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1、恢复（有利）恢复（有利）缺缺血血 再再灌注灌注细胞损伤细胞损伤缺血性损伤缺血性损伤 O O2 2 （缺血性损伤）（缺血性损伤） 进一步加重进一步加重 营养缺乏营养缺乏 能量能量 （ 不利）不利）代谢产代谢产物物 带走代谢产物带走代谢产物（缺血再灌注损伤）（缺血再灌注损伤）概概 念念 缺血后再灌注不但不能使组织、器缺血后再灌注不但不能使组织、器官功能恢复，反而加重组织、器官的功官功能恢复，反而加重组织、器官的功能障碍和结构损伤，这种现象称为缺血能障碍和结构损伤，这种现象称为缺血再灌注损伤，简称再灌注损伤。再灌注损伤，简称再灌注损伤。 第一节第一节 缺血缺血- -再灌注损伤的原因及条件再灌注损伤的
2、原因及条件 凡能引起组织器官缺血后恢复血液供应凡能引起组织器官缺血后恢复血液供应 的因素都可能成为再灌注损伤的原因。的因素都可能成为再灌注损伤的原因。 一、常见原因一、常见原因1.1.组织器官缺血后恢复血液供应，如休克时微循环组织器官缺血后恢复血液供应，如休克时微循环的疏通、的疏通、 断肢再植术和断肢再植术和 器官移植等。器官移植等。2.2.某些新的医疗技术的应用，如冠脉搭桥术、经皮某些新的医疗技术的应用，如冠脉搭桥术、经皮 腔内冠脉血管成形腔内冠脉血管成形 术及溶栓疗法等。术及溶栓疗法等。3.3.体外循环条件下的心脏手术、心、肺、脑复苏等。体外循环条件下的心脏手术、心、肺、脑复苏等。 二、常
3、见条件二、常见条件1.缺血时间：缺血时间过短或过长都不易发生缺血再缺血时间：缺血时间过短或过长都不易发生缺血再 灌注损伤。灌注损伤。2.缺血程度：缺血后缺血程度：缺血后侧枝循环容易形成者不易发生再灌侧枝循环容易形成者不易发生再灌 注损伤。氧需求高的组织器官（心、脑等）易发生再注损伤。氧需求高的组织器官（心、脑等）易发生再 灌注损伤。灌注损伤。3.再灌注条件：一定程度低温、低压、低再灌注条件：一定程度低温、低压、低pHpH、低钠、低钠、 低钙灌注液灌注，可减轻再灌注损伤，而高钠、高低钙灌注液灌注，可减轻再灌注损伤，而高钠、高 钙可诱发再灌注损伤。适当增加钾和镁离子的含量，钙可诱发再灌注损伤。适当
4、增加钾和镁离子的含量， 有助于减轻再灌注损伤。有助于减轻再灌注损伤。 第二节第二节 缺血缺血- -再灌注损伤的发生机制再灌注损伤的发生机制 自由基的作用自由基的作用 钙超载的作用钙超载的作用 白细胞的作用白细胞的作用 （一）自由基的概念和分类（一）自由基的概念和分类 在外层电子轨道上含有单个不配对在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。表电子的原子、原子团和分子的总称。表示方法：分子式后上方加一个点如：示方法：分子式后上方加一个点如：R R。一、自由基的作用一、自由基的作用常见的氧自由基及活性氧常见的氧自由基及活性氧（二）自由基的代谢（二）自由基的代谢 生理情况下，生理情
