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1、氧疗技术培训讲义氧疗技术培训讲义氧气吸入法 氧气吸入法常用抢救技术之一给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法经过给氧提高动脉血氧含量及血氧饱和度纠正各种缘由呵斥的缺氧形状促进代谢氧疗技术的要求：氧疗技术的要求：供氧设备及用物供氧设备及用物给氧操作程序给氧操作程序评价患者评价患者调理流量调理流量本卷须知本卷须知 1 1、乏氧性缺氧、乏氧性缺氧( (低张性低张性) )：表现为血中氧气含：表现为血中氧气含量减少，动脉血氧分压降低。量减少，动脉血氧分压降低。1 1呼吸道通气妨碍：慢性阻塞性肺气肿、呼吸道通气妨碍：慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化。肺纤维化。2 2气体弥散妨碍：肺水肿。气体弥散妨碍：肺水肿。3
2、 3肺内动、静脉分流添加：先心病。肺内动、静脉分流添加：先心病。4 4吸入气体中氧分压低：高原地域。吸入气体中氧分压低：高原地域。缺氧的缺氧的类型及型及缘由由2、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质改动所致。如：贫血、一氧化碳中毒。3、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注量缺乏或血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。4、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的才干减低导致的缺氧。如；各类型药物中毒。5、耗氧量添加性缺氧：高热。氧疗的种类n n 低浓度氧疗：低浓度氧疗：40%40%n n 中浓度氧疗：中浓度氧疗： 40-60% 40-60%n n 高浓度氧疗：高浓度氧疗：60%60%n n 高压氧疗：高压氧疗
3、：100%100%明确的适应症明确的适应症可能的适应症可能的适应症急性低氧血症急性低氧血症(PaO260mmHg；SaO290)呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸窘迫呼吸窘迫(呼吸频率呼吸频率24次次min)心跳和呼吸停止心跳和呼吸停止低血压状态低血压状态(收缩压收缩压90 mmHg )低心输出量、急性心梗低心输出量、急性心梗一氧化碳中毒一氧化碳中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒无并发症的心肌梗死无并发症的心肌梗死心绞痛心绞痛没有低氧血症的呼吸困难没有低氧血症的呼吸困难镰状细胞危象镰状细胞危象给氧的方法给氧的方法无创伤性无创伤性有创伤性有创伤性 鼻导管鼻导管(鼻前庭给氧鼻前庭给氧) 面罩：面罩： 简单面罩简单面
4、罩 贮袋面罩：部分重复呼吸贮袋面罩：部分重复呼吸 非重复呼吸非重复呼吸 Veturi面罩面罩 辅助改善氧合辅助改善氧合 无创性正压通气无创性正压通气 高压氧疗高压氧疗鼻导管鼻导管(鼻咽部给氧鼻咽部给氧)经气管给氧经气管给氧气管内导管气管内导管气管切开导管气管切开导管辅助改善氧合辅助改善氧合正压通气正压通气持续气道正压肿气末正压持续气道正压肿气末正压(CPAPPEEP)体外膜氧合体外膜氧合(ECMO)和腔静脉氧合和腔静脉氧合(IVOX) 供氧供氧设备1 1、氧气筒和氧气表安装、氧气筒和氧气表安装2 2、中心供氧安装、中心供氧安装供氧供氧设备吸氧器具吸氧器具1 1头罩头罩鼻塞鼻塞吸氧器具吸氧器具2
5、 2鼻套管鼻套管鼻导管鼻导管面罩面罩供氧法n n 鼻导管法：单侧和双侧。n n 口罩法。n n 面罩法。n n 鼻塞法。n n 氧气帐法。氧疗时氧流速对应的氧疗时氧流速对应的FiO2参考值表内数值仅供参考参考值表内数值仅供参考给氧系统或装置给氧系统或装置氧流速氧流速(L/min)FiO2低流速低流速给氧系统给氧系统1鼻导管鼻导管l0.210.2420.230.2830.270.3440.310.38460.320.502. 简单面罩简单面罩l20.210.24340.250.32560.300.503附贮袋附贮袋面罩面罩部分重复呼吸面罩部分重复呼吸面罩50.350.5070.350.75100
