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1、脑血管意外康复脑血管意外康复 杭州市第一人民医院康复医学科陈丽娜1一、概述 脑血管意外的发病率高、致残率高(运动、感觉、 言语、认知、吞咽、心理、二便、性功能等) 和死亡率高，但随着对脑血管意外早期诊治技术水平的提高，特别是急性期的及时处理能力的提高，降低了死亡率。康复医学的早期介入，减少各种后遗症，提高生活质量。2 定义 脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中（stroke）,是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害。3 康康复复问问题题 脑卒中后可引起多种多样的原发性
2、 功能障碍(运动功能 、感觉功能、言语 功能 、吞咽功能、认知、心理等)，它 与损伤部位、程度、性质等有关。 中枢性损伤引起的瘫痪与外周损伤后瘫痪不同，它是因为高级中枢神经元受损，低级中枢失去了高级中枢的控制(运动控制障碍),会出现脊髓反射的异常亢进，一些被高级中枢抑制的原始反射被释放出来。4 康复问题康复问题 长时间运动控制障碍(瘫痪)还可以引起继发性功能障碍（废用综合症）：关节活动受限、关节挛缩、肌肉萎缩、压疮、 DVT 、泌尿系统感染、骨质疏松、吸人性肺炎,营养不良等一系列症状，更加重了肢体运动功能障碍。5偏瘫康复时机的选择偏瘫康复时机的选择 康复治疗开始的时间越早越好，只要患者神志清醒
3、，生命体征稳定就可开始。 脑梗死患者病后2-3天， 脑出血可稍推迟至1周左右。 “循证医学”证实脑卒中处理在“卒中单元”中 脑血管意外后肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期；若病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低。就应回到家庭和社区继续进行家庭康复和社区康复6 偏瘫的特偏瘫的特点点n粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式n反射调节异常反射调节异常 n肌张力异常肌张力异常 n平衡功能异常平衡功能异常n精细、协调控制能力减退精细、协调控制能力减退n姿势、步态异常姿势、步态异常7 5 5、 其它其它 除上面提到的主要功能障碍外，患者可能出现精神障碍，抑郁是
4、较常见的症状，尤其左脑前部的梗死易引起此症；如果患者反复发病，脑萎缩明显，可引起痴呆，合并有感知、认知障碍时，智力衰退会加快.8 康复目的康复目的（1）预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其它受损的功能（身体水平上的功能）（2）尽可能地恢复患者的个体活动能力，如日常生活活动能力（活动水平上的功能）（3）使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上的功能）9中风病人康复训练有哪些治疗原则？中风病人康复训练有哪些治疗原则？n中风病人应根据不同疾病、病程和目前的功能状态，进行全面检查，并对残存能力进行评定，
5、制订适合自己的运动方案，同时遵循以下几个原则：n（1）早期开始的原则：对生命体征稳定，发病48小时后即可开始进行康复治疗；对昏迷患者或重症监护者，只要没有发热，瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动。（1）早期开始的原则：对生命体征10n（2）因人而异的原则：每个康复对象的病情不一样，自身体质也不一样，对康复的主动性也不一样，所以针对不同的病人，不可千篇一律，应采用适合病人自身的训练方法。n（3）循序渐进的原则：锻炼项目要由少到多，时间逐渐增加，强度逐渐加大。每次练习后以稍感疲劳为度。11n4）持之以恒的原则：只有持久锻炼才能产生相应的治疗效果。如果虎头蛇尾，是无法取得满意的治疗效果
6、的n（5）全面康复：包括身体活动参与三个水平。疾病治疗和康复处理的最终目的不仅仅是疾病本身的治愈和病情的稳定，更重要的应当是个体活动能力和社会参与能力的提高。12n2 2、功能恢复预后判断功能恢复预后判断 所有脑血管意外的患者，在损伤发生的瞬间，损害的严重程度对预后起很大作用。 但仍有一些因素对预后产生一定的影响。我们可以通过观察患者早期的表现，作为判断其功能恢复预后的依据：13影响预后的一些因素影响预后的一些因素n病前健康状态n发病部位和范围n发病后治疗是否及时n是否早期进行康复介入n有无并发症n遗传（种族）、年龄、性别等14偏瘫恢复的一般规律偏瘫恢复的一般规律n近端关节先于远端关节n躯干恢
