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1、胸痛的急诊诊治流程概述概述 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，有资料显示以胸痛为主诉的病人占急疹内科病人的5-20%，在三级医院里更占20-30%，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。多数是普通疾病，呈良性经过，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。胸痛的概念胸痛不仅包括典型的疼痛，也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某此不可言述的不适症状。急诊常见胸痛器官器官/ /系系统统危重症危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断心心脏脏血管血管急性心肌梗死急性心肌梗死
2、急性冠脉急性冠脉综综合征合征主主动动脉脉夹层夹层心心脏压脏压塞塞不不稳稳定心定心绞绞痛痛冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛变变异性心异性心绞绞痛痛心肌炎心肌炎心心脏脏瓣膜病瓣膜病主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张张力性气胸力性气胸气胸气胸纵纵隔炎隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿肿瘤瘤消化道系消化道系统统食道食道损伤损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性消化性溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节肌肉肌肉劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折关关节节炎炎肿肿瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神经经系系统统脊神脊神经经根受根受压压
3、胸廓出口胸廓出口综综合征合征带带状疱疹状疱疹其他其他心理性心理性过过度通气度通气诊断及鉴别诊断 临床特征发病年龄胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位持续时间疼痛性质伴随症状影响疼痛因素体格检查：有针对性首先注意生命征怀疑主动脉夹层应测四肢血压辅助检查常规、心肌酶学、D-二聚体、血气分析ECG、胸片，心脏B超、CT 、CT-A心电图目前建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行ECG检查，10分钟内做出判定，ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗；ECG有缺血性表现的患者，按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理；ECG正常或有非特异性改变，应结合病史和生化标志物等综合判断。急诊常见的高危胸痛
4、高高危危心心源源性性疼疼痛痛：急急性性冠冠脉脉综合征合征高高危危非非心心源源性性疼疼痛痛：主主动脉脉夹层、肺栓塞、肺栓塞、张力性气胸力性气胸急诊常见疾病的胸痛特点急性冠脉综合征 A Acutecute Coronary Coronary SyndromeSyndrome（ACSACS）是是冠冠心心病病心心肌肌缺缺血血发发作作过程中的一个类型，是一个动态演变过程过程中的一个类型，是一个动态演变过程再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程主动脉夹层动脉瘤指指各各种种原原因
5、因造造成成主主动脉脉壁壁内内膜膜破破裂裂，主主动脉脉内内血血流流从从内内膜膜撕撕裂裂处进入入主主动脉脉中中膜膜，使使中中膜膜分分离离，并并沿沿主主动脉脉长轴扩展，形成主展，形成主动脉壁的两脉壁的两层分离状分离状态死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病 因主动脉主动脉 夹夹 层层诊断X线见上上纵隔或主隔或主动脉影增脉影增宽。心心脏B超超CT、核磁（、核磁（MRI)主主动脉造影脉造影诊断的准确率断的准确率肺栓塞肺栓塞 体体循循环静静脉脉或或右右心
6、心内内血血栓栓栓栓子子脱脱落落进入入肺肺循循环，堵堵塞塞肺肺动脉脉或或其其分分支支者者称称肺肺栓栓塞塞；由由于于肺肺栓栓塞塞或或肺肺血血栓栓形形成，引起肺成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。缺氧坏死者称肺梗死。常常有有诱因因：心心脏病病、职业、长期期卧卧床床、新新近近手手术或或外外伤肺肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺肺动脉脉一一分分支支堵堵塞塞，则症症状状轻重重随随血血管管堵堵塞塞的的大大小小而而不不同同，主主要要表表现为突突发性性胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难与与紫紫绀。疼疼痛痛可可为刺刺痛痛、绞痛痛，部部位位在在胸胸骨骨后后，向向肩肩部部放放射
7、射，随随呼呼吸吸加加剧，同同时伴伴有有发热、咳咳嗽嗽、咯咯血血，白白细胞胞增增高高与与转氨氨酶GOT升升高高。检查病病变部部位位有有浊音音，并并可可听听到胸膜摩擦音到胸膜摩擦音自发性气胸自发性气胸胸胸痛痛的的特特点点是是：胸胸痛痛骤然然发生生；胸胸痛痛位位于于患患侧腋腋下下、锁骨骨下下等等处，有有时向向同同侧肩肩、背背或或上上腹腹部部放放射射；疼疼痛痛随随深深呼呼吸吸而而加加剧，常常伴伴气气促促、干干咳咳和和进行行性性呼呼吸吸困困难，严重重者可者可发绀和休克，但无全身中毒症状和休克，但无全身中毒症状胸部胸部x线检查可确可确诊 急性胸膜炎急性胸膜炎多由感染所致，多由感染所致，结核性常核性常见尖尖
8、锐刺刺痛痛或或撕撕裂裂痛痛，疼疼痛痛多多位位于于患患侧胸胸廓廓的的腋腋前前线及腋中及腋中线附近，深呼吸或咳嗽附近，深呼吸或咳嗽时加加剧渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎时，疼疼痛痛随随渗渗出出液液的的增增加加而而逐逐渐不明不明显，代之以胸腔，代之以胸腔积液体征液体征膈膈胸胸膜膜炎炎可可引引起起下下胸胸疼疼痛痛，常常向向肩肩部部、心心前前区区或或腹腹部部放放射射，可可伴伴有有腹腹壁壁紧张及及压痛痛而而被被误诊为腹部疾患腹部疾患心脏神经官能症病人多病人多为青年及中年人，女性青年及中年人，女性较多多见胸胸痛痛主主要要为短短暂的的 (几几秒秒钟) 刺刺痛痛或或较久久的的 (数数小小时) 隐痛。气痛。气闷或呼吸不