6、.500.90无重复呼吸面罩无重复呼吸面罩4100.601.00高流速高流速给氧系统给氧系统Venturi面罩面罩46(105)0.2446(45)0.28810(45)0.35810(35)0.40氧浓度和氧流量的换算法 公式：公式： 吸氧吸氧浓度度% % =21+4 =21+4氧流量氧流量L/minL/min 氧气吸入的浓度 掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用低于25%的氧浓度那么和空气中的氧含量类似无治疗价值高于60%的氧浓度继续时间超越12天那么会发生氧中毒氧中毒表氧中毒表现 恶心、焦躁不安、面色惨白心、焦躁不安、面色惨白进展性呼吸困展性呼吸困难对缺氧与二氧化碳滞留缺氧与二氧化碳滞留
7、同同时并存者并存者应以低流量、低以低流量、低浓度度继续给氧氧为宜宜单侧鼻导管法n n将导管插入病人的鼻咽部。将导管插入病人的鼻咽部。n n优点：操作简单，运用方便，节省氧气。优点：操作简单，运用方便，节省氧气。n n缺陷：刺激鼻黏膜，长时间运用觉得不适，缺陷：刺激鼻黏膜，长时间运用觉得不适，每每4 46 6小时换管一次。小时换管一次。方法n n预备病人-接鼻导管-调理流量-插管-固定-记录。n n1、预备病人：解释，体位，清洁鼻孔。n n2、接鼻导管：放于水碗内。n n3、调理流量：n n4、插管：鼻尖到耳垂的2/3。n n5、固定：n n6、记录：流量，时间。鼻导管给氧的方法 n n插管深度
8、为鼻尖至耳垂长度的2/3n n双侧鼻导管，插管深度为1cm鼻塞法 n n鼻塞法 用塑料制成的球状鼻塞替代鼻导管插入鼻前庭，供应患者氧气。n n优点：简单、温馨，易被病人接受。n n缺陷；易零落，病人睡眠时需固定。n n 鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。 口罩法n n多用于婴幼儿、气管切开术后及繁燥不安的病人。n n优点：方便简单，无刺激性。n n缺陷：不易固定，耗氧量大，张口呼吸时易呵斥胃内胀气。面罩法 n n 优点：无刺激性，用于张口呼吸的病人。n n缺陷：对进食饮水等呵斥不便。病人有拘谨闭塞感。面罩是根据面罩是根据Venturi原理制成，即氧气经狭窄的孔道进原理制成，即氧气经
9、狭窄的孔道进入面罩时，在放射气流的周围产生负压，携带一定量入面罩时，在放射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因保送氧的孔道有一的空气从开放的边缝流入面罩。因保送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可坚定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可坚持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改动空气与氧持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改动空气与氧的比例，比例的大小决议吸入气氧浓度的高低。常用的比例，比例的大小决议吸入气氧浓度的高低。常用的氧浓度有的氧浓度有24、26、28、30、35和和40等。等。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的因高流速的气体不断冲洗
10、面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，根本上无反复呼吸，面罩也不用难以在面罩内滞留，根本上无反复呼吸，面罩也不用与脸面严密接触，佩戴比较温馨。与脸面严密接触，佩戴比较温馨。Venturi面罩 氧气枕法 n n氧气枕法用氧气枕替代氧气筒供氧n n普通用在氧气筒预备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。n n运用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力n n 使氧气流出 头罩式给氧法 n n头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调理罩内氧浓度。n n此法平安、简单、 温馨、有效 。氧气帐法 n n氧气帐法 用透明塑料制成氧气帐，患者的头及胸部密闭在帐幕内，并有
11、特制的仪器调理帐内的温度、湿度、测定帐内氧浓度。n n此法耗氧量大，运用时严禁烟火和易燃品。 运用氧气本卷须知 n n严厉遵守操作规程，留意用氧平安，真实做好“四防，即防震、放火、防油、防热。氧气筒内的氧气是以14.71 MPa灌入的，筒内压力很高，因此在搬运时防止倾倒撞击，防止爆炸氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m ，以防引起熄灭氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，防止引起熄灭 运用氧气时，应先调理流量而后运用；停用氧气时先拔出鼻导管，再封锁氧气开关中途改动流量时，先将氧气和鼻导管分别，调理好流量后再衔接上在用氧过程中可根据患者脉搏、血压
