸导

20、联R波加大波加大右胸导联右胸导联S波加深波加深37右室肥大的右室肥大的ECG表现表现1、电压改变：电压改变： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中中 正波正波/负波负波 1; RaVR 0.5 mV。2、电轴右偏电轴右偏 90 度；度； 3、V1、V2 伴伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。改变，右室肥大、劳损。 慢性肺心病，慢性肺心病，V1V6 均为均为rS 型（极度顺钟向转位）。型（极度顺钟向转位）。38右室肥大右室肥大ECG诊断分析诊断分析ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大现典型右室大ECG表现，肥大已相当明表现，肥大已相当明显

21、了。显了。QRS形态和电压改变，形态和电压改变， 以及电轴右偏，以及电轴右偏，诊断价值大。诊断价值大。各类改变出现项目越多，超出正常范围各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。越大，诊断准确性越高。39（三）双室大（三）双室大三种可能三种可能ECG表现：表现： 1、ECG大致正常。大致正常。 双室电压同时高，增加向量互相抵消。双室电压同时高，增加向量互相抵消。 2、ECG单侧心室肥大。单侧心室肥大。 一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。 3、ECG双侧心室肥大。双侧心室肥大。 ECG左室大明确，左室大明确， 但电轴右偏。但电轴右偏。40双室大双室大E

22、CG表现表现左胸导联电压高左胸导联电压高;电轴右偏，电轴右偏，RV1高。高。41 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变心肌缺血的原因心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图心肌缺血心电图 缺血区相关导联缺血区相关导联ST-T改变。改变。 原因：心室复极异常延迟。原因：心室复极异常延迟。可分为：损伤型和坏死型可分为：损伤型和坏死型42心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：正常时心肌复极： 心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。缺血时心肌复极：缺血时心肌复极： 缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。心内膜下心肌缺心内膜下心肌缺血，该处心肌复血，

23、该处心肌复极极更加推后更加推后。心外膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波向量突出波向量突出, 形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。复极方向复极方向T波向量波向量 探查电极探查电极43心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极探查电极心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，向量背向探查电极

24、，ECG上上ST下移。下移。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，向量对向探查电极，ECG上上ST上抬。上抬。44心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常45（二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义改变的临床意义缺血性缺血性ECG： T波，波， ST段，段， 改变；改变； 单独或联合出现。单独或联合出现。典型心绞痛发作：典型心绞痛发作： 常伴常伴发作性发作性ST ，T 。持续性持续性ST-T改变：改变： 常为慢性冠脉供血不足。常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）：变异性心绞痛（冠脉痉挛）： 常为常为发作性发作性ST段抬高，段抬高， T波高耸（急性

25、波高耸（急性严重缺血表现）。严重缺血表现）。 46常见的缺血时常见的缺血时ST-T变化图形变化图形T波；波； 低平，低平， 负正双向，倒置。负正双向，倒置。（冠状冠状T波波 倒置深尖，倒置深尖， 双肢对称；缺血，梗塞）。双肢对称；缺血，梗塞）。ST段段 : 压低压低 , 水平型或下斜型水平型或下斜型 。 47(三）三）ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因：改变的其他原因： 心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低电解质紊乱（低K+，K+），）， 药物（洋地黄，奎尼丁），药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调。植物神经功

26、能失调。48ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断2、继发性继发性ST-T改变：改变： 心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。改变继发于心室除极的改变。（原发性原发性T波改变：波改变： 原发于原发于心肌缺血心肌缺血所致的所致的 心肌复极改变。）心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：波电张调整性改变： 人工心脏起搏器电刺激引起的人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。波改变。49急性心肌梗死动物试验观察急性心肌梗死动物试验观察钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒置波倒置。松钳后恢复直立。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。心肌无组织

27、学改变。钳紧时间延长，钳紧时间延长，ST抬高，抬高，呈呈单向曲线单向曲线。松钳恢复。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，持续钳紧，R波变成波变成QS形，松钳也不恢复。形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。心肌有组织学坏死。心肌梗死 (myocardial infarction)（一）基本图形及机制一）基本图形及机制50急性心肌梗死三种基本类型急性心肌梗死三种基本类型ECG图形图形1、缺血型：、缺血型： T波改变波改变2、损伤型：、损伤型： ST改变改变3、坏死型：、坏死型： Q波，或波，或QS波波511、“缺血型缺血型” 改变改变缺血最早出现在心内膜下，相关导联上缺血最早