5、况下，9898氧接受氧接受4 4个电子还原成个电子还原成水，同时释放能量，仅有水，同时释放能量，仅有1 12 2的氧经单电的氧经单电子还原成自由基。子还原成自由基。（三）缺血（三）缺血/ /再灌注导致自由基生成增多的机制再灌注导致自由基生成增多的机制 1 1、黄嘌呤氧化酶（、黄嘌呤氧化酶（XOXO）的形成增多）的形成增多 CaCa2+2+进进入入细细胞胞内内激激活活CaCa2+2+依依赖赖性性蛋蛋白白水水解解酶酶，使使黄黄嘌嘌呤呤脱脱氢氢酶酶（XDXD）大大量量转转变变为为XOXO；黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶再再催催化化次次黄黄嘌嘌呤呤并并进进而而转转变变为为尿尿酸酸的的两两步步反反应应中中，都
6、都同同时时以以分分子子氧氧为为电电子子接接受受体体，从从而而产产生生大量的大量的 和和H H2 2O O2 2。ATP合成合成钙泵活性钙泵活性细胞内细胞内Ca2+Ca2+依赖性蛋白水解酶激活依赖性蛋白水解酶激活 ADP 黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶(XD) 黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XO） AMP腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤 O2 黄嘌呤黄嘌呤+H2O2 + O2 尿酸尿酸+H2O2 + 缺缺血血再再灌灌注注黄嘌呤氧化酶源氧自由基的生成黄嘌呤氧化酶源氧自由基的生成 2 2、中性粒细胞聚集及激活、中性粒细胞聚集及激活 中性粒细胞被激活时，氧耗量显著增加，所中性粒细胞
7、被激活时，氧耗量显著增加，所产生的氧自由基也显著增加，称为呼吸爆发。内产生的氧自由基也显著增加，称为呼吸爆发。内皮细胞释放的氧自由基作用于细胞膜后，产生一皮细胞释放的氧自由基作用于细胞膜后，产生一些具有化学趋化作用的代谢产物，例如白三烯些具有化学趋化作用的代谢产物，例如白三烯（LTLT），使局部白细胞增多，粘附后的中性粒细），使局部白细胞增多，粘附后的中性粒细胞也变成了氧自由基的另一个重要来源。胞也变成了氧自由基的另一个重要来源。 缺血缺血 补体被激活补体被激活C C3 3片段片段细胞膜分解产物（白三烯）细胞膜分解产物（白三烯） （趋化物）（趋化物）再灌注再灌注NADPHNADHNADP+NA
8、D+氧化酶氧化酶O2O2中性粒细胞中性粒细胞激活激活 杀灭病原微生物杀灭病原微生物造成细胞损伤造成细胞损伤 3 3、线粒体膜损伤、线粒体膜损伤 缺氧缺氧缺氧时缺氧时CaCa2+2+进入线粒体增多，使线进入线粒体增多，使线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致进入细胞内的氧，经功能失调，以致进入细胞内的氧，经单电子还原而形成的氧自由基增多。单电子还原而形成的氧自由基增多。 4、儿茶酚胺自氧化增加、儿茶酚胺自氧化增加 在缺氧的应激刺激下，交感肾上腺在缺氧的应激刺激下，交感肾上腺髓质系统分泌大量儿茶酚胺，后者在自氧髓质系统分泌大量儿茶酚胺，后者在自氧化生成肾上
9、腺素红的过程中产生化生成肾上腺素红的过程中产生 。（四）自由基引起缺血（四）自由基引起缺血- -再注再注损伤的机制损伤的机制 清除清除自由基自由基引发连锁反应（死亡）引发连锁反应（死亡）1 1、膜脂质过氧化增强、膜脂质过氧化增强 （1 1）破破坏坏膜膜的的正正常常结结构构：降降低低膜膜的的流流动动性性，使使膜膜受受体体、膜膜蛋蛋白白酶酶、离离子子通通道道和和膜膜转转运运功功能能障障碍，从而导致膜的通透性增加，酶活性降低等。碍，从而导致膜的通透性增加，酶活性降低等。 LH+OHLH+OH. . L L. .+H+H2 2O O 产生的中间代谢产物（如丙二醛）互相交联产生的中间代谢产物（如丙二醛）