7、复先于肢体n下肢恢复优于上肢（90%、24%）n躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋15 四、康复治疗基础四、康复治疗基础 （一）功能评定 脑血管意外后，应从3个水平上判断患者功能受损的程度，常用运动功能评定判断肢体病损程度，用改良Barthel指数判断患者ADL能力；用生活质量量表作为判断患者残障的程度。这里主要介绍运动功能评定。16脑卒中常用的肢体活动能力评定脑卒中常用的肢体活动能力评定n运动功能评定(Brunnstrom)n肌张力评定（改良Ashword）n关节活动度评定n肌力评定(MMT)n临床步态评估n平衡协调功能的评定n日常生活活动能力评定（ADL）17偏瘫康复治疗的基本方法
8、偏瘫康复治疗的基本方法神经肌肉促进技术 Neurological facilitation technique(NFT) （简称促进法）采取各种康复治疗手段和方法刺激感觉、运动神经，通过调整神经通路的兴奋性，促进运动神经元兴奋，使软弱无力肌收缩，或抑制脊髓反射亢进引起的肌痉挛，获得可以控制的、协调的肌肉活动，达到神经运动功能重组。 n 18常用的方法常用的方法：中枢性促进技术（Brunnstrom技术）皮肤感觉促进技术（Rood技术）神经发育促进技术（Bobath技术）本体感受性神经肌肉促进技术(PNF技术)运动再学习 CVA早期常用皮肤感觉促进技术（Rood）中枢性促进技术（Brunnstr
9、om）本体感受性神经肌肉促进技术(PNF)19( (二二) )软组织牵拉技术软组织牵拉技术( (牵张训练牵张训练) )n定义:通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形。n当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高。当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解20该治疗用于：脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症。注意在偏瘫患者早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤。骨关节疾病(ROM受限)。21牵拉方法牵拉方法 手法牵拉
10、手法牵拉：治疗者对发生紧张或痉挛的组织或活动受限的关节，通过手力牵拉，并通过控制牵拉方向、速度和持续时间，来增加痉挛组织的长度和关节活动范围。手法被动牵拉是一种短时间的牵拉，一般每次牵拉持续1015秒，重复34次。这种牵拉步容易引起肌肉的牵拉反射和增加已经被拉长的肌肉张力，有时也称为静态牵拉。22牵拉方法牵拉方法机械装置被动牵拉机械装置被动牵拉：利用小强度的外部力量，较长时间作用于收缩组织的一种牵拉方法。牵拉时间至少要20分钟，甚至数小时，才能产生治疗效果。主动抑制主动抑制：在牵拉肌肉之前，患者有意识地放松该肌肉，使肌肉收缩机制受到人为地抑制，此时进行牵拉的力最小。临床上常用地主动抑制手法有以
11、下几种，收缩放松;收缩放松收缩；拮抗肌收缩。23牵拉方法牵拉方法自我牵拉自我牵拉：由患者自己完成的一种肌肉伸展性训练，可以利用自身重量作为牵拉力量。24（三三）肌力训练）肌力训练 肌力训练在偏瘫患者中的应用一直是一个有争议的问题。有学者认为单纯肌力训练会干扰运动控制协调，加重肌肉痉挛模式，影响肢体功能的恢复。但近年来的研究提示，痉挛肌本身也存在肌力减退问题。肌力训练在脑卒中患者康复治疗中仍不可缺少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期。肌力训练中应遵循： 重点加强软弱无力肌群的力量训练。偏瘫早期着重进行健侧肢体的肌力练习，通过健侧抗阻用力促发的联合反应，诱发患侧无力肌群收缩。25 痉挛期患者应避开加重痉
12、挛的肌力训练，如上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡。此外。有学者发现，下肢递增负荷踏车运动能提高肢体活动能力而并未使下肢伸肌痉挛加重； 以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习。恢复期在日常活动中训练肌力，如坐站练习、上下楼练习，加负荷踩车练习等。26肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者。有条件的单位可在等速练习器上进行全关节活动范围内的力量训练。在各种主动活动、器械活动和日常功能活动中亦应注意逐渐增加负重的肌力练习。肌
