《皮肤、胸廓的护理评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《皮肤、胸廓的护理评估（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、思考题思考题 1 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择）身体状况评估的基本方法包括（多项选择） A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2 2深部触诊法包括（多项选择）深部触诊法包括（多项选择） A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3 3黏液性水肿常见于那种病人（单选题）黏液性水肿常见于那种病人（单选题）A A 甲亢病人甲亢病人B B 肝炎病人肝炎病人C C糖尿病人糖尿病人D D 破伤风病人破伤风病人E E甲减病人甲减病人 答案：答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.E意识持续中断或完全丧失是：A 嗜睡B 昏睡C 意识模糊D 精神失常 E 昏迷呼吸过快是指
2、：A20次次分分B25次次分分C15次次分分D 30次次分分情绪与情感产生的基础是： A 行为B 自尊C 态度D 需要E 认知4 X型题属于病人角色失调是：A角色冲突 B角色消退 C角色隐瞒 D角色实践 E角色强化答案E A D ABCE1 1“三凹征三凹征”见于见于（单选题）（单选题） A气管异物 B支气管哮喘 C大量胸腔积液 D阻塞性肺气肿 E重症肺炎2 2提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是 A潮式呼吸 B间停呼吸 C抑制性呼吸 D库什摩呼吸 E叹气样呼吸3 3理想血压是理想血压是 A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85
3、mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg4 4下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是两手扶持床边，其体位是 A自主体位 B被动体位 C强迫坐位 D辗转体位 E角弓反张位 答案：答案：1.A 2.B 3.A 4.C 1 脉率是指脉率是指A 脉搏的波形脉搏的波形B 脉搏的强弱脉搏的强弱C 动脉壁状态动脉壁状态D 每分钟脉搏的次数每分钟脉搏的次数E 脉搏的节律脉搏的节律呼吸由浅慢逐渐转为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一呼吸由浅慢逐渐转为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段暂停
4、，如此周而复始。称什么呼吸段暂停，如此周而复始。称什么呼吸A叹息样呼吸B呼吸过缓C呼吸过快D潮式呼吸E 间停呼吸3 高热是指高热是指T在：在： 37 C 38 C 39.141C 41 C 38.9C答案：答案：D 2D 3C第第第第三节皮肤、黏膜及浅表淋巴三节皮肤、黏膜及浅表淋巴三节皮肤、黏膜及浅表淋巴三节皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估结评估结评估结评估 皮肤、黏膜评估内容（一）颜色一）颜色（二）破溃化脓感染、压疮、疤痕（二）破溃化脓感染、压疮、疤痕（三）皮疹（三）皮疹（四）弹性（四）弹性（五）皮下出血（五）皮下出血（六）蜘蛛痣与肝掌（六）蜘蛛痣与肝掌（七）水肿（七）水肿（八）湿度（八）湿度（一
5、）（一）皮肤、黏膜的颜色皮肤、黏膜的颜色苍白：苍白：贫血、休克。 发红：发红：发热、饮酒、阿托品中毒。 发绀：发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：色素脱失：白癜风、白斑、白化症。 常见皮肤黏膜黄染的评估要点常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点要点黄疸黄疸胡萝卜素增高胡萝卜素增高药物影响药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，
6、重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退（二）评估皮肤是否有破溃、化脓、压疮、疤痕。（三）皮疹斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹荨麻疹疱疹（四）弹性（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）斑疹斑疹伤寒病人皮疹玫瑰疹伤寒病人丘疹麻疹丘疹药疹斑丘疹猩红热皮疹斑丘疹风疹荨麻疹速发性过敏反应疱疹水痘皮疹（六）蜘蛛痣、肝掌（七）水肿轻：仅见于下眶、眼睑、踝部皮下组织，指压轻凹陷中：全身性明显水肿，指压明显凹陷重：全身严重，低垂部位发亮，甚至有液体
7、外渗（全身性水肿的常见病因；心源性、肾源性、肝源性、营养性）（八）湿度：多汗、少汗及无汗、冷汗、盗汗二浅表淋巴结评估（一）评估方法和顺序（二）淋巴结肿大的意义方法和顺序评估浅表淋巴结以触诊为主，辅以视诊。一般先从耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前区、颈后、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等。发现淋巴结肿大要注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、局部皮肤有无红肿（二）淋巴结肿大的意义可分为：全身性淋巴结肿大多见于急慢性淋巴结炎，各型白血病、淋巴瘤等。局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移局限性淋巴结肿大的临床意义局限性淋巴结肿大的临床意义大小大小 数目数目硬度硬度活动度活动度 表面
8、表面压痛压痛炎症性小 单个软活动光滑有结核性小 多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无第四节头面部及颈部评估一头面部评估二颈部评估一头面部评估的内容（一）头发一）头发（二）头颅（二）头颅（三）眼（三）眼（四）耳（四）耳（五）鼻（五）鼻（六）口腔（六）口腔（一）头发主要评估头发的颜色、疏密、是否脱发、脱发的类型和特点等（二）头颅评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿头围34cm;18岁时到53cm,此后不变。小颅：囟门早闭，常伴智障尖颅：矢状缝与冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。方颅：常见于佝偻病、先天梅毒巨颅：常见于脑积水头部运动异常头颅头颅头颅大小及外形改变头颅大小及
9、外形改变 小颅：小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等 小头基因家系中的三个患儿尖颅患儿方颅巨颅（三） 眼1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑 闭合障碍 等眼睑水肿 睑内翻 上眼睑下垂 眼睑闭合障碍 2 结膜3 眼球眼球突出：A 双眼球突出（有4种征象 ） B 单眼球突出眼球下陷 眼球震颤4 角膜5 巩膜 6 瞳孔 7 视力 眼球评估眼球评估眼球突出：眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 眼球下陷：眼球下陷：双侧下陷见于老年人、