10、互相交联（2）促进自由基及其他生物活）促进自由基及其他生物活性物质的生成性物质的生成膜脂质过氧化膜脂质过氧化 激活磷脂酶激活磷脂酶C、D 分解膜磷脂，催化花生四烯酸代谢反应分解膜磷脂，催化花生四烯酸代谢反应 形成前列腺素、形成前列腺素、TXA2、LT等生物活性物质等生物活性物质（3）改变血管的正常功能）改变血管的正常功能OHOH. .可促进白细胞黏附到血管壁，生成趋化因子可促进白细胞黏附到血管壁，生成趋化因子 和白细胞和白细胞 激活因子激活因子 可灭活一氧化氮，影响血管舒缩反应可灭活一氧化氮，影响血管舒缩反应自由基自由基 可促进组织因子的生成和释放，加重可促进组织因子的生成和释放，加重DIC
11、（4）减少）减少ATP生成生成 线粒体膜脂质过氧化线线粒体膜脂质过氧化线ATP生成减少，细胞生成减少，细胞能量代谢障碍加重。能量代谢障碍加重。 2 2、蛋白质功能抑制、蛋白质功能抑制 （1 1）直接抑制：）直接抑制： 自由基可使蛋白质分子中（酶）半胱氨酸的自由基可使蛋白质分子中（酶）半胱氨酸的SHSH （巯（巯 基）被氧化为二硫键。基）被氧化为二硫键。 氨氨基基酸残基氧化，酸残基氧化，胞质及膜蛋白和某些酶交联形成胞质及膜蛋白和某些酶交联形成 二聚体或更大的聚合物。如膜离子通道蛋白的抑制；二聚体或更大的聚合物。如膜离子通道蛋白的抑制； 肌纤维蛋白的损伤；肌浆网钙转运蛋白的损伤等。肌纤维蛋白的损伤
12、；肌浆网钙转运蛋白的损伤等。（2）间接抑制）间接抑制脂质过氧化脂质过氧化 可使膜脂质交联、聚合，间接抑制可使膜脂质交联、聚合，间接抑制 钙、钠泵钙、钠泵 及及Na+/Ca2+ 交换系统交换系统 ，胞内，胞内 Na+/Ca2+ 升高。升高。脂质过氧化脂质过氧化 可抑制膜受体可抑制膜受体G蛋白与效应器的偶联，蛋白与效应器的偶联， 引起细胞信号转导功能障碍。引起细胞信号转导功能障碍。3 3、核酸及染色体破坏、核酸及染色体破坏 自由自由基可使碱基羟化或基可使碱基羟化或DNADNA断裂，导致断裂，导致染色体畸变或细胞死亡。这种作用的染色体畸变或细胞死亡。这种作用的8080是是OHOH. .所致。所致。二
13、、钙超载的作用二、钙超载的作用 细胞内钙超载的机制细胞内钙超载的机制 钙超载导致再灌注损伤的机制钙超载导致再灌注损伤的机制 CaCa2+2+的自稳态调节（的自稳态调节（CaCa2+2+进出细胞的机制）进出细胞的机制） 1 1、CaCa2+2+进入胞液的途径进入胞液的途径 ）质膜钙通道）质膜钙通道 质质 膜膜 钙钙 通通 道道 有有 电电 压压 依依 赖赖 性性 CaCa2+2+通通 道道 性性（voltageoperatedcalciumchannel,VOC), 其其通通道道的的开开启启和和关关闭闭受受膜膜电电位位控控制制，另另一一类类为为受受体体操操纵纵性性CaCa2+2+通通道道(rec
14、eptoroperatedcalciumchannel,ROC)：又又称称配配体体门门控控CaCa2+2+通通道道（ligand gatedcalciumchannel)。）胞内钙库（肌浆网）释放通道）胞内钙库（肌浆网）释放通道 肌浆网有钙释放通道肌浆网有钙释放通道（calciumreleasechannel)，它属于受体操纵性它属于受体操纵性CaCa2+2+通道，包括三磷酸肌醇（通道，包括三磷酸肌醇（IP3）操纵的钙）操纵的钙通道（通道（IP3受体通道）、受体通道）、ryanodine敏感的敏感的钙通道。钙通道。 2 2、CaCa2+2+出细胞的机制出细胞的机制 1 1）CaCa2+2+泵的