13、力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛。一旦出现肌痉挛应立即停止训练，抑制肌痉挛。对肌张力较高者最好不进行肌力训练。27（四四）关节活动范围训练）关节活动范围训练 当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤。髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎。对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤。28关节活动度维持训练关节活动度维持训练 n在训
14、练中应遵循以下几项原则:n(1)早期开始，一般可在发病后的2-3天进行。n(2)患者应取仰卧位。n(3)两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧。n(4)活动某一个关节时，近端关节必须予以固定。n(5)手法要轻柔适度，避免产生疼痛。n(6)手法的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要3-5秒。n(7)各关节的诸运动方向均要进行训练，每种运动各3-5次为宜。n(8)一般在无疼痛状况下完成全关节活动范围的运动(不得出现超关节活动范围的运动)，特殊关节除外。如肩关节在弛缓期仅能完成关节活动度的50%,随着关节功能的改善逐渐加大活动度。偏瘫患者关节活动受限，与痉挛有关，当运动功能改善后，可由发病初期每日两次
15、，改为每日一次，直至终止训练。n(9)对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理治疗。29（五五）平衡训练）平衡训练 平衡功能的训练在脑卒中患者的康复治疗中十分重要，这些患者由于平衡障碍，影响了许多日常功能活动的进行。恢复平衡功能的康复训练应分阶段进行。把坐、立位平衡分为三级，即1级静态平衡，2级自动态平衡，3级他动态平衡。训练需从1级、2级开始，逐渐达到3级。通常把训练分为四步： 坐位平衡练习； 站立平衡练习； 坐位起立平衡； 步行平衡练习。30站立位平衡训练站立位平衡训练I级平衡训练：级平衡训练：n指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的
16、训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师帮助疗师帮助n开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度31站立位平衡训练站立位平衡训练II级平衡训练：级平衡训练：n指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练的训练n开始时由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转开始时
17、由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作 32站立位平衡训练站立位平衡训练III级平衡训练：级平衡训练：n指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练n患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等33专门设备的平衡训练平衡仪训练（静态）平衡仪训练（静态）n患者站在平衡仪平台上患者站在平衡仪平台上n双上肢自然下垂，掌心双上肢自然下垂，掌心n朝向体侧朝向体侧n通过观看平衡仪屏幕上通过观看平衡仪屏幕上n的各种图形，按图形要的各种图形，按图形要n求完成
18、立体重心的调整求完成立体重心的调整n注意室内安静，保证患注意室内安静，保证患n者精神集中者精神集中34专门设备的平衡训练1.提供动态提供动态, ,轴向轴向, ,静态，坐位四种平静态，坐位四种平衡评估和训练衡评估和训练2.2.增加躯干传感器则可评价本体感增加躯干传感器则可评价本体感觉练习中躯干控制的情况软件系统觉练习中躯干控制的情况软件系统含评估、训练含评估、训练3.3.不同的支撑平面的变化提供了从不同的支撑平面的变化提供了从20%-100%20%-100%不同程度的负重的本不同程度的负重的本体感觉练习及躯干的练习体感觉练习及躯干的练习4.4.对髋、膝、踝损伤及神经运动控对髋、膝、踝损伤及神经运
