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1、肝衰竭诊治若干问题肝衰竭诊治若干问题肝衰竭时涉及合成、排泄和生物转化三大功肝衰竭时涉及合成、排泄和生物转化三大功能能严重障碍严重障碍 其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（机械泵功能衰竭）心力衰竭（机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（代谢产物排泄、水盐酸硷平衡受损）肾衰竭（代谢产物排泄、水盐酸硷平衡受损） - 肺衰竭（气体交换障碍）肺衰竭（气体交换障碍）病因众多病因众多肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述概述病因多种多样病因多种多样-HBV ：我国：我国-药物以（乙酰氨基酚）为主：欧美药物以（乙酰氨基酚）为主：欧美-酒精：国人嗜酒者增多，慢性酒精
2、：国人嗜酒者增多，慢性HBV感染者嗜酒危害加大感染者嗜酒危害加大-代谢性：急性妊娠脂肪肝；肝豆状核变性代谢性：急性妊娠脂肪肝；肝豆状核变性-自身免疫性肝病：自身免疫性肝病： PBC女，26岁，因停经37-1周，皮肤黄染5天，腹部阵痛3小时入院。初步诊断：妊娠合并重症肝病。入院后5小时会阴侧切下助娩出2个男婴，产后阴道出血不止，PT60.5秒，INR 7.03，APTT 115秒，纤维蛋白原0.35g/L，3P试验阳性，为止血行次全子宫切除术，术中肝活检，术后出血停止，但黄疸进行性加深，意识由模糊、昏睡发展至昏迷，入院后1周死亡 。 林某某，女，56岁，因反复乏力、纳差9年，间歇性眼黄、尿黄2年
3、，加重伴腹胀15天于2004-10-09入院定义和分型诊断定义和分型诊断 严重急性肝炎、严重急性肝炎、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征临床特征临床特征严重急性肝炎严重急性肝炎FHF SFHF肝性脑病肝性脑病无无有有有有肝性脑病发作时间肝性脑病发作时间无关无关2周周2周周非非OLTx者存活率者存活率预后良好预后良好40%20%慢性肝病慢性肝病罕见罕见罕见罕见常见常见脑水肿脑水肿无无+感染感染罕见罕见常见常见常见常见低血糖低血糖可能可能+心血管系统衰竭心血管系统衰竭无无+多器官功能不全多器官功能不全无无+OLTx：原位肝移植原位肝移植Gill RQ, et al. J Clin Gastro
4、enterol, 2001, 33: 191. 定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对过去肝病史过去肝病史的认识不一的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） - 我国严格定义为过去无肝病史我国严格定义为过去无肝病史（包括（包括HBV 携带史）携带史） - 欧美等国则更看重本次发作欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断定义和
5、分型诊断肝衰竭发病形式与病理分类肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类病理分类可分两类 - 起病急，起病急，以肝细胞坏死为主，以凝血病、以肝细胞坏死为主，以凝血病、 黄疸、脑病为主要表现黄疸、脑病为主要表现 - 起病缓（部分呈慢加急），起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代以肝功能失代 偿为主，以低蛋白血症、顽固性腹水为主偿为主，以低蛋白血症、顽固性腹水为主 要表现要表现定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-
6、on-C”）及）及“慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化）仍多指肝硬化基础上的急性发作基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重我国的慢性重 型肝炎型肝炎=急性失代偿性肝硬化急性失代偿性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化定义和分型诊断定义和分型诊断表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢
7、性重型肝炎（CSH）的异同）的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发展急骤，进行性发展原有肝病原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠
8、等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法( (包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等) )及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义和分型诊断定义和分型诊断 0 2w 24w中国中
9、国 急重肝急重肝 亚急重亚急重 0 4w 24w IASL AHF SHF 0 7d 4w 12w英国英国 HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE )法国法国 FLF SFLF 0 4w 24w印度印度 FHF SHF（HE ）肝衰竭的命名和分类肝衰竭的命名和分类表表 肝衰竭的分型（方案一）肝衰竭的分型（方案一） 命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭* *起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬
10、化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿* 根据有无慢性肝病基础，将其分为根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础） 问题：问题： （1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较
11、急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义和分型诊断定义和分型诊断慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Wasmuth等等有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学室验室或超声证据室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病性脑病级，符合肝失代偿定义，且级，符合肝
12、失代偿定义，且须住须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现定义和分型诊断定义和
13、分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案四）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病，急性起病，发病发病2周内出现以周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群症候群 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性慢加急性（亚急（亚急性）性）肝衰竭肝衰竭在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的