15、作用泵的作用 CaCa2+2+泵即泵即CaCa2+2+-ATP-ATP酶，又称酶，又称CaCa2+2+-Mg-Mg2+2+- -ATPATP酶。它存在于细胞膜、内质网及线粒体酶。它存在于细胞膜、内质网及线粒体膜上。膜上。CaCa2+2+-Mg-Mg2+2+-ATP-ATP酶被激活，水解酶被激活，水解ATPATP供供能，并将能，并将CaCa2+2+泵出细胞，或将泵出细胞，或将CaCa2+2+摄入内质摄入内质网、线粒体中，从而使细胞内的网、线粒体中，从而使细胞内的CaCa2+2+浓度浓度降低。降低。 2 2）NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换交换 是非耗能的转运方式，转运方向为是非耗能的转运方
16、式，转运方向为双向性，取决于细胞内外双向性，取决于细胞内外NaNa+ +和和CaCa2+2+的浓的浓度变化。通常是度变化。通常是NaNa+ +顺着电化学梯度进入顺着电化学梯度进入细胞，而细胞，而CaCa2+2+则逆着电化学梯度移出细胞，则逆着电化学梯度移出细胞，3 3个个NaNa+ +交换交换1 1个个CaCa2+2+，交换实际是一种产，交换实际是一种产电性电流。电性电流。 3 3）CaCa2+2+-H-H+ +交换交换CaCa2+2+ i i升高时，升高时，CaCa2+2+被线粒体摄取，被线粒体摄取，线粒体中的线粒体中的H H+ +排至胞液。排至胞液。CaCa2+2+主要功能主要功能成骨：骨
17、骼和牙齿成骨：骨骼和牙齿信使：兴奋收缩偶联信使：兴奋收缩偶联 分泌分泌 神经元兴奋神经元兴奋 增殖增殖凝血：凝血：酶活性的调节：酶活性的调节：钙超载钙超载 各种原因引起的细胞内钙含量异各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载。谢障碍的现象称为钙超载。（一）细胞内钙超载的机制（一）细胞内钙超载的机制 1 1、NaNa+ +CaCa2+2+交换异常交换异常2 2、蛋白激酶蛋白激酶C C（PKCPKC）活化）活化 3 3、生物膜损伤、生物膜损伤1 1、NaNa+ +CaCa2+2+交换异常交换异常 1 1）细胞内高）细胞内高N
18、aNa+ +对对NaNa+ +CaCa2+2+交换蛋白的直接激活交换蛋白的直接激活 缺血引起缺血引起ATPATP合成减少和细胞内酸中毒，导致合成减少和细胞内酸中毒，导致钠泵活性降低，细胞内钠泵活性降低，细胞内NaNa+ +增加。再灌注时，缺血增加。再灌注时，缺血细胞重新获得氧，细胞内高细胞重新获得氧，细胞内高NaNa+ +除激活钠泵外，还除激活钠泵外，还迅速激活迅速激活NaNa+ +CaCa2+2+交换蛋白，以反向转运的方式交换蛋白，以反向转运的方式加速加速NaNa+ +向细胞外转运，同时将大量向细胞外转运，同时将大量CaCa2+2+运入胞浆，运入胞浆，可导可导CaCa2+2+ i i增加。增