19、动控制障碍的患者进行评价及治疗制障碍的患者进行评价及治疗. . 35 理疗理疗(1）生物反馈治疗患者可以通过肌电反馈和训练，达到有意识地控制肌肉收缩。(2）功能性电刺激可选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用。例如，刺激胫骨前肌以矫正行走中的足下垂；也可在电脑程序控制下刺激使肌电触发的瘫痪下肢行走。(3）其它的理疗方法血管内氦氖激光照射、超声治疗、水疗等36作业治疗作业治疗(OT)（1）日常生活能力训练）日常生活能力训练鼓励患者早期利用健侧肢体进行日常活动，促进患侧肢体功能的恢复。随着患者功能的改善，治疗师应指导进行体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换。在
20、完成了上述能力的训练后，应重点加强步行、上下楼梯的训练。上下楼时，如果为了练习上下楼梯能力，则健侧腿先上，患腿先下；如果是为了加强患腿的力量练习，则上楼时患腿先上，下楼时健侧腿先下。对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用健侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活辅助具。37矫形器和辅助具的使用矫形器和辅助具的使用 早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等。一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解。对于偏瘫后遗症导致行走困难
21、、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰。383.康复工程：矫形器和辅助具的使用早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等。39 其它其它1、传统医学：中医、针灸、2、高压氧疗、量子血液疗法等均可用于脑卒中患者的康复治疗。3.药物及手术康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药物治疗不可缺少。痉挛治疗苯二氮卓类、baclofen、dentrolene、神经阻滞技术、化学
22、神经阻滞技术脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效。此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩、矫正关节畸形。40 4.强迫性治疗 该治疗是利用某种装置限制患者健侧肢体的使用，同时强制患者每天至少6h进行患侧肢体的日常活动训练，从而提高患肢活动能力。这适用于患肢腕、指关节已有部分伸展功能的患者。41 近年来的研究认为，综合性康复措施如减重步行训练+功能性电刺激，肌电反馈+运动疗法+药物等综合技术的应用，在运动功能的恢复上优于单纯神经肌肉促进技术。再结合中医针灸等传统治疗，效果更佳。42.中风病人在床上该怎么躺？中风病人在床上该怎么躺？n偏瘫康复治疗中，正确的体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉
23、挛模式的出现和发展，我们经常看到偏瘫后遗症的患者，拖着艰难的脚步踟躅而行。上肢弯曲着，成“挎篮”状；下肢向外撇，成“划圈”状。这是典型的“偏瘫步态”，其实是一种“误用综合征”。这种异常的步态，经过正规的康复训练，多数是可以避免的，并不需要高精尖的技术。43n良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。偏瘫急性期康复治疗所设计的仰卧位、患侧在上方与患侧在下方的侧卧位姿势，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。44n(1)仰卧位:头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧肩关节下方垫一个忱头.使肩胛骨向前突，上肢肘关节