12、、精神形状、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神形状、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果同时还可以丈量动脉血气分析判别疗效，从而选择适当的用氧浓度继续鼻导管用氧者，每日改换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管并及时去除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。 湿化瓶应坚持清洁，每日改换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停顿吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用 氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa5kg/cm2时,即不可再用以防灰尘进入筒内,于再次充气时引起爆炸 氧气筒外应分别悬挂“满或“空的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度氧疗的副
13、作用及预防n n1 1、氧中毒：防止长时间高浓度吸氧。、氧中毒：防止长时间高浓度吸氧。n n2 2、肺不张：控制吸氧浓度，作深呼吸。、肺不张：控制吸氧浓度，作深呼吸。n n3 3、呼吸道分泌物枯燥：雾化吸入。、呼吸道分泌物枯燥：雾化吸入。 n n4 4、晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。、晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。n n5 5、呼吸抑制：低流量继续给氧。、呼吸抑制：低流量继续给氧。 无创正压通气前需明白的几个问题无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺陷的原理、优缺陷n NPPV的顺应症、忌讳症的顺应症、忌讳症n 选择何种通气方式、何种呼吸机进展治疗选择何种
14、通气方式、何种呼吸机进展治疗 n 在何处、由何人进展无创正压通气在何处、由何人进展无创正压通气n NPPV到达何种治疗目的到达何种治疗目的NPPV的特点的特点n借助面鼻罩借助面鼻罩n无需建立人工气道：气管插管、气管切开无需建立人工气道：气管插管、气管切开n容易建立机械通气容易建立机械通气n操作较为简单操作较为简单n保管患者说话、吞咽、咳嗽功能保管患者说话、吞咽、咳嗽功能有创通气的特点有创通气的特点 必需建立人工气道易发生并发症操作复杂添加患者苦楚费用昂贵NPPV的优点的优点 降低气管插管率降低气管插管率 减少并发症减少并发症 减轻患者苦楚减轻患者苦楚 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省
15、医疗费用NPPV的缺陷的缺陷 需求患者配合需求患者配合 需求自主呼吸需求自主呼吸 影响痰液引流影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合 添加医务人员的任务量添加医务人员的任务量 常用的无创正压通气技术常用的无创正压通气技术PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressure辅助通气方式，在患者自主呼吸触发的辅助通气方式，在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气接受预先设定好的一前提下，每次吸气接受预先设定好的一定程
16、度的正压支持，以辅助患者的吸气，定程度的正压支持，以辅助患者的吸气，这种通气方式既能减少呼吸作功和氧的这种通气方式既能减少呼吸作功和氧的耗费。耗费。PSV在自主呼吸条件下，整个呼吸周期吸在自主呼吸条件下，整个呼吸周期吸气和呼气期间气道均坚持正压。气和呼气期间气道均坚持正压。CPAP提供两种不同压力程度，即吸气相和呼气相压提供两种不同压力程度，即吸气相和呼气相压力。其吸气时，有一个较高的吸气压力。其吸气时，有一个较高的吸气压(IPAP)(IPAP)协协助患者抑制气道阻塞，使患者较轻松吸入足够助患者抑制气道阻塞，使患者较轻松吸入足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较气体，使肺膨胀，改善通气。