28、出现在心内膜下，相关导联上T波高尖波高尖。 缺血使心肌复极延长，缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延间期延长。长。522、“损伤型损伤型” 改变改变缺血时间延长，程度加重，相关导联出缺血时间延长，程度加重，相关导联出现现ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多为透壁性（急性心肌梗死多为透壁性）。）。53ST抬高机制的两种解释抬高机制的两种解释A、 损伤电流学说：损伤电流学说：正常心肌充分极化正常心肌充分极化损伤心肌损伤心肌极化不足极化不足损伤电流损伤电流背向探查电极，等背向探查电极，等电位线电位线(T-P)相对下移。相对下移。除极完毕，除极完毕，全部负电位，全部负电位，无电位差，无电位差，ST段

29、相对抬段相对抬高高。B、 除极受阻学说：除极受阻学说：正常心肌除极完毕正常心肌除极完毕呈负电位。呈负电位。损伤心肌损伤心肌除极受阻除极受阻仍为正电位。仍为正电位。电位差电位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向损伤肌指向损伤心肌，心肌，ST段段抬高。抬高。T- P段T- P段543、“坏死型坏死型” 改变改变缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。失。坏死型坏死型ECG表现，异常表现，异常Q波波（宽度（宽度 0.04 s，深度深度 R)，或，或QS波。波。55坏死型坏死型Q波或波或QS波发生机制波发生机制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量

30、。为坏死心肌与健康心肌的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。A、正常心肌、正常心肌除极顺序除极顺序B、心肌梗死、心肌梗死除极顺序除极顺序起始起始0.04s，室间隔，室间隔向量向量q 波波左右心室除极综合左右心室除极综合向量向量R波波梗死心肌电活动丧梗死心肌电活动丧失，综合向量背离失，综合向量背离坏死区，产生坏死区，产生QS波波56急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成为直接置于心外膜的电肌极可分别为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形

31、记到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围的体表电位于坏死区周围的体表电极记录到极记录到缺血和损伤缺血和损伤图形图形位于坏死区中心的体表电位于坏死区中心的体表电极同时记录到极同时记录到缺血、损伤缺血、损伤和坏死和坏死型特征的图形型特征的图形57(二）心肌梗死的图形演变及分二）心肌梗死的图形演变及分期期心肌梗塞心肌梗塞ECG图形图形演变对诊断演变对诊断具有重大具有重大意义。意义。心肌梗塞心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期（近期），陈旧期。急性期，亚急性期（近期），陈旧期。临床临床常见后三期。常见后三期。58心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期

32、发发病病 发病后几分钟，发病后几分钟， 持续几小时持续几小时发病后几小时或几天，发病后几小时或几天，持续几周持续几周发病后几周发病后几周 几月几月3 6月后月后59（三）心肌梗塞的定位诊断（三）心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。域有关。主要根据主要根据ECG上坏死型图形（异常上坏死型图形（异常Q波，波，或或QS波诊断梗塞部位。波诊断梗塞部位。60心肌梗塞的心电图定位诊断心肌梗塞的心电图定位诊断导联导联 前间壁前间壁 前壁前壁 前侧壁前侧壁 高侧壁高侧壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 后壁后壁 V1 + + * V2 + + * V3 +

33、 + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I +aVL + II + III +aVF + + 表示有异常表示有异常Q波或波或QS波、波、ST抬高及抬高及T波倒置。波倒置。 * 表示有表示有R波增高、波增高、ST压低及压低及T波高尖。波高尖。61急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗塞塞A 超急期（发病几小时后）；超急期（发病几小时后）； B 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）；C 一周以后，接近亚急性期。一周以后，接近亚急性期。62急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞心心电电图图演演变变63急急性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死心心电电图图发病后12小