24、伸展，至于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。n患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展，外旋。45卧位下抗痉挛体位训练(2)健侧卧位:患侧上肢向前方伸出.肩关节屈曲约90度，下面用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢枕 髋关节伸展.膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放松状态46卧位下抗痉挛体位训练(3)患侧卧位:患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲.肘关节伸展，前臂旋后，腕关结背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关朽轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个枕头，背部挤放一个忱头，躯干可依靠
25、其上，取放松体位47关节活动度维持训练关节活动度维持训练n偏瘫由于运动功能的丧失，长时间的肢体不活动，导致关节活动受限关节挛缩。为了预防关节活动受限关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促使运动功能改善，在卧床期进行被动关节活动度维持训练是非常必要的。48关节活动度维持训练关节活动度维持训练n在训练中应遵循以下几项原则在训练中应遵循以下几项原则:n(1)早期开始。n(2)患者应取仰卧位。n(3)两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧。n(4)活动某一个关节时，近端关节必须予以固定。n(5)手法要轻柔适度，避免产生疼痛。n(6)手法的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要3-5秒。n(7)各关节的
26、诸运动方向均要进行训练，每种运动各3-5次为宜。n(8)对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理治疗49n当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤。髋关节被动活动中，应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎。n对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤。50桥式运动桥式运动n“桥式运动”是早期床上体位变化的训练内容之一，因其姿势像“桥”故而得名。n一般可分为双桥、单桥两种,桥式运动能增加病人对髋、膝关节的运动控制，增强腰部肌
27、肉和髋关节周围肌肉的力量，促进髋和膝的分离运动。n当病人能熟练完成时，他就可以随意将臀部抬起使其处于舒适的位置，为将来的坐和站立打下良好的基础，防止以后步行伸髋困难。51n方法:n(1)双下肢屈曲，双足平放在床面。n(2)患者双手交叉，患侧拇指在上方，双侧上肢肩关节屈曲90度，肘关节伸展。n(3)辅助者双手固定患者骨盆，协助完成搭桥动作。n(4)指示患者将臀部抬起，使髋关节尽量伸展，诱发在膝关节屈曲状态下，髋关节完成伸展的分离运动破坏联带运动对下肢运动的束缚。n(5)将双膝关节之间放一本书，让患者夹住，不可落下。促使患肢在屈髋、屈膝的状态下，抑制膝关节外展，外旋的联带运动 。52n患者仰卧位，
28、患侧下肢在床边，小腿垂直于床沿外，在床边根据患者小腿的长度垫脚凳。治疗者向前牵拉股四头肌同时下压，使小腿便地面垂直，全脚着凳，髋关节充分伸展、骨盆抬起，如此反复。53中风病人尽快坐起有什么益处中风病人尽快坐起有什么益处n中风病人学会了如何在床上翻身和床上平移后，在身体条件允许的情况下，应尽早开始学习如何从床上坐起。因为长期卧床会引起一系列不良的并发症如压疮、肺部感染、体位性低血压等而且康复的进程也是从卧位到坐位到站位，尽快坐起能加快康复进程。及早采取直立位（即坐和站）， 54n（1）发病后早期初次坐起或长期卧床后拟坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起法。可先将床头摇起1