17、呼气时给患者较低呼气压低呼气压(EPAP)(EPAP)使患者较轻松地呼出气体，使患者较轻松地呼出气体，EPAPEPAP起着呼气末正压作用。起着呼气末正压作用。BiPAP无创正压通气的顺应症无创正压通气的顺应症 COPD COPD急性加重期急性加重期 OSAS OSAS 某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病 急性肺损伤急性肺损伤ALIALI ARDS ARDS 急性肺水肿急性肺水肿 有创通气撤离后有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？肺炎？无创正压通气的忌讳症无创正压通气的忌讳症 呼吸停顿呼吸停顿 面部创伤面部创伤 循环不稳定、休克循环不稳定、休克 严重
18、的心律失常严重的心律失常 认识妨碍：昏迷、躁动、不能配合认识妨碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：严重低氧血症：100% Fio2100% Fio2，Paco2Paco260mmHg60mmHg可供可供NPPV的呼吸机的呼吸机定容型定容型 传统呼吸机传统呼吸机定压型定压型CPAP或或BiPAP呼吸机安装呼吸机安装 单管路、面罩、衔接纳单管路、面罩、衔接纳 传统呼吸机的优点传统呼吸机的优点吸氧浓度准确、易调整吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止吸气和呼气管道分开，防止CO2CO2反复呼吸反复呼吸可监测潮气量、
19、呼吸频率、每分通气量、气道压力可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道零落、漏气报警系统可以及时发现管道零落、漏气CPAP或或BiPAP呼吸机的优点呼吸机的优点小巧、轻便小巧、轻便操作简单操作简单可家庭运用可家庭运用允许面罩略微漏气允许面罩略微漏气Servo 900c BEAR 1000PV101 PV403伟康伟康respironicsBiPAP提供三种呼吸方式提供三种呼吸方式自主呼吸自主呼吸 自主呼吸自主呼吸/ /定时呼吸定时呼吸 定时呼吸定时呼吸NPPVNPPV实施程序实施程序选择NPPVNPPV方式：方式：BiPAPBiPAP或或CPAPCPAP选择适宜的呼
20、吸机，适宜的呼吸机，调试正常正常做好做好NPPVNPPV失失败的的预备尽量向患者解尽量向患者解释清楚，争取配合清楚，争取配合床床头抬高抬高30-4530-45选择大小适宜的鼻罩或面罩大小适宜的鼻罩或面罩设定适宜的定适宜的压力程度：低力程度：低 高高监测生命体征：生命体征：HR RR BP SPO2HR RR BP SPO2上机上机3030分分钟后后查血气，定期复血气，定期复查选择适宜的通气方式选择适宜的通气方式PSVPSV：I I、型呼衰型呼衰CPAPCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASOSASBiPAPBiPAP：I I、型呼衰型呼衰应付应付NPPVNPPV失败的措施失败的措施n 床旁备有麻醉
21、机床旁备有麻醉机n 备好气管插管的器械备好气管插管的器械n 建立通畅的液路建立通畅的液路n 备好抢救药品备好抢救药品压力设定压力设定n 起始的起始的IPAPIPAP设为设为6-10cmH2O6-10cmH2On EPAP EPAP设为设为0-4cmH2O0-4cmH2On 逐渐添加逐渐添加IPAPIPAP或或EPAPEPAP每次添加每次添加2-3cmH2O2-3cmH2On EPAP EPAP勿过高勿过高n 保证保证SaO2SaO290/%90/%n 尽量使尽量使FIO2FIO260%60%出现高碳酸血症出现高碳酸血症设定设定IP较低较低 添加添加IP面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽能够坚持系
22、统密闭尽能够坚持系统密闭呼吸频率过低呼吸频率过低 添加备用频率添加备用频率 出现低氧血症出现低氧血症FiO2过低过低 添加添加FiO2面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽能够坚持系统密闭尽能够坚持系统密闭设定设定EP较低较低 添加添加EP痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流 6 6例例 COPDCOPD患患 者者 动 脉脉 血血 气气 PH7.089-7.215PH7.089-7.2157.160.057.160.05，PaCO299.3-141.8mmHgPaCO299.3-141.8mmHg114.915.6mmHg114.915.6mmHg ， PaO238.7-70.5mmHgPaO238.