9、或呼吸不畅，或，或叹息息胸痛部位多在心尖、乳房下，常胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛、一点痛疲疲劳后出后出现症状，症状，轻度体力活度体力活动后反感舒适后反感舒适硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分多分钟才才见效效患者易激患者易激动，可伴，可伴头痛、眩痛、眩晕、心悸、疲乏等、心悸、疲乏等应在除外器在除外器质性胸痛的基性胸痛的基础上上诊断断食管疾病如如食食管管炎炎、食食管管裂裂孔孔疝疝、弥弥漫漫性性食食管管痉挛、食食管管肿瘤瘤、食管憩室等食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽疼痛多在吞咽时发作或使之加作或使之加剧常伴有吞咽困常伴有吞咽困难食管的胸痛和食管的胸痛和劳力
10、无关力无关急性胸痛的急诊处理原则快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道；剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件处理流程首先判断病情严重性，对生命征不稳定的病人，应立即开始稳定生命征的治疗；同时开始下一步处理对于生命征稳定的病人，首先获取病史和体征进行针对性的辅助检查，决定检查的顺序时要根据：危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检查是什么？对于所有胸痛的病人，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细的体格检查就能够
11、发现特征的表现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性地病因治疗.对不能明确病因的病人，建议留院观察，每隔30min 复查一次心电图，每隔2h 复查心肌损伤标志物。心电图连续3 次无变化，心肌损伤标志物连续2 次无异常者在612 h后予出观历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，
12、中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平3发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路二、水运与
13、航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞
14、机筹办航空事宜筹办航空事宜处处三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关。，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会2电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪
15、世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一
16、家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击
17、与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为
18、近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联定程度上转变了人们的思想观念；加强了
19、中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使
20、李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响(1)交通工具
21、和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有
22、万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写()A电话电话B汽车汽车C电报电报D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车B洋人发明的火车洋人发明的火车C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船D福州船政局的军舰
23、福州船政局的军舰解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有
24、打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，
25、20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业电报业B大众报业大众报业C铁路交通业铁路交通业
26、D轮船航运业轮船航运业解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速
27、度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和
28、国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)近代交通由近代交通由传统传统的人力工具逐的人力工具逐渐渐演演变为变为机械机械动动力力牵牵引的新式交通工具，火引的新式交通工具，火车车、汽汽车车、电车电车、轮轮船、船、飞飞机先后出机先后出现现。(2)通通讯讯工具由工具由传统传统的的邮邮政通信政通信发发展展为为先先进进的的电讯电讯工具，有工具，有线电报线电报、电话电话、无、无线电线电报报先后先后发发明。明。(3)近代以来，交通、通近代以来，交通、通讯讯工具的工具的进进步，推步，推动动了了经济经济与社会的与社会的发发展。展。关关键词交交通通和和通通讯不不断断进步步、
29、辛辛亥亥革革命命和和国国民民大大革革命命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)1911年，革命党人年，革命党人发动发动武昌起武昌起义义，辛亥革，辛亥革命命爆爆发发，随后建立了中，随后建立了中华华民国，民国，颁颁布了布了中中华华民国民国临时约临时约法法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，召开，标标志着第志着第一一次次国共国共合作正式合作正式实现实现，国民大革命，国民大革命兴兴起。起。(3)1926年国民革命年国民革命军军出出师师北伐，北伐，连连克武昌、克武昌、九九江，直江，直捣捣南京、上海，取得巨大成功。南京、上海，取得巨大成功。