29、5-30，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15，增加坐起时间5-10分钟，经过2-3天的训练呈床上90坐直位。n（2）当病人可90坐直并能保持30分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。n（3）坐起过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小角度，逐渐增加病人身体耐受力。要注意检查训练前后的血压和脉搏变化。n（4）当病人能达到90被动坐直位后，让其不依靠床独立保持坐位。可先用手拉住床栏保持平衡，逐渐至独立坐位，训练坐为平衡。55坐站训练坐站训练n可先借助直立床或直立架体会站立的感觉，用镜子矫正站立位的姿势，病人双下肢负重较好时，然后练习由有依托到无依
30、托的坐站训练。n注意起立时双下肢要同时负重，尤其让患者反复体会患腿支撑坐站的感觉，n方法：1.病人取坐位，双脚平放地上，双手叉握，双肘伸直，头向前，身体向前倾，重心移至脚，双足，双腿一起用力站其，然后挺胸、收臂、站直。在帮助下（控制膝部，腰部关键点控制膝部，腰部关键点）站立。可先在高凳上练习坐站，然后逐渐过渡到低凳坐站。n2.从靠墙站立逐渐过渡到独立站立，56步行训练步行训练n恢复步行能力是大多数偏瘫病人及其家属最迫切的要求，是康复治疗的重要目标之一。但并不是越早下床练习走路越好，以往常见家属在最早期架着或拖着病人行走，这样做是错误的，因为这样可加速异常步态的出现以及髋、膝关节的损伤。一旦出现
31、这些异常，纠正起来相当困难。 57步行训练步行训练 在分析步态的基础上，根据分析结果，针对引起步态异常的原因而采取相应的措施。偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正。所以，对于偏瘫患者在功能恢复期中58要求具备以下条件才可练习步行：要求具备以下条件才可练习步行：站立平衡已达到2级以上受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定）；受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力。59训练前准备训练前准备n训练前准备：步行前，患者必须能保持坐位和立位的平衡，在帮助
32、下（扶持或靠墙）能完成步行的分解动作：体重的侧方转移，即重心能左右、前后移动，能在原地完成健侧和患侧下肢的单腿站立，在一侧腿站立时务必对侧膝屈曲、单腿向前迈步并退后、向外迈步并收回。60平行杆内训练平行杆内训练n平行杆内训练：要求患者学会手扶平行杆由坐位站起和坐下，并能在立位进行不同方向的重心转移。在平行杆内练习向前走、向后倒走、转身、测方走，有些平行杆中间有左右分离板，患者在杆内行走时，两足应尽量靠拢分离板。61室内行走：在平行杆内不扶杆能行走时即可进行室内行走。开始在室内平坦的地面上短距离行走，可借助助行器、手杖，但对于一些有可能恢复功能的患者不用助具，要鼓励患者向患侧负重、过障碍、上下楼
33、梯和斜坡。62n在活动平板上练习行走：可以通过调节活动平板的速度与坡度，以练习行走速度感觉和节律感，使其适应实用步行速度，增加行走耐力，同时还可以在平板上训练正常的步态。应注意的是步速不宜过快，以免紧张而发生患肢肌痉挛。63n注意事项：注意事项：n（1）在步行时，家属应注意在病人的患侧，保护病病人，以免摔伤人，以免摔伤。随着病人的步行能力的加强可逐渐放心让病人独立步行。n（2）在步行训练时当患腿作为支撑腿时要避免患侧膝过伸膝过伸，应帮助病人在患侧支撑时充分伸展髋关节。当患侧腿作为摆动腿时，应该降低骨盆，尽量放松膝关节，使摆动的膝关节完成屈曲而向前迈步。不让病人在膝关节屈曲不充分时用力抬高患腿，
34、因为这样只会抬高骨盆，腰和骨盆的转动把患侧腿甩向前方，形成偏瘫划圈步态。n（3）步行训练应该循序渐进循序渐进,持之以恒持之以恒.64如何上下楼梯？如何上下楼梯？n加强上下楼梯的能力也是偏瘫患者全面康复的重要部分之一，因为在日常生活中常常需要上下楼梯，偏瘫患者上下楼梯训练应遵照“健足先上，患足先下”的原则。65脑卒中其他的康复治疗吞咽障碍吞咽障碍:n1.患者在开始经口摄入液体或食物之前，都采用简单镜有效的床边检查方案对其吞咽功能进行筛查。确定有副否吞咽障碍，必要时进行电视吞咽录像检查和纤维内镜检查。n吞咽障碍的治疗包括代偿性策略（姿势改变、加强感觉输入信号、吞咽动作训练、对部分选择性吞咽过程的自