10、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。 眼球震颤：眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。 甲状腺功能亢进症的眼部特征甲状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估瞳孔评估形状与大小形状与大小 正常瞳孔：正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。 瞳孔缩小：瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。 瞳孔扩大：瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。 调节与集合反射：调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射
11、和集合反射均消失。 （四）耳、鼻、口腔耳：1廓与外耳道 2 乳突鼻：1 鼻外观 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦 筛窦蝶窦口腔 1 口唇 2口腔黏膜 3牙齿 4牙龈舌 6咽及扁桃体咽部评估扁桃体肿大分度临床意义鼻窦位置示意图鼻窦位置示意图 口口口唇口唇口腔黏膜口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。舌：舌：质、舌苔、活动状态。 咽部及扁桃体咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎牙列牙列 例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为
12、 异常舌的特点及临床意义异常舌的特点及临床意义 类型类型特特 点点临临 床床 意意 义义干燥舌干燥舌地图舌地图舌草莓舌草莓舌牛肉舌牛肉舌镜面舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏核
13、黄素缺乏猩红热、长期发热者猩红热、长期发热者菸酸缺乏菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎缩性胃炎扁桃体肿大分度扁桃体肿大分度 二颈部评估（一）颈部运动（二）颈部血管（三）甲状腺（四）气管颈部评估颈部评估颈部运动颈部运动正常人颈部伸屈、转动自如。正常人颈部伸屈、转动自如。 颈部血管颈部血管 颈静脉怒张：颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 颈动脉搏动：颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺评估甲状腺评估检查方法：检查方法： 触诊：单手、双手 听诊：杂音 甲状腺肿
14、大分度甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺 气气 管管 正常气管正常气管评估方法评估方法临床意义：临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。 测试题测试题1 1脑积水常常出现脑积水常常出现 A方颅 B尖颅 C巨颅 D塔颅 E长颅2 2结膜苍白见于结膜苍白见于 A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎3 3GraefeGraefe征是指征是指 A上视时无额纹出现 B眼球下转时，上睑不能相应下垂 C瞬目减少 D上眼睑退缩，睑
15、裂增宽 E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4 4口唇疱疹见于口唇疱疹见于（多选题）（多选题） A严重脱水 B大叶性肺炎 C心肺功能不全 D核黄素缺乏 E流行性脑脊髓膜炎 答案：答案：1.C 2.D 3.B 4.BE5 5气管移向患侧见于气管移向患侧见于 A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大 D胸膜粘连 E纵隔肿瘤6 6正常瞳孔直径为正常瞳孔直径为 A34mm B0.51mm C6.57mm D4.56mm E1.52mm7 7评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择） A嘱被评估者向下看 B示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合 C动作应轻巧、柔
16、和 D操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视 E示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8 8能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）能在体表评估的鼻窦包括（多项选择） A.上颌窦 B.矢状窦 C.额窦 D.蝶窦 E.筛窦 答案：答案：5.D 6.A 7. ABCDE 8. ACE 测试题测试题第五节胸部评估包括以下项目：一胸部的体表标志二胸壁、胸廓评估三肺和胸膜评估胸部的组成：胸部为颈部以下腹部以上的区域。胸廓前面短后面长，有个胸椎、1对肋骨、根锁骨、一个胸骨组成。内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器胸廓的骨骼结构胸廓的骨骼结构 正常肺正常心脏前胸壁的自然陷窝与人工划线前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁
17、的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线 后胸壁的分区与人工划线后胸壁的分区与人工划线 胸部的体表标志胸部的体表标志胸骨角胸骨角肋间隙：肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。 二胸壁、胸廓评估（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等（二）胸廓、扁平胸桶状胸佝偻病胸佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸胸廓单侧变形（三）乳房（二）胸廓评估正常胸廓正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓异常胸廓 扁平胸：扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。 桶状胸：桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。 鸡胸：鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。 胸廓单侧变形：胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。胸廓外形的改变胸廓外形的改变扁平胸病人桶状胸病人漏斗胸病人（三）乳房评估视诊乳房发育是否正常，皮肤乳突有无异常。触诊有无包块、压痛、红肿，并仔细检查腋窝及锁骨上下的淋巴结下节课内容肺和胸膜评估谢谢！
