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1、血管通路指南的几点体会血管通路指南的几点体会第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所张玉强张玉强关于血管通路主要的指南关于血管通路主要的指南NKF-K/DOQI:1997年年六大部分六大部分38条条2006年更新年更新三大部分三大部分EBPG:2007年年十二大部分十二大部分其他国家：其他国家：关于血管通路主要的指南关于血管通路主要的指南总体评价：总体评价：全面，系统，详细，有用全面，系统，详细，有用部分与国情有差距，不能完全照搬部分与国情有差距，不能完全照搬但有方向性指导意义：但有方向性指导意义： 比如：关于一次性使用与复用比如：关于一次性使用
2、与复用 尿激酶的使用尿激酶的使用 常规昂贵影像学检查常规昂贵影像学检查各种血管通路的选择各种血管通路的选择血管通路的检测和评估血管通路的检测和评估血管通路的目标值血管通路的目标值Guideline3.2.AutogenousarteriovenousfistulaeshouldbepreferredoverAVgraftsandAVgraftsshouldbepreferredovercatheters(EvidencelevelIII).EBPG“FistulaFirst”K/DOQIOptionsforfistulaplacementshouldbeconsideredfirst,foll
3、owedbyprostheticgraftsiffistulaplacementisnotpossible.CathetersshouldbeavoidedforHDandusedonlywhenotheroptionslistedarenotavailable.各种血管通路的优缺点各种血管通路的优缺点自身内瘘自身内瘘通畅率高通畅率高并发症少并发症少费用低费用低使用寿命长使用寿命长心脏负担心脏负担血管条件局限血管条件局限低血压不适宜低血压不适宜移植物内瘘移植物内瘘流量大流量大使用方便使用方便感染较少感染较少寿命较短寿命较短费用高费用高心脏负担心脏负担长期导管长期导管使用时机早使用时机早低血压适
4、用低血压适用可高通量可高通量感染多感染多血栓多血栓多中心静脉栓塞中心静脉栓塞美国：人造血管使用率高美国：人造血管使用率高DM发生率高发生率高高通量透析比例高高通量透析比例高经济发达经济发达医生偏好（倾向性）医生偏好（倾向性）目前已明显减少目前已明显减少我国：我国：肾炎仍是第一位肾炎仍是第一位DN发生率上升发生率上升相对医疗投入少相对医疗投入少高通量少（身材）高通量少（身材）自身内瘘比例高自身内瘘比例高上海上海2007年统计年统计自体血管造瘘自体血管造瘘84.2%血管移植内瘘血管移植内瘘10.8% 深静脉留置导管深静脉留置导管5%本人：本人：自身内瘘：自身内瘘：87%长期置管：长期置管：10%人
5、造血管内瘘：人造血管内瘘：3%人造血管内瘘比例低的原因：人造血管内瘘比例低的原因：经济原因最主要经济原因最主要多用上臂内瘘取代多用上臂内瘘取代上臂内瘘缺点：上臂内瘘缺点：穿刺部位少，止血困难，血管位置深穿刺部位少，止血困难，血管位置深目前在考虑增加比例目前在考虑增加比例深静脉留置导管的常见并发症深静脉留置导管的常见并发症感染感染导管功能不良：移位，扭曲，破损导管功能不良：移位，扭曲，破损血栓形成：血栓形成：严重者，中心静脉狭窄，栓塞严重者，中心静脉狭窄，栓塞纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成具体采用何种方式具体采用何种方式,应根据病人情况决定应根据病人情况决定内瘘首选内瘘首选,但部分人无法建立但部分
6、人无法建立,已已”饱和饱和”人造血管可部分替代人造血管可部分替代,也有自身局限也有自身局限长期导管有存在的理由长期导管有存在的理由,有专属适应症有专属适应症,有有新产品新产品,所以所以,如何如何”分配分配”比例比例,需要具体分析需要具体分析依靠技术进步依靠技术进步新型长期导管的研制新型长期导管的研制:表面包被抗凝药物表面包被抗凝药物预制抗菌药物导管预制抗菌药物导管激光切孔激光切孔防碰触接头防碰触接头各种血管通路的选择各种血管通路的选择血管通路的检测和评估血管通路的检测和评估血管通路的目标值血管通路的目标值CPG4监测有血液动力学意义上的狭窄监测有血液动力学意义上的狭窄,并纠正解剖上的狭窄并纠正