35、主控制）、积极的训练计划或饮食改变。食物的黏稠度，以确保食物的标准化、黏稠度和可口性。n吞咽困难的处理包括不经口进食（经皮胃造瘘可能优于鼻胃管）、心理支持和护理干预。66n脑卒中之后伴发的吞咽障碍发病率很高，通观近期国内外文献报道其发生率可高达51%73%,严重地影响了患者的生活质量和生存率。n吞咽困难可造成营养成分摄入不足，吞咽困难患者有1/3会发生误吸,可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症。n吸入性肺炎主要由口腔内容物或胃、食管反流物反复误吸所引起。是一种危重病症,其病死率高达40%60%。67吞咽困难患者如何选择吞咽困难患者如何选择进食体位进食体位n病人进食时的姿势可
36、能是影响进食的最重要的因素。如果病人能够坐起，就不应在床上饮食。躯干的屈曲和不习惯的食物摆放及手的操作使进食活动更加困难。有吞咽障碍的病人在床上半卧位喝水几乎不可能的,这样喝水很容易呛着。在轮椅上，躯干也应向前屈曲。n因此，应转移病人到饭桌前的直背椅上，以保证正确的坐姿。瘫痪的手放在桌子上帮助伸直躯干并防止患侧向下拉成屈曲，从而使头保持直立位。但是适合病人的体位并非完全一致，实际生活中要因人而异。68吞咽困难者如何选择吞咽困难者如何选择食物和餐具？食物和餐具？n病人可用蛋羹、米粥等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。另外，要兼顾到病人的喜好及营养成分。需要注意的是早期应避免使用干燥、易
37、掉渣的食物，后期可试着吃稍加烹炒的蔬菜、饼干及面包。n选用适宜的餐具有助于摄食的进行。应选择薄而小的、难以沾上食物的餐具。69吞咽困难者每次吞咽困难者每次宜吃多少食物？宜吃多少食物？n对吞咽困难病人进行摄食训练时，如果量过多，或会从口中漏出或导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（35毫升），然后再酌情增加。根据不同的需要量，每日恰当地分配，遵循“早餐吃好、中餐吃饱、晚餐吃少”的原则。70大小便失禁：大小便失禁：n1.对急性患者的膀胱进行评价，尿动力学方法残余尿测定n.留置的导尿管避免尿路感染风险增加争取在48小时内拔除。n3.为尿失禁或尿潴留患者制订和实施个体
38、化的排尿训练计划。n持久便泌或大便失禁的患者实施肠道管理计划。71营养不良营养不良所有患者入院后应尽早进行营养和水分的评价。用各种方法维持和促进食物和液体的摄入。这需要处理妨碍进食的具体问题；必要时提供辅助进食措施；吞咽困难患者坚持经口进食流质；迎合患者的偏食。如不能进食，可能必需经胃造瘘进食。72痉挛处理痉挛处理：1.采用抗痉挛体位、全关节范围运动、伸展运动、夹板固定、系列石膏铸型或外科手术矫形治疗痉挛和挛缩。2.考虑应用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬治疗导致疼痛、皮肤卫生不良或功能减退的痉挛状态。替扎尼定应专门用于慢性卒中患者。3.在卒中恢复阶段不使用地西泮或其它苯二氮卓类药物，因为这类药物
39、除由有害的镇静不良反应外还可能对恢复由不利影响。毁损术。734.对于因残性或痛性痉挛或挛缩导致皮肤卫生不良或功能减退的患者，经过选择后可考虑使用肉毒杆菌毒素肌内注射或苯酚/乙醇神经干阻滞。5.可考虑鞘内注射巴氯芬。6.必要时可考虑神经外科手术，如选择性后根脊神经切断术或后跟脊神经进入区74肩痛肩痛n肩痛是中风病人常见的症状。肩痛可以表现为自发痛，但大多出现在对患肢进行治疗或检查过程中，患肢被动运动到某一位置时，病人开始主诉尖锐的疼痛。疼痛若逐渐加重，会出现于所有运动中，有时非常剧烈，并呈持续性。故病人不敢主动或活动患肢，这可能成为病人康复过程中的妨碍因素，影响病人的生活质量及康复治疗的进行。n
40、其原因一般认为可能与肩关节半脱位、肩-手综合征及中风后肩关节正常的运动模式被破坏有关。在日常生活过程中，家属以及陪护人员不恰当的辅助方法，如过度的牵拉患侧、训练时过度的肩关节活动、患侧输液等。都会造成肩痛甚至引起肩部损伤。75肩关节半脱位肩关节半脱位n肩关节半脱位通常指盂肱关节半脱位。其发生率在6070%多数在病后3周内。特别在上肢松弛状态下发生。因为稳定肩关节的周围肌肉，如岗上肌，岗下肌，三角肌，胸大肌，胸小肌的松弛，使固定肩关节的稳定机构强度降低，加上患侧上肢的重力牵引使其向下移位，使肩关节脱离正常位置所致。n检查n(1)在坐位上肩峰下可触及凹陷；n(2)X光平片：a)病侧肩正位肩峰与肱骨