19、加。2 2）细胞内高）细胞内高H H+ +对对NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换蛋白的间接激活交换蛋白的间接激活 质膜质膜NaNa+ +/H/H+ +交换蛋白主要感受细胞内交换蛋白主要感受细胞内H H+ +浓度浓度的变化，以的变化，以1:11:1的比例将细胞内的比例将细胞内H H+ +排出细胞，而排出细胞，而将将NaNa+ +摄入细胞。缺血时因无氧代谢使摄入细胞。缺血时因无氧代谢使H H+ +生成增生成增加，组织间液和细胞内加，组织间液和细胞内H H+ +增多，再灌注时使组织增多，再灌注时使组织间液间液H H+ +迅速下降，而细胞内迅速下降，而细胞内H H+ +仍然很高，膜两侧仍然很高，膜
20、两侧H H+ +梯度差可激活梯度差可激活NaNa+ +/H/H+ +交换蛋白，使细胞内交换蛋白，使细胞内NaNa+ +浓浓度升高，细胞内高度升高，细胞内高NaNa+ +可继发性激活可继发性激活NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换交换蛋白，导致蛋白，导致CaCa2+2+超载。超载。与与Gq结合结合PLC质膜上的磷脂酶肌醇二磷酸质膜上的磷脂酶肌醇二磷酸（PIP2）三磷酸肌醇三磷酸肌醇（IP3）甘油二酯甘油二酯（DG）肌浆网上的肌浆网上的IPIP3 3操纵的钙通道开放操纵的钙通道开放释放钙离子释放钙离子1肾上腺素能受体肾上腺素能受体 缺血缺血 蛋白激酶蛋白激酶C C活化活化细胞膜细胞膜Na+/H+
21、交换蛋白活化交换蛋白活化NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换蛋白交换蛋白2 2、蛋白激酶、蛋白激酶C C（PKCPKC）活化）活化 3 3、生物膜损伤、生物膜损伤（1 1）细胞膜损伤细胞膜损伤 细胞内钙增加可激活磷脂酶，使膜磷细胞内钙增加可激活磷脂酶，使膜磷脂成分受损而分解，细胞膜通透性增加，脂成分受损而分解，细胞膜通透性增加，使细胞内钙增加，使细胞内钙增加，CaCa2+2+超载本身与氧自由超载本身与氧自由基的大量生成有因果关系。基的大量生成有因果关系。（2 2）线粒体膜损伤）线粒体膜损伤 再灌注时，产生的氧自由基可破坏线再灌注时，产生的氧自由基可破坏线粒体结构，使线粒体肿胀，膜流动性降低，
22、粒体结构，使线粒体肿胀，膜流动性降低，氧化磷酸化功能受损，氧化磷酸化功能受损，ATPATP生成减少，细胞生成减少，细胞膜及肌浆网膜钙泵功能障碍，造成细胞内膜及肌浆网膜钙泵功能障碍，造成细胞内钙超负荷。钙超负荷。（3）溶酶体膜损伤）溶酶体膜损伤 严重缺血时溶酶体膜破裂，酶逸出引起细胞自严重缺血时溶酶体膜破裂，酶逸出引起细胞自溶；钙超载可激活磷脂酶，使膜的通透性增高；溶溶；钙超载可激活磷脂酶，使膜的通透性增高；溶酶体酶进入血液可破坏多种组织，造成广泛的细胞酶体酶进入血液可破坏多种组织，造成广泛的细胞损伤。损伤。 （4 4）肌浆网膜损伤）肌浆网膜损伤 自由基损伤和膜磷脂分解可造成肌浆自由基损伤和膜磷
23、脂分解可造成肌浆网膜损伤，钙泵功能抑制，胞浆钙浓度升网膜损伤，钙泵功能抑制，胞浆钙浓度升高。高。 （二）钙超载导致再灌注损伤的机制（二）钙超载导致再灌注损伤的机制 1 1、细胞膜损伤、细胞膜损伤 2 2、线粒体膜损伤、线粒体膜损伤3 3、蛋白酶激活、蛋白酶激活 4 4、加重酸中毒、加重酸中毒1 1、细胞膜损伤、细胞膜损伤 细胞内细胞内CaCa2+2+增加可激活磷脂酶类，增加可激活磷脂酶类，促使膜磷脂降解，造成细胞膜及细胞器促使膜磷脂降解，造成细胞膜及细胞器结构受损。此外，膜磷脂降解产物花生结构受损。此外，膜磷脂降解产物花生四稀酸、溶血磷脂等增多，亦可加重细四稀酸、溶血磷脂等增多，亦可加重细胞功