34、时24小时以后5天以后64下壁、后壁心肌梗死下壁、后壁心肌梗死ECG65新新近近期期广广泛泛前前壁壁 、下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞66陈陈旧旧性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗塞塞67（四）心肌梗塞的不典型图形改变和（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断鉴别诊断1、非、非ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死： 曾称为曾称为 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。；心内膜下心肌梗死。 ECG ST段压低，段压低，T波倒置；波倒置； ST-T 呈规律性演变；呈规律性演变； 无明显无明显ST段抬高。段抬高。 诊诊 断断 需结合临床。需结合临床。 特特 点点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环

35、形成。常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。 住院病死率较低，但预后较差（再发梗住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）塞、心绞痛、远期病死率等较高。） 68急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ECG： 许多导联明许多导联明显的显的ST段压低段压低。 如持续如持续 1 2天以上，高度天以上，高度怀疑心内膜下怀疑心内膜下心肌梗死。心肌梗死。 结合临床及结合临床及ECG动态演变动态演变考虑。考虑。( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 )692、心肌梗死合并其他病

36、变、心肌梗死合并其他病变心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。 心肌梗死后，心肌梗死后，ST段抬高持续段抬高持续半年不降，考半年不降，考虑合并室壁瘤，虑合并室壁瘤， 心脏心脏超声超声和和心脏导管心脏导管造影造影可确定诊断。可确定诊断。70 心肌梗塞合并右束支传导阻滞心肌梗塞合并右束支传导阻滞心肌梗塞合并右束支阻滞，一般心肌梗塞合并右束支阻滞，一般不影响不影响二者的诊断。二者的诊断。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。前壁心肌梗塞合并右束支阻

37、滞，前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见可见异常异常Q波波。71下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞合合并并右右束束支支传传导导阻阻滞滞72 心肌梗死合并左束支传导阻滞心肌梗死合并左束支传导阻滞诊断较为困难诊断较为困难，原因：，原因： 左束支传导阻滞左束支传导阻滞影响影响QRS起始向量起始向量，故可掩盖心肌梗死的异常故可掩盖心肌梗死的异常Q波。波。 左束支传导阻滞的继发性左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，改变，可可抵消抵消心肌梗死的原发性心肌梗死的原发性ST-T改变。改变。 Sgarbossa 提出一诊断指标：提出一诊断指标： 1、QRS主波向下的导联主波向下的导联ST段抬高段抬高 5 mm； 2

38、、QRS主波向上的导联主波向上的导联ST段抬高段抬高 1 mm； 3、V1 V3 导联导联ST段压低段压低 1 mm。73左左束束支支传传导导阻阻滞滞合合并并前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞心心电电图图743、心肌梗死的鉴别诊断、心肌梗死的鉴别诊断单纯单纯ST段抬高的其他原因：段抬高的其他原因： 早期复极综合征，早期复极综合征， 急性心包炎，急性心包炎， 变异心绞痛。变异心绞痛。 无异常无异常Q波，波，无无ST-T动态演变动态演变。 异常异常Q波或波或QS波的其他原因：波的其他原因： 右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。）。 顺钟向转位、左室肥大、左束支阻

39、滞顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。）。 预激综合征。预激综合征。 或短暂出现；均或短暂出现；均无无ST-T动态演变动态演变规律。规律。75 伴伴 “J” 点点上移的上移的 ST 段段 抬抬高，见于高，见于V36。早期复极综合征早期复极综合征 ECG早期复极早期复极 (early repolarization)一种正一种正常变异。常变异。76急急性性心心包包炎炎心心电电图图多数多数导联导联ST段段抬高，抬高，凸面凸面向下，向下，T 波波直立。直立。无对无对应导应导联的联的ST压压低。低。77变异心绞痛变异心绞痛ECG变异心绞通变异心绞通 ( variant angian pectoris) 又名又名 Prinzmetals angian。 静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬抬高；伴高；伴aVR、aVL、V13 ST压压低。低。几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。78预激综合征（预激综合征（B型）型）( Wolff-Parkinson-White syndrome, type B )假性前间壁心肌梗塞假性前间壁心肌梗塞79慢慢性性肺肺心心病病心心电电图图V2 V6 深的QS波，易误为 前间壁心肌梗塞