41、头之间间隙14mm；b)两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。76n肩关节半脱位病因有肩关节半脱位病因有n(1)肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；n(2)肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；n(3)肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；n(4)冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱。77n治疗方法：n(1)用肩带固定，（站位）n(2)叩打对近端弛缓的肌群，如三角肌中部、后部纤维，冈上肌，菱形肌等可施用叩打方法，叩打前要调整患侧上肢呈抑制痉挛模式体位(肘
42、关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，平放在治疗台上)。叩打手法节奏要快，力量均匀n(3)挤压n(4) 控球训练控球训练 患者在治疗台前取坐位，患手放在球上控制不动。治疗者协助调整姿势，使肩胛骨尽量外展，上肢前伸，两侧肩呈水平状态。78肩肩- -手综合征手综合征n肩手综合征是脑卒中后常见的并发症。常出现患者肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。其早期常表现为患手出现肿胀，产生明显的运动受限，手指变粗，皮纹消失，皮肤呈粉红色或紫红色，关节活动受限表现为手被动旋后，腕背伸受限，手指间关节处于伸展位屈曲时受限，被动活动时可引起疼痛。79n肩肩-手综合征手综合征病因不清。有人认为本病由于植物神经系统障碍
43、导致血管舒缩机制改变引起；另有人提出在一些疾病状态下引起肢体血液循环改变，致使手和肩的组织产生水肿而发病。80n早期早期：以肩、手部疼痛为主要表现，被动运动时尤为明显，可有活动受限，皮肤肿胀。常感到腕部旋后、背屈困难。n中期中期：本期肩、手部疼痛、肿胀消失，皮肤肌肉逐渐萎缩，关节活动受限明显。n晚期：晚期：又称后遗症期，此期皮肤肌肉萎缩更加明显，关节活动完全受限，甚至挛缩畸形，丧失功能。81n肩肩-手综合征应该如何治疗？手综合征应该如何治疗？n(1)防止患手长时间处于下垂位，让腕部关节保持背伸。n(2)向心性压缩缠绕法。用24cm粗线绳逐个手指绑扎至脂根，随后释放，可收到良好效果。n(3)冰水
44、浸泡法：1：2冰水中来回三次，每次短时间。n(4)冰热水交替法：冰水510分钟，温热水1015分钟，每天3次。n(5)做患手被动，主动运动。n(6)药物治疗：82n肩肩-手综合征应该如何预防？手综合征应该如何预防？n(1)良肢位的摆放：要求在任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。n(2)避免过度牵拉：被动活动关节应因人而异，患手过度被动活动可能导致关节及其周围结构的损伤。n(3)肩吊带的应用：早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。n(4)运动疗法：患手做主动和被动运动，治疗师对关节做被动活动，或者患者自己利用健手握住患手做患侧上肢的上牵运动及手
45、指腕关节的屈曲背伸运动可防止出现关节活动受限，有利于患肢的血液回流。83中风病人需要什么样的家居环境中风病人需要什么样的家居环境n1）出入口：使用轮椅者通行的门口不应有门槛、台阶，应为平地或防滑斜坡，斜坡的倾斜角为5度。门口宽度应为100-114厘米，一般应在80厘米以上。n2）楼梯：每级梯的高度不应大于15厘米，深度30厘米，宽度在1.2米以上，两侧有65-85厘米高的扶手，梯面要用防滑材料。n3）厕所：坐便器的高度应为40-45厘米，两侧安装扶手，两扶手相距80厘米左右。用坑式便器时需加用中空的恭凳或如厕专用轮椅，侧墙有扶手。n4）洗手池：池底最低处应大于68厘米，以便乘坐轮椅者便于接近洗手池，便于乘坐者伸手用水。装有长柄式的水龙头更易操作。n5）浴室：乘坐轮椅者的浴盆盆沿高度应与轮椅座的高40-45厘米左右，浴盆底部与地面应有防滑装置，盆周墙壁有扶手，水龙头应为长柄式。n6）室内安排：地面应防滑。地毯应尽量去除，通道宽1.2米以上。乘坐轮椅者的床侧、柜前、桌前应有足够的活动空间，容许轮椅回旋。餐桌或书桌下应便于轮椅推进，乘坐者能坐在轮椅上进行桌面操作。需经常取用的衣物及水龙头、电开关、插座等应在病人伸手或使用自助具可及的高度。84Thank you for your attendance !85