24、能紊乱。胞功能紊乱。 2 2、线粒体膜损伤、线粒体膜损伤 线线粒粒体体ATPATP生生成成减减少少 一一方方面面，缺缺血血/ /再再灌灌注注损损伤伤使使CaCa2+2+ i i升升高高，线线粒粒体体对对CaCa2+2+的的摄摄取取也也随随之之增增加加，而而线线粒粒体体的的摄摄CaCa2+2+过过程程是是依依赖赖ATPATP的的，另另一一方方面面进进入入线线粒粒体体的的CaCa2+2+，与与含含磷磷酸酸根根的的化化合合物物结结合合，形形成成磷磷酸酸钙钙沉沉积积，破破坏坏线线粒粒体体的的结结构构和和功功能能，干干扰扰线线粒粒体体的的氧氧化化磷磷酸化，使能量代谢障碍，酸化，使能量代谢障碍，ATPAT
25、P生成减少。生成减少。 3 3、蛋白酶激活、蛋白酶激活 激活钙依赖性降解酶激活钙依赖性降解酶 细胞内游离钙细胞内游离钙增加，使增加，使CaCa2+2+与钙调蛋白结合增多，除与钙调蛋白结合增多，除激活钙依赖性蛋白水解酶外，并且激活激活钙依赖性蛋白水解酶外，并且激活多种钙依赖性降解酶，激活的磷脂酶水多种钙依赖性降解酶，激活的磷脂酶水解生物膜磷脂，导致细胞膜及细胞器膜解生物膜磷脂，导致细胞膜及细胞器膜受损；蛋白水解酶和核酸内切酶的活化，受损；蛋白水解酶和核酸内切酶的活化，又可引起细胞骨架和核酸的分解。又可引起细胞骨架和核酸的分解。4 4、加重酸中毒、加重酸中毒 细胞内细胞内CaCa2+2+浓度升高可
26、激活某些浓度升高可激活某些ATPATP酶，导致细胞高能磷酸盐水解，释放出酶，导致细胞高能磷酸盐水解，释放出大量大量H H+ +，加重细胞内酸中毒。，加重细胞内酸中毒。 肌原纤维过度收缩肌原纤维过度收缩 再灌注引起心肌超微结构严重损害再灌注引起心肌超微结构严重损害的一个标志是出现收缩带。的一个标志是出现收缩带。发生机制：细胞内发生机制：细胞内CaCa2+2+浓度增高；浓度增高； 再灌注使缺血期堆积的再灌注使缺血期堆积的H H+ +迅迅 速移出，减轻或消除了速移出，减轻或消除了H H+ +对对 心肌收缩的抑制作用。心肌收缩的抑制作用。 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 细胞内钙增加，通过细胞内钙增
27、加，通过NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交交换形成一过性内向离子流，称为暂时换形成一过性内向离子流，称为暂时性内向电流（性内向电流（I ITiTi) )，I ITiTi主要以主要以NaNa+ +介导，介导，其它阳离子在心肌细胞动作电位后形其它阳离子在心肌细胞动作电位后形成短暂后除极，达到阈电位水平，引成短暂后除极，达到阈电位水平，引起新的动作电位称之为触发激动，它起新的动作电位称之为触发激动，它是再灌注诱发心律失常的主要原因之是再灌注诱发心律失常的主要原因之一。一。三、白细胞的作用三、白细胞的作用 缺血缺血- -再灌注损伤时白细胞增多的机制再灌注损伤时白细胞增多的机制 白细胞介导缺血白细胞介