7、解剖上的狭窄,可以可以提高通畅率提高通畅率,减少血栓的发生减少血栓的发生.建议有计划的检查和监测瘘管建议有计划的检查和监测瘘管,定期定期评价瘘管的参数和透析充分性评价瘘管的参数和透析充分性.物理检查：物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常,至少每月进行一次至少每月进行一次.辅助检查辅助检查:瘘管流量测定瘘管流量测定:作连续性测定并进行趋势分析作连续性测定并进行趋势分析静态静脉压测定静态静脉压测定非尿素稀释方法测定再循环率非尿素稀释方法测定再循环率*不能孤立地看某一次异常值不能孤立地看某一次异常值,结合几种检测技术结合几种检测技术,动态分析测定参数
8、动态分析测定参数,有利于发现有利于发现异常异常,下列情况应立即采用血管成像下列情况应立即采用血管成像:a.体检发现上肢持续肿胀体检发现上肢持续肿胀,侧枝静脉曲张侧枝静脉曲张,拔针后出血时间延长拔针后出血时间延长,移植血管搏动或移植血管搏动或振颤发生变化振颤发生变化.b.移植内瘘流量小于移植内瘘流量小于600ml/min,自体内瘘小于自体内瘘小于400-500ml/min,c.内瘘静脉端静态压力比内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压与平均动脉压)大于大于0.5,或移植内瘘动脉端静态压力或移植内瘘动脉端静态压力比大于比大于0.75瘘管流量测定瘘管流量测定定量彩色多普勒定量彩色多普勒(DDU)核磁共振
9、血管成像核磁共振血管成像(MRA)可变流速多普勒超声可变流速多普勒超声(VFDU)超声稀释法超声稀释法(UDT)Crit-LineIII超滤光稀释法超滤光稀释法(OABF)Crit-LineIII直接经皮测定法直接经皮测定法(TOA)单次葡萄糖注入法单次葡萄糖注入法(GPT)尿素稀释法尿素稀释法(UreaD)差异传导法差异传导法(HDM,Gambre)在线透析法在线透析法(DDFresenius) 三维磁共振血流对比增强造影（三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA 3D CE-MRA ）显示）显示环形移植物远端狭窄（环形移植物远端狭窄（s1s1）、静脉吻合口狭窄（）、静脉吻合口狭窄（s
10、2s2）HD02 Hemodialysis Monitor原理：超声稀释法原理：超声稀释法创始人：创始人：NikolaiKrivitski(1995)主要监测指标：主要监测指标：再循环（再循环（AccessRecirculation）通路流量（通路流量（AccessFlow）心输出量（心输出量（CardiacOutput） 超声在血液中的传播速度超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec)取决于血取决于血液中蛋白浓度液中蛋白浓度.生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。低超声速率。TransonicHD02血透监控仪通过检测血液超血透监控仪
11、通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。原理：超声稀释法原理：超声稀释法UltrasoundVelocityNaCl-1533m/secblood-1580m/sec再循环：再循环：HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环管通路真实再循环HD02测定瘘管流量图像测定瘘管流量图像HD02实测图像实测图像沈德福，男，沈德福，男，60岁，左前臂岁，左前臂AVF,瘘管已使用瘘管已使用10年（正常）年（正常）患者刘绵针，女，患者刘绵针，女，49岁，岁，右前臂人造血管右前臂人造血管，血管通道使用血
12、管通道使用18月（正常）月（正常）.周少良，男，周少良，男，68岁，岁，左上臂左上臂AVF,内瘘已使用内瘘已使用36月。月。（流量（流量2000ml)张冬保张冬保,男，男，60岁，左前臂岁，左前臂AVF,瘘管已使用瘘管已使用16年。年。（有再循环、流量低、心输出量低）（有再循环、流量低、心输出量低）P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132patientswithA-VgraftsorfistulasP. McCarley et. al