23、7-70.5mmHg58.47.9 mmHg58.47.9 mmHg，均有，均有认识妨碍。妨碍。运运用用BiPAPBiPAP呼呼吸吸机机治治疗3-93-9日日，病病情情趋于于好好转，逐逐渐脱脱离离BiPAPBiPAP呼呼吸吸机机，病病情情稳定定出出院院，治治疗获得得胜利。利。协和医院急诊科的病例研讨协和医院急诊科的病例研讨1111例例COPDCOPD病例，病例，设为序序贯组和常和常规机械通气机械通气组，有，有创机械通气机械通气时间分分别为(7.12.9)(7.12.9)和和(23.014.0)d(23.014.0)d，P0.01; P0.01; 总机械通气机械通气时间分分别为(137)(137
24、)和和(2314)d(2314)d，P0.05; P0.05; 呼吸机相呼吸机相关肺炎关肺炎发生例数分生例数分别为0 0和和6 6例，例，P0.01P0.01；住；住ICUICU时间分分别为(137)(137)和和(2614)d, P0.05(2614)d, P0.05。有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研讨肺疾病所致严重呼吸衰竭的研讨 中华结核和呼吸杂志，2000, 234：212-216. In a study of patients with severe community-acquired pneumonia and
25、hypoxemic respiratory failure, NPPV use was associated with reduced intubation rates (21% vs 50%) and a reduced duration of ICU stay (1.8 d vs 6 d) compared with standard treatment. NPPV IN HYPOXEMIC RESPIRATORY FAILURE Am J Respir Crit Care Med 1995 Jun; 151(6): 1799-806CPAP has been shown in rando
26、mized controlled trials to be an effective therapy for acute pulmonary edema, improving oxygenation and hypercapnia, decreasing respiratory work, and reducing the rate of endotracheal intubation. In a controlled study, nasal BIPAP improved the PaCO2 levels, pH, respiratory rate, and dyspnea more rap
27、idly than nasal CPAP in patients with acute pulmonary edema. NPPV in acute pulmonary edemaN Engl J Med 1991 Dec 26; 325(26): 1825-30In the largest uncontrolled trial, 17 patients with asthma who had an average initial pH of 7.25 and a PaCO2 of 65 mm Hg were treated with NPPV. Only 2 patients require
28、d intubation for hypercapnia. The average duration of ventilation was 16 hours, and no complications occurred. Therefore, NPPV appears to be an effective ventilatory modality in patients with severe asthma exacerbation. NPPV in acute asthma Chest 1999 Jul; 116(1): 166-71In one study of 30 patients w
29、ith respiratory failure who refuse intubation, NPPV was successful in 60%. Another uncontrolled series showed similar response to NPPV among 26 patients who refused intubation. NPPV in Patients who refuse intubationCrit Care Med 1994 Oct; 22(10): 1584-90NPPV的并发症及防治对策的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸运用胃肠动力药促
30、进胃肠蠕动运用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压下胃管胃肠减压 头带固定勿过紧头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，部分皮肤按摩定期松开头带，部分皮肤按摩皮肤损害部位运用抗生素药膏，防止感染皮肤损害部位运用抗生素药膏，防止感染 面部皮肤损伤面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤尽量运用鼻罩头带固定要松紧适宜 耐心细致做好解释任务根据病情变化，调整适宜的压力程度人机对抗，患者不耐受人机对抗，患者不耐受痰液粘稠、潴留痰液粘稠、潴留保证每日足够液体入量保证每日足够液体入量进展气道湿化进展气道湿化雾化治疗雾化治疗留意气道吸引留意
31、气道吸引NPPV胜利的预测要素胜利的预测要素年青患者年青患者APACHEAPACHE评分分较低低患者可以患者可以协作作患者和呼吸机患者和呼吸机协调同步同步中度中度CO2CO2潴留：潴留：PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，92mmHg92mmHg中度酸血症：中度酸血症：pHpH7.107.10，7.357.35氧合、心率、呼吸氧合、心率、呼吸频率在率在2h2h内改善内改善胜利运用胜利运用BiPAPBiPAP呼吸机的重要要素呼吸机的重要要素正确选择病人正确选择病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留进展性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进展性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺间质纤维化肺间质纤维化混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进展何时进展无创通气？无创通气？何时改用有创通气何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重出现认识妨碍出现认识妨碍生命体征不稳定生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗 如何撤离无创通气如何撤离无创通气下调吸氧浓度下调吸氧浓度逐渐下调压力程度逐渐下调压力程度面罩面罩 鼻罩鼻罩逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间