28、导缺血- -再灌注损伤的机制再灌注损伤的机制（一）缺血（一）缺血- -再灌注损伤时白细再灌注损伤时白细胞增多的机制胞增多的机制 1、细胞黏附分子生成增多、细胞黏附分子生成增多 再灌注时中性粒细胞和血管内皮再灌注时中性粒细胞和血管内皮细胞表达细胞表达黏黏附分子增加，加剧了缺血附分子增加，加剧了缺血组织内白细胞聚集和激活。组织内白细胞聚集和激活。2、趋化因子生成增多、趋化因子生成增多 再灌注时可使细胞膜磷脂降解释再灌注时可使细胞膜磷脂降解释放促大量趋化因子，如白三烯（放促大量趋化因子，如白三烯（LTsLTs）、）、血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF）、补体和激肽）、补体和激肽等；激活中性
29、粒细胞可释放具有趋化等；激活中性粒细胞可释放具有趋化作用的炎症介质。作用的炎症介质。（二）白细胞介导缺血（二）白细胞介导缺血- -再灌注损伤的机制再灌注损伤的机制 1 1、微血管损伤、微血管损伤 （1)1)微血管内血液流变学改变：中性粒细微血管内血液流变学改变：中性粒细胞胞 血管内皮细胞粘附；血小板沉积；红血管内皮细胞粘附；血小板沉积；红细胞聚集。细胞聚集。 （2)2)微血管口径的改变：血管内皮肿胀及微血管口径的改变：血管内皮肿胀及中性粒细胞与血管内皮细胞粘附均可造成中性粒细胞与血管内皮细胞粘附均可造成管腔狭窄。管腔狭窄。 （3 3）微血管通透性增高）微血管通透性增高 引发水肿，其机引发水肿，
30、其机制可能与白细胞释放的某些炎症介质有关。制可能与白细胞释放的某些炎症介质有关。无复流现象无复流现象 结结扎扎犬犬的的冠冠状状动动脉脉造造成成局局部部心心肌肌缺缺血血后后，再再打打开开结结扎扎的的动动脉脉，使使血血流流重重新新开开放放，缺缺血血区区并并不不能能得得到到充充分分的的灌灌注注，而而成成为为无无功功能能的的管管道道，故故称称此此现现象象为为无无复复流流或或无无再再灌灌注注现现象象。它它是是再再灌灌注注损损伤伤的的一一种种特特殊殊情情况况，实实际际上上是是缺缺血血的的延延续续和和叠叠加加，缺缺血血细细胞胞并并未未得得到到血血液液重重新新灌灌注注，而而是是继继续续缺缺血血，严严重重妨妨碍
31、碍着着缺缺血血心肌的恢复。心肌的恢复。 无复流现象的原因无复流现象的原因 微血管痉挛和堵塞微血管痉挛和堵塞 缺血一定时间缺血一定时间后，血管内血小板的沉积增加后，血管内血小板的沉积增加2 2倍。无倍。无复流区内白细胞（主要是中性粒细胞）复流区内白细胞（主要是中性粒细胞）的聚集增加的聚集增加1010倍，可见白细胞嵌顿，阻倍，可见白细胞嵌顿，阻塞毛细血管。塞毛细血管。 2 2、细胞损伤、细胞损伤 激活的中性粒细胞与激活的中性粒细胞与 血管内皮细胞血管内皮细胞 释放生物活性物质释放生物活性物质 （自由基、蛋白酶、细胞因子）（自由基、蛋白酶、细胞因子） 改变自身的改变自身的 损伤周围的损伤周围的 结构
32、功能结构功能 组织细胞组织细胞第三节缺血再灌注损伤时器官的第三节缺血再灌注损伤时器官的功能代谢变化功能代谢变化 心肌缺血再灌注损伤的变化心肌缺血再灌注损伤的变化 脑缺血再灌注损伤的变化脑缺血再灌注损伤的变化 其他器官缺血再灌注损伤的变化其他器官缺血再灌注损伤的变化 一、心肌缺血一、心肌缺血- -再灌注损伤的变化再灌注损伤的变化（一）心功能变化（一）心功能变化1 1、心肌舒缩功能降低、心肌舒缩功能降低 缺血再灌注导致心肌可逆性缺血再灌注导致心肌可逆性或不可逆性损伤均造成心肌舒缩功能或不可逆性损伤均造成心肌舒缩功能降低，表现为心输出量减少。降低，表现为心输出量减少。 心肌顿抑心肌顿抑 缺血心肌在恢