13、,Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al,Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al,Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al,Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al,Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al,Kidney Int, Vol. 60 (2001)各种血管通路的选择各种血管通路的选择血管通路的检测和评估血管通路的检测和评估血管通路的目标血管通
14、路的目标每个中心应建立一个数据库和持续质量提高程序记每个中心应建立一个数据库和持续质量提高程序记录通路类型和并发症发生率录通路类型和并发症发生率普通的普通的AVF的制作率在患者中占的制作率在患者中占65%(B)长期导管作为永久透析通路小于长期导管作为永久透析通路小于10%，3个月以上个月以上CPG8.1通路创建目标：通路创建目标：CPG8.2HD通路的初级通路失败通路的初级通路失败率应低于下列情况率应低于下列情况:前臂直桥式移植内瘘为前臂直桥式移植内瘘为15%(B)。前臂袢式移植内瘘前臂袢式移植内瘘10%(B)。上臂移植内瘘为上臂移植内瘘为5%(B)。隧道式导管血流量小于隧道式导管血流量小于3
15、00ml/min占占5%(B)自身内瘘自身内瘘:内瘘血栓形成发生的危险性小于内瘘血栓形成发生的危险性小于0.25/患者年患者年内瘘感染在使用期中小于内瘘感染在使用期中小于1%内瘘的通畅率高于内瘘的通畅率高于3年年移植内瘘移植内瘘:移植内瘘血栓形成发生率小于移植内瘘血栓形成发生率小于0.5/患者年患者年移植内瘘感染移植内瘘感染:在使用期中小于在使用期中小于10%(B)移植内瘘通畅率大于移植内瘘通畅率大于2年年(B)PTA后移植内瘘维持通畅高于后移植内瘘维持通畅高于4个月个月(B)导管导管导管相关感染导管相关感染3个月小于个月小于10%，1年小于年小于50%插管累计并发症（气胸，血胸，纵隔血肿和局
16、部大插管累计并发症（气胸，血胸，纵隔血肿和局部大血肿）小于血肿）小于1%CPG8.3通路并发症和处理通路并发症和处理:CPG8.4介入治疗的目标介入治疗的目标自体内瘘自体内瘘PTA后后6个月通畅率大于个月通畅率大于50%，术后，术后残余狭窄小于残余狭窄小于30%，外科手术修复一年通畅率，外科手术修复一年通畅率大于大于50%搭桥血管手术修复术后搭桥血管手术修复术后90%或或PTA术后术后85%至至少能够血透少能够血透1年年手术纠正应该用更高的标准手术纠正应该用更高的标准RelevantstenosisStenoses should be treated if the diameter is re
17、duced by 50% and is accompanied with a reduction in access flow or in measured dialysis dose. Other indications for stenosis treatment are difficulties in cannulation, painful arm oedema, prolonged bleeding time after cannulation or after removal of the cannulae (due to high venous pressure) and han
18、dischaemia due to arterial inflow or distal stenoses. A stenotic lesion, due to intimal hyperplasia, is the most common cause for low access flow. In RCAV fistulae, 5575% of these stenoses are located close to the AV anastomosis and 25% in the venous outflow tract 1,2. In brachial-cephalic and/or basilic AV fistulae, the typical location (55%) is at the junction of the cephalic with the subclavian vein and the basilic with the axillary vein, respectively 1. An arterial inflow stenosis 2 cm from the anastomosis is uncommon, but may endanger the flow in the AV fistula.