14、慢静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿性肝功能失代偿 定义和分型诊断定义和分型诊断方案四的方案四的优点和问题优点和问题优点优点符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入急性肝衰或亚急性肝衰以肝细胞坏死为主者可归入急性肝衰或亚急性肝衰 - 二者以二者以2周为界周为界以肝功能失代偿为主者可归入以肝功能失代偿为主者可归入慢加急性肝衰慢加急性肝衰或或慢性肝衰慢性肝衰 - 慢加急性肝衰：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（慢加急性肝衰：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L） - 慢性肝衰：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代
15、偿（慢性肝衰：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L ）问题问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点混为一谈的观点定义和分型诊断定义和分型诊断分期亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期 早期极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状 黄疸进行性加深（血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L）； 有出血倾向，30%凝血酶原活动度（PTA）40%；未出现肝性脑病或明显腹水 中期 出现度以下肝性脑病或明显腹水 出血倾向明显
16、（出血点或瘀斑），且20%PTA30%晚期 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等 出现度以上肝性脑病 有严重出血倾向，PTA20%。 治治 疗疗一般支持治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，并补充凝
17、血因子并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意要注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗针对病因的治疗针对病因的治疗病因治疗病因治疗对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可尽早尽早酌情酌情使用使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等 免疫调节治疗免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质
18、激素治疗展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用可使用胸腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等使用使用乳果糖乳果糖抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰半乙酰半胱胺酸（胱胺酸（NAC）治疗治疗并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（限制饮食中的蛋白摄入（ALF与与CLF有区
19、别）有区别）乳果糖口服或高位灌肠乳果糖口服或高位灌肠选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制剂等剂等治疗治疗并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气肝移植过程发生的肠胀气患者进展到患者进展到级脑病时，应抬高患者床级脑病时，应抬高患者床头到头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气度，并应进行气管内插管
20、以维持呼通气癫痫发作时应该用癫痫发作时应该用苯妥英苯妥英和和低剂量的苯二氮卓低剂量的苯二氮卓类类药物处理药物处理虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测测并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病对于未进行颅内压监测的患者，应对于未进行颅内压监测的患者，应经常评经常评估颅内压征象估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的，以早期发现颞叶沟回疝的证据证据颅内高压发生后，应给予颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通甘露醇及过度通气气，以暂时降低，以暂时降低ICP，但是预防性应用上述，
21、但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐方法并无明显好处，不予推荐对复发性颅内高压可考虑使用对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥短效巴比妥盐盐皮质类固醇类药物不宜应用皮质类固醇类药物不宜应用于控制于控制ALF患患者的颅内高压者的颅内高压并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病对重度肝性脑病，对重度肝性脑病，抬高床头至抬高床头至3030度度的的目的是减少因血流量增加所致脑水肿目的是减少因血流量增加所致脑水肿过度通气过度通气降低降低ICPICP的机制是通过降低的机制是通过降低PaCO2PaCO2而导致脑血流量降低，从而减而导致脑血流量降低，从而减少脑水肿及其所致颅高压少脑水肿及其所致颅高压
22、并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用治疗治疗并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，且通过产氨增多加重脑病，故积极控制
23、是必要的且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的体会：苯二氮卓类中体会：苯二氮卓类中三唑仑三唑仑常诱发肝性脑病，而常诱发肝性脑病，而使用使用安定安定则是安全的则是安全的对对ALFALF颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还应考虑激素应用后的副反应如应考虑激素应用后的副反应如诱发感染及出血等诱发感染及出血等并发症的防治：感染并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的
24、常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗并发症的防治：出血并发症的防治：出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物药物给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板可输血小板治疗治疗定义和分型诊断定义和分型诊断并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加白蛋白扩容加特利加压素等压素等（只用于只用于CLF）肝移植肝移植治疗治疗