33、复血液灌注后一段缺血心肌在恢复血液灌注后一段时间内出现可逆性舒缩功能降低的现时间内出现可逆性舒缩功能降低的现象，称为心肌顿抑。象，称为心肌顿抑。 心肌短时间缺血后不发生坏死，心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、代谢和功能改变，尤但引起的结构、代谢和功能改变，尤其是收缩功能障碍，在再灌注后延迟其是收缩功能障碍，在再灌注后延迟恢复的现象（常需数小时、数天或数恢复的现象（常需数小时、数天或数周）。周）。2 2、再灌注性心律失常、再灌注性心律失常再灌注性心律失常再灌注性心律失常（reperfusionarrhythmia)的的基本条件基本条件是再灌注区存在功能可恢复的是再灌注区存在功能可恢复的心
34、肌细胞，也与缺血时间、缺血心肌数量、心肌细胞，也与缺血时间、缺血心肌数量、缺血程度和再灌注速度有关。缺血程度和再灌注速度有关。以室速或室颤等室性心律失常为主。以室速或室颤等室性心律失常为主。再灌注性心律失常的发生机制再灌注性心律失常的发生机制主要与自由基和钙超载有关；主要与自由基和钙超载有关；再灌注被冲出来的儿茶酚胺刺激再灌注被冲出来的儿茶酚胺刺激受体受体 提高了心肌细胞自律性；提高了心肌细胞自律性；再灌注明显降低心室纤颤阈；再灌注明显降低心室纤颤阈；再灌注时缺血区离子浓度快速和突然改变，再灌注时缺血区离子浓度快速和突然改变，导致心肌细胞传导性与不应期不均一性。导致心肌细胞传导性与不应期不均一
35、性。 （二）心肌能量代谢变化（二）心肌能量代谢变化 ATPATP含量在缺血时明显下降，再灌注后含量在缺血时明显下降，再灌注后ATPATP含量恢复含量恢复都非常缓慢。冠状动静脉氧差减小，与缺血都非常缓慢。冠状动静脉氧差减小，与缺血/ /再灌注再灌注时心肌细胞线粒体受损有关。线粒体富含磷脂，又是时心肌细胞线粒体受损有关。线粒体富含磷脂，又是再灌注时产生自由基的场所，因此，极易引起脂质过再灌注时产生自由基的场所，因此，极易引起脂质过氧化造成线粒体的功能障碍。氧化造成线粒体的功能障碍。 （三）心肌超微结构的变化（三）心肌超微结构的变化 质质膜膜破破坏坏、肌肌原原纤纤维维结结构构破破坏坏（出出现现严严重
36、重收收缩缩带带或或肌肌丝丝断断裂裂、溶溶解解）、线线粒粒体体损损伤伤，既既破破坏坏膜膜磷磷脂脂也也破破坏坏蛋蛋白白质质大大分分子子及及肌肌原原纤纤维维。受受损损最最严严重重的的是是生生物物膜膜结结构构，细细胞胞膜膜、线线粒粒体体膜膜和和内内质质网网膜膜等等被被氧氧化化而而变变性性，通通透透性性增增大大、离离子子分分布布和和运运转转异异常常，尤尤其其是是钙钙离离子子大大量量流流入入细细胞胞内内。细细胞胞内内一一些些酶酶可可以以通通过过膜膜而而漏漏到到细细胞胞间隙，进而经淋巴和静脉到血液中。间隙，进而经淋巴和静脉到血液中。第四节缺血第四节缺血- -再灌注损伤防治再灌注损伤防治的病理生理基础的病理生理基础一、尽早恢复血流与控制再灌注条件一、尽早恢复血流与控制再灌注条件二、清除自由基与减轻钙超载二、清除自由基与减轻钙超载 三、细胞保护剂与细胞抑制剂的应用三、细胞保护剂与细胞抑制剂的应用四、缺血预适应与缺血后适应的应用四、缺血预适应与缺血后适应的应用